חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • כשהמטופל רוצה לשנות את גופו: הצגת מקרה קליני על ידי ד"ר ירון גילת

כשהמטופל רוצה לשנות את גופו: הצגת מקרה קליני על ידי ד"ר ירון גילת

פורסם על ידי רוז דגן

ד"ר גילת, פסיכיאטר, מנהל המרפאה של מרכז בריאות הנפש ע"ש אברבאנל, בוגר תכנית הלימודים למתקדמים במרכז ויניקוט בישראל ותלמיד ברשת הלאקאניאנית (שלוחת אונ' פריז 8), עוסק בהרצאתו זו בשאלות אתיות ומקצועיות בהקשר למתן אישור רפואי למטופלים לערוך שינויים בגופם, ובניסיון להבין את המצע הנפשי שעליו בקשה לשינויים כאלו מתהווה. ההרצאה התקיימה ביום הראשון של הכנס השנתי של החטיבה הרפואית, שהתקיים ב- 19-20 באוקטובר 2017 במלון ניר עציון.

המרחב הטיפולי: בין אחיזה להרפיה

ד"ר גילת התחיל את הרצאתו תוך שהציג את עצמו, גם אם בבדיחות הדעת, כ"רופא פסיכולוגי". בכך, ניסה להבהיר, שעל אף ההגדרות המקצועיות שלנו, בשטח הטיפולי כולנו למעשה עוסקים בריבוי מקצועות, או במקצוע אחד אותו הוא כינה "בריאות הנפש".

בהתאם לכך, הציע ד"ר גילת שנחזיק בהגדרה המקצועית הפורמלית שלנו, אך בה בעת נרפה ממנה. תנועה פרדוקסלית זו בין אחיזה והרפיה מובנת מדבריו כהכרחית לכינון מרחב טיפולי. זאת מאחר והקליניקה, בהיותה מרחב של "כאן ועכשיו", מפגישה אותנו עם התרחשויות לא צפויות, ולכן, על אף כל הכשרתנו וניסיוננו לעולם לא נוכל להיות לגמרי מדודים ומוכנים מראש לטיפול, ועלינו להניח לעצמנו להרפות מהגדרות ולהיות חופשיים לפגוש כל מה שיבוא אלינו במסגרת עבודתנו הקלינית.

דבריו של ד"ר גילת אודות המתח בין ההגדרות המקצועיות למעשה הטיפולי, בין התיאוריה לפרקטיקה, הניחו את המסד להרצאתו.

ד"ר, אפשר אישור לניתוח פלסטי?

ד"ר גילת הציג את קורותיה של מטופלת צעירה, שהמפגש עמה נפתח באמירה על חיפוש אחר עזרה שלא נמצאת, והמשיך עם בקשה לעזרה קונקרטית – אישור לעבור ניתוח פלסטי. זאת בצל עיסוקה בחוויה של חודרנות פרנואידית ועיוות קשה בתפיסת הגוף, ובצל אובדנים מוקדמים משמעותיים. ד"ר גילת תיאר כי מצבה של המטופלת התדרדר, תוך שברקע גם נאלץ לסרב לאשר את בקשתה, עד שלבסוף אושפזה נגד רצונה. להפתעתו, לאחר האשפוז שבה לטיפולו, והוסיפה לבקש אישור לניתוח פלסטי. רק משהבינה סופית שלא יאשר את בקשתה, הפסיקה להגיע לטיפול.

בקשה לניתוח פלסטי מעלה שאלות חשובות!

ד"ר גילת התייחס לשכיחות הרבה של בקשות אישור מסוג זה בסטינג הרפואי והפסיכיאטרי, וכמובן בעולמם המקצועי של פסיכולוגים רפואיים. ניתוחים פלסטיים, ניתוחים בריאטריים, ניתוחים לשינוי מין, הפלות יזומות או כל ניתוח אלקטיבי אחר הם דוגמאות לפעולות המבוצעות על הגוף ולעיתים ביטוי לרצונו של האדם לשנות משהו בגופו. בחלק מן המקרים, אין הצדקה רפואית לקיום הפרוצדורה, ועצם קיומה מעלה שאלה אתית, הנוגעת למקצועות הכירוגייה והפלסטיקה.

מזווית אחרת, כאשר המניע לניתוח אינו רפואי אלא סובייקטיבי, מהו הצידוק האתי שמאפשר להתיר לאדם, במקרים מסוימים, לסכן עצמו על מנת לפתור מה שנתפס בעיניו כפגם אסתטי? ולחילופין, מה הצידוק המאפשר למנוע מאדם שינוי פיזי אשר הוא מעוניין בו? כמו כן, הוסיף ד"ר גילת: כיצד יש לנהוג במידה והבקשה לניתוח הפלסטי מגיעה מבן או בת זוג? או אפילו במקרים בהם המוטיבציה לניתוח הפלסטי נובעת מהרצון למצוא זוגיות? ובנוסף, האם ההתייחסות שלנו לאישור לניתוח צריכה להיות שונה אם הוא נועד לשרת את הפרנסה (כמו שחקנים, דוגמנים) והאם ההתייחסות תשתנה במקרים שהתעסוקה מגלמת בתוכה ליקוי מוסרי מובנה (למשל בפורנו, בזנות)?

הגבולות ה"פלסטיים" בין נוירוזה לפסיכוזה

דרך שאלות אלו העלה ד"ר גילת את הנושא עימו פתח את דבריו – ההגדרה והגבולות. כביכול, הגבול שאנו מסמנים בין פסיכוזה לנוירוזה הוא ברור. דומה שברור מאליו שלאדם פסיכוטי, כמו בדוגמת המטופלת שהוצגה, לא נאשר ניתוח, בעוד לאדם נוירוטי נשקול בחיוב לאשר ניתוח. אך האם הגבול הוא באמת כל כך ברור? אפשר לטעון, שבעולם הנפשי, גבולות הם פלסטיים (הן במובן של מלאכותיות והן בהיבט של אלסטיות). ד"ר גילת הדגים זאת באמצעות האבחנה של BDD) Body Dysmorphic Disorder), בה האדם מוטרד ממאפיין כלשהו בהופעתו החיצונית, שהוא תופס כ"פגם", מבלי שהוא קיים או כשהוא קיים באופן מינורי.

מאחר ואנשים שמתמודדים עם BDD סבורים כי ה"פגם" פוגע משמעותית בהופעתם החיצונית, וחלקם אף תופסים את עצמם כמעוותים ונמנעים מכל קשר עם בני אדם, רבים מהם מנסים לפתור את המצוקה הנפשית שלהם באמצעות שינוי קוסמטי בגופם. בעבר, הייתה BDD מילה נרדפת לסכיזופרניה, ובאנשים שסבלו ממנה ראו כבעלי לקות בבוחן המציאות. כיום הפרעה זו משויכת לספקטרום הכפייתי, כך שאותם מטופלים אינם נחשבים פסיכוטיים. האם מיקומם מחדש של הסובלים מ-BDD כנוירוטיים, מתיר לנו לשקול לאשר למטופלים אלו שינוי משמעותי בגופם? הרי אם מבינים את הפנטזמות של האדם הנוירוטי כסוג של מחשבות שווא, האם נמהר לאשר לו לפעול לפיהן באופן בלתי הפיך?

"עשה לך גוף!"

ד"ר גילת התייחס לפחד מהגוף כפחד ששורשיו נעוצים בחוויה הנבנית של הגוף. בהסתמך על תורתו של הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי הד"ר ז'אק לאקאן, גרס ד"ר גילת כי אנו נולדים עם אורגניזם, לא עם גוף, כאשר תפיסת הגוף מהווה מבנה המתפתח רק בשלב מאוחר יותר. לדבריו, החוויה הראשונית של הגוף היא חוויה מפורקת, ואי לכך מקונן בכולנו – פסיכוטיים ונירוטיים כאחד - ברמה כזאת או אחרת, הפחד מן הסכנה לחזור לשלב הראשוני הזה של פירוק הגוף. האדם הנוירוטי "עושה לו גוף" בחייו, ואילו זה הלוקה בסכיזופרניה לא מצליח לבנות אותו, וחווייתו מתאפיינת במאבק מתמיד עם חלקי הגוף המבותר.

אף שהגוף הממשי שלנו, זה שאיננו מודעים אליו,תמיד נותר מפורק, תפיסת הגוף הדימיונית היא זו שגורמת לנו לחוות אותו כגוף אחד מחובר. במובן זה, נשאלת השאלה, בוחן המציאות של מי בעצם לקוי? של הפסיכוטיים, התופסים את הגוף כפי שהוא – מפורק? או אולי של "הנוירוטיים", אשר חיים באשליה מתוקה שהגוף אחיד בעוד הוא למעשה מפורק? ד"ר גילת השאיר את השאלה על כנה מבלי שנתן לה מענה.

לסיכום

ד"ר גילת נגע בנושא חשוב מאוד לפרקטיקה של הפסיכולוגיה הרפואית – מתן אישור לניתוח אלקטיבי, וספציפית – פלסטי, תוך דיון בהיבטים של הגדרות תרבותיות ופוליטיות, שאלות אתיות ושאלות אודות בוחן מציאות ועירור תשומת הלב למרכזיות הבניית הגוף בכינון הסובייקטיביות והחוויה האנושית.

על הסוקרת - רוז דגן

רוז דגן הינה פסיכולוגית רפואית, מומחית בפסיכו-בריאטריה, קופ"ח מאוחדת. בעלת תואר שני (M.A) מהמגמה לפסיכולוגיה רפואית, המכללה האקדמית ת"א-יפו. בוגרת תוכנית ההכשרה בהפרעות אכילה של היחידה ללימודי המשך, אוניברסיטת בר-אילן. מטפלת בקליניקה פרטית בראשל"צ.