חיפוש

כשהמטופל רוצה לשנות את גופו: הצגת מקרה קליני - ד"ר ירון גילת

פורסם על ידי רוז דגן

הצגת המקרה המתוארת במאמר זה הובאה על ידי ד"ר ירון גילת בהרצאה שהתקיימה בכנס השנתי של החטיבה הרפואית, ב-19.10.17. ד"ר גילת הוא פסיכיאטר, מנהל המרפאה של מרכז בריאות הנפש ע"ש אברבאנל, בוגר תכנית הלימודים למתקדמים במרכז ויניקוט בישראל ותלמיד ברשת הלאקאניאנית (שלוחת אונ' פריז 8). במסגרת ההרצאה, ביקש לעסוק בשאלות אתיות ומקצועיות העולות מתהליך מתן האישור הרפואי למטופלים אשר רוצים לערוך שינויים בגופם כמו גם בניסיון להבין את המצע הנפשי שעליו בקשה לשינויים כאלו מתהווה. ד"ר גילת נגע בדיונו בהיבטים של הגדרות תרבותיות ופוליטיות, שאלות אודות בוחן מציאות תקין ומרכזיותה של הבניית הגוף בכינון החוויה האנושית הסובייקטיבית.

המרחב הטיפולי: בין אחיזה להרפיה

ד"ר גילת התחיל את הרצאתו תוך שהציג את עצמו, גם אם בבדיחות הדעת, כ"רופא פסיכולוגי". בכך, ניסה להבהיר, שעל אף ההגדרות המקצועיות הסקטוריאליות שלנו, בשטח הטיפולי כולנו למעשה עוסקים בריבוי מקצועות, או במקצוע אחד אותו הוא כינה "בריאות הנפש". בהתאם לכך, הציע ד"ר גילת שנחזיק בהגדרה המקצועית הפורמלית שלנו, אך בה בעת נרפה ממנה. תנועה פרדוקסלית זו בין אחיזה והרפיה מובנת מדבריו כהכרחית לכינון מרחב טיפולי. זאת מאחר והקליניקה, בהיותה מרחב של "כאן ועכשיו", מפגישה אותנו עם התרחשויות לא צפויות, אשר דורשות מאיתנו גמישות ויצירתיות. לפיכך, לצד הכשרתנו המקצועית וניסיוננו העשיר, לעולם לא נוכל להיות לגמרי מוכנים מראש לטיפול ועלינו להניח לעצמנו להרפות מהגדרות ולהיות חופשיים לפגוש את מה שיבוא אלינו במסגרת העבודה הקלינית. דבריו אלו של ד"ר גילת אודות המתח בין ההגדרות המקצועיות למעשה הטיפולי, בין התיאוריה לפרקטיקה, הניחו את המסד להרצאתו.

בהמשך, הציג ד"ר גילת את קורותיה של מטופלת צעירה, שהמפגש עמה נפתח באמירה על חיפוש אחר עזרה שלא נמצאת והמשיך עם בקשה לעזרה קונקרטית – אישור לעבור ניתוח פלסטי. בקשות אלו הגיעו על רקע עיסוקה בחוויה של חודרנות פרנואידית ועיוות קשה בתפיסת הגוף כמו גם בצל אובדנים מוקדמים משמעותיים. ד"ר גילת תיאר כי מצבה של המטופלת הלך והתדרדר, כאשר במהלך העבודה הטיפולית נאלץ לסרב לבקשתה לאישור לניתוח, עד שלבסוף אושפזה נגד רצונה. להפתעתו, לאחר האשפוז שבה המטופלת לטיפולו והוסיפה לבקש אישור לניתוח פלסטי. רק משהבינה סופית שלא יאשר את בקשתה, הפסיקה להגיע לטיפול.

השאלות שעולות מול הבקשה לניתוח פלסטי

ד"ר גילת התייחס לשכיחות הרבה של בקשות אישור מסוג זה בסטינג הרפואי והפסיכיאטרי ובעולמם המקצועי של פסיכולוגים רפואיים. ניתוחים פלסטיים, ניתוחים בריאטריים, ניתוחים לשינוי מין, הפלות יזומות או כל ניתוח אלקטיבי אחר, הם דוגמאות לפעולות המבוצעות על הגוף ולעיתים מהוות ביטוי לרצונו של האדם לשנות משהו בגופו. בחלק מן המקרים, אין הצדקה רפואית לקיום הפרוצדורה ועצם קיומה מעלה שאלה אתית, הנוגעת למקצועות הכירוגייה והפלסטיקה. מזווית אחרת, כאשר המניע לניתוח אינו רפואי אלא סובייקטיבי, מהו הצידוק האתי שמאפשר להתיר לאדם במקרים מסוימים לסכן עצמו על מנת לפתור מה שנתפס בעיניו כפגם אסתטי?. לחילופין, נשאלת גם השאלה מה הוא הצידוק המאפשר למנוע מאדם שינוי פיזי אשר הוא מעוניין בו?. שאלה נוספת שהציג ד"ר גילת היא כיצד יש לנהוג במידה והבקשה לניתוח הפלסטי מגיעה מבן או בת זוג? או אפילו במקרים בהם המוטיבציה לניתוח הפלסטי נובעת מהרצון למצוא זוגיות?. בנוסף, האם ההתייחסות שלנו לאישור לניתוח צריכה להיות שונה אם הוא נועד לשרת את הפרנסה (כמו שחקנים, דוגמנים)? ומה במקרים שהתעסוקה מגלמת בתוכה ליקוי מוסרי מובנה (למשל בפורנו, זנות)?. שאלות אלו ורבות אחרות מערבות בתוכן אסכולות שונות כמו פילוסופיה ומוסר, פסיכולוגיה, רפואה ועוד. דומה כי לא ניתן לענות על כולן באופן גורף ומוחלט, אלא לבחון אותן בכל פעם מחדש ביחס למטופל הניצב בפנינו.

הגבולות ה"פלסטיים" בין נוירוזה לפסיכוזה

דרך השאלות שהזכיר, העלה ד"ר גילת את הנושא עימו פתח את דבריו – ההגדרה והגבולות. כביכול, הגבול שאנו מסמנים בין פסיכוזה לנוירוזה הוא ברור. על פניו ברור מאליו שלאדם פסיכוטי, כמו בדוגמת המטופלת שהוצגה, לא יאושר ניתוח, בעוד שמול אדם נוירוטי נשקול בחיוב את מתן האישור. אך האם הגבול הוא באמת כל כך ברור?. אפשר לטעון כי בעולם הנפשי גבולות הם מבנה פלסטי, הן במובן של מלאכותיות והן במובן של אלסטיות. ד"ר גילת הדגים זאת באמצעות האבחנה של BDD) Body Dysmorphic Disorder), בה האדם מוטרד ממאפיין כלשהו בהופעתו החיצונית, שהוא תופס כ"פגם", מבלי שהוא קיים או כאשר אותו פגם קיים באופן מינורי. מאחר ואנשים שמתמודדים עם BDD סבורים כי ה"פגם" פוגע משמעותית בהופעתם החיצונית, וחלקם אף תופסים את עצמם כמעוותים ונמנעים מכל קשר עם בני אדם, רבים מהם מנסים לפתור את המצוקה הנפשית שלהם באמצעות שינוי קוסמטי בגופם. בעבר, הייתה BDD מילה נרדפת לסכיזופרניה והאנשים שסבלו ממנה נתפסו כבעלי לקות בבוחן המציאות. כיום הפרעה זו משויכת דווקא לספקטרום הכפייתי, כך שאותם מטופלים אינם נחשבים פסיכוטיים יותר. האם מיקומם מחדש של הסובלים מ-BDD כנוירוטיים, מתיר לנו לשקול לאשר למטופלים אלו שינוי משמעותי בגופם?. למעשה, אם אנו חושבים על הפנטזמות של האדם הנוירוטי כסוג של מחשבות שווא, אולי גם במקרה זה עלינו לעצור ולבחון האם נכון לאשר לו לפעול לפיהן באופן בלתי הפיך?.

ד"ר גילת התייחס לפחד מהגוף כפחד ששורשיו נעוצים בחוויה הנבנית של הגוף. בהסתמך על תורתו של הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי ד"ר ז'אק לאקאן, גרס ד"ר גילת כי אנו נולדים עם אורגניזם, לא עם גוף, בעוד תפיסת הגוף מהווה מבנה המתפתח רק בשלב מאוחר יותר. לדבריו, החוויה הראשונית של הגוף היא חוויה מפורקת ובהתאם לכך מקונן בכולנו ברמה כזאת או אחרת – פסיכוטיים ונירוטיים כאחד - הפחד מן הסכנה לחזור לשלב הראשוני של פירוק הגוף. האדם הנוירוטי "עושה לו גוף" בחייו, ואילו זה הלוקה בסכיזופרניה לא מצליח לבנות אותו, וחווייתו מתאפיינת במאבק מתמיד עם חלקי הגוף המבותר. אף שהגוף הממשי שלנו, זה שאיננו מודעים אליו, תמיד נותר מפורק, תפיסת הגוף הדימיונית היא זו שגורמת לנו לחוות אותו כגוף אחד מחובר. במובן זה, נשאלת השאלה, בוחן המציאות של מי בעצם לקוי? של הפסיכוטיים, התופסים את הגוף כפי שהוא – מפורק? או אולי של "הנוירוטיים", אשר חיים באשליה מתוקה שהגוף אחיד בעוד הוא למעשה מפורק?. ד"ר גילת השאיר את השאלה על כנה מבלי שנתן לה מענה והציע כי היא יכולה לשרת אותנו במחשבה על מטופלים ובני אדם בכלל.

  

על הכותבת - רוז דגן

רוז דגן הינה פסיכולוגית רפואית, מומחית בפסיכו-בריאטריה, קופ"ח מאוחדת. בעלת תואר שני (M.A) מהמגמה לפסיכולוגיה רפואית, המכללה האקדמית ת"א-יפו. בוגרת תוכנית ההכשרה בהפרעות אכילה של היחידה ללימודי המשך, אוניברסיטת בר-אילן. מטפלת בקליניקה פרטית בראשל"צ.