ענבר פריד צאיג וד"ר ענת קרמון פרסר
התקופה שלאחר הלידה מאופיינת בשינויים פיזיולוגיים, רגשיים וזהותיים עמוקים, אשר לצד רגשות חיוביים של שמחה והתרגשות, מלווים לעיתים קרובות בעלייה בדריכות ובדאגה לשלום התינוק. דאגה זו עשויה להיות אדפטיבית ונורמטיבית, ואף מוסברת אבולוציונית כהתנהגות שנועדה להגן על היילוד. אך אצל חלק מהנשים היא מתארגנת לכדי הפרעה טורדנית־כפייתית לאחר לידה (Postpartum Obsessive Compulsive Disorder; ppOCD) המתבטאת במחשבות חודרניות מעוררות מצוקה, דימויים או דחפים הקשורים לפגיעה אפשרית בתינוק, לצד טקסים כפייתיים והימנעויות שמטרתם להפחית חרדה ולייצר תחושת ודאות.
בעוד שהמודעות הציבורית לדיכאון לאחר לידה נמצאת בעלייה בשנים האחרונות, OCD לאחר לידה נותר “מתחת לרדאר”, עם מודעות נמוכה בקרב ציבור האימהות ואף בקרב אנשי מקצוע. לא אחת, סימפטומים של דאגה אימהית מוגברת ומחשבות טורדניות מפורשים כ”נורמליים” על ידי אנשי מקצוע ולא כסימנים להפרעה הניתנת לאבחון ולטיפול. במקביל, אימהות שאינן מכירות את התופעה נוטות להסתיר את מחשבותיהן מתוך פחד שיתויגו כ”אימהות לא ראויות” או מסוכנות. כך, למרות השלכותיה האפשריות על תפקוד האם, על חוויית האימהות ועל הקשר אם–תינוק, תופעה זו נותרת במחשכים.
מטרת מאמר זה היא להגביר את מודעות המטפלים והמטפלות העובדים עם נשים לתופעת ה-ppOCD. במאמר, נציג סקירה אינטגרטיבית של ppOCD בראייה ביו-פסיכו-סוציאלית, המשלבת ידע מחקרי ותאורטי עדכני לצד תובנות מניסיוננו הקליני בצוות “המרחב הנשי” ובצוות "לי-בי", בעבודה עם נשים בתקופה שלאחר הלידה. על בסיס היכרות עם הנתונים האפידמיולוגיים, המאפיינים הייחודיים של התופעה והמודלים השונים להבנתה, פיתחנו גישה טיפולית אינטגרטיבית הנשענת על כלים מבוססי־מחקר לטיפול, תוך ביצוע ההתאמות הנדרשות לעבודה טיפולית בתקופה רגישה זו.
OCD מופיע לאורך החיים בקרב גברים ונשים, אולם הספרות העדכנית מציעה כי קיימים הבדלים מסוימים בין המינים במספר היבטים. אצל נשים קיים סיכון מצטבר גבוה פי 1.6 ללקות ב-OCD בהשוואה לגברים (Torres et al., 2006). הבדל משמעותי נוסף נוגע לגיל ההתפרצות. גברים נוטים להציג סימנים של OCD כבר בגיל צעיר יותר, בעוד שאצל נשים “חלון פגיעוּת” מרכזי להתפרצות או להחמרה של ההפרעה מתרחש בשנות הפריון, ובייחוד בתקופה הפרינטלית (בהריון ולאחר לידה) (Fairbrother & Abramowitz, 2007; Fawcett et al., 2019).
בניגוד ל-OCD, המחקר בתחום של ppOCD עדיין מצומצם. אף שמחקרי עבר הצביעו על עלייה מתונה בלבד בשיעורי OCD במהלך ההיריון ולאחר הלידה (Fawcett et al., 2019), ממצאים אלה לא תאמו את התמונה שעלתה מן השטח הקליני. פער זה מוסבר, לפחות בחלקו, בשונות בשיטות המדידה, שכן כלי הערכה סטנדרטיים לOCD- עשויים להחמיץ היבטים ייחודיים לביטוי ההפרעה בתקופה הפרינטלית. לעומת זאת, כלי הערכה ייעודיים, המתמקדים במחשבות טורדניות וכפייתיות בהקשר של התינוק והטיפול בו, מזהים באופן רגיש יותר את המופע הפרינטלי (Fairbrother et al., 2021).
בהתאם לכך, מחקרים עדכניים מציירים תמונה שונה. במחקרים אלו, נמצאה עלייה הדרגתית בשכיחות תסמיני ppOCD לאורך ההיריון, עם הגעה לשיא בשבועות שלאחר הלידה (Fairbrother et al., 2021). שיעורי שכיחות התסמינים הקליניים ל-ppOCD במחקרים החדשים היו גבוהים יותר, ונעו בין כ־7% (Fairbrother et al., 2021) ל-14% (Miller et al., 2022), במיוחד בקרב נשים עם היסטוריה פסיכיאטרית (Forray et al., 2010; Paul et al., 2020).
חשוב להדגיש כי בקרב נשים שהתמודדו עם OCD עוד לפני ההיריון, רבות אינן חוות החמרה במהלכו, ואף קיימים ממצאים המצביעים על כך שכחמישית מהנשים מדווחות על שיפור בסימפטומים בתקופה זו (Forray et al., 2010). להבדיל ממהלך ההיריון, לאחר הלידה ניכרת אצל חלק גדול מהנשים נטייה להחמרה בתסמינים. כמו כן, נשים החוות לידה ראשונה עשויות להיות בסיכון גבוה במיוחד. נראה כי המעבר החד להורות ראשונית, ללא ניסיון קודם, מגביר תחושות אחריות, דריכות ופיקוח עצמי, באופן שעשוי לתרום להתפתחות או להעצמת התסמינים (Fairbrother & Abramowitz, 2007).
לאחר לידה, רוב הנשים מתארות מגוון מחשבות ודאגות מטרידות בנוגע לרך הנולד, כגון "מה אם התינוק ייחנק בשנתו?" או "מה אם אני עושה דברים לא נכון והוא ייפגע?", ומדובר בתופעה נפוצה ונורמלית לנוכח האחריות העצומה והחשש לשלומו של תינוק חסר אונים. Abramowitz ושותפים (2003) סקרו 300 זוגות לאחר לידה, ומצאו כי 65% מהמשיבים (נשים וגברים) דיווחו על מחשבות, דימויים ודחפים חודרניים בעלי אופי אובססיבי בהקשר של התינוק. לפי הגישה האבולוציונית, מצב של מושקעות הורית גבוהה ודריכות מוגברת לבטיחות היילוד עשוי להיות אדפטיבי, משום שהוא מגביר ערנות ודחף לגונן על התינוק (Leckman et al., 1999; Leckman et al., 2004). אך מהו קו הגבול בין דאגות נורמטיביות לבין מחשבות אובססיביות פתולוגיות?
התשובה תלויה בעיקר בשלושה ממדים: משך הזמן שהמחשבות גוזלות ביום, עוצמת המצוקה שהמחשבות מעוררות, והמידה שבה הן פוגעות בתפקוד היומיומי של האם מבחינה פיזית ומנטלית (American Psychiatric Association, 2022). במצב נורמטיבי, מחשבות חודרניות נוטות להגיע לשיא סביב 3–4 שבועות לאחר הלידה, ולאחר מכן לדעוך בהדרגה עד כשלושה חודשים מהלידה (Kim et al., 2016). הן עשויות לעורר אי־נוחות או חרדה רגעית, אך חולפות יחסית במהירות ואינן משבשות תפקוד, משום שהאם מצליחה להרגיע את עצמה ולהמשיך בשגרת הטיפול בתינוק.
לעומת זאת, ב-ppOCD תוכן המחשבה עשוי להיות דומה (לדוגמא "אולי התינוק לא אוכל מספיק"), אך החוויה שהיא מעוררת שונה: המחשבה מעוררת מצוקה משמעותית, חוזרת ונשנית, “נתקעת” בתודעה וממשיכה להעסיק גם כשהאישה מזהה שהיא אינה הגיונית או שאינה תואמת את ערכיה וכוונותיה (מחשבה אגו-דיסטונית(. לעיתים היא גם בעלת צביון חריג או ביזארי (למשל חשש לפגיעה מינית בתינוק), אך לא זהו הקריטריון המכריע.
ככל שהמחשבות הטורדניות הן מתמשכות ואינטנסיביות, כך הן עלולות לחלחל ולצבוע את חוויית האימהות כולה, במיוחד כאשר האם מפרשת אותן כבעלות משמעות מוסרית או הורית (“מה זה אומר עליי כאמא? איזו אמא חושבת מחשבות כאלה? אולי אני לא מתאימה להיות אמא”). נשים עם ppOCD מדווחות על כך שהן פחות בטוחות בעצמן כאימהות מאשר נשים ללא ppOCD ונוטות להעריך את תפקודן ההורי באופן שלילי יותר (Challacombe et al., 2016). במצבים אלו שכיחות גם חוויות של בושה, אשמה ופחד מפני משמעות המחשבות, והסתרה ממושכת של התסמינים (Ferra et al.,2024; Melles & Keller-Dupree, 2023; Miller & O’Hara, 2019).
ppOCD הינו בעל מופע שונה באופן מהותי מ–OCD המופיע בתקופות חיים אחרות. אף שהוא נסוב סביב אותם נושאי "ליבה" אופייניים כגון מוסר או אחריות, זיהום, מיניות, תוקפנות וקשר, התוכן של המחשבות מתארגן לרוב סביב התינוק עצמו, ומתמקד במידה רבה בתמות ייחודיות הקשורות לשלומו, לפגיעות שלו ולתפקוד ההורי (Hudephol et al., 2022).
האם תחשוש מזיהום או מחלות שיפגעו בתינוק (בקבוקים לא נקיים, רצפה שעלולה להכיל חיידקים); פגיעה רשלנית ולא מוסרית בתינוק (טפיחה חזקה מדי על הגב בעת הוצאת "גרפס", חשש שהאם לא תתעורר בלילה כשיהיה במצוקה, הוא ישכח ברכב); פגיעה תוקפנית ומכוונת בתינוק (אולי האם תפגע בו מינית בעת החלפת חיתול, אולי היא תאבד שליטה ותטלטל אותו בעוצמה); וחוויית הקשר עם התינוק (אולי אני לא מרגישה כלפיו כמו שאני אמורה להרגיש, אולי אני לא מעניקה לו מספיק).
מלבד זאת, כמו ב-OCD רגיל, האם חיה בחוויה כללית שמשהו NOT JUST RIGHT. יש לה תחושה כללית וטורדנית שמשהו "לא בסדר", "לא כמו שהוא אמור להיות" וש"משהו רע עתיד לקרות ואני צריכה למנוע את זה" (Coles et al., 2003; Summerfeldt., 2004), תחושה אשר מעוררת מצוקה ניכרת ומתמשכת.
חשוב לציין, שבניגוד לפסיכוזה אחר לידה, בה ייתכנו דלוזיות (מחשבות שווא) על פגיעה בילד, הקשורות בהפרעה בשיפוט ובבוחן המציאות ("זה לא הילד שלי" או "הילד אחוז דיבוק, צריך להקריב אותו"), ב-ppOCD האם מודעת לחוסר ההיגיון ומפחדת מהמחשבות, כך שהסיכון הממשי לפגיעה בתינוק הוא אפסי (Fairbrother et al., 2022; Hudepohl et al., 2022). למעשה, רבות מהאימהות מציגות נטייה לגונן יתר על המידה על התינוק, לדוגמה דרך הקפת עצמן במטפלים נוספים. במילים אחרות, ppOCD מייצר "אזעקת שווא" עוצמתית, שהאם מתגייסת למנוע את התממשותה.
ניתן להתרשם מ-ppOCD בדוגמא האילוסטרטיבית הבאה, אשר נועדה להמחיש חוויה אפשרית של התסמינים:
א' היא יולדת בת 30, שבועיים אחרי לידת בנה הבכור. כמו אימהות רבות, א' חווה עייפות וקושי בהסתגלות לשגרת הטיפול בתינוק. היא מספרת שבעודה מחתלת את בנה, חלפה בראשה תמונה מבהילה: לרגע "ראתה" בעיני רוחה שהיא מפילה את התינוק ממשטח ההחתלה. א' נחרדה, "אולי זה יקרה... איזה אמא מדמיינת כאלה דברים?". מאותו הרגע החלה לפחד להישאר לבדה עם התינוק ואף להרימו בידיה. מגוון המחשבות מעוררות המצוקה הפך למגוון יותר ("אולי הוא במצוקה ואני לא מבינה, אולי הבקבוקים לא מספיק נקיים, אולי אני לא אשים לב והוא יחנק"). היא החלה לבדוק שוב ושוב האם התינוק בסדר, הזמינה את אימה לשהות עימה רוב הזמן, וביקשה מבעלה לעשות פעולות בסיסיות עם התינוק במקומה, מתוך חרדה לטפל בתינוק לבדה.
בלילות, א' מתקשה לישון גם כאשר התינוק ישן, מוצפת במחשבות המציקות. כאשר היא מתקשה לגשת אליו, מתעוררת מחשבה טורדנית נוספת "למה קשה לי להיות איתו? אני כנראה לא אוהבת אותו מספיק". מעתה כשהיא מישירה מבט אל התינוק היא בודקת האם היא מרגישה אהבה, ובאיזה מידה. בהדרגה, היא ממעטת להישיר מבט אל התינוק, ומגבירה הישענות על עזרת בני משפחה. כעבור כמה שבועות, א' מותשת לחלוטין, מוטרדת ומיואשת. היא חושבת שעדיף היה לתינוק עם אמא אחרת, כי היא בבירור לא נולדה "עם מה שצריך". היא מתביישת לספר על כך לרופא או לאחות בטיפת חלב שמא יפנו אל גורמי הרווחה. רק לאחר התעקשות של בעלה, מסכימה א' לפנות לטיפול, שם היא מאובחנת עם ppOCD, ולראשונה מתאפשר לה לקבל הסבר מנרמל למצבה וטיפול מתאים.
מול האובססיות הקשות, האם מפתחת התנהגות כפייתית (קומפולסיות) בניסיון להפחית את החרדה ולהבטיח שמה שעלול לקרות לא יקרה (APA, 2022). בדומה ל-OCD רגיל, חלק מהטקסים נראים כלפי חוץ, אך רובם מנטליים וסמויים מן העין. מניסיוננו הקליני, דוגמאות נפוצות לטקסים הינן:
• בדיקות חוזרות: האם בודקת שוב ושוב שהתינוק נושם במיטתו, בודקת באתרי רפואה שונים שאיננו חולה, משחזרת בראשה כיצד חיתלה אותו על מנת לוודא שלא פגעה בו וכן הלאה. אמהות רבות מתארות קשיי שינה עקב בדיקות חוזרות, גם כשתינוקן ישן.
• הרגעה ובקשת אישורים: האם מבקשת בתכיפות מהפרטנר או הפרטנרית, בני משפחה, חברות או גורם מקצועי לאשר לה "שהכל בסדר עם התינוק" או שהיא פעלה נכון, לא פספסה ולא הזיקה. טקסים אלו יכולים להיות סמויים מן העין כאשר האם מבצעת פעולות שגרתיות בנוכחות אחרים ומניחה שאילו התרחש משהו מסוכן, האדם שלצידה היה מבחין בכך ומתריע, וכך הנוכחות החיצונית משמשת עבורה כמעין בדיקה עקיפה מרגיעה.
• סדר יום מוקפד: אימהות השואלות שוב ושוב שאלות פרקטיות לגבי הטיפול בתינוק מחזיקות לא פעם מעין “ספר חוקים” מנטלי ונוקשה לגידול הילד, אוסף כללים שנבנה מתוך מסרים מצטברים של יועצות שונות, אתרי אינטרנט וספרי הריון ולידה. בתוך מסגרת זו כמעט שאין מרחב לגמישות, ללמידה הדרגתית או להישענות על אינטואיציה פנימית: מן הפרטים הקטנים ועד ההחלטות הגדולות: טמפרטורת האמבטיה, טמפרטורת החדר, כמויות ההאכלה וסדר היום, הכול נתפס כמצריך “דיוק נכון” ומעקב מתמיד.
• זיהום: בתחום הזיהום ניתן לראות דפוסים של הרתחה חוזרת של בקבוקים ולעיתים גם של בגדים או פריטי טקסטיל, הימנעות מלהניח את התינוק על הרצפה או על משטחים מחוץ לבית (כמו על דשא), וכן הימנעות מלאפשר לאחרים לגעת בתינוק. לא פעם מדובר בהמשך ישיר של תסמיני OCD שהופיעו כבר במהלך ההיריון סביב פחד מזיהום והתבטאו בהגבלת האכילה מחוץ לבית, התגברות שטיפת ידים וכדומה.
• טקסים מנטאליים: הניסיון לנטרל או לדחוק הצידה מחשבות מעוררות מצוקה יכול להתבטא בטקסים פנימיים אופייניים ל-OCD, כגון ספירה, תפילות או חזרה בלב על מילים הנתפסות כ"מאגיות" (למשל: "לא היה, לא היה לא היה"). עם זאת, הוא יכול להופיע גם כדיבור עצמי מרגיע, שיכול להישמע לכאורה נורמטיבי. למשל, אם שחושבת "אולי הנחתי את התינוק בצורה לא זהירה והוא נפגע" עשויה לחזור שוב ושוב ולהבטיח לעצמה שהתינוק בריא ושלם, על מנת להפיג את החרדה ולהשיג תחושת ודאות זמנית.
בשנים האחרונות OCD אינה נתפסת עוד רק כהפרעה מבוססת חרדה, הנשענת בעיקר על המערכת הלימבית, אלא גם כהפרעה בעלת אופי כפייתי הקשורה למנגנוני הרגל ותגמול, המתווכים בין היתר על ידי המערכת הדופמינרגית (Figee et al., 2011; Graybiel et al., 2000). בהקשר של OCD לאחר לידה, המשגה זו מסייעת להבין כיצד התנהגויות שמקורן בדאגה אימהית לגיטימית, עשויות לקבל בהדרגה אופי כפייתי, נוקשה וחזרתי. זאת, לא רק משום שהן מפחיתות חרדה, אלא גם משום שהן נלמדות ומתקבעות כהרגלים בעלי ערך סובייקטיבי של תגמול, שליטה והקלה. עם הזמן, פעולות אלה עשויות להפוך לאוטומטיות ופחות תלויות ברמת החרדה הרגעית, ובכך להסביר מדוע המטופלת ממשיכה לבצע אותן גם כאשר היא יודעת ברמה הרציונלית שאין בהם הכרח.
במידה והמחשבות האובססיביות מעוררות מצוקה ניכרת, האם הולכת ומרחיבה עם הזמן את מעגל ההימנעויות מכל גירוי שעלול להציף את המחשבות הללו (Hudak & Wisner, 2020). כך, בדומה ל־א’, היא עשויה להימנע מלהישאר לבד עם התינוק, להימנע מפעולות טיפול מסוימות (כגון האכלה, רחצה או החלפת חיתול), ואף להימנע מלצאת מהבית עם התינוק בכלל, או להירתע ממצבים יומיומיים כמו עמידה עם התינוק במרפסת, עלייה וירידה במדרגות כשהוא מוחזק בידיים או נהיגה עמו ברכב.
אף שההימנעויות מפחיתות חרדה בטווח הקצר, הן מקבעות תחושת סכנה ומצמצמות את עולמה החוויתי של האם. ניתן לחשוב על כך שבאופן פרדוקסלי, דווקא מתוך דאגה עזה לשלום התינוק, האם נסוגה מן ההתנסות עם התינוק שמאפשרת לה לבנות את תחושת המסוגלות ההורית ולרקום היקשרות מיטיבה, וכך נמנעת ממנה ומהתינוק האפשרות לבסס ביטחון הדדי.
השאלה כיצד OCD של האם משפיע על התינוק לטווח הארוך היא מורכבת, וכרוכה בגורמים רבים הנוגעים לחומרת התסמינים וכפועל יוצא למידת המעורבות והתפקוד של האם. מחקר חלוצי של Challacombe ועמיתיה (2016) השווה בין אימהות שישה חודשים לאחר לידה שמתמודדות עם ppOCD, לבין קבוצת ביקורת ללא אבחנה. האימהות בקבוצת ה-ppOCD דיווחו שהן מוטרדות מאובססיות או קומפולסיות בממוצע כ־9.61 שעות ביום, נתון המשקף עומס נפשי ותפקודי וחומרה קלינית משמעותית.
בהשוואה בין הקבוצות, נמצא כי שיעור ההנקה בגיל שישה חודשים היה נמוך יותר בקבוצת ה-ppOCD. באשר לאינטרקציה עם התינוק, נמצא כי אימהות עם ppOCD הראו פחות רגישות, פחות תגובתיות כלפי אותות התינוק ופחות הנאה בזמן האכלה ומשחק משותף, בהשוואה לאימהות בקבוצת הביקורת. במחקרים שונים מהשנים האחרונות עולה כי רמות הדיכאון הנלוות ל-ppOCD הן אלו שמנבאות את רמת הפגיעה בתפקוד ההורי ובהנקה. כלומר, הפגיעה באיכות האינטראקציה קשורה לאו דווקא באופן ספציפי לסימפטומים הספציפיים של האובססיות והקומפולסיות אלא לעומס הרגשי הנלווה ולתחלואה הנלווית (Blum et al., 2022; Miller & O'hara, 2020).
חשוב לציין כי למרות המצוקה, אמהות רבות עם ppOCD מתמידות בטיפול בתינוק בשל המחויבות העמוקה לתינוק והרצון להיות לו ל"אם טובה". עם זאת, גם אם כלפי חוץ האם מתפקדת היטב, היא עלולה להתקשות להיות ספונטנית, נוכחת ומחוברת רגשית (Challacombe et al., 2016). אמא כזו, אשר מתקשה להתמסר ולהנות מחוויות חיוביות כמו משחק או חיבוק מהנה עלולה לתאר תחושת חוסר חיבור לילד, ולתופעה זו עשוי להיות מחיר רגשי כבד.
תקופת ראשית האימהות נתפסת כתקופת מעבר התפתחותית שבה מתעצבת הזהות האימהית ונבנית תחושת המסוגלות ההורית. תהליכים אלו נשענים במידה רבה על התנסות חוזרת, מגע רגשי ולמידה מצטברת בתוך קשר (Stern, 1995). כאשר התקופה הזו נחווית בעיקר כמאבק מתמשך מלווה בפחד ואשמה, קיים סיכון שהאם תגבש ייצוג פנימי של ההורות כמצב של איום מתמיד, מלווה בדריכות, מניעת סכנות ושליטה, במקום לפתח מודל פנימי של אימהות הנסובה סביב קשר קרוב, מהנה, משחקי והדדי.
ניתן להסביר את התפתחותם של תסמיני OCD לאחר לידה באמצעות שילוב בין פרספקטיבות ביולוגיות, פסיכולוגיות וחברתיות. בחלק זה, נסקור את התיאוריות הרלוונטיות בכל אחד מתחומים אלו ונדגים כיצד יחדיו הן מרחיבות את ההבנה בכל הנוגע להתפתחות ppOCD בתקופה רגישה ומשמעותית זו.
במהלך ההיריון חלה עלייה ניכרת ברמות הורמוני המין, ואילו בשעות שלאחר הלידה, עם יציאת השלייה מהגוף, מתרחשת צניחה חדה ומהירה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון. תנודות הורמונליות דרמטיות אלה, האופייניות לצמתי פריון מרכזיים, בוססו זה מכבר כקשורות לשינויים במצב הרוח ולהגברת פגיעות פסיכיאטרית באופן כללי (Bloch et al., 2003). בהקשר זה, בספרות מצטברים ממצאים המצביעים על החמרת תסמיני OCD בזמנים המאופיינים בשינויים הורמונליים חדים, כגון בשלב הטרום-וסתי של המחזור החודשי ובמעבר לגיל המעבר (Labad et al., 2005; Vulnik et al., 2006).
כמו כן, התקופה שלאחר הלידה מאופיינת בדחק פיזיולוגי משמעותי הנובע ממספר תהליכים מקבילים, ובהם תנודות חדות ברמות הורמונים שונים, אובדן דם במהלך הלידה, תהליכי החלמה גופנית מהלידה ומההיריון וחסך שינה מתמשך. מכלול תהליכים אלה מלווה בשינוי דרמטי במערכת הביולוגית והנוירו-אנדוקרינית, שינוי אשר לפי ההשערה יוצר סביבה מוחית רגישה ופגיעה יותר להתפתחות או להחמרה של תסמינים נפשיים בתקופה שלאחר הלידה.
כך למשל, נמצאו עדויות לקשר בין רמות גבוהות של אוקסיטוצין, הורמון המופרש בכמות מוגברת לאחר הלידה ובמהלך ההנקה, לבין החמרה של התנהגויות כפייתיות (Abramowitz & Khandker, 2014). נוסף על כך, חסך שינה ומתח פיזיולוגי מוגבר בתקופה שלאחר הלידה נקשרו לפגיעה ביכולת לוויסות רגשי ולהרגעה עצמית, ולהגברה של תסמיני חרדה (Sharma et al., 2019). שילוב גורמים אלה עשוי להסביר מדוע אחרי הלידה נשים רבות שחוו בעבר OCD והחלימו (או לפחות חוו הטבה משמעותית), ניצבות בפני טריגר ביולוגי משמעותי ביותר להתלקחות מחודשת של ההפרעה. עם זאת, חשוב להדגיש כי האטיולוגיה הביולוגית איננה היחידה, וכי ישנם גורמי פגיעות נוספים שמעורבים (אישיותיים, סביבתיים ועוד).
על פי הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, מחשבות טורדניות בעלות תוכן פוגעני או מאיים הן תופעה שכיחה ונורמטיבית בקרב הורים רבים בתקופה שלאחר הלידה. עם זאת, בקרב אימהות הסובלות מ-ppOCD, מחשבות אלה זוכות לפרשנות קטסטרופלית, המעניקה להן משמעות מאיימת במיוחד. פרשנות זו מתבטאת לרוב באחד משני אופנים מרכזיים: האחד, תפיסה של המחשבה כסימן מנבא לכך שהאירוע המאיים עתיד להתרחש בפועל, והשני, ייחוס המחשבה לאופייה, למוסריותה או למחויבותה האימהית של האם, באופן המעורר חרדה עזה ואשמה (Fairbrother & Abramowitz, 2007).
כך למשל, אם אשר מעלה בעיני רוחה דימוי טורדני של טלטול התינוק, עלולה לפרש זאת כ"איזה מין אמא חושבת מחשבות כאלה. זה סימן לכך שאני מסוכנת לתינוק שלי. אולי אני באמת אעשה את זה". הפרשנות מעוררת מצוקה וספק עצמי, אשר בתורם יובילו לבדיקות עצמיות חוזרות שיחזקו את התחושה של האם ש"אני מסוכנת לתינוקי וצריך לבדוק אותי".
על פי ניסיוננו הקליני, אנו מזהות מספר תמות אופייניות של הטיות חשיבה בקרב אימהות עם ppOCD:
• אחריות יתר: הולדת תינוק (בפרט תינוק ראשון) מובילה לתחושת אחריות משוועת, מבלי שזו מגובה בניסיון ובידע קודמים. נשים עם ppOCD יתאפיינו בנטייה מופרזת לחוש שהן האחראיות הבלעדיות למניעת נזק שעלול לקרות לתינוק. בשל כך, הן עלולות להתקשות לתת לסובבים אותן לעזור בטיפול ויחושו שעליהן למנוע אסונות גם אם הם לחלוטין לא בשליטתן.
• צורך מוגבר בשליטה וודאות: הריון, לידה והורות ככלל הם שיעורים באובדן שליטה. החל מההיריון (האם העובר שלי מתפתח כראוי בבטן?), דרך הלידה (האם אוכל ללדת על פי התוכנית שתכננתי?) ועד גידול ילד באופן כללי (איך אני יודעת שהתינוק יונק מספיק?). צורך מוגבר בוודאות ושליטה, עלול להוביל להיאחזות בטקסים ולעיתים אף בחשיבה מאגית כדרך לייצר אשליה של שליטה (אם אסרוק את גופו שוב ושוב לא אפספס מחלה).
• פרפקציוניזם: נשים הסובלות מ-ppOCD נוטות להחזיק באמונה כי קיימת דרך אחת נכונה ומדויקת לביצוע פעולות הוריות, כגון שמירה על מעלה מסוימת של טמפרטורת המים באמבטיה או הקפדה על כמות מדויקת של תמ״ל (תרכובת מזון לתינוקות) ביום. תפיסה נוקשה זו מובילה לעיתים לחיפוש אינטנסיבי אחר הנחיות “נכונות” וסמכותיות אצל גורמי מקצוע חיצוניים, ולצמצום היכולת להישען על חוויה פנימית, אינטואיציה הורית ולמידה באמצעות ניסוי וטעייה. כתוצאה מכך, האם עשויה להתקשות לגבש בהדרגה את סגנון ההורות האישי שלה, תהליך שהוא מהותי ביותר בראשית ההורות.
• הערכת חסר של המסוגלות האמהית: לנוכח האמונה בקיומה של דרך אחת “נכונה” ובלעדית לביצוע משימות הוריות, נשים הסובלות מ-ppOCD מתקשות לסמוך על שיקול דעתן ונוטות להערכת חסר של מסוגלותן האימהית. מצב זה יוצר קונפליקט פנימי חריף: מחד, הן האחראיות הבלעדיות לשלומו של התינוק, ומאידך הן מתקשות לחוש שהן מסוגלות לבצע את תפקידן האימהי "כפי שצריך".
כתוצאה מכך, ניתן לעיתים לראות הימנעות מהישארות לבד עם התינוק ופנייה תכופה לגורמי תמיכה חיצוניים, כגון הזמנת הסבתא לשהות ממושכת בבית. דפוס זה מאפשר מחד תחושת פיקוח ושליטה מתמשכת על הטיפול בתינוק, אך מאידך מספק ביטחון הנובע מנוכחותו של אדם נוסף, הנתפס כמי שיוכל לזהות ולהתריע במקרה של כשל או פגיעה בתינוק, ובכך להפחית זמנית את החרדה.
הספרות הפסיכודינמית הקלאסית אינה מציעה המשגה שיטתית של מנגנונים אובססיביים־קומפולסיביים המופיעים בתקופה שלאחר הלידה. הוגים מרכזיים בזרם זה, ובהם שטרן וויניקוט, שמו דגש רב על תהליכי ההתמסרות האימהית ועל תרומתם המכרעת להתפתחותו הרגשית והנפשית של התינוק. עם זאת, במסגרת הכתיבה הפסיכודינמית ניתן למצוא התייחסות לתהליכים נפשיים נוספים המאפיינים את התקופה שלאחר הלידה המתקשרים ל-ppOCD, גם אם אינם ממוסגרים במונחים של פסיכופתולוגיה אובססיבית־קומפולסיבית.
כך, ויניקוט (1949) הכיר בקיומה של תוקפנות אימהית כחלק בלתי נפרד מן הקשר הראשוני בין אם לתינוקה, והדגיש את הקושי לשאת רגשות אלה מבלי להפעיל מנגנוני הגנה. שטרן (1995), מצדו, תיאר את הקונסטלציה האימהית כארגון נפשי ייחודי הכולל התמודדות עם רגשות סותרים, כגון דאגה, אהבה, ספק ואשמה, וכן ערעור זמני על תחושת הזהות והלכידות של העצמי האימהי.
בעשורים האחרונים, הספרות הפסיכואנליטית־פמיניסטית מעניקה ביטוי רחב ומפורש יותר לחוויית האימהות כחוויה קונפליקטואלית בבסיסה, הכוללת מפגש עם מנעד רחב של רגשות שליליים המלווים באופן טבעי את המעבר לאימהות. רגשות אלה עשויים לכלול אבל על אובדן החיים והזהות הקודמים, תחושות תוקפנות ועוינות כלפי התינוק, חוויות של מחנק לנוכח תלותו המוגברת, אמביוולנטיות כלפי התפקיד האימהי, ואף רגשות חרטה הנוגעים לעצם הבאת הילד לעולם (Donath, 2017; Parker, 1995; Raphael leff, 2018).
לתפיסתנו, נשים המאופיינות במנגנון התמודדות אובססיבי־קומפולסיבי מתקשות במיוחד לשאת ולהיות במגע עם תכנים נפשיים שליליים אלו, ובהם תוקפנות כלפי התינוק, אמביוולנטיות כלפי האימהות וכדומה. נוכח הפער הנתפס בין חוויות אלו לבין אידיאל האימהות, תחושת האחריות המוחלטת כלפי התינוק ותלותו המלאה באם, מתעוררת באם אימה בלתי מודעת חריפה. בהקשר זה, ניתן להבין את הטקסים האובססיביים כניסיון לייצר שליטה והרגעה מול האימה הנפשית, אשר מפחית זמנית את החרדה, אך בפועל תורם לשימורה ולהתעצמותה.
מתוך תפיסה זו, עולה כי התערבות טיפולית המתמקדת אך ורק בהפחתת הסימפטומים האובססיביים, מבלי להתייחס לרגשות העמוקים והקונפליקטואליים המונחים בבסיסם, עלולה להחמיץ הזדמנות לעיבוד משמעותי של חוויית המעבר לאימהות. ואכן, ניסיוננו הקליני מצביע על כך שלאחר שחל שיפור בתסמינים האובססיביים במסגרת הטיפול, מתאפשר לעיתים מרחב נפשי רחב יותר, שבו יכולה האם לחוות ולהכיר מנעד עשיר של רגשות ואזורים נפשיים, ובהם גם תכנים שבעבר נחוו כמאיימים, מבלי להיבהל מהם.
מן ההיבט התרבותי והסביבתי הרחב, חשוב להתייחס להקשר שבתוכו מתפתח ppOCD. בחברות המציבות רף ציפיות גבוה ולעיתים בלתי מושג מן האימהות, האם הטרייה מוצפת בעצות, דרישות והערות, לא פעם סותרות (Jackson et al., 2024). הערות אלה מן הסביבה מגבירות לחץ, מעוררות ספק עצמי ומייצרות תחושת חוסר מסוגלות. דינמיקה זו מועצמת במיוחד בהקשר הישראלי, המאופיין בריבוי חריג של בדיקות רפואיות בעת ההיריון ובתרבות רפואית וטכנולוגית אינטנסיבית ביחס למדינות אחרות (Ivry & Teman, 2008).
בדיקות אלו, שנועדו לאיתור מוקדם של סיכונים רפואיים, מעלות שוב ושוב למודעות ליקויים אפשריים בהתפתחות העובר, ובכך תורמות להערכת יתר של הסתברות הסיכונים. לצד זאת, הישענות מוגברת על אנשי מקצוע, טכנולוגיות ואביזרי בטיחות שונים מקשה על האם לפתח אמון ביכולותיה ובאינסטינקטים ההוריים המתעוררים בה, ומגבירה תלות באמצעים חיצוניים כדרך להתמודדות עם חרדה. באופן דומה, שוק מוצרי התינוקות מעודד צריכה נרחבת של אמצעי בטיחות, תחת מסר סמוי או גלוי שלפיו היעדרם מהווה סכנה ממשית. כאשר קיימת נטייה חרדתית־כפייתית מוקדמת, מסרים תרבותיים אלה עשויים לעודד ניטור ובדיקה מתמדת, ובכך מגבירים את הסיכון להתפרצות של ppOCD.
לסיכום, ניתן להבין את התפתחותו של OCD לאחר לידה כתוצר של אינטראקציה מורכבת בין פגיעות ביולוגית הקשורה לתנודות הורמונליות ולעומס פיזיולוגי, דפוסי חשיבה קוגניטיביים המאופיינים בפרשנות קטסטרופלית, אחריות יתר וצורך בשליטה, קונפליקטים נפשיים הנוגעים לאמביוולנטיות, תוקפנות ואובדן זהות במעבר לאימהות, והקשר תרבותי־סביבתי המעודד ספקנות, בדיקת יתר והישענות על אמצעי שליטה חיצוניים. צירופים אלה יוצרים יחד קרקע פגיעה במיוחד להתפרצות או להחמרה של ppOCD.
חשוב לציין כי נכון להיום, ppOCD אינה מופיעה בספרי האבחנות כהפרעה נפרדת, כך שהאבחנה נעשית על פי הקריטריונים ל-OCD. הערכת ppOCD מחייבת ביצוע אבחון מקיף בדומה לזה הנהוג בטיפול ב-OCD קונבנציונלי, הכולל מיפוי שיטתי של הטריגרים להופעת האובססיות, תוכן האובססיות עצמן, הטקסים וההתנהגויות הכפייתיות הנלוות להן, האופן שבו המטופלת מפרשת את מחשבותיה, וכן הפחדים והאמונות העומדים בבסיס הסימפטומים. עם זאת, בהקשר של OCD לאחר לידה ישנם מאפיינים ייחודיים המחייבים רגישות קלינית מיוחדת והרחבה של מוקדי ההערכה.
ראשית, יש להביא בחשבון כי אימהות לעתיד ואימהות לאחר לידה נוטות במידה רבה להסתיר או למזער את קיומן של מחשבות טורדניות מעוררות מצוקה. הסתרה זו נובעת לעיתים מתחושות בושה ואשמה עמוקות, מחשש שייתפסו כאימהות לא ראויות, וכן מפחד ממשי מפני עירוב גורמים האמונים על שלומו של הילד (Fairbrother et al., 2021). בשל כך, הסימפטומים עשויים להתגלות באופן חלקי בלבד, ודורשים יצירת מרחב בטוח ולא שיפוטי המעודד חשיפה הדרגתית של התכנים.
שנית, יש לשים לב לאופיין הממוקד של האובססיות והטקסים ב-ppOCD, אשר לעיתים נסובים סביב תכנים ספציפיים הקשורים ישירות לתינוק או לתפקוד האימהי. מיקוד זה עלול ליצור מצג קליני מצומצם יותר ביחס ל-OCD "קלאסי", ולהוביל לפספוס אבחנתי. לשם כך, ניתן להעזר בשאלון ייעודי, כדוגמת ה-Postpartum Thoughts and Behaviors Checklist (PTBC), המכיל שאלות על מחשבות והתנהגויות ספציפיות מול התינוק (Abramowitz et al., 2006). יש לציין כי שאלון זה מהווה כלי משלים, ולא קיים עדיין סף קליני מקובל עבורו לאבחנה. במקביל, חשוב להעריך את רמת המצוקה הסובייקטיבית שבה שרויה האם, אשר לעיתים מוסתרת או ממוסכת באמצעות הטקסים הכפייתיים, המספקים הקלה זמנית אך אינם משקפים רגיעה אמיתית.
הערכת התפקוד היומיומי מהווה רכיב מרכזי נוסף בתהליך האבחון. יש לבחון את יכולתה של האם להתנהל בטיפול בתינוק ללא עזרה, את מידת ההימנעות מהישארות לבד עמו, ואת היקף הזמן והמשאבים הנפשיים שהטקסים גוזלים במהלך היום. במקביל, חשוב למפות את מערך התמיכה העומד לרשות האם, לרבות נוכחות של בני משפחה או דמויות משמעותיות, מידת הזמינות והנגישות שלהם, ואיכות התמיכה שהם מספקים. במקרים רבים, יש מקום לשקול הזמנת בני משפחה לפגישה טיפולית, הן לצורך גיוס תמיכה אמפתית ומכילה, והן לשם הבהרת הצורך להימנע מסיוע בביצוע הטקסים עצמם.
בהיבט הפיזיולוגי, חיוני להעריך את מצבה הגופני של האם, לרבות מידת ההתאוששות מן הלידה, איכות התזונה, ודפוסי השינה. חסך שינה ממושך עלול להחמיר סימפטומים חרדתיים וכפייתיים, ועל כן יש מקום להתייחס לכך כחלק אינטגרלי מן ההערכה. ההמלצה הקלינית הרווחת כיום לנשים הסובלות מדיכאון או חרדה לאחר לידה היא לשאוף לשש שעות שינה רצופות בלילה, ככל שהדבר מתאפשר.
לבסוף, אינטייק מורחב בהקשר של ppOCD ראוי שיכלול התייחסות להתפתחות המוקדמת של המטופלת ולאירועי חיים משמעותיים, לחוויית ההורות שחוותה היא עצמה כילדה, לאירועים טראומטיים בעבר, לחוויית ההריונות והלידות (הנוכחיים והקודמים), לעמדותיה כלפי אימהות, לחששות מפני פגיעה בתחומי חיים משמעותיים כתוצאה מן האימהות, וכן לתיאור הדינמיקה הזוגית הנוכחית. מכלול נתונים זה מאפשר הבנה רחבה ומעמיקה של ההקשר שבתוכו מתפתחים הסימפטומים, ומהווה בסיס חיוני לתכנון התערבות טיפולית מותאמת.
על אף המצוקה הרבה ש-ppOCD גורם לאימהות, הוא בהחלט בר טיפול. בעזרת טיפול מתאים רוב הנשים יוכלו להחלים או להשתפר משמעותית, ובכך לשפר הן את איכות חייהן והן את תפקודן האימהי. הגישות העיקריות לטיפול כוללות טיפול תרופתי, טיפול פסיכולוגי (בפרט CBT אינטגרטיבי), ושילוב של תמיכה מערכתית. נפרט את הדגשים המרכזיים הייחודיים לתקופה הפרינטאלית.
נוגדי דיכאון מקבוצת ה-SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), נחשבים לקו הראשון בטיפול ב-OCD בתקופת ההיריון ולאחר לידה, בדומה להמלצות בטיפול ב-OCD באוכלוסייה הכללית (Brakoulias et al., 2020). כאשר הסימפטומים קלים יחסית, ניתן לשקול בתחילה התערבות לא-תרופתית. עם זאת, במיוחד כאשר מדובר ברמת חומרה בינונית ומעלה, חשוב לשקול הפניה להערכה פסיכיאטרית, בין היתר לצורך הערכת חומרת ההפרעה, תחלואה נלווית, סיכון אובדני, התאמה לטיפול תרופתי ומעקב אחר תגובה ותופעות לוואי. כמו כן, לצד הטיפול התרופתי, מחקרים מראים יתרון ברור לשילוב בין פסיכותרפיה, ובפרט פסיכותרפיה מבוססת חשיפה ומניעת תגובה (כפי שמפורט מטה) לבין טיפול תרופתי (Mao et al., 2022).
נשים רבות חוששות כי נטילת טיפול תרופתי במהלך ההיריון או במהלך הנקה עלולה להיות בעלות השלכות מזיקות על התינוק. עם זאת, מחקרים רחבי היקף מצביעים על כך כי SSRIs אינם מעלים בצורה מובהקת את הסיכון למומים משמעותיים בעובר, למעט סיכון קטן ליתר לחץ דם ריאתי מתמשך של הילוד ולתסמיני גמילה קלים בניו-בורן בחלק קטן מהמקרים. מתוך כך, נטילת תרופות אלה נחשבת בטוחה גם לאחר הלידה בזמן ההנקה (MS & Kay Roussos-Ross, 2023). מאידך, חשוב כי ההחלטות אודות הטיפול התרופתי, יתקבלו בשיח משותף עם האישה, שיפרוש בפניה את היתרונות והסיכונים ויבחן את העדפותיה לגבי הנקה, ויבוצעו על ידי אנשי מקצוע מתאימים.
CBT הממוקד בחשיפה ומניעת תגובה (Exposure and Response Prevention, ERP), נמצא כטיפול מבוסס מחקר היעיל ביותר עבור OCD, כך גם בתקופה הפרינטאלית (Hudepohl et al., 2022). טיפול זה מורכב משלבים סטנדרטיים:
• מיפוי מעמיק של המחשבות והדימויים הטורדניים ושל הטקסים הנלווים להם (מנטליים או התנהגותיים)
• מרכיב פסיכו־חינוכי שנועד לרתום את מטופלת לטיפול, לנרמל את חוויותיה ולהפחית אשמה
• בנייה של מדרג חשיפות ותרגולן מן הקלות ועד למעוררות מצוקה ביותר, תוך כדי מניעת הטקסים הנלווים
• בשלב האחרון, המיקוד הינו במניעת הישנות
כל אלו מאפשרים הפנמה קוגניטיבית של מידע חדש שנרכש בעת ההתנסות בחשיפות: המטופלת לומדת להרחיב את תפיסת העצמי ההורית מעבר לעמדה של “עליי לגונן בכל רגע ובכל מחיר כדי למנוע נזק”, ומתפתחת ההבנה שהימנעות ובקרת יתר אינן תנאי יחיד להיות “אמא טובה”. במקביל מתרחבת תפיסת הילד או העובר, מ"יצור חסר אונים לחלוטין” אל תינוק בעל כוחות התפתחות ויכולת הסתגלות והתאוששות, הזקוק לחוויות יומיומיות שאינן מוגנות יתר על המידה כדי להתפתח כראוי. שינויי משמעות אלו מסייעים בתורם להפחתת הצורך בטקסים ולשיקום תפקוד הורי מיטיב, בטוח וגמיש יותר.
התאמות הטיפול לתקופת הפוסט-פארטום יכולות לכלול הסברים פסיכו-חינוכיים ייעודיים לתקופה זו, פתרון בעיות יעיל לאתגרי התקופה (ניהול שעות השינה, החזקת עזרה בתשלום וכו'), הגמשות נדרשות בסטינג של הטיפול בהתאם לקושי לנהל שגרת חיים סדורה, קיום חלק מהפגישות בסביבת הבית של האם ואף ביצוע חשיפות יחד עם התינוק עצמו כשהן מהוות טריגר למחשבות טורדניות (כמו מקלחת, או האכלה), במידה ואלו מתאימות ביחס למכלול השיקולים.
פעמים רבות יכלול הטיפול גם היבטים של התערבות מערכתית, כמו סיוע בגיוס המשפחה לתמיכה, הפניה לקבוצת אימהות והדרכה לבני הזוג כיצד להגיב לטקסים (למשל לא לבקר את האישה על קיומם, אך גם לא לשתף פעולה באופן המגביר אותם). שיחה פתוחה בהנחיית המטפל יכולה לסייע לבן הזוג להבין כיצד האם מרגישה ולשניהם לגבש אסטרטגיה משותפת להתמודדות.
טיפול אינטגרטיבי לנשים בתקופה הפרינטאלית נשען על עמדה אמפתית וגמישה, הכוללת התאמה של רכיבי הטיפול למציאות החיים של המטופלת. הגמשה זו אינה "חריגה" מן הטיפול אלא חלק מן ההתערבות עצמה: היא מסייעת להנכיח ולתקף את צרכי האישה, צרכים שלעיתים נחווים כלא לגיטימיים לנוכח ההתמסרות האינטנסיבית לטיפול בתינוק. בתוך כך, הטיפול מכוון לחיזוק מעשי של דאגה עצמית (self-care): זיהוי הצורך בבקשת עזרה, התעקשות על מנוחה כשאפשר, וניסוח גבולות מול הסביבה, באופן התומך בוויסות עומס ובשימור משאבי תפקוד בסיסיים.
עמדה זו מקבלת ביטוי גם בתוך המפגש הטיפולי באמצעות מודלינג עדין של קשיבות לצרכי הגוף והנפש. כך, המטפלת עשויה להציע להחזיק את התינוק כדי לאפשר לאישה להתפנות לעבודה הטיפולית, או להציע התאמות פשוטות, כגון הנחת כרית לתמיכה בזמן הנקה מאחורי גבה של המטופלת. פעולות יומיומיות אלה מייצרות תנאים מינימליים לוויסות, ומבססות בהדרגה תפיסה שלפיה דאגה לעצמי אינה מתחרה בהורות, אלא תשתית המאפשרת אותה.
במונחים פסיכודינמיים, ניתן להבין את התמיכה וההחזקה שמספקת המטפלת כסביבה מחזיקה (Holding) (Winnicott, 1986), היוצרת מרחב מוגן שמאפשר רגרסיה מסתגלת: האישה יכולה להרפות לרגע מתפקיד ה“מטפלת” ולחוות את עצמה כמוחזקת ומטופלת. עם זאת, כאשר המטפלת שוקלת התערבות הכוללת מגע עם התינוק או סיוע ישיר בטיפול בו, חשוב להעריך את קיומם של קשיי התקשרות בין האם לתינוק, כדי לזהות את מידת הסיכון שההתערבות תערער את היחסים הנרקמים ביניהם, ובמקרה זה לשקול התערבויות דיאדיות וממוקדות קשר בנוסף לטיפול ב-ppOCD.
דגש נוסף בטיפול הוא תיקוף קשת הרגשות של האם כלפי התינוק. במסגרת פסיכו־אדוקציה מודגש כי רגשות כגון כעס, תסכול ולעיתים אף חרטה ודחייה רגעיות הם חלק מן החוויה ההורית, ואינם מעידים על הורות רעה. מסר זה עומד בניגוד לקול הפנימי המעניש של ה־OCD ולמסרים תרבותיים אידיאליים, ומאפשר הפנמה הדרגתית של עמדה מציאותית וסלחנית יותר.
תהליך זה חיוני לגיבוש זהות אימהית אינטגרטיבית, כזו המכילה חלקים שונים של העצמי (נעימים ופחות נעימים) מבלי להידרש לסטנדרט בלתי אפשרי של “אם מושלמת”. כך, אם שברגעי עייפות וייאוש חושבת “בא לי להעיף את התינוק מהחלון”, לומדת לראות בכך אות למצוקה ועומס קיצוניים ולא עדות לכוונה או למסוכנות. כאשר החוויה מקבלת שם, הקשר ומשמעות, פוחתת עוצמת האיום הטמונה בה ונפתח מרחב לעיבוד רגשי ולבניית דרכי ויסות ותמיכה.
בתוך קשר זה, המטפלת נוקטת עמדה של דמות מיטיבה המאמינה באם וביכולותיה, מחזקת את חוויית המסוגלות שלה ומכירה בכך שהיא עושה כמיטב יכולתה, בהלימה לרעיון ה“סבתא הטובה” (Stern, 1995). בהדרגה, המטופלת צפויה להפנים קול מיטיב זה כאלטרנטיבה לקול המאיים והביקורתי המאפיין את ה-ppOCD. בהמשך תיעשה עבודה אקטיבית לפיתוח חמלה עצמית, על בסיס ההבנה כי נשים נוטות, בהשפעה תרבותית, להפנות חמלה לאחרים יותר מאשר כלפי עצמן (Neff, 2021). תרגול של דיבור עצמי חומל ולא שיפוטי עשוי להפחית ביקורת עצמית ובושה, שתי חוויות שכיחות ובעלות משקל קליני משמעותי בהקשרים של ppOCD.
ppOCD היא תופעה מורכבת המצויה על קו התפר שבין תגובות אימהיות נורמטיביות לבין פתולוגיה הגורמת למצוקה משמעותית ולפגיעה בתפקוד ודורשת התערבות מקצועית. עם זאת, גם כאשר מדובר ב-ppOCD חמור, אין מדובר בגזרת גורל. זיהוי מדויק והתערבות מתאימה יכולים לחולל שינוי דרמטי בחיי האם, בקשר שלה עם התינוק ובמערכת המשפחתית כולה.
הטיפול עשוי להיות מיטיב במיוחד כאשר הוא רב-ממדי ומשלב רכיבים משלימים. ראשית, נדרשת עמדה אמפתית ותומכת המייצרת מרחב בטוח שבו האם יכולה לחשוף מחשבות ודימויים מאיימים ללא חשש מביקורת או סטיגמה. שנית, עבודה קוגניטיבית מסייעת לאם להבין שמחשבות אינן שוות ערך לכוונות או לפעולות, וכי עצם הופעתן אינה מעידה על מסוכנות או על כישלון מוסרי. שלישית, התערבות התנהגותית מבוססת־ראיות, ובפרט חשיפה ומניעת תגובה, מאפשרת למידה דרך התנסות: בהדרגה, האישה לומדת שניתן להרפות מן השליטה והבדיקות, וכי ה”קטסטרופות” אינן מתממשות למרות הוויתור על טקסים. במקרים מסוימים, שילוב של טיפול תרופתי עשוי לתרום להפחתת עוצמת החרדה ולהקל על יישום העבודה הפסיכולוגית.
בנוסף, אין לטפל באם “בוואקום”. משום שהתקופה שלאחר לידה כרוכה בעומס פיזי ונפשי ייחודי, יש חשיבות לשילוב בן או בת הזוג והמערכת התומכת, לחיזוק משאבי היומיום (שינה, מנוחה, חלוקת עומסים, עזרה מעשית), ולבניית סביבה שאינה מחזקת טקסים אך כן מחזקת את האם. התערבות מערכתית כזו תומכת לא רק בהפחתת סימפטומים, אלא גם בהשבת תחושת המסוגלות ההורית והרחבת מרחב הפעולה של האם.
בהיבט החברתי־מערכתי, לפי תפיסתנו נדרשת העלאת מודעות ל־ppOCD בקרב צוותים רפואיים וטיפוליים ובקרב הציבור הרחב. אנו מאמינות כי יש מקום לכלול שאלות ממוקדות על מחשבות חודרניות וטקסים בבדיקות שגרתיות לאחר לידה, להכשיר אנשי מקצוע לזהות את התופעה ולהבחין בינה לבין מצבים אחרים, ולהעביר לנשים מסר ברור: מותר וחשוב לדבר על מחשבות מפחידות, והדיבור עליהן אינו “מסכן” את האימהות שלהן אלא פותח פתח לטיפול ולהקלה.
לבסוף, ppOCD היא הפרעה שטמונה בה תקווה ממשית לשינוי. טיפול מותאם מאפשר לנשים לא רק להפחית את עוצמת הסימפטומים, אלא גם לפגוש את עצמן כאימהות באופן עמוק ואינטגרטיבי יותר: להחליף בושה וביקורת עצמית בהבנה, חמלה ומודעות, ולזהות שהן אימהות ראויות המתמודדות באומץ עם אתגר נפשי מורכב. ככל שהמעגל הכפייתי נחלש, מתרחבים רגעים של קשר, נוכחות, הנאה ומשחקיות, ונפתחת אפשרות לבחור באופן פעיל ומודע יותר “איזו אמא אני רוצה להיות” בתוך מציאות שאינה מושלמת, אלא אנושית.
ענבר פריד צאיג - פסיכולוגית קלינית בהסמכה להדרכה, ראשת "המרחב הנשי" – מרכז להכשרה וטיפול CBT אינטגרטיבי לנשים, ומנהלת צוות לי-בי לטיפול בנשים סביב מעגל הפריון, במרכז הרפואי הלל יפה. יו"ר שותפה של העמותה לפסיכוסומטיקה במיילדות וגינקולוגיה, וחברת ועד מנהל בעמותת אימהות למען אימהות.
ד"ר ענת קרמון פרסר - פסיכולוגית קלינית מומחית, אחראית הסניף הצפוני של "המרחב הנשי". מדריכה ומרצה במסגרות ציבוריות ואקדמאיות בתחום הטיפול האינטגרטיבי בנשים.
אברם, ג'. (2019). שפתו של ויניקוט: מילון לשימוש של ויניקוט במילים. תל אביב: הוצאת תולעת ספרים
שטרן, ד. נ., שטרן, נ., ופרוידלנד, א. (2000). הולדתה של אם: כיצד משנה אותך החוויה האימהית לתמיד. תל אביב: מודן
Abramowitz, J. S., Nelson, C. A., Rygwall, R., & Khandker, M. (2006). The cognitive mediation of obsessive-compulsive symptoms: A longitudinal study. Behaviour Research and Therapy, 44(10), 1385-1406
Abramowitz, J. S., Schwartz, S. A., & Moore, K. M. (2003). Obsessional thoughts in postpartum females and their partners: Content, severity, and relationship with depression. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 10, 157–164
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR)
Bloch, M., Daly, R. C., & Rubinow, D. R. (2003). Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Comprehensive psychiatry, 44(3), 234-246
Blum, S., Mack, J. T., Weise, V., Kopp, M., Asselmann, E., Martini, J., & Garthus-Niegel, S. (2022). The impact of postpartum obsessive-compulsive symptoms on child development and the mediating role of the parent–child relationship: A prospective longitudinal study. Frontiers in psychiatry, 13, 886347
Challacombe, F. L., & Salkovskis, P. M. (2009). A preliminary investigation of the impact of maternal obsessive‐compulsive disorder and panic disorder on parenting and children. Journal of Anxiety Disorders, 23(7), 848-857
Challacombe, F. L., & Wroe, A. L. (2013). A hidden problem: consequences of the misdiagnosis of perinatal OCD. British Journal of General Practice, 63(610), 275-276
Challacombe, F. L., Salkovskis, P. M., & Woolgar, M. (2016). Parenting and mother–infant interactions in the context of maternal postpartum obsessive–compulsive disorder: Effects of obsessional symptoms and mood. Infant Behavior & Development, 44, 11-20
Coles, M. E., Frost, R. O., Heimberg, R. G., & Rhéaume, J. (2003). “Not just right experiences”: Perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 41(6), 681–700
Donath, O. (2017). Regretting motherhood: A study. North Atlantic Books
Fairbrother, N., & Abramowitz, J. S. (2007). New parenthood as a risk factor for the development of obsessional problems. Behaviour research and therapy, 45(9), 2155-2163
Fairbrother, N., & Abramowitz, J. S. (2016). Obsessions and compulsions during pregnancy and the postpartum period. ב-N. Le, & J. Feared, The Oxford Handbook of Perinatal Psychology (pp. 48-63). New York: Oxford University Press
Fairbrother, N., Collardeau, F., Albert, A. Y. K., et al. (2021). High prevalence and incidence of obsessive-compulsive disorder among women across pregnancy and the postpartum. Journal of Clinical Psychiatry, 82(2), 20m13604
Fairbrother, N., Collardeau, F., Woody, S. R., Wolfe, D. A., & Fawcett, J. M. (2022). Postpartum thoughts of infant-related harm and obsessive-compulsive disorder: Relation to maternal physical aggression toward the infant. The Journal of Clinical Psychiatry, 83(2), 39944
Fairbrother, N., Thordarson, D. S., Challacombe, F. L., & Sakaluk, J. K. (2018). Correlates and predictors of new mothers’ responses to postpartum thoughts of accidental and intentional harm and obsessive-compulsive symptoms. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 46(4), 437-453
Fawcett, E. J., Fairbrother, N., Cox, M. L., White, I. R., & Fawcett, J. M. (2019). The prevalence of anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a multivariate Bayesian meta‐analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 80(4), 18r12527
Fawcett, E. J., Power, H., & Fawcett, J. M. (2020). Women are at greater risk of OCD than men: A meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. Journal of Clinical Psychiatry, 81(4), 19r13085
Ferra, I., Bragança, M., & Moreira, R. (2024). Exploring the clinical features of postpartum obsessive-compulsive disorder: A systematic review. The European Journal of Psychiatry, 38(1)
Figee, M., Vink, M., de Geus, F., Vulink, N., Veltman, D. J., Westenberg, H., & Denys, D. (2011). Dysfunctional reward circuitry in obsessive-compulsive disorder. Biological psychiatry, 69(9), 867-874
Forray, A., Focseneanu, M., Pittman, B., McDougle, C. J., & Epperson, C. N. (2010). Onset and exacerbation of obsessive-compulsive disorder in pregnancy and the postpartum period. Journal of Clinical Psychiatry, 71(8), 1061-1068
Graybiel, A. M., & Rauch, S. L. (2000). Toward a neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Neuron, 28(2), 343-347
Hudak, R., & Wisner, K. L. (2012). Diagnosis and treatment of postpartum obsessions and compulsions that involve infant harm. American Journal of Psychiatry, 169(4), 360-363
Hudepohl, N., MacLean, J. V., & Osborne, L. M. (2022). Perinatal obsessive–compulsive disorder: epidemiology, phenomenology, etiology, and treatment. Current psychiatry reports, 24(4), 229-237
Ivry, T., & Teman, E. (2008). Expectant Israeli fathers and the medicalized pregnancy: Ambivalent compliance and critical pragmatism. Culture, Medicine, and Psychiatry, 32(3), 358-385
Jackson, L., O’Donoghue, E., Helm, J., Gentilcore, R., & Hussain, A. (2024). ‘Some days are not a good day to be a mum’: exploring lived experiences of guilt and shame in the early postpartum period. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 14(12), 3019-3038
Kim, P., Mayes, L., Feldman, R., Leckman, J. F., & Swain, J. E. (2013). Early postpartum parental preoccupation and positive parenting thoughts: Relationship with parent–infant interaction. Infant mental health journal, 34(2), 104-116
Kleiman, K., Wenzel, A., Waller, H., & Appleby, L. (2020). Dropping the Baby and Other Scary Thoughts: Breaking the Cycle of Unwanted Thoughts in Parenthood (2nd ed.). New York: Routledge
Labad, J., Menchón, J. M., Alonso, P., Segalàs, C., Jiménez, S., & Vallejo, J. (2005). Female reproductive cycle and obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 66(4), 428-435
Mao, L., Hu, M., Luo, L., Wu, Y., Lu, Z., & Zou, J. (2022). The effectiveness of exposure and response prevention combined with pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in psychiatry, 13, 973838
Melles, E. A., & Keller-Dupree, E. A. (2023). “I’m a horrible mother”: the relationship between psychoeducation, disclosure, and shame surrounding postpartum intrusive thoughts. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 30(3), 570-577
Miller, M. L., & O’Hara, M. W. (2020). Obsessive-compulsive symptoms, intrusive thoughts, and depressive symptoms: A longitudinal study examining relation to maternal responsiveness. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 38(3), 226–242
Miller, M. L., Roche, A. I., Lemon, E., & O’Hara, M. W. (2022). Obsessive–compulsive and related disorder symptoms in the perinatal period: Prevalence and associations with postpartum functioning. Archives of women's mental health, 25(4), 771-780
Neff, K. D. (2021). Fierce Self-Compassion: How Women Can Harness Kindness to Speak Up, Claim Their Power, and Thrive. New York: Harper Wave
Parker, R. (1995). Torn in two: The experience of maternal ambivalence. London: Virago
Paul, I., Saraf, G., Chandra, P. S., & Reddy, Y. C. J. (2020). Obsessive–compulsive disorder and reproductive life events. Asian Journal of Psychiatry, 52, 102124
Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behaviour Research and Therapy, 35(9), 793-802
Rafael, S. B. (2024). Integrative Interpersonal Psychotherapy for Perinatal Mental Health Disorders. In The Routledge International Handbook of Perinatal Mental Health Disorders (pp. 516-548). Routledge
Raphael-Leff, J. (2018). The psychological processes of childbearing. Routledge
Salkovskis, P. M. (1996). Cognitive-behavioural approaches to the understanding of obsessional problems. בתוך R. M. Rapee (Ed.), Current Controversies in the Anxiety Disorders (pp. 103-133). New York: Guilford Press
Sharma, V., Marin, D. B., & Mazmanian, D. (2019). Sleep loss and postpartum mental health. Sleep Medicine Clinics, 14(1), 103–110
Sharma, V., Mazmanian, D., & Spielman, F. (2018). Perinatal obsessive–compulsive disorder: epidemiology and phenomenology. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 31(10), 1568-1575
Stern, D. N. (1995). The Motherhood Constellation. A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York: Basic Books)
Summerfeldt, L. J. (2004). Understanding and treating incompleteness in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychology, 60(11), 1155–1168
Torres, A. R., Prince, M. J., Bebbington, P. E., et al. (2006). Obsessive–compulsive disorder: prevalence, comorbidity, impact, and help-seeking in the British National Psychiatric Morbidity Survey of 2000. American Journal of Psychiatry, 163(11), 1978-1985
Vulink, N. C., Denys, D., Bus, L., & Westenberg, H. G. (2006). Female hormones affect symptom severity in obsessive–compulsive disorder. International clinical psychopharmacology, 21(3), 171-175
Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter-transference. The International Journal of Psycho-Analysis, 30, 69
Zambaldi, C. F., Cantilino, A., Montenegro, A. C., et al. (2009). Postpartum obsessive-compulsive disorder: prevalence and clinical characteristics. Comprehensive Psychiatry, 50(6), 503-509
