ספיר בר
מאמרו של פיטר קאופמן מ-2023, When Empathy Opens, מציע מודל המשלב בין רעיונות קוהוטיאניים, ויניקוטיאניים והתייחסותיים בחשיבה על המעשה הטיפולי והכוונתו. במאמר, מבקש קאופמן להציע כי עמדה טיפולית המבוססת על אמפתיה כפי שזו הומשגה על ידי היינץ קוהוט, מעוררת העברה אשר פותחת את הקשר הטיפולי, ומכוונת אותו לקידום המטופל אל עבר מה שאדפטיבי בעבורו, ויהווה עבורו התקדמות התפתחותית. קאופמן טוען כי אוריינטציה טיפולית זו, עשויה להוביל להופעתם של "מבויים סתומים" (כלשונו של סטיבן מיטשל). על בסיס האמפתיה ובשלות הקשר הטיפולי להגיע אל מבויים מעין אלה, ובהתבסס על יכולת המטפל לשרוד את ההרסנות האפשרית העלולה להתעורר במטופל לנוכח מצב זה (כלשונו של דונלד ויניקוט), תוכל מערכת היחסים הטיפולית לנוע מעבר לקשר זולת-עצמי אל מרחבים אינטר-סובייקטיביים.
המאמר הנוכחי מבקש לסקור את המודל שמציג קאופמן במאמרו: בחלקו הראשון, יונחו היסודות למודל שמציע קאופמן, אותו הוא מכנה "כשאמפתיה פותחת". לאחריו, יובא תיאור מקרה טיפולי דרכו מדגים קאופמן את רעיונותיו, ולבסוף יובאו עיקרי הדיון, לצד הנקודות התיאורטיות והמעשיות המרכזיות העולות מן המאמר.
הקצה המוביל והקצה הנסוג בהעברה
בפתח מאמרו, מספר קאופמן על הרקע שלו כמי שעבר הכשרה אנליטית במכון עם אוריינטציה קוהוטיאנית ואינטר-סובייקטיבית, מה שהשפיע רבות על האופן בו עוצבה חשיבתו על טיפול. לצד זאת, חפפה תחילת דרכו גם עם תנופת הגישה ההתייחסותית, שהדגישה בין היתר את חשיבות האינטגרציה בין פרספקטיבות פסיכואנליטיות שונות. בהמשך לכך, קאופמן משתף שהופתע מהמתח שזיהה בראשית דרכו בין מטפלים קוהוטיאניים להתייחסותיים ביחס לטכניקה הטיפולית.
לדבריו, באותם הימים מטפלים קוהוטיאניים הדגישו את זיהויים של חסכים התפתחותיים אצל המטופל וקידום המענה על חסכים אלה, בעוד שמטפלים התייחסותיים הדגישו את העבודה על דפוסי עבר פתולוגיים המשתחזרים בחייו של המטופל בהווה, מתוך מטרה לאפשר לו אפשרויות חדשות ביחסים. קאופמן מציין כי בעוד שאכן קיים מתח מסוים בין גישות אלו, הוא זיהה את הפוטנציאל שלהן להשלים זו את זו, ועל כן חשב על האפשרות לייצר ביניהן אינטגרציה. הוא משתף כי במהלך דרכו כאנליטיקאי, עבר תהליך עם מטופלת שלו, בשם אן, אשר ממחיש את יישום האינטגרציה בין הגישות ובייחוד עם מטופלים בעלי נטייה מוגברת להתכווננות לאחר (accommodative patients).
קאופמן פותח את הניסיון לחבר בין פרספקטיבות קוהוטיאניות, ויניקוטיאניות, והתייחסותיות, בהדגשת הבסיס הקוהוטיאני העוסק בהתכווננות הרגשית ובאמפתיה של המטפל. הוא מתאר את גישתו האמפתית, הכוללת נוכחות קרובת-חוויה, אשר מהדהדת ומאשרת את ההיבטים ההתפתחותיים והאדפטיביים שהמטופל מחפש בטיפול. לפי קאופמן, קוהוט כינה חיפוש זה בשם הקצה המוביל בהעברה (The Leading Edge Transference), חלקי ההעברה אשר משקפים את השימוש בקשר הטיפולי כערוץ למילוי חסכים התפתחותיים ולחוויה מתקנת.
את המונח הזה הבחין קוהוט מהקצה הנסוג בהעברה (The Trailing Edge Transference), המייצג חלקי העברה המשקפים חזרה על דפוסי קשר מזיקים, הקשורים לחוויות כואבות מעברו של המטופל. קוהוט האמין כי דרך היענות המטפל לצרכי הזולת-עצמי (Self-Object) שמבטא המטופל בהעברה, ניתן לעזור לו לעבור טרנספורמציה בטיפול. במצב זה, ההעברה המבוססת על הקצה המוביל תופנם אל תוך מבנה פנימי, תוך-נפשי. קאופמן מוסיף כי ההופעה של כשלים אמפתיים בטיפול ותיקונם, נחשבת להתערבות טיפולית שגם משקמת את אותה העברה, וגם מקדמת את ההפנמה של חוויות זולת-עצמי.
מתוך הדגש על סיפוק חוויה מתקנת וקידום ההפנמה שלה, מדגיש קאופמן כי קוהוט תפס את הקצה הנסוג בהעברה כדבר שיתעורר באופן בלתי נמנע. אולם, בה בעת גם ככזה אשר יאבד מעוצמתו לנוכח התעוררות העברת זולת-עצמי בה יתבצע איחוי של קרעים. לצד זאת, טוען קאופמן גם כי קוהוט לא הדגיש מספיק את השימוש החיובי שניתן לעשות בקצה הנסוג בטיפול. קאופמן עצמו מאמין כי דרך חוויה מחדש של הקצה הנסוג בהעברה, יכול המטופל לפגוש מחדש היבטים טראומטיים בעברו ולעבד אותם טוב יותר, וכך להתחבר אל הקצה המוביל בהעברה באופן מלא ועמוק יותר. תהליך זה יאפשר למטופל לעבור חוויה מתקנת המציעה גישה אל היבטים חדשים או כאלה שנותרו לא מפותחים, אך קיימים בתוכו באופן פוטנציאלי. לכן, לדעתו, התעוררותו של הקצה הנסוג בהעברה, יכולה לייצר אפקט חשוב גם של הקצה המוביל.
קאופמן מוסיף כי פרספקטיבות התייחסותיות יכולות להשלים את גישתו של קוהוט ביחס לאפשרות לעבוד בטיפול הן עם הקצה המוביל והן עם הקצה הנסוג. בתוך כך, הוא מציין את דברי סטיבן מיטשל, אשר הדגיש שעל המטפל והמטופל לעבור דרך מצבים בהם המטופל משחזר דפוסים בעייתיים מעברו בקשר הטיפולי, מצבים אשר נחווים כמבויים סתומים ומהווים רכיב חשוב במודל הטיפולי ההתייחסותי.
אף על פי שקאופמן מצדד בשימוש שמיטשל מציע לעשות באותם מבויים סתומים, הוא סבור כי מיטשל לא הדגיש מספיק את תפקיד העמדה האמפתית של המטפל ככזו המקדמת את הופעתם בטיפול ואת העבודה איתם. בהמשך לכך, קאופמן מבקש להציע כי שמירה על אמפתיה קוהוטיאנית מעודדת אמון במטפל ובתהליך הטיפולי, באופן שמסייע למטופל להרגיש מספיק בטוח כדי לחזור אל אזורי טראומה לא מעובדים ולעשות עבודה טרנספורמטיבית. אם כן, למעשה, הוא מדגיש את הנחיצות של שילוב הפרספקטיבה הקוהוטיאנית עם זו ההתייחסותית, כדי לבסס מצע המדגיש הן אמפתיה, והן מעבר דרך מבויים סתומים.
בתוך כך, קאופמן מתייחס לשתי דרכים בהן אמפתיה קוהוטיאנית "פותחת" את הקשר הטיפולי והטיפול, באופן אשר משקף אינטגרציה בין פסיכולוגיית העצמי לזו ההתייחסותית: ראשית, היא מעוררת את הקצה המוביל בהעברה, באופן אשר מנחה את הטיפול בכללותו. שנית, היא מקדמת אמון במטפל ובתהליך הטיפולי באופן שמסייע למטופל להרגיש מספיק בטוח דיו כדי לבטא את הקצה הנסוג בהעברה. בכך, היא מייצרת אפשרות לחזרה על חוויות לא מעובדות בטיפול, כלומר בזמן ובהקשר שבו ניתן יהיה להתייחס אליהן באופן בונה וטרנספורמטיבי. בתיאור המקרה שמציג קאופמן בהמשך מאמרו, הוא מדגים טענה זו, וממחיש את האופן בו הקצה המוביל בהעברה יכול להתקיים בצד הקצה הנסוג, באופן דיאלקטי שבכוחו לקדם את הטיפול.
אמפתיה, מבויים סתומים והטראומה המעצבת
בניסוח המודל שלו, המשלב בין פסיכולוגיית העצמי לגישה ההתייחסותית, שוזר קאופמן גם המשגות ויניקוטיאניות. לשיטתו, בדומה לקוהוט, ייחס גם ויניקוט חשיבות מרכזית לקצה המוביל בהעברה (גם אם מבלי שכינה את התופעה בשם זה). תחת זאת, הוא הדגיש כיצד המטופל שואף להתגבר על חזרה פתולוגית על דפוסי עבר, ולחדש את התפתחותו בסביבה טיפולית מאפשרת. בהרחבה, ויניקוט הציע שעמדה אמפתית "מחזיקה" מובילה להתפתחות, בין היתר דרך כך שמאפשרת חזרה אל אזורי טראומה, כבסיס להתפתחות מחודשת. לפי קאופמן, תוספת זו של ויניקוט מרחיבה את הדגש של מיטשל על חשיבות העבודה הטיפולית דרך החזרה אל דפוסי עבר בעייתיים, בכך שמדגישה את החוויה מחדש של הטראומה המעצבת (Formative Trauma) בטיפול, כלומר אל אזורי חוויה מוקדמים בהם הסביבה נחוותה כמי שכשלה בסיפוק החזקה לצרכים הרגשיים.
בנוסף, קאופמן משלב במודל שלו את גישתו של ויניקוט ביחס לתוקפנות, ככזו הכוללת פונקציות התפתחותיות ואדפטיביות. הוא מביא את טענתו של ויניקוט כי ביטוי של רגשות שליליים או הרסניים כלפי המטפל בטיפול, משקף את משאלת המטופל שהמטפל יוכל לשרוד את תוקפנותו, מבלי להתמוטט או לנקום. בכך, הדגיש ויניקוט את האופן שבו תוקפנות עשויה לסייע למטופל לייצר מובחנות בין עצמו לבין אחרים (כמו המטפל), ולגלות את העולם החיצוני לו.
דרך שילוב ההמשגות של קוהוט, מיטשל וויניקוט, ותוך שימת דגש על האופן שבו הטיפול מושפע מהעמדה האמפתית של המטפל ומביטויי הקצה המוביל והקצה הנסוג בהעברה, ממחיש קאופמן בתיאור מקרה של מטופלת בה טיפל את התהליך העשוי להתרחש כשחוזרים אל אזורי הטראומה המעצבת. המטופלת היא אן, בת 28. סופרת ואקדמאית. אן הגיעה לטיפול על רקע חוסר ביטחון בנוגע לכיוונה המקצועי, אותו חיברה להרגשתה כי היא נשלטת על ידי משפחתה שמצפה ממנה להתאים את עצמה לדרישותיה, ובעיקר לשתלטנות ולביקורתיות של אימה ואחיה.
תקופה ראשונה בטיפול: התכווננות אמפתית וביטוי הקצה המוביל בהעברה
קאופמן מציין כי בתחילת הטיפול, אן התייחסה לעצם היותה מטופלת כדבר המייצג התנגדות לאימה ואחיה. היא חשה חרדה מכך שהסובייקטיביות שלה תיעשה מוקד הקשב בטיפול, ופחדה מכך שקאופמן, המטפל, ירגיש מודר ומצומצם, כפי שהרגישו אימה ואחיה כשהנכיחה את עצמה. עם זאת, ככל שחקרו יחד בטיפול חששות אלו, וקאופמן שידר כבוד והערכה כלפי האוטונומיה שלה, החלה אן לסמוך על הטיפול כעל מרחב שיש בו הקשבה לדבריה, ובו באפשרותה לבטא את עצמה בבטחה.
מגמה זו התבטאה בנכונות הולכת וגוברת של אן להעמיק בחקירת עולמה הפנימי, וכן בביטויים של הקצה המוביל בהעברה. קאופמן הבין ביטויים אלו כמשקפים שאיפה התפתחותית שצמחה בתוך מרחב טיפולי אמפתי וקרוב-חוויה, בו השתדל להתמקם בעמדה טיפולית משקפת, רואה, התומכת בביטויה האותנטי של אן. מגמה זו הובילה להעמקת העבודה הטיפולית שנסובה סביב קונפליקטים משפחתיים, ואף לוותה בהישגים משמעותיים בחייה של אן, כמו פרסום רומן ראשון וכניסה אל מערכת יחסים שנראתה מיטיבה. קאופמן מתאר את מהלך הפגישות הטיפוסי בתקופה זו בטיפול. אן נהגה להגיע מוכנה לפגישות עימו, והעלתה בבהירות את מחשבותיה ביחס לנושאים רגשיים משמעותיים, הקשורים לתכנים בהם עסקו בפגישות הקודמות. בתגובה לכך, הוא הקשיב לדבריה באדיקות, וחש כי מציע חיבורים מועילים. הוא חווה את הטיפול באותה העת כ"מכונה משומנת". אן הרגישה מועצמת, והוא, בתורו, הרגיש משמעותי ומועיל בעבורה.
תקופה שניה בטיפול: תחילת אמביוולנציה וביטוי בולט יותר של הקצה הנסוג בהעברה
כבר בתקופה זו, נראה היה כי לצד ביטויי הקצה המוביל, אן הייתה מודעת במידת מה גם לקצה הנסוג בהעברה, כלומר לנטייתה להתאים את עצמה לאחר, והייתה זהירה ביחס לביטוי של נטייה זו אל מול קאופמן, המטפל. היא חששה ממצב שבו תאבד את נפרדותה ועצמאותה בתוך הקשר, ועל כן הקפידה לשמור על מרחק מסוים. קאופמן חשב אז שנכון יהיה לכבד את תשוקתה לייצר אוטונומיה ומרחק רגשי בטוח, מה שלא יכלה לייצר עם משפחתה. עם זאת, הוא נותר עסוק בעניין זה, אשר לראייתו שיקף את התעוררות הקצה הנסוג בהעברה.
באחת הפגישות באותה התקופה, שיתפה אן בחלום, בו בין היתר שחתה במאמץ במים סוערים והתקשתה להתקדם אל עבר החוף. בפגישה, קישרה בין חוויה זו לבין תחושתה כי הקרובים אליה מתנגדים לתנועה שהיא מבקשת לייצר בחייה. בתגובה לחלום, שאל קאופמן האם היא חווה גם אותו כמי שמתנגד לשאיפותיה. אן ענתה שהיא לא בטוחה, אבל הוסיפה שהיא כן מקשרת התקשרות רבה יותר עם האחר, ככזו העומדת בניגוד למגמה של מימוש שאיפותיה.
תכני החלום עוררו בקאופמן חששות הנוגעים לניסיונותיה של אן להגן על עצמה מפני תלות. הוא הבין כי לצד זה שאן חווה אותו כמי שתומך בביטויה העצמי האותנטי, ייתכן שהיא חווה אותו גם כרכושני וכמי שעוצר אותה מלממש את שאיפותיה, כמו משפחתה. התבוננות זו העלתה את האפשרות שהחלום לא מייצג רק את הקצה המוביל בהעברה (ניסיונותיה של אן לנוע אל עבר התפתחות), אלא גם את הקצה הנסוג, שנראה כי מגביל את אן ואת הקשר הטיפולי. במבט לאחור, טוען קאופמן כי הקפדתו על אמפתיה קוהוטיאנית בהתמקמותו כמטפל, עוררה ביטוי ניכר של הקצה המוביל בהעברה, אך גם פתחה פתח להתמודדות עם הקצה הנסוג בהעברה.
לאחר תקופה של הפוגה בטיפול בה שהתה אן בחו"ל, בן זוגה נפרד ממנה תוך שציין את חוסר הקרבה הרגשית ביניהם. לאחר מכן, חזרה אן לטיפול כדי לעבד את האובדן. קאופמן מתאר כי תהליך זה לווה בהתקרבות, נכונות רבה יותר מצידה להביע פגיעות ולהיעזר בו, המטפל, כמי ש"מחזיק" אותה בתקופת האבל. הוא ראה בנכונות של אן להביע תלות בעלת פוטנציאל לסייע לה לא רק להגשים את שאיפותיה, אלא גם לעבד חוויות טראומטיות מעברה, והעריך כי החוויה המתקנת בטיפול סביב עבודת האבל תוכל להפחית את הפחד של אן מהבעת תלות באחר.
לצד זאת, מעלה קאופמן את האפשרות שהתמקמותו מול אן היוותה גם ביטוי של Enactment, אשר ייצג את חלקו בקצה הנסוג בטיפול. כלומר, את האפשרות כי ההתמקמות שלו מייצגת את רדיפתו אחר מטרה טיפולית ששיקפה את הסובייקטיביות שלו עצמו (ולא של אן), מה שמזכיר את ההתמקמות השתלטנית של בני משפחתה. בהמשך לדברים, מתאר קאופמן כיצד עם ההקלה באבלה, נסוגה אן באופן חד אל עמדה עצמאית ומסוגלת. בתגובה, הרגיש קאופמן דחייה ואכזבה. קאופמן כותב שיכול היה לראות בשינוי זה ביטוי לקצה המוביל בהעברה, ששיקף את רצונה של אן לחזור לעמדה כשירה ואוטונומית.
אולם, הוא חש מרוכז יותר באופן שבו חווה את הקצה הנסוג, והבין את התנהגותה של אן כמשקפת את נסיגתה אל עמדה הגנתית, כדי לא לחוות את עצמה כמרצה וכנועה, ודוחקת אותו 'החוצה'. הוא העריך שתחושתו מייצגת מה שחש בן זוגה של אן אשר נפרד ממנה: כמי שנדחק החוצה ונשמר במרחק רגשי, דפוס אשר נועד להגן על אן מפני הפחד להרגיש שהיא מתאימה את עצמה אליו יתר על המידה. לראשונה בטיפול, הרגיש קאופמן שהקשר מגיע אל מבוי סתום.
תקופה שלישית בטיפול: מבוי סתום ראשון
בשלב זה, התחושה בטיפול נעשתה מתוחה במיוחד. באחת הפגישות, שיתפה אן בכך שהיא מרגישה טוב יותר. אולם, לאחר עצירה קלה, הוסיפה כי בן זוגה התלונן על כך שיש לה "בעיות של אינטימיות" וטען שהיא לא משתפת מספיק כיצד היא מרגישה. באותה נשימה בה שיתפה אן את קאופמן בדברי בן הזוג, היא ביטלה אותם ואת הצורך כי תשתף בתחושותיה, והדגישה כי כאשר היא ניצבת אל מול משימה מקצועית, היא פשוט "מפשילה שרוולים" וניגשת אליה. בתגובה, הרגיש קאופמן את כאב הדחייה, אותו חש כי אן מקטינה.
עם נימה של כאב וכעס, אמר קאופמן לאן שנראה לו שיש משהו במה שחבר שלה אמר, ושזה נראה שהיא מתרחקת גם ממנו ומהטיפול. אן הייתה מופתעת, ענתה שמרגישה מותקפת, אך בהדרגה התעניינה בדברים של קאופמן. היא שיתפה כי על אף דחף מסוים שחשה להתמסר לקשר הטיפולי, התאמצה שלא לעשות זאת מכיוון שהעריכה שהדבר יובל לאיבוד נפרדותה ולכך שתתאים את עצמה יתר על המידה לנקודת מבטו. בלהט, קאופמן ענה שמעורבות רגשית לא חייבת להוביל ליותר ריצוי, אלא יכולה דווקא לתמוך בה. דברים אלו הכעיסו את אן, והיא סיימה את הפגישה במחאה על הלחץ שהרגישה שקאופמן מפעיל כלפיה.
לאחר הפגישה, קאופמן הרגיש חרד ביחס לקרע שנוצר, ואשם על האפשרות שהוא ביטא באמירותיו בעיקר את הפגיעה האישית שחווה. הוא תהה האם לחתור אל עיבוד הקרע ולתמוך בתנועתה של אן אל עבר עמדתה האוטונומית, מה שניתן לשער כי יגרום לה לחוש כי הנכונות להעמקת התלות נובעת מתוך רצונה האישי. עוד, חשב קאופמן כי ייתכן שעליו לחקור עם אן ממקום רפלקטיבי יותר מדוע היא מאמינה שמעורבות רגשית גבוהה יותר, תוביל בהכרח לכניעה וריצוי. לצד הרהורים אלה, התעוררו בקאופמן גם מחשבות אחרות. הוא תהה אם הכבוד שהפגין ביחס לשמירתה של אן על עמדה אוטונומית, בדרך בה עשתה זאת, כבר לא מקדם את הטיפול, ואולי אף משקף התאמה והתכווננות יתר מצידו. בין הפגישות עם אן, התעוררו בקאופמן מחשבות על יחסיו עם בנותיו, ועל החיבור בין התמקמותו בקשר עימן להתמקמותו אל מול אן. הללו, בתורן, תרמו לחשיבה של קאופמן על הקצה המוביל והקצה הנסוג בקשר הטיפולי עם אן.
תחת זאת, חשב קאופמן על הקונפרונטציה שלו ביחס להגנה מפני תלות בה נאחזה אן, ככזו העשויה לבטא את הקצה הנסוג (הפעלת לחץ מצידו שתתאים עצמה לצרכיו), אך גם את הקצה המוביל (מתוך אמונה כי יצירת ערוץ גישה של אן לעמדה בה התמקמה, תסייע לה בדרכה להשיג את שאיפותיה). ברוח דבריו של מיטשל, קאופמן הרגיש שיכולתו לחשוב באופן מורכב על המבוי הסתום מאפשרת לטיפול ולקשר הטיפולי להעמיק. לצד זאת, הוא הרגיש שהאמפתיה הקוהוטיאנית סייעה להביא את הטיפול למקום בו הוא, המטפל, יכול גם לעשות שימוש בסובייקטיביות שלו באופן שיקדם את התהליך הטיפולי.
בפגישה הבאה אן דיברה על הנושאים והדמויות שימלאו את הרומן הבא שלה. היא שיתפה ברעיונותיה השונים, דבר שלא קרה לפני כן בטיפול ועורר בקאופמן תחושה נעימה של ספונטניות. אולם, בשלב מסוים, החלה אן להרגיש בושה לנוכח השיתוף ברעיונותיה היצירתיים, וקשרה זאת בפחד שהתעורר בה מכך שקאופמן יתפוס אותה כאומנית מבולגנת וחסרת שליטה ומהביקורת שלו על כך. היא החלה לדבר בזעף על השונות ביניהם: היא אמרה שהיא תופסת את עצמה כאומנית, ואותו כאקדמאי, ותקפה את עמדתו שנתפסה בעיניה כשמרנית. קאופמן היה המום מזעמה של אן על מה שנתפס בעיניה כדרישה להיות בדיוק כמוהו. הוא חיבר בין אמירתה לקרע מהפגישה הקודמת, ושאל האם היא מרגישה שהוא כופה עליה משהו. היא ענתה כי היא חוששת מכך שינסה לכפות עליה את צרכיו ואת עמדותיו המקצועיות בנוגע למה היא בריאות נפשית, באופן שיוביל למות הרוח האמנותית שלה. היא שיתפה בדמיון שמצאה בין דינמיקה זו לבין האופן שבו משפחתה נהגה כלפיה לאורך חייה.
לאחר הפגישה, קאופמן נאבק למצוא פשר. נראה היה שאן מאמינה כי הקשר ביניהם תלוי בכך שתסכים לאמץ את נקודת מבטו. עם זאת, הוא גם חשב כי בעצם כך שאן ניסחה את הנחותיה לגבי הקשר עימו והביעה את מחאתה ביחס אליהן, יצרה עבורה ועבור קאופמן הזדמנות להפריך אותן. בכך, אן פתחה פתח לאפשרות כי היא יכולה להביע את השוני שלה בקשר, ובכל זאת לצפות לתמיכה. אל הפגישה הבאה הביאה אן חלום שחלמה ובו קאופמן כעס על האפשרות שתעזוב את הטיפול, ועל האפשרות שתיתן קדימות לקריירה שלה על פניו. אן קשרה זאת לחרדה שהתעוררה בה נוכח תגובתו של קאופמן למחאה שהביעה בפגישה הקודמת. לאורך העיבוד המשותף של חוויה זו יחד עם קאופמן, התעוררה באן הקלה משמעותית. בפגישות העוקבות, היה נראה שהיא מרגישה נוח יותר לבטא את עצמה בחופשיות, וגם קאופמן הרגיש קרוב יותר אליה.
במבט לאחור, מאמין קאופמן שהסיכון שלקחה אן כשהביעה את מחאתה על מה שחשה כהתכווננות כלפיו, יחד עם "הישרדותו" בעמדה המקבלת זאת ולא מגיבה בנקמה, אפשרו לה להתנסות בתלות רבה יותר. לתחושתו, עבודתם המשותפת אפשרה לה לצמוח מתוך ההזדמנות שהייתה גלומה בקצה המוביל בהעברה, אותה סיפקה המחאה שלה. לצד זאת, קאופמן האמין כי הישג זה בטיפול, נקשר גם באופן בו התמודדו עם הבעיות שהתעוררו כאשר הגיעו אל מבוי סתום.
תקופה רביעית בטיפול: מבוי סתום שני והתקרבות אל חוויה אינטר-סובייקטיבית
בתקופה העוקבת, שיתפה אן ברצונה להתמסר אל תהליך ההפיכה לאומנית, ודיברה על כך שהתחייבות זו דורשת ממנה לעמוד על שלה מול משפחתה. לכך הוסיפה שהייתה רוצה לקבל יותר מקאופמן, ושעל אף שהיא מעריכה את החום שלו, היא גם רוצה להרגיש יותר מעוצמתו כדי לקבל ממנה השראה. קאופמן הרגיש שנוצר אצל אן עניין וצורך בסוג אחר של קשר, ותהה כיצד הוא תרם להתעוררות העברה זו. הוא העלה בדעתו את האפשרות שמרוב ניסיון לאמץ את נקודת מבטה, לא העניק לה מספיק את התחושה שהוא סובייקט עצמאי, דבר לו היא זקוקה כעת. הבנה זו עוררה בקאופמן תהייה נוספת: כיצד לעשות זאת מבלי שתרגיש שהוא כופה עליה את עמדתו?
זה הרגיש שהטיפול במבוי סתום נוסף. אן דיברה על רצונה למנף את העוצמה המשותפת של קאופמן ושלה, כך שזו תשמש אותה בעתות קונפליקט. עם זאת, הדגישה כי במקום להרגיש את עוצמתו של קאופמן, היא חווה אותו באופן דומה לחווייתה את אביה בגיל ההתבגרות, כאב רפה, מאכזב, שלא הגן עליה דיו בפני אמה ואחיה או תמך מספיק בשאיפותיה מדי, חוויה אליה התייחס קאופמן כביטוי לקצה הנסוג בהעברה.
בפגישה הבאה, הגיעה אן פרובוקטיבית במיוחד ושיתפה בספקותיה ביחס לערך של הטיפול. היא התלוננה על כך שקאופמן לא מספיק מאתגר אותה, ועל כך שעמדתו הרכה מגבילה אותה. קאופמן נפגע וכעס בתגובה לכך, אך הצליח לגייס חשיבה כדי לשתף אותה בנקודת מבטו. הוא שיתף אותה בכך שלדעתו היא מחפשת עימות איתו, מכיוון שהיא מאוכזבת על כך שהוא לא מביע יותר כוח עצמאי בעיניה. הוא הוסיף שמה שהיא כרגע חווה כחולשה, משקף את בחירתו המודעת: גישה טיפולית המבוססת על תמיכה בפרספקטיבה שלה, ומאפשרת לה להרגיש חזקה יותר כדי להתמודד גם עם משפחתה וגם איתו. אן הופתעה מעזותו של קאופמן, ונראתה מתעניינת ורגועה בעקבות דבריו. עם זאת, בסוף הפגישה קאופמן הרגיש בדילמה. הפגנה של נפרדותו ונקודת מבטו בטיפול משקפת צעד שנע מעבר לפרספקטיבה האישית של אן. זה גרם לו לתהות האם הפגנת כוחו נחוותה על ידי אן כמכילה, או כנוקמת, וחשש שזה יוביל אותה אל אימוץ עמדה צייתנית.
בפגישות הבאות, אן נראתה מעט מהוססת. כשקאופמן ניסה לברר האם זה קשור לאופן בו הגיב לדבריה, ענתה שהרגישה מעודדת מעצם ההתוודעות לעמדתו ביחס לטיפול, ושזה גרם לה להרגיש שאכפת לו מהתהליך. בשבועות העוקבים, הטיפול נע בין עיסוק ניכר בשאיפותיה המקצועיות, לבין עיסוק בקשר הטיפולי. באחת הפגישות, שיתפה אן בחלום, בו השתקף מה שלהבנתה היה הפחד שחשה מכך שקאופמן לא יהיה מוכן לשאת את נקודת מבטה האוטונומית, ירגיש כי הוא מאבד מסמכותו וינקום על כך. זאת, אף על פי שקאופמן תמך בהתפתחות עמדתה העצמאית של אן עד שלב זה בטיפול. פגישות טעונות רגשית אלו הובילו בסופו של דבר אל פתחה של תקופה אחרת בטיפול: תקופה שאופיינה בשיתוף פעולה מפרה, אשר לווה בתחושה כי יש מקום לנקודות המבט של שניהם בקשר.
כשקאופמן נזכר בפגישה בה הציג בפני אן באופן מעמת את עמדתו, חשב כי צלחו יחד את המבוי הסתום שנוצר, הקשור לכך שאן חוותה אותו באופן הדומה לאביה המאכזב. אן עוררה אותו להראות את עוצמתו דרך זה שנתן מילים לפרובוקציה שלה והצהיר על בחירתו בגישה הטיפולית, תוך ניסוח הדילמה בה הם נמצאים. בכך, חש קאופמן כי זיהה את הקצה המוביל הגלום במחאתה, זה ששיקף את כמיהתה לביטוי של כוח עצמאי מצידו.
קאופמן מוסיף שתהליך זה ותוצאותיו מתכתבים עם היתרונות שמיטשל זיהה בעבודה המתעמתת עם הקצה הנסוג או עם הממד החזרתי בהעברה, בעת מפגש עם מבוי סתום. הוא משתף כי בהדרגה, חשה אן שהיא מוגבלת פחות על ידי הדרישה להתאים את עצמה לאחר כדי לשמר את הקשר עימו, הביעה יותר אסרטיביות ועצמאות, וגם חשה בטוחה יותר "להסתכן" ולגלות תלות באחר. קאופמן מוסיף לכך שבעיניו, מה שאפשר לאן לבטא את הקצה הנסוג בהעברה באופנים שונים, כך שלפרק זמן מסוים בטיפול נחווה על ידה כאב כנוע, וקודם לכן כאימה או אחיה השתלטניים, היה העמדה האמפתית בה נקט. הוא גורס כי עיבוד העברות הקצה הנסוג השונות שהתעוררו בטיפול, לצד תחושתה של אן כי קאופמן תומך בביטוי שאיפותיה האותנטיות, אפשרו לקשר האמפתי ביניהם להיפתח ולהיות מעבר לקשר זולת-עצמי בלבד. כך, עם התקדמות הטיפול, יכלו אן וקאופמן לבטא גם את הסובייקטיביות של כל אחד מהם, באופן שהיה בעל ערך.
בפתח הדיון, יוצא קאופמן מתיאור המקרה של הטיפול באן, ומעלה את השאלה המרכזית אשר עמדה בבסיסו ורלוונטית גם למטופלים אחרים בעלי נטייה להתכוונן לאחר: כיצד ומדוע שהייה עם הקצה המוביל בהעברה, מאפשרת למטופלים כמו אן "להסתכן" ולתת ביטוי גם לקצה הנסוג בהעברה, וכך לפגוש את המטפל מתוך עמדה שמצליחה להחזיק יותר בנפרדות ובאינטר-הסובייקטיביות. במהלך מאמרו, הדגיש קאופמן את התפקיד של העמדה האמפתית והמחזיקה במעבר אל חוויה אינטר-סובייקטיבית. קאופמן טוען כי לצד תפקיד ההדהוד שהדגישו תיאורטיקנים קודמים, ההישארות עם הקצה המוביל בהעברה בשלבי הטיפול הראשונים, במיוחד עם מטופלים כמו אן, עשויה להגביר את תחושת האמון בטיפול ובמטפל. לשיטתו, בכוחו של תהליך זה גם לחזק את תחושת העצמי של המטופל, באופן המעורר בו מוטיבציה לתת דרור לקצה הנסוג בהעברה.
למרות אמונו הרב בפוטנציאל המודל שהציע, קאופמן מדגיש כי לא כל תהליך טיפולי מתכנס אליו, באופן שבו התכנסה עבודתו עם אן. הוא משער כי מודל זה עשוי להתאים במיוחד בעבודה עם מטופלים בעלי נטייה להתכווננות יתר לאחר, אשר זקוקים לתוקף ביחס לאותנטיות שלהם, וחושפים רק בהדרגה עד כמה הם מניחים שעליהם להתאים את עצמם אל המטפל כדי לייצר עימו קשר חיובי. קאופמן מוסיף ומשתף גם בהתנסותו עם מטופלים שיש להם פחות קונפליקטים סביב תלות, ומציין כי הללו עשויים לשגשג זמן ארוך בטיפול תוך שהות בהעברה מסוג הקצה המוביל, מבלי לבטא את סוגיית ההתכווננות בקצה הנסוג של ההעברה. לעומתם, הוא מציין כי בקצה השני של הקשת, קיימים מטופלים הנשלטים במיוחד ע"י דמויות פתוגניות מעברם, ולכן עשויים להיות לכודים בקצה הנסוג של ההעברה זמן ממושך בטיפול, בטרם תופיע העברת זולת-עצמי באופן משמעותי יותר.
קאופמן מדגיש את הערך שבחשיבה על מורכבות ההעברה, ועל האופן בו היבטים של הקצה המוביל ושל הקצה הנסוג שזורים זה בזה. הוא טוען כי בין תופעות אלו מתקיים קשר דיאלקטי, במיוחד כשמדובר במטופלים שהקונפליקטים שלהם קשורים לחוויה של טראומה מעצבת. כפי שניכר אצל אן, התפתחות הקצה המוביל, או העברת זולת-עצמי, הובילה להופעת הקצה הנסוג בהעברה, שהעבודה איתו מועילה להמשך שאיפתו של המטופל אל הקצה המוביל ביחסים הטיפוליים ובחייו. כך, החוויה והעיבוד של הקצה הנסוג בהעברה מעמיקות ומרחיבות את הקצה המוביל בהעברה, עד אשר מתעורר ההיבט הבא של הקצה הנסוג ומחבר אל עבודה טיפולית נוספת. לדברי קאופמן, באופן זה ממשיכה האנליזה, תוך תנועה הלוך ושוב. למעשה, האינטגרציה בין המודלים של קוהוט ומיטשל מאפשרת לראות דיאלקטיקה זו בפעולה ולהעריך את טיבה.
קאופמן מוסיף ומשתף שעם מטופלים שונים הוא חווה קשת מכשולי ניווט בתוך מורכבות זו ובתוך המאמץ לקדם את הדיאלקטיקה שתיאר. לדבריו, בעבודה עם מטופלים אשר מתחפרים בעמדתם ועוינים במיוחד כלפי עצמם וכלפיו, הוא עשוי להתקשות בזיהוי הקצה המוביל בהעברה ושימור המודעות אליו. לעומת זאת, עם מטופלים כמו אן, הקצה המוביל בהעברה (העברת זולת-עצמי) מופיע יחסית בקלות, כך שההופעה של הקצה הנסוג דווקא עשויה להיות פחות ברורה, או שנראה כי משקפת יותר קרעים רגעיים בקשר. עם מטופלים הנמצאים במצבי העברה שלילית, קל לפרש את העוינות, אך לפספס את האפשרות שהם למעשה בוחנים, מוחים או מבקשים שינוי.
קאופמן רואה ביכולת לעשות שימוש מועיל בקצה המוביל בהעברה כאחת התרומות החשובות ביותר של קוהוט לפסיכואנליזה. לדבריו, תרומה זו מדגישה את ההתכווננות לצדדים האדפטיביים שבמאמצי המטופל לפצות על חסכים התפתחותיים, ובכך משלימה את הדגש המסורתי בפסיכואנליזה על עיבוד הקצה הנסוג בהעברה, כלומר על הממד החזרתי בהעברה. לכך מוסיף קאופמן את המשגותיו של ויניקוט אודות התועלת הטיפולית שב"התמוטטות". לפי ויניקוט, מטופלים לא מחפשים לבטא ולספק דחפים עוינים דרך העברה שלילית. במקום זאת, הוא האמין כי גילויי תוקפנות מבטאים תקווה שהמטפל "ישרוד" את האתגר ויתגלה כשונה מסך השלכותיו של המטופל. בכך שהוא שורד, המטפל הופך לאדם אחר, נפרד, המצוי מחוץ לשליטה האומניפוטנטית של המטופל, וככזה ניתן לעשות בו שימוש כמשאב חיצוני. לפיכך, הרסנותו של המטופל משקפת את ניסיונו להרחיב את חייו דרך פיתוח דרכים חדשות של התקשרות וזיקה לאחר.
לפי קאופמן, הדגשתו של ויניקוט את הקצה המוביל בהעברה בולטת במיוחד במאמרו פחד מהתמוטטות מ-1974. במאמר זה, מדגיש ויניקוט את ההחזקה האמפתית של האנליטיקאי ככזו התומכת במטופל בחזרתו אל אזורי הטראומה המעצבת בעברו. בשעה שהטראומה המעצבת מגיעה אל קדמת הקשר הטיפולי, עשוי המטופל לחוות את המטפל כדמות המשחזרת טראומה זו. חזרה זו טומנת בחובה הזדמנות עבור המטופל לחוות מחדש את הטראומה ולעבד אותה, אולם הפעם יחד עם אנליטיקאי מחזיק. בכך, יכול האנליטיקאי להוות דמות בעלת פוטנציאל עמוק לתיקון, בעצם התמקמותו בעמדת מי שעורר את הטראומה, אך בה בעת גם זה אשר מקדם את הריפוי ממנה. דרך חוויה מחודשת ו"מוחזקת" זו, בלשונו של קאופמן, יכול המטופל לייצר אינטגרציה של הטראומה ולהשיב אל עצמו גישה אל היבטים בעצמו שנותרו מנותקים או לא מפותחים מכיוון שקושרו אל הטראומה הלא מעוכלת.
כפי שהסביר אוגדן, חשיבה זו מבוססת על הנחתו של ויניקוט כי קיימת במטופלים מוטיבציה להשתמש באמפתיה של המטפל כדי לחוות מחדש את הטראומה המעצבת, וכך לתבוע לעצמם שוב את החיים שלא נחוו. כלומר, ויניקוט הניח שמטופלים שואפים לאינטגרציה של העצמי, הכרוכה בחוויה מחדש של הטראומה שעשויה להיות מפרכת וכואבת. בכך, גישתו שונה מקוהוט, שטען כי מטופלים רבים שואפים לשקם את העצמי שלהם על ידי בנייה של מבנים מפצים, הבאה לצד שמיטה של הטראומה המעצבת. קאופמן מתחבר להנחה של ויניקוט, אשר מוטמעת בהתאם במודל שלו, אותו הוא מכנה "כשאמפתיה פותחת".
הוא מפרט דברים אלו ומשתף כי בנקודה זו, הוא מתחבר דווקא לדבריו של ויניקוט, ולא לאלו של קוהוט. הוא טוען כי מטופלים משתמשים באמפתיה הקוהוטיאנית, אך באופן ויניקוטיאני. תחת זאת, לדבריו מטופלים לא רק רוצים לעבור דרך שלבי התפתחות שהיו צריכים לחוות, אלא גם רוצים לחזור אל "זירת הפשע". הם רוצים לשוב אל המקום בו חייהם סטו ממסלולם, כך שיוכלו לייצר אינטגרציה של הטראומה ובכך להשיב את הגישה אל חלקי עצמי שנשמרו בקיפאון עמוק.
המאמר של קאופמן מציע אינטגרציה מקורית בין רעיונות קוהוטיאניים, ויניקוטיאניים, והתיחסותיים, ומראה כיצד עמדה אמפתית יכולה לשמש מנוף לתנועה טיפולית עמוקה. קאופמן טוען כי שהייה של המטפל עם הקצה המוביל בהעברה מעודדת את הופעתו של הקצה הנסוג, תנועה שמקדמת ומעמיקה את הטיפול. באמצעות תיאור המקרה של אן, הוא מדגים כיצד הקשבה אמפתית ומכווננות להתפתחותה אפשרו לה להעז להרגיש תלות, להביע כעס, ולנוע לעבר חיבור אינטר-סובייקטיבי איתו. בכך, המאמר מדגיש את האופי הדיאלקטי של יחסי ההעברה: העבודה עם הקצה המוביל מעוררת את הקצה הנסוג, שעיבודו המעמיק מזין בתורו את המשך הצמיחה.
בהשראתם של מיטשל (בהדגישו את הערך שבמבויים סתומים בטיפול) ושל ויניקוט (בהדגישו את החוויה מחדש של הטראומה המעצבת והישרדותו של המטפל), קאופמן מדגים כיצד נכונותו של המטפל להתמקם הן כדמות המשחזרת את הטראומה, אך יחד עם זאת גם כדמות אמפתית ששורדת את תוקפנות המטופל מבלי להתמוטט או לנקום, מאפשרת עיבוד, התפתחות, והשבה של חלקי עצמי של המטופל שנותרו במנותק ממנו.
פסיכולוג בהתמחות קלינית. מתמחה במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע.
Kaufmann, P. (2023). When Empathy Opens. Psychoanalytic Perspectives, 20(3), 331-350
