ד"ר טלי סמסון
אירועי ה־7 באוקטובר 2023 והמציאות היום יומית בעקבותיהם מציבים אתגר משמעותי להבנת תגובות טראומטיות ולהתאמת ההערכה והטיפול בהן. האבחנה של הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) נשענת על קריטריונים סימפטומטיים מוגדרים, מסגרת שיתכן ואינה משקפת במלואה את מורכבות התגובה ואת אופייה הדינמי לאורך זמן. מאמר זה מציע להרחיב את נקודת המבט מעבר למיקוד הסימפטומטי, ולבחון את תרומתם של שלושה מנגנונים פסיכולוגיים מרכזיים, דיסוציאציה פריטראומטית, רומינציה ומרכזיות האירוע, להתפתחות ולשימור מצוקה פוסט־טראומטית.
המאמר מבוסס על סקירה של ספרות מחקרית עדכנית ומשלב התבוננות קלינית יישומית. מתוך התבוננות זו תוצג הדינמיקה ההדדית בין המנגנונים, ויוקדש מקום להשלכות על ההערכה הקלינית ועל התערבויות טיפוליות מותאמות, אשר מבקש להציע הרחבה של ההמשגה הקלינית והעמקה בהבנת התהליכים המתווכים בין חשיפה טראומטית לבין מהלך ההחלמה.
אירועי ה־7 באוקטובר והמלחמה הציבו את החברה הישראלית בפני חשיפה חסרת תקדים לאירועי טראומה חמורים. אזרחים רבים חוו פגיעה ישירה, אובדן, עקירה, איום מתמשך ופגיעה בתחושת הביטחון הבסיסית. אחרים נחשפו בעוצמה משתנה לתכנים טראומטיים דרך קרבה משפחתית, תפקידים מקצועיים, או חשיפה תקשורתית מתמשכת.
באופן טבעי, תהליכי החלמה מטראומה כרוכים בתנועה הדרגתית מהעיסוק בעבר לעבר עיבוד, קבלה והשלמה, המאפשרים לאירוע להתמזג בסיפור החיים, במקביל לצמצום השפעתו על ההווה והעתיד. במציאות הנוכחית, במקום דעיכה טבעית של העיסוק באירוע, מתקיימים תנאים המעודדים חזרה מתמדת אליו, ומקשים על תהליכי ויסות, הכחדה ואינטגרציה.
על רקע פער זה בין הדינמיקה הטבעית של החלמה מטראומה לבין התנאים המאפיינים את המציאות העכשווית, מתחדדת החשיבות של בחינה ביקורתית של הספרות הקיימת וההשלכות לפרקטיקה. לצד נקודות החוזקה של הגישות והכלים הקיימים לאבחון הפרעה פוסט-טראומטית וטיפול בה, הספרות מצביעה על מגבלותיהם ומורכבות האבחון. מגבלות אלו מתחדדות בין היתר לנוכח הצטברות של ידע מחקרי וקליני, המפנה את תשומת הלב לתפקידם של מנגנונים פסיכולוגיים הלוקחים חלק הן בהתפתחותה של PTSD והן בשימורה לאורך זמן.
לצורך הרחבת ההמשגה הקלינית וההתאמה למציאות העכשווית בארץ, מאמר זה יתמקד בשלושה גורמים פסיכולוגיים: דסוציאציה פריטראומטית, רומינציה ומרכזיות האירוע. למרות תרומתם המובהקת להתפתחות ושימור PTSD, על פי רוב זוכים גורמים אלו להתייחסות מועטה יחסית בשיח הקליני בהשוואה לסימפטומים של האבחנה.
המבנה התיאורטי המוצע להבנת תרומתם של גורמים אלו להתפתחותה ושימורה של מצוקה פוסט־טראומטית הוא תלת שלבי:
• בשלב הראשון נבחנים תהליכים המתרחשים בזמן האירוע הטראומטי עצמו, ובפרט תגובות ויסות מוקדמות המעצבות את אופן קליטת החוויה ועיבודה הראשוני. בהקשר זה מוצגת הדיסוציאציה הפריטראומטית כתגובה אדפטיבית אפשרית למצבי איום קיצוניים, אשר עשויה להשפיע על האופן שבו הזיכרון הטראומטי מקודד ונשמר.
• בשלב השני נדונים תהליכים הפועלים לאחר האירוע, ובמרכזם הרומינציה כדפוס עיבוד קוגניטיבי מתמשך, המשמר את העיסוק באירוע ומקשה על דעיכה טבעית של המצוקה.
• בשלב השלישי נבחן האופן שבו הטראומה נטמעת בזהות ובנרטיב החיים, דרך תפיסת מרכזיות האירוע, והופכת לציר מארגן בפרשנות העצמי, ההווה והעתיד.
מבנה זה מאפשר להתבונן בהתפתחות תגובת הפוסט-טראומה לא כתגובה סימפטומטית המתרחשת בנקודת זמן ספציפית, אלא כתהליך דינמי רב־שלבי. בתהליך זה תגובות מוקדמות, דפוסי עיבוד מתמשכים ואופן ההטמעה בסיפור החיים פועלים זה על זה ומעצבים את מהלך ההחלמה או השימור של המצוקה לאורך זמן.
כמו כן, המאמר מבקש לבחון את האופן שבו מנגנונים אלו משתלבים במציאות העכשווית בישראל. מציאות שבה גם אנשי המקצוע נתונים לחשיפה מתמשכת ולעיסוק חוזר באירועים טראומטיים, כאשר אירועים אלו הם חלק גם מסיפור חייהם האישי והקולקטיבי. חשוב להדגיש כי דיון זה אינו מבקש לצדד בגישה טיפולית מסוימת או להעדיפה על פני אחרות, אלא להצביע על מגבלות הידע הקיים ולהציע הרחבה של נקודת המבט הקלינית. זאת, באמצעות זיהוי מאפיינים נוספים הרלוונטיים להבנת תגובות טראומטיות ולהתאמת הערכה וטיפול למציאות הנוכחית.
במהדורה החמישית של ה-DSM, כמו גם בעדכון שלה (DSM-5-TR), אבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית כרוכה בקיומה של חשיפה לאירוע המאיים על שלמות הגוף או החיים, או למקרה של אלימות מינית, בין אם באופן ישיר, ובין אם כעדות לאירוע או דרך חשיפה חוזרת לפרטים טראומטיים (American Psychiatric Association, 2013, 2022).
קריטריון A ב-DSM עוסק בהגדרת החשיפה לאירוע טראומטי. לפי המדריך, האבחנה מחייבת את קיומו של אירוע הכולל מוות ממשי או איום במוות, פגיעה גופנית חמורה או אלימות מינית. החשיפה עשויה להיות ישירה, עקיפה, באמצעות עדות, או באמצעות התנסות תעסוקתית הכוללת חשיפה לפרטים קשים של טראומה.
קריטריון B מתייחס להישנות החוויה של האירוע הטראומטי (re-experiencing) . קריטריון זה מחייב נוכחות של לפחות אחד מן הסימפטומים הבאים: זיכרונות חודרניים בלתי רצוניים, סיוטים חוזרים הקשורים לאירוע, תגובות דיסוציאטיביות (כגון פלאשבקים), מצוקה פסיכולוגית משמעותית בתגובה לרמזים פנימיים או חיצוניים הקשורים לאירוע, או עוררות פיזיולוגית הקשורה לרמזים אלה.
קריטריון C עוסק בהימנעות מתמשכת מרמזים הקשורים לטראומה, וכולל לפחות אחד מן הסימפטומים של הימנעות ממחשבות, רגשות או זיכרונות הקשורים באירוע, או הימנעות מגירויים חיצוניים, אנשים, מקומות או פעילויות, המעוררים זיכרונות אלה.
קריטריון D כולל שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח המתפתחים לאחר האירוע. סימפטומים אלה עשויים לכלול קושי לזכור היבטים מרכזיים של האירוע, אימוץ אמונות שליליות או מעוותות על העצמי או העולם, האשמה עצמית או האשמת אחרים, ירידה בעניין בפעילויות משמעותיות, תחושת ניכור חברתי, או קושי מתמשך לחוות רגשות חיוביים.
קריטריון E מתייחס לשינויים מתמשכים בעוררות ובתגובתיות, כגון התנהגות פזיזה או מסוכנת, דריכות מוגברת, תגובת בהלה מוגברת, קשיי ריכוז או שינה, או עצבנות וכעס מתפרצים. גם כאן נדרשים לפחות שני סימפטומים מן הרשימה. בנוסף, האבחנה מחייבת כי הסימפטומים נמשכים יותר מחודש וגורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה תפקודית חברתית, מקצועית או אחרת.
בנוסף לקריטריונים המרכזיים, המדריך מציין את קיומם של סימפטומים דיסוציאטיביים, הכוללים שני מופעים עיקריים:
• דה-פרסונליזציה (Depersonalization): תגובות הכוללות תחושות של הימצאות כצופה מבחוץ על הגוף או על החוויה, או תחושת ניתוק מן העצמי. חוויות אלה עשויות לכלול אמירות כגון "זה לא קורה לי" או "אני בתוך חלום".
• דה-ראליזציה (Derealization): תחושת חוסר מציאותיות, ריחוק או עיוות של הסביבה, כגון התחושה ש"הדברים אינם אמיתיים" או שאינם נתפסים כפי שהם במציאות.
למרות תרומתו של ה DSM-5-ליצירת מערכת אבחון אחידה עבור PTSD, חוקרים רבים מצביעים על מגבלות מהותיות בהגדרתו ועל השלכותיהן של מגבלות אלו על הבנת ההפרעה והטיפול בה.
ראשית, הרחבת רשימת התסמינים לארבעה אשכולות ועשרים סימפטומים יצרה הטרוגניות קלינית רחבה, עד כדי מאות אלפי שילובים אפשריים של תסמינים, באופן המקשה על זיהוי מנגנון פסיכופתולוגי אחיד (Galatzer-Levy & Bryant, 2013). מתוך כך, מבקרים טוענים כי הרחבה זו עלולה לטשטש את הגבולות בין PTSD להפרעות חרדה ודיכאון, כמו גם להוביל לתיוג של תגובות נורמטיביות למצבי דחק כתגובות פתולוגיות (Brewin et al., 2009). שנית, ביקורת משמעותית מופנית גם כלפי קריטריון החשיפה (A) שלפיו יש להוכיח אירוע טראומטי מוגדר. חוקרים מציינים כי הקריטריון נותר שנוי במחלוקת מאז שנוסח לראשונה, ומייצר הבחנות שרירותיות בין סוגי אירועים שאינם עולים בקנה אחד עם המורכבות הקלינית של תגובות למצבי קיצון (Marx et al., 2024).
כתוצאה מכל אלו קיימת קריאה לחשיבה מחודשת על האבחנה של PTSD, מתוך הדגשה שהמודלים האבחוניים הנוכחיים לא משקפים באופן מספק את מהלך ההפרעה ואופן ביטויה. במאמר עמדה שהתפרסם ב-Lancet כבר ב-2023, קוראים חוקרים בכירים להכרה בכך ש-PTSD היא איננה תופעה סטטית כפי שהאבחון הקיים מתייחס אליה (Fischer et al., 2023). למעשה, זוהי תופעה שעשויה להתבטא באופן אפיזודי, עם תנודות בסימפטומים לאורך החיים.
במאמר, החוקרים מדגישים כי רבות מהתגובות הטראומטיות אינן נעלמות לחלוטין, וכי תקופות רגיעה אינן מעידות בהכרח על החלמה מלאה, אלא על צמצום זמני של סימפטומים, אשר עלולים להתפרץ מחדש בעקבות טריגרים, אירועי חיים או חשיפות חוזרות. הכרה בתנודתיות זו מכירה בקיומן של תקופות חיים שלמות בהן האדם יכול להיות משוחרר מהקושי ובאזורי תפקוד שמורים לצד קיומה של תגובה פוסט טראומטית, ומכאן חשיבותה. מתוך מסקנותיהם, קבוצת החוקרים כוללת במאמר את רשימת ההמלצות הבאות:
• הכרה באופי האפיזודי של PTSD: החוקרים מציינים כי מודלים אבחוניים קיימים מתייחסים ל-PTSD כמצב ״יש או אין״ מבלי להתחשב בדפוסי תנודתיות או החמרה מחדש. הם מציעים לראות ב-PTSD הפרעה שאופייה הדינמי דומה למחלות נפש אחרות, כגון דיכאון מג'ורי, עם פרקים של החמרה ורמיסיה, ובכך להכיר רשמית בשונות זו כחלק מהתפתחות טבעית של ההפרעה.
• כדי לשקף את הרצף הקליני, מציעים המחברים להוסיף ל-DSM-5-TR שני סמני מהלך קליני חדשים:
PTSD ברמיסיה חלקית: מצב שבו נותרים סימפטומים שעל אף שהם נמצאים מתחת לסף הקליני אך עדיין גורמים לפגיעה או מצוקה.
PTSD ברמיסיה מלאה: מצב שבו הסימפטומים מצטמצמים למינימום ואינם פוגעים בתפקוד.
• בירור והערכה של דפוסי התנודתיות: המלצה נוספת נוגעת לחשיבותו של מעקב ארוך-טווח והערכת תנודתיות. המחברים מדגישים שהערכה קלינית טובה חייבת לכלול בירור של דפוסי תנודתיות, זיהוי טריגרים חוזרים ואיתור סימפטומים הנעלמים לפרק זמן אך אינם נפתרים.
בנוסף להמלצות אלו, המגמה הינה לראות בהתפתחות PTSD גם כתוצר של הבדלים בתהליכי התאוששות והסתגלות לאורך זמן ולא בהכרח תגובה ביולוגית חריגה מיידית לאירוע הטראומטי (Shalev et al., 2008).
ממצאים אלו מצביעים על כך שהתפתחות ההפרעה אינה מוסברת באופן מלא על ידי תגובת הדחק הראשונית, ומחזקים את הצורך לבחון מנגנונים מתמשכים של ויסות, עיבוד והכחדת תגובות טראומטיות. המלצות אלו מכוונות לראות ב-PTSD לא רק תוצר של החשיפה לאירוע הטראומטי עצמו, אלא ביטוי לכשל בתהליכי ההחלמה הטבעיים, אשר מושפעים מגורמים נוירו-ביולוגיים, קוגניטיביים וסביבתיים.
במקביל להבנות הקלאסיות בדבר תרומתם של מאפייני החשיפה, מאפיינים דמוגרפיים ומצב נפשי קודם להתפתחות פוסט־טראומה, מצביעים ממצאי מחקרים על כך שעוצמת האירוע, סוג החשיפה ומידת האיום הנתפסת קשורים בסיכון מוגבר להופעת תסמינים פוסט־טראומטיים. בנוסף, נמצא כי משתנים דמוגרפיים כגון מין וגיל, וכן היסטוריה של קשיים נפשיים או חשיפה לטראומות קודמות, מהווים גורמי סיכון מובהקים. עם זאת, גם כאשר משתנים אלו נבחנים במצטבר, תרומתם להסבר התפתחותה והתמשכותה של פוסט־טראומה היא חלקית בלבד, ואינה מספקת מענה מלא לשונות הרבה בתגובות הנפשיות לאחר חשיפה לאירועים טראומטיים (Brewin et al., 2000).
מסיבות אלו, ישנה חשיבות מכרעת גם לגורמים פסיכולוגיים המעצבים את אופן עיבוד האירוע בזמן התרחשותו ולאחריו (Burback et al., 2024). תובנות אלו מסבירות מדוע חלק מהנפגעים מפתחים PTSD בעוד אחרים אינם, ומדגישות כי המפתח להבנת תגובת הטראומה ולהחלמה מצוי גם באופני החשיבה, הפרשנות והוויסות הקוגניטיבי לפחות כמו, ולעיתים אף יותר מאשר באירוע עצמו.
מבין הגורמים הפסיכולוגיים שדווחו כתורמים להתפתחות PTSD, נסקור שלושה גורמים שמהווים סמן פסיכולוגי משמעותי הקשור למסלולי ההתפתחות של מצוקה פוסט-טראומתית לאורך זמן: דיסוציאציה פריטראומטית (ותגובות נוספות) במהלך האירוע הטראומתי עצמו, מרכזיות האירוע ודפוסי חשיבה רומינטיביים. אף כי גורמים אלו ידונו בנפרד במאמר זה, חשוב לציין כי הם קשורים זה בזה ועשויים אף להעצים אחד את השני.
הספרות המחקרית מצביעה בעקביות על קשר בין התפתחות תגובה פוסט־טראומטית לבין קיומן של תגובות פריטראומטיות (Peritraumatic, המתרחשות בזמן האירוע עצמו). תגובות אלו כוללות רגשות עזים כגון פחד קיצוני, אימה, תחושת חוסר אונים, וכן דיסוציאציה פריטראומטית, המופיעות כחלק ממכלול תגובות סובייקטיביות בזמן החשיפה לאירוע הטראומטי. תגובות אלו נמצאו כגורמי סיכון להתפתחות תגובת פוסט-טראומה. דיסוציאציה פריטראומטית נתפסת בספרות כמנגנון הגנה נורמטיבי במצבי לחץ קיצוני, שתפקידו לסייע לשאת את החוויה באמצעות ניתוק חלקי של התודעה מן האירוע. דיסוציאציה פריטראומטית מוגדרת כתגובה מורכבת המתרחשת במהלך האירוע הטראומטי עצמו, ומתבטאת במגוון חוויות סובייקטיביות של ניתוק ושינוי במצב התודעה, ובהן דפרסונליזציה, דה-ראליזציה, אמנזיה דיסוציאטיבית, קהות רגשית ותפיסה מעוותת של הזמן (Candel & Merckelbach, 2004).
הגדרה זו נשענת על עבודותיהם של Marmar ועמיתים (1998), אשר תיארו את התופעה כתגובה דיסוציאטיבית סובייקטיבית בזמן החשיפה לטראומה, והעמידו אותה במוקד המחקר על הקשר בין חוויית הטראומה לבין התפתחות תסמינים פוסט־טראומטיים. עם זאת, סקירה ביקורתית מצביעה על כך שמרבית המחקרים בתחום נשענים על דיווחים רטרוספקטיביים ועל מדדים הרגישים להטיות זיכרון וייחוס, דבר המקשה להבחין בין תגובות דיסוציאטיביות שהתרחשו בזמן האירוע לבין תיאורים הנגזרים מהמצוקה המתמשכת שלאחריו (Candel & Merckelbach, 2004).
מחקרים מצביעים על כך שתגובות פריטראומטיות אינן מהוות סימפטומים מוקדמים בלבד, אלא משפיעות על האופן שבו החוויה הטראומטית מקודדת, מאורגנת ומאוחסנת בזיכרון. בכך הן תורמות להבחנה בין חשיפה טראומטית שאינה מתפתחת להפרעה לבין מסלולים שונים המובילים להתגבשות PTSD .(Brewin et al., 2000)בהקשר זה, הן עוצמת העוררות הרגשית והן נוכחותה של דיסוציאציה פריטראומטית נקשרו לסיכון מוגבר להתפתחות האבחנה, כחלק מרצף תגובות פסיכולוגיות ופיזיולוגיות שמתחיל בשלב הפריטראומטי וממשיך להתבטא בביטוי הקליני המאוחר.
ממצאים דומים דווחו גם בקרב אנשי צוות טיפול פליאטיבי בישראל, שם דיסוציאציה פריטראומטית נמצאה כקשורה לרמות גבוהות של טראומטיזציה משנית. ממצא זה מרחיב את הבנת התופעה גם להקשרים של חשיפה עקיפה או מתמשכת לטראומה (Samson & Shvartzman, 2018).
עם זאת, התרחשותן של תגובות פריטראומטיות, ובכללן דיסוציאציה פריטראומטית, אינה נתפסת כגורם הקשור באופן סיבתי ישיר להתפתחות פוסט-טראומה, אלא כסמן סיכון מוקדם הפועל כחלק ממכלול רחב של גורמים פסיכולוגיים והקשריים בעלי השפעה. מחקר עדכני שנערך בישראל הדגים כי הקשר בין דיסוציאציה פריטראומטית לבין תסמיני PTSD אינו אחיד, אלא מותנה בהערכת האיום הסובייקטיבי של האירוע (Dokkedahl & Lahav, 2024). במחקר זה, שנערך בקרב אזרחים שנחשפו לירי רקטות במהלך מבצע ״שומר חומות״, נמצא כי דיסוציאציה פריטראומטית ותפיסת איום נקשרו הן לתסמינים טראומטיים מוקדמים והן להתפתחות תסמיני PTSD בהמשך. תרומתה של הדיסוציאציה לתסמינים הייתה מובהקת, בעיקר במקרים בהם האירוע נתפס כמאיים במיוחד.
לבסוף, מחקרים מצביעים על כך שהקשר בין דיסוציאציה פריטראומטית לבין חומרת תסמיני PTSD מוסבר בחלקו באמצעות אמונות שליליות על העצמי. נמצא כי דיסוציאציה פריטראומטית ניבאה רמות גבוהות יותר של תפיסות עצמיות שליליות, כגון תפיסות של חולשה או חוסר מסוגלות. השפעה זו שנמצאה במחקר כייחודית לדיסוציאציה הפריטראומטית, לא הוסברה על ידי גורמים אחרים, כגון חומרת הסימפטומים הכללית או רמות הדיסוציאציה העכשוויות (Thompson-Hollands et al., 2017).
נמצא שאמונות שליליות על העצמי תיווכו באופן חלקי אך מובהק את הקשר בין דיסוציאציה פריטראומטית לבין חומרת התגובה הפוסט־טראומטית. החוקרים הדגישו כי פרשנות בדיעבד של תגובות הדיסוציאציה כמעידות על פגם אישי, מהווה מנגנון משמעותי בהתפתחות ובשימור תסמינים פוסט־טראומטיים, מעבר לייחוסי אשמה או תפיסת העולם כמסוכן כשלעצמו.
רומינציה היא חלק מקבוצת מנגנונים רחבה יותר של חשיבה חוזרת שלילית, המשותפת להפרעות נפשיות רבות. זהו תהליך של חשיבה חזרתית, מתמשכת וקשה לשליטה, המתמקד במשמעויות, בסיבות ובתוצאות של מצוקות רגשיות שונות. תהליך זה מתואר בספרות כצורת עיבוד קוגניטיבית החוזרת שוב ושוב אל תוכן שלילי, שעלולה לשמש כמנגנון אשר מונע פעולה או עיבוד רגשי יעיל, ובכך לתרום להתמשכות המצוקה (Ehring & Watkins, 2008; Treynor et al., 2003).
המונח רומינציה (rumination) מקורו בלטינית, ופירושו ״להעלות גירה״, תיאור מטאפורי של תהליך חזרתי שבו החומר נלעס שוב ושוב. מטפורה זו אומצה בספרות הפסיכולוגית לתיאור חשיבה חוזרת ומתמשכת שאינה מובילה לעיבוד או לפתרון. המונח משמש כרקע רעיוני להבנת ממד ה״לעיסה החוזרת״ של מחשבות שליליות, שכן מדובר בתהליך בו התוכן הקוגניטיבי עולה שוב ושוב לתודעה אך אינו ״מתעכל״ ואינו מתקדם לקראת פתרון, אינטגרציה או התרחשות של ויסות רגשי. החשיבה החוזרת נתפסת לעיתים בעיני האדם כפעילות מנטלית שעשויה להוביל להבנה או להתרה, אך בפועל היא יוצרת תקיעות, משמרת מצוקה ומחלישה יכולות של פתרון בעיות ועיבוד רגשי אדפטיבי.
רומינציה עשויה להופיע באופנים שונים. נבחין בין רומינציה בלתי תפקודית לרומינציה תפקודית יחסית. הראשונה מתבטאת בהרהור טורדני (brooding) שמאופיין בעיבוד מופשט, שיפוטי ופסיבי, ומקושרת להעמקת הסימפטומים הנפשיים. השניה, מאופיינת בהרהור רפלקטיבי (reflective pondering) וחקירה עצמית מכוונת משמעות. רומנציה זו לעיתים מקדמת עיבוד רגשי קונקרטי ופתרון בעיות יעיל יותר (Ehring & Watkins, 2008; Treynor et al., 2003).
בהקשר של תגובה פוסט טראומטית, קיומה של רומינציה עשוי לעורר תכנים חודרניים, להפריע לקונסולידציה של זיכרון רגשי, לשמר רמות גבוהות של עוררות שלילית ולהאט את ההתאוששות הטבעית לאחר אירוע טראומטי. הרומינציה מתבטאת בהתמקדות חוזרת ותכופה בתכנים שליליים הקשורים לאירוע עצמו, ועשויה להתבטא בתהיות מתמשכות כגון ״למה זה קרה לי?״ או מחשבות מהסוג ״אם רק הייתי עושה אחרת זה היה נמנע״. בדרך זו, הרומינציה מותירה את האדם שקוע בעיסוק מתמשך באירוע ובתחושות אשם, בושה או כעס (Ehring & Watkins, 2008).
מסיבה זו, יש להתייחס אל רומינציה לא רק כאל סימפטום, אלא כתהליך קוגניטיבי כללי הפוגע בעיבוד הרגשי ובהתאוששות ממגוון מצבי מצוקה. ממצאים מצביעים על כך שרמות גבוהות של רומינציה בשלב מוקדם לאחר טראומה מנבאות התפתחות של תסמינים פוסט־טראומטיים חודשים לאחר מכן (Kleim et al., 2007). מחקר מטא־אנליזה אחר אישש שרומינציה היא אחד הגורמים הפסיכולוגיים העקביים והחזקים ביותר הקשורים להתפתחות ושימור תסמיני פוסט טראומה (Miethe et al., 2023), כאשר השפעתה גדולה מזו של דיכוי מחשבות והימנעות חווייתית, אסטרטגיות ויסות רגשי לא אדפטיביות נוספות שנבדקו במחקר.
בנוסף, רומינציה נמצאה קשורה לכל ארבעת אשכולות התסמינים של PTSD (חודרנות, הימנעות, שינויים קוגניטיביים־רגשיים ועוררות מוגברת). ממצא זה מצביע על השפעתה הרחבה על דפוסי העיבוד הרגשי והקוגניטיבי של הטראומה, ועשוי לאשש את היותה תהליך בעל תרומה פוטנציאלית להתפתחות סימפטומים לאורך זמן. לאור עוצמת הקשר בין רומינציה לתסמיני הפוסט טראומה ורוחב השפעתו, רומינציה מהווה יעד מרכזי להתערבות טיפולית. החוקרים מציינים שהפחתת חשיבה חזרתית ושלילית עשויה לשמש מנגנון מפתח לשיפור מהלך ההפרעה ולהקטנת הסיכון להחרפתה (Miethe et al., 2023).
מנבא משמעותי נוסף הוא מרכזיות האירוע, מושג קוגניטיבי המתייחס למידה שבה אירוע טראומטי נטמע כמרכיב מארגן בזהותו של האדם ובנרטיב האוטוביוגרפי שלו, כך שהוא נתפס לא רק כחוויה קשה שהתרחשה בעבר, אלא כנקודת ייחוס מרכזית להבנת העצמי, העולם והעתיד (Berntsen & Rubin, 2006).
בניגוד לעצם החשיפה לאירוע טראומטי, מרכזיות האירוע נוגעת לאופן בו האירוע מפורש וממוקם בתוך סיפור החיים: האם הוא נתפס כחריג ומוגבל בזמן, או ככזה שמגדיר ״מי אני״ ו״מה ניתן לצפות מהעולם״. ההמשגה התאורטית והמדידה האמפירית של התופעה הוצגו לראשונה בעבודתם של Berntsen ו-Rubin ב-2006. בעבודתם, הראו החוקרים כי אירועים מלחיצים או טראומטיים הנתפסים כמרכזיים לזהות נוטים להיות נגישים יותר לזיכרון, טעונים יותר רגשית, ובעלי השפעה מתמשכת על עיבוד חוויות מאוחרות.
הספרות מצביעה בעקביות על שלושה מרכיבים מרכזיים של תפיסת האירוע כמרכזי (Boals et al., 2021):
• תפיסת האירוע כמרכיב ליבה בזהות האישית (״האירוע אומר משהו מהותי על מי שאני״).
• ראיית האירוע כנקודת מפנה משמעותית בסיפור החיים, המחלקת את החיים ללפני ואחרי.
• שימוש באירוע כמסגרת ייחוס לפרשנות של חוויות עתידיות, ציפיות מהעולם ומהעצמי, והערכת איומים וסיכויים.
ביחד, שלושת מרכיבים אלו מסבירים מדוע זיכרון טראומטי הנתפס כמרכזי נותר נגיש, טעון רגשית ובעל השפעה מתמשכת על עיבוד חוויות חדשות.
מחקרים אמפיריים נוספים הדגימו קשר עקבי בין רמות גבוהות של מרכזיות האירוע לבין חומרת תסמיני PTSD. קשר זה נמצא גם כאשר נלקחו בחשבון גורמים נפשיים נוספים, כגון דיכאון, חוויות של ניתוק רגשי או מאפיינים אישיותיים שונים, והוא נותר משמעותי מעבר להשפעתם. ממצא זה התקיים במגוון אוכלוסיות, לרבות לוחמים, נפגעי טרור, נפגעות אלימות בין אישית וסטודנטים שנחשפו לאירועים טראומטיים (Gehrt et al., 2018). בהיעדר התערבות ייעודית, רמות המרכזיות נוטות להשתנות מעט לאורך זמן, כך שהאירוע יכול להישאר מרכזי באותה המידה גם לאחר חודשים ושנים, דבר המרמז כי אין מדובר בתופעה אשר נחלשת מעצמה באופן ספונטני (Boals et al., 2021; Gehrt et al., 2018).
ממצאים אלו חיזקו את ההבנה כי לא רק מה קרה לאדם, אלא האופן הוא תופס את מקומו של האירוע בתוך זהותו, משפיע באופן משמעותי על הסיכון להתפתחות מצוקה פוסט טראומטית. מבחינה תהליכית, מרכזיות האירוע קשורה לערעור אמונות יסודיות בדבר ביטחון, שליטה וצפיות עתידיות, ומעוררת צורך בעיבוד קוגניטיבי מתמשך שמטרתו השבת קוהרנטיות ומשמעות. כאשר תהליך זה נתקע או מתקבע, האירוע עלול להמשיך לתפקד כעדשה שדרכה האדם מפרש את עצמו ואת עולמו, ובכך לתרום לשימור ולהחרפת תסמיני מצוקה פוסט טראומטית (Robinaugh & McNally, 2011).
כדי להסביר את השפעתה של מרכזיות האירוע, חוקרים מציעים מודל של לולאת שימור. בלולאה זו, תסמיני PTSD מגבירים את תפיסת האירוע כמרכזי, ותפיסה זו מגבירה את נגישות הזיכרון ואת העיסוק הקוגניטיבי בו, ובכך מחזקת שוב את הסימפטומים ומעכבת דעיכה טבעית (Boals et al., 2021). בהקשר זה, מרכזיות האירוע נתפסת כיום כגורם פסיכולוגי מרכזי המתווך בין חוויה טראומטית לבין תהליכי עיבוד קוגניטיביים ורגשיים ארוכי טווח, ומהווה רכיב חשוב בהבנת הפגיעות להתפתחות פוסט־טראומה.
בעוד כל אחד מהמנגנונים שתוארו לעיל יכול להתקיים ולהופיע בצורות שונות בפני עצמו, הספרות המחקרית מאפשרת להתייחס לרומינציה, דיסוציאציה פריטראומטית ומרכזיות האירוע לא כגורמים נפרדים בלבד, אלא כתהליכים הפועלים בדינמיקה הדדית ומעצימים זה את זה לאורך זמן.
במובן זה, דיסוציאציה פריטראומטית המתרחשת בזמן האירוע עשויה לפגוע באינטגרציה הראשונית של החוויה ולהותיר את הזיכרון כקטוע ולא מעובד. במצבים אלה, עיסוק רומינטיבי חוזר עשוי להתפתח כניסיון להבין או לשלוט במשמעות האירוע, אך בפועל להעמיק את הקיבעון סביבו. במקביל, רומינציה מתמשכת עשויה לתרום לתפיסת האירוע כמרכזי ומכונן בחיי האדם, באופן שממקם אותו בלב הנרטיב האישי ומגביר את זמינותו הקוגניטיבית והרגשית. כאשר האירוע נתפס כמרכזי, גוברת הנטייה לשוב ולעסוק בו, וכך מתהווה מעגל שימור המגביר את העומס הקוגניטיבי-רגשי ותורם להתמשכות המצוקה הפוסט-טראומטית.
כמו כן, הספרות העדכנית מצביעה על קשר מושגי ודינמי הדוק במיוחד בין מרכזיות האירוע לבין רומינציה הקשורה לאירוע, כמרכיבים קוגניטיביים מרכזיים בהתפתחות ובשימור של תסמיני PTSD. כאשר אירוע טראומטי נתפס כמרכזי לזהות ולנרטיב החיים, הוא הופך לנקודת ייחוס קבועה שמארגנת את תפיסת העצמי, את פרשנות החוויות ואת הציפיות מן העתיד, ובכך יוצר תנאים המקדמים עיסוק מחשבתי חוזר ומתמשך בו. בו זמנית, רומינציה חודרנית ולא רצונית נמנית עם המנבאים העקביים והחזקים ביותר של תסמיני PTSD.
בהצטלבות בין גופי ידע אלו עולה כי מרכזיות האירוע עשויה לשמש קרקע קוגניטיבית המזינה רומינציה, בעוד שהרומינציה מחזקת בתורה את מיקומו של האירוע כמרכזי לזהות ולנרטיב החיים. לולאה זו מדגישה את החשיבות של התייחסות משולבת לרומינציה ולמרכזיות האירוע בהמשגת הפגיעות ובהגדרת יעדי התערבות עתידיים.
בחלקים הקודמים, נסקרו שלושה מנגנונים משמעותיים, בין השאר דרך הממצאים המחקריים הנוגעים להם וממקמים אותם כקשורים להתפתחות ולשימור של פוסט-טראומה והמחקרים אודותיהם. בחלק הנוכחי, נרצה להתייחס לאפשרויות השונות לזיהוי מנגנונים אלו בתוך הטיפול עצמו, על מנת להציע עקרונות וכלים לעבודה טיפולית מיודעת עימם.
בקליניקה, דיסוציאציה פריטראומטית אינה תמיד נוכחת כזיכרון מודע של ניתוק בזמן האירוע, אלא מתבטאת לעיתים בדפוסים גופניים, רגשיים ונרטיביים המופיעים במפגש הטיפולי עצמו. מטופלים עשויים להפגין קהות רגשית, בלבול, קושי לשמור על רצף סיפורי, האטה בדיבור או בתנועה, הימנעות מקשר עין, או תחושת ריחוק מן החוויה המסופרת. בנוסף, לעיתים מופיעה תנודתיות חדה בין עוררות גבוהה לניתוק, המקשה על ויסות ועל יצירת תחושת ביטחון. חשוב לשים לב לכך שמופעים אלו אינם בהכרח ביטוי להימנעות מודעת או לחוסר שיתוף פעולה, אלא עשויים לשקף דפוס ויסות שנוצר בזמן הטראומה ונוטה להתעורר מחדש במצבי איום או בעיסוק בתכנים טעונים.
מבחינה יישומית, התערבות סביב דיסוציאציה פריטראומטית אינה מכוונת בראשיתה להעמקת העיבוד הנרטיבי של האירוע, אלא לייצוב, חיזוק תחושת נוכחות והשבת תחושת שליטה. אנשי מקצוע ממגוון תחומים יכולים לתרום לכך באמצעות האטת הקצב, עיגון בהווה, הפניית קשב לתחושות גוף לא מאיימות, חיזוק גבולות ברורים ותחושת בחירה, וכן התאמת רמת החשיפה ליכולת ההכלה של המטופל. גם במסגרות שאינן טיפול נפשי מובהק, כגון רפואה ראשונית או חינוך, זיהוי מוקדם של סימני ניתוק ומתן מענה מווסת ולא חודרני עשויים למנוע החרפה של מצוקה. כמו כן, הכרה בדיסוציאציה כתגובה אדפטיבית בעבר, ולא ככשל אישי, תורמת להפחתת בושה ואשמה ומאפשרת תשתית בטוחה יותר להמשך עבודה טיפולית.
רומינציה מופיעה בטיפול כחשיבה חזרתית, חודרנית וקשה לשליטה סביב האירוע, משמעותו והשלכותיו. התוכן של המחשבות הרומינטיביות יכול לכלול שאלות של אשמה, אחריות, ״מה היה קורה אילו״ או עיסוק באיום עתידי. מטופלים מתארים תחושת תקיעות מחשבתית, עיסוק מתמשך המלווה בעוררות רגשית גבוהה, קושי להתרכז, הפרעות שינה ותחושת תשישות מנטלית. חשוב להבחין בין עיבוד אדפטיבי של חוויה טראומטית לבין רומינציה משמרת מצוקה, אשר אינה מובילה להבהרה או להקלה אלא להעמקת העיסוק והסבל. לעיתים הרומינציה נתפסת בעיני המטופל כניסיון לגיטימי להבין, לשלוט או להגן על עצמו, מה שמקשה על זיהויה כמנגנון בלתי מסתגל.
עבודה טיפולית והתערבויות הנוגעות לרומינציה מתמקדות בצמצום עוצמתה ותדירותה ובהשבת תחושת בחירה ביחס לעיסוק המחשבתי. אנשי מקצוע יכולים לסייע בזיהוי מוקדם של כניסה ללולאות רומינטיביות, בהבחנה בין מחשבה מועילה למחשבה משמרת מצוקה, ובהסטת הקשב בהדרגה אל חוויה נוכחית, גופנית או פעולה קונקרטית. בכך, אין הכוונה לבטל את המחשבות הקיימות או להתווכח עם תוכנן, אלא ליצור מרווח גמיש בין הופעת המחשבה לבין המשך העיסוק בה. התערבויות מתחומים שונים, לרבות פסיכותרפיה, ייעוץ, רפואה וחינוך, יכולות לתרום באמצעות חיזוק שגרה, עיגון בזמן ובהווה, בניית גבולות לעיסוק בתכנים טראומטיים והפחתת חשיפה חוזרת שאינה נחוצה. פיתוח גישה סקרנית ולא שיפוטית כלפי דפוסי החשיבה תומך בהפחתת מאבק פנימי ומאפשר ויסות קוגניטיבי יעיל יותר.
מרכזיות האירוע מתבטאת בקליניקה כאשר הטראומה נתפסת כציר מארגן בזהות ובנרטיב החיים, ומגדירה את האופן שבו המטופל מבין את עצמו, את עברו ואת עתידו. מטופלים עשויים לתאר את חייהם במונחים של ״לפני״ ו״אחרי״, לייחס לאירוע משמעות מכוננת לגבי מי שהם, ולפרש חוויות יומיומיות דרך עדשת הטראומה. מצב זה מלווה לעיתים בתחושת קיפאון זהותי, צמצום אופקים עתידיים וקושי לראות רצף, שינוי או התפתחות מעבר לאירוע. חשוב לשים לב לכך שמרכזיות גבוהה אינה בהכרח קשורה לחומרת החשיפה בלבד, וניתן לזהותה גם דרך האופן שבו האירוע מסופר, מובן ומשולב בתוך סיפור החיים.
התערבויות סביב מרכזיות האירוע מכוונות להרחבת הנרטיב, ולא למחיקת האירוע. אנשי מקצוע יכולים לסייע בהבחנה בין העצמי לבין האירוע, בזיהוי תפקידים וחוויות שאינן נגזרות מן הטראומה, ובהחזרת מורכבות וריבוי לסיפור החיים. עבודה נרטיבית, קוגניטיבית וחווייתית, כמו גם שיח חינוכי, שיקומי או קהילתי, עשויים לתמוך בהפחתת מרכזיות האירוע באמצעות הדגשת רצפים, משאבים ויכולות שהתפתחו לאורך החיים. גם התערבויות שאינן טיפוליות במובן הצר, כגון ליווי תעסוקתי, שיקום חברתי או חינוך, עשויות להשפיע על מיקומו של האירוע בתוך הזהות, כאשר הן מאפשרות חוויות של מסוגלות, משמעות ותנועה קדימה. ההכרה בשינוי מרכזיות האירוע כיעד טיפולי בפני עצמו מאפשרת עבודה עדינה אך משמעותית על שינוי דפוסי משמעות, באופן התורם להפחתת מצוקה ולהרחבת תחושת החופש הנפשי.
כיום הספרות מצביעה על כך שהגדרות הנוכחיות ב-DSM, אף שהן משמשות כלי אבחון מרכזי, עשויות להגביל את ההבנה התיאורטית ואת פיתוח הגישות הטיפוליות בכך שהן מתמקדות בעיקר בביטוי הסימפטומטי. מגבלה זו בולטת במיוחד נוכח עדויות מצטברות לכך שתהליכים נוספים ממלאים תפקיד מכריע בעיצוב מהלך ההפרעה ושימורה.
על רקע זה, הצעותיהם של Fischer ועמיתים (2023) מדגישות מעבר מחשיבה אבחונית דיכוטומית, כפי שמשתקפת במבנה ה-DSM, שבו PTSD מוגדר כנוכח או נעדר, אל מודל המכיל מורכבות ודינמיות רחבת היקף. בעוד ה-DSM מבסס את האבחנה על עמידה במספר תסמינים בזמן נתון, המודל המוצע רואה ב-PTSD תהליך משתנה לאורך החיים, הכולל תקופות של הקלה, תפקוד משופר ואף היעלמות חלקית של סימפטומים. תפיסה זו משקפת הבנה עמוקה יותר של מהלך ההחלמה, שלפיה גם בנוכחות סימפטומים מתמשכים קיימים אצל האדם חלקים מתפקדים, משאבים ויכולות.
הכנסת מסמני מהלך כגון רמיסיה חלקית או מלאה מאפשרת הכרה רשמית בתקופות אלו, ומעניקה מקום לא רק לקושי אלא גם לגמישות פסיכולוגית ולתקופות של החלמה. מעבר זה מהווה שינוי קליני משמעותי, שכן הוא מאפשר הערכה מדויקת יותר של מצבו של המטופל לאורך זמן ובניית תכנית טיפול המכוונת לא רק לצמצום סימפטומים אלא גם לחיזוק חלקים יציבים ובריאים.
לצד הבנות אלו והקריאה לשינוי ההגדרות כך שישקפו טוב יותר את אופייה הדינאמי של התגובה הפוסט טראומטית, מצטבר גוף ידע מחקרי על חשיבותם של גורמים פסיכולוגיים ככאלו המעצבים את אופן עיבוד האירוע בזמן התרחשותו ולאחריו. תובנות אלו מדגישות כי המפתח להבנת תגובת הטראומה ולהחלמה מצוי גם באופני החשיבה, הפרשנות והוויסות הקוגניטיבי לפחות כמו, ולעיתים אף יותר מאשר באירוע עצמו. במאמר, הסתכלנו על דיסוציאציה פריטראומטית, מרכזיות האירוע ורומינציה, כגורמים פסיכולוגיים בעלי השפעה משמעותית, בין אם מדובר בהסתכלות על כל גורם כשלעצמו או על הקשרים בין הגורמים.
לממצאים שתוארו ישנן השלכות יישומיות וקליניות מהותיות. מכלול הממצאים מצביע על כך שגורמים קוגניטיביים־חווייתיים כגון דיסוציאציה פריטראומטית, רומינציה ומרכזיות האירוע אינם רק משתנים מתווכים בהתפתחות PTSD, אלא מהווים מוקדי התערבות קליניים בפני עצמם.
במקביל, ממצאים עקביים מצביעים על כך שתהליכי רומינציה, ובפרט חשיבה חזרתית המתמקדת בהיבטים שליליים של האירוע, משמרים עוררות רגשית גבוהה, מחזקים חודרנויות ומפריעים לעיבוד טבעי של הזיכרון הטראומטי. מכאן נובעת חשיבותן של התערבויות המכוונות לצמצום משך הזמן והעוצמה של לולאות חשיבה אלו. ברמה המעשית, עבודה טיפולית עשויה להתמקד בזיהוי מוקדם של כניסה לרומינציה, בהתבוננות בהשפעתה על החוויה הרגשית והגופנית, ובהסטת הקשב בהדרגה מתוכן מחשבתי מקובע אל חוויה נוכחית או פעולה קונקרטית. תהליך זה אינו מבקש לבטל מחשבות, אלא ליצור מרווח בחירה בינן לבין המשך העיסוק בהן, באופן התומך בפיתוח סגנון חשיבה גמיש ומווסת יותר.
לבסוף, הספרות העדכנית מציבה את מרכזיות האירוע כאחד הגורמים הפסיכולוגיים המשמעותיים ביותר להבנת הפגיעות להתפתחות PTSD ולשימורו. שלושת מרכיביה, זהות, נקודת מפנה ונרטיב עתידי, מסבירים כיצד טראומה ממשיכה להשפיע זמן רב לאחר התרחשותה, ומדוע עבור חלק מהנפגעים היא הופכת לעדשה שדרכה מתפרשת כלל החוויה. בעקבות זאת קוראים Boals ועמיתיו (2021) לפיתוח מחקרי התערבות ייעודיים. מעט המחקר הקיים מלמד שמרכזיות האירוע ניתנת לשינוי כאשר היא מטופלת באופן ישיר ומכוון. התערבויות קוגניטיביות ונרטיביות, וכן גישות המדגישות הבחנה בין העצמי לבין תוכן הזיכרון, הצליחו להפחית את מרכזיות האירוע ולעיתים גם את תסמיני PTSD, אף שלא תמיד נצפתה חפיפה מלאה בין שני השינויים.
העובדה שניתן אף להגביר את מרכזיות האירוע באמצעות מניפולציות נרטיביות (Boals et al., 2021) מדגישה את רגישותה של מרכזיות האירוע לאופן הסיפור והמשמעות המיוחסת לו, ומחזקת את ההבנה כי עבודה טיפולית על המשגות, פרשנויות ודפוסי עיבוד עשויה להשפיע באופן ישיר על עוצמת המצוקה והשתמרותה. ההכרה במרכזיות האירוע כיעד טיפולי בפני עצמו פותחת כיוון חשוב לפיתוח התערבויות משלימות לטיפולים מבוססי ראיות קיימים, ומדגישה את הפוטנציאל הטמון בעבודה ישירה על מיקומו של האירוע בתוך סיפור החיים והזהות.
הממצאים התיאורטיים והאמפיריים שנדונו במאמר מקבלים משנה תוקף לנוכח המציאות הישראלית העכשווית, המאופיינת באיום מתמשך, בעיסוק ציבורי וחברתי אינטנסיבי באירועים טראומטיים ובחשיפה חוזרת לתכנים טעונים רגשית. תנאים אלו יוצרים סביבה שבה מנגנונים כגון דיסוציאציה פריטראומטית, רומינציה ומרכזיות האירוע אינם רק תוצרים של חשיפה ראשונית, אלא תהליכים שעשויים להישמר ואף להתעצם לאורך זמן. חשיפה מתמשכת לשחזורים, עדויות ודיונים ציבוריים עשויה לשמר עוררות ולהקשות על אינטגרציה ראשונית של החוויה, ובכך להגביר נטייה לדיסוציאציה במפגש עם תכנים מאיימים.
במקביל, העיסוק החברתי החוזר באירועים ובמשמעויותיהם עשוי להזין לולאות רומינטיביות, הנתפסות לעיתים כהכרחיות להבנה, לביקורת או לעיבוד קולקטיבי, אך בפועל עלולות לשמר עומס קוגניטיבי־רגשי ולהקשות על דעיכה טבעית של המצוקה. בתוך הקשר זה, מרכזיות האירוע עשויה להתגבש לא רק ברמה האישית אלא גם כעמדה נרטיבית קולקטיבית, הממקמת את הטראומה כציר מארגן בזהות ובסיפור החיים, ומגבירה את זמינותה הקוגניטיבית והרגשית. שילוב תנאים זה מבהיר מדוע שלושת המנגנונים שנבחרו במאמר זה רלוונטיים במיוחד להבנת מצוקה פוסט־טראומטית בישראל בעת הנוכחית, ומדגיש את הצורך בהמשגה קלינית המתייחסת לדינמיקה המתמשכת בין חשיפה, עיבוד ומשמעות, ולא רק לאירוע חד־פעמי או לסימפטומים המופיעים בנקודת זמן מסוימת.
ממצאי הספרות העדכנית מדגישים את הצורך להרחיב את ההמשגה מעבר לשאלת עצם החשיפה או חומרתה, ולהתמקד בתהליכי עיבוד מוקדמים ובמנגנונים המתווכים בין האירוע לבין הופעת סימפטומים מתמשכים. באופן ספציפי, במאמר זה נידונו בהרחבה שלושה גורמים משמעותיים מסוג זה: דיסוציאציה פריטראומטית, מרכזיות האירוע ורומינציה. למרות חשיבותם, גורמים אלו עדיין זוכים להתייחסות מועטה יחסית בשיח הקליני השגרתי.
עם זאת, הספרות האמפירית מצביעה בבירור על תוקף הניבוי המשמעותי שלהם, כמשקפים תהליכים קוגניטיביים ורגשיים המעצבים את אופן עיבוד החוויה הטראומטית ואת תגובת האדם אליה. הכרה בתהליכים אלו ובכך שתנאים של חשיפה מתמשכת עשויים לחזק את פעולתם ולהעמיק את השפעתם, במקום לאפשר החלמה והתאוששות הדרגתית, מאפשרת הרחבה של ההערכה הקלינית ופיתוח התערבויות מדויקות יותר. כלומר, התערבויות המכוונות לא רק להפחתת סימפטומים אלא גם לשינוי דפוסי עיבוד המשמרים את המצוקה.
עו״ס מומחית בבריאות, מ.ר. 100. עוסקת שנים ארוכות בטיפול, הוראה ומחקר אודות תהליכי החלמה מטראומה. חברת סגל קליני, המחלקה לרפואת משפחה, אונ' בן גוריון שבנגב. חברה באיגוד האירופאי לטיפול ממוקד פתרון.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
Berntsen, D., & Rubin, D. C. (2006). The centrality of event scale: A measure of integrating a trauma into one's identity and its relation to post-traumatic stress disorder symptoms. Behaviour Research and Therapy, 44(2), 219–231
Boals, A., Griffith, E., & Southard-Dobbs, S. (2021). A call for intervention research to reduce event centrality in trauma-exposed individuals. Journal of Loss and Trauma, 26(1), 1–15
Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748
Brewin, C. R., Lanius, R. A., Novac, A., Schnyder, U., & Galea, S. (2009). Reformulating PTSD for DSM‐V: life after criterion A. Journal of Traumatic Stress, 22(5), 366–373
Burback, L., Brémault-Phillips, S., Nijdam, M. J., McFarlane, A., & Vermetten, E. (2024). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A State-of-the-art Review. Current Neuropharmacology, 22(4), 557–635
Candel, I., & Merckelbach, H. (2004). Peritraumatic dissociation as a predictor of post-traumatic stress disorder: A critical review. Comprehensive Psychiatry, 45(1), 44–50
Dokkedahl, S. B., & Lahav, Y. (2024). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress symptoms: the moderating role of perceived threat. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), 2338670
Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1(3), 192–205
Fischer, I. C., Pietrzak, R. H., Maercker, A., Shalev, A. Y., Katz, I. R., & Harpaz-Rotem, I. (2023). Post-traumatic stress disorder: Rethinking diagnosis. The Lancet Psychiatry, 10(10), 741–742
Galatzer-Levy, I. R., & Bryant, R. A. (2013). 636,120 ways to have posttraumatic stress disorder. Perspectives on Psychological Science, 8(6), 651–662
Gehrt, T. B., Berntsen, D., Hoyle, R. H., & Rubin, D. C. (2018). Psychological and clinical correlates of the Centrality of Event Scale: A systematic review. Clinical Psychology Review, 65, 57–80
Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2007). Early predictors of chronic post-traumatic stress disorder in assault survivors. Psychological Medicine, 37(10), 1457–1467
Marmar, C. R., Weiss, D. S., & Metzler, T. J. (1998). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder
Marx, B. P., Hall‐Clark, B., Friedman, M. J., Holtzheimer, P., & Schnurr, P. P. (2024). The PTSD Criterion A debate: A brief history, current status, and recommendations for moving forward. Journal of Traumatic Stress, 37(1), 5–15
Miethe, S., Wigger, J., Wartemann, A., Fuchs, F. O., & Trautmann, S. (2023). Posttraumatic stress symptoms and its association with rumination, thought suppression and experiential avoidance: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 45(2), 480–495
Robinaugh, D. J., & McNally, R. J. (2011). Trauma centrality and PTSD symptom severity in adult survivors of childhood sexual abuse. Journal of Traumatic Stress, 24(4), 483–486
Samson, T., & Shvartzman, P. (2018). Secondary traumatization and proneness to dissociation among palliative care workers: A cross-sectional study. Journal of Pain and Symptom Management, 56(2), 245–251
Shalev, A. Y., Videlock, E. J., Peleg, T., Segman, R., Pitman, R. K., & Yehuda, R. (2008). Stress hormones and post-traumatic stress disorder in civilian trauma victims: a longitudinal study. Part I: HPA axis responses. International Journal of Neuropsychopharmacology, 11(3), 365–372
Thompson‐Hollands, J., Jun, J. J., & Sloan, D. M. (2017). The association between peritraumatic dissociation and PTSD symptoms: The mediating role of negative beliefs about the self. Journal of Traumatic Stress, 30(2), 190–194
Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27(3), 247–259
