ד"ר לאה שלף
בחודשים האחרונים, אנו נחשפים דרך אמצעי התקשורת להיקף הולך וגדל של עדויות מפי לוחמים שנפצעו במלחמת חרבות ברזל, ביניהם כאלו הנאלצים להתמודד גם עם אובדן ממשי וכואב של איברי גוף. בקרב רבים מהפצועים, עולה קושי ליישב את חווית העצמי טרם הפציעה על מגוון היבטיה, ובתוך כך גם המראה החיצוני, עם חווית העצמי על בבואתו החיצונית החדשה לאחריה. ההכרה הקשה והכואבת בקרב לוחמים כי לא ייראו יותר כפי שנראו קודם לפציעה, מעוררת אתגר מקצועי בקרב אנשי טיפול ושאלה באשר לאופן העבודה היעיל במצבים מעין אלו.
באופן אישי, העיסוק בסוגיה זו התחבר אצלי למאמר שקראתי לאחרונה: The death of the self in posttraumatic experience שנכתב על ידי ג'ייק דורותי ואמילי יוז (2023). מאמרם של השניים בוחן את תחושת האובדן העמוקה שחווים ניצולי טראומה, אשר לעתים קרובות חשים שחלק מעצמם מת ולפיכך מתקשים בהבניה מחודשת של הזהות העצמית, מה שכמובן מאתגר את תהליך ההחלמה הנפשית. מאמר הסקירה הנוכחי מציג את עיקרי מאמרם של דורותי ויוז, ולצד זאת מציע כי ההבנה הכללית שמשרטטים השניים ביחס לחוויית מות העצמי לאחר אירוע טראומטי עשויה להיות רלוונטית ביותר למציאות האקטואלית בישראל. באופן ספציפי יותר, הצעתי היא כי ניתן להקיש ממחשבתם של דורותי ויוז, להבנתנו כאנשי טיפול ישראלים ביחס למצבים בהם ישנה פציעה פיזית ממשית ואף איבוד איברים ולאופן העבודה האפשרי עימם.
בראשית מאמרם, מתחקים דורותי ויוז אחר ההבנה של תחושת הניכור העצמי האופיינית לחוויה הפוסט-טראומטית ובאה לידי ביטוי בתסמינים דיסוציאטיביים, תוך שזירת יסודות תיאורטיים הקשורים בחוויה זו בעדויות של ניצולי טראומה. בהמשך לכך, מציעים המחברים את מודל הקשרים המתמשכים מספרות השכול כבסיס לחשיבה מחודשת על האופן שבו מתייחס אדם לאובדן של חלק מהעצמי לאחר אירוע טראומטי.
המחברים מדגישים את הערך של ניהול משא ומתן על משמעות האובדן לאורך זמן, בקרב מי שנותרו פצועים לאחר אירוע טראומטי, הנובע מהיותו אמצעי לשמירה על מערכת יחסים עם האובדן ועם היבטים אבודים בזהותם. בתוך כך, טוענים דורותי ויוז כי טיפוח קשר תוך-נפשי עם העצמי האבוד, כחלופה לאינטגרציה, השלמה עימו או ויתור עליו בלבד, יכול לקדם ריפוי וחמלה עצמית. כלומר, הם מציעים כי משא ומתן המתקיים בנוגע לחלקים האבודים - הוא התהליך עצמו, והוא עשוי שלא להסתיים לעולם (וגם אינו צריך להסתיים). זאת, שלא כפי שהורגלנו לחשוב על בסיס מודלים תיאורטיים קודמים, שתהליך הריפוי מסתיים אך ורק כאשר ישנה השלמה עם אובדן העצמי כפי שהיה קודם לפגיעה.
בפתח הדברים, חשוב לציין כי בטיפול נפשי בפוסט-טראומה, נהוג לטפל בתסמינים הפוסט-טראומטיים טרם עיבוד הטראומה. בשלב הראשוני, מתמקד לרוב הטיפול בהתמודדות עם עוצמת התסמינים, תוך הקניית כלים להתמודדות ועבודה על ויסותם, כמו גם קבלה של המצב החדש. זאת, מתוך הנחה כי לאחר שתושג שליטה טובה יותר בתסמינים, ניתן יהיה להתפנות לתהליכים אחרים העוסקים בצמיחה ובתחושת חוזק פנימי. בהקשר של תסמינים אלו, הסכמות לגבי העצמי, אחרים והעולם משתנות, ועבור רבים השינוי כרוך גם בתחושות עמוקות של אובדן ואבל. בתוך כך, "אני לא אותו אדם שהייתי לפני הפציעה", היא אמירה נפוצה בקרב שורדי אירועים טראומטיים החשים לעתים קרובות כאילו חלק מעצמם מת. גם האמירה "אני חי-מת" נפוצה, ומבטאת את שבירת העצמי על ידי האירוע הטראומטי, ופיצולו כך שבעוד שחלק מממנו ממשיך להחזיק מעמד, חלק אחר עלול ללכת לאיבוד ללא תקנה.
לפי דורותי ויוז, שורדי אירועים טראומטיים מתמודדים עם משימה מעיקה של ניסיון ליישב את שני החלקים הללו, על מנת להגדיר או ליצור מחדש את העצמי לאחר אירוע טראומטי. לשיטתם, השבר המבלבל הזה בעצמי והתחושה המעורפלת שחלקו חי וחלקו מת, פועלים בחלק מהתסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, ובעיקר בחוויה מחדש של האירועים (reexperiencing) ותגובות דיסוציאטיביות. תסמינים אלה כוללים בין היתר עוררות מוגברת וניתוק, שהופעתם יוצרת הבחנה ברורה בין החוויה העצמית הקודמת של האדם לזו שאחריה. יש לציין כי במאמרם, מתמקדים דורותי ויוז בשורדים של טראומה המתרחשת בבגרות ולא בטראומה התפתחותית המאפיינת אבחנה של טראומה מורכבת. בשונה ממצב של טראומה בבגרות, שורדים של טראומה התפתחותית מתמודדים בדרך כלל עם אתגרים בהתפתחות המוקדמת של תחושת העצמי. על כן, סביר להניח ששיבוש מאוחר יותר או מתמשך יחווה אחרת.
כדי להבין את הרעיון המסדר בבסיס מאמרם, מתייחסים דורותי ויוז להבחנה בין שני מושגים הקשורים לגוף: ההתנסות הגופנית המכונה "היות בעל גוף" (having a body), והחוויה הסובייקטיבית של הגוף המכונה "להיות גוף" (being a body). בחיי היומיום, נוטה ההתנסות הגופנית להיות שזורה בחוויית הגוף הסובייקטיבית, כך שהשתיים מתלכדות לכדי חוויה אחידה יחסית של העצמי, המתבטאת בזיכרונות מהעבר, משליכה לעבר העתיד ועוסקת באופן משמעותי בהווה.
אולם, לפי המחברים, כאשר במהלך אירוע טראומטי מתרחשת פציעה פיזית, נוצר פער בין החוויה הגופנית לגוף הגשמי, אשר עלול לגרום לתחושה בלתי תואמת בין השניים. בצורתו הקיצונית, חוסר התאמה שכזה מוביל לחוויית "עצמי מפוצל ומפורק". לשם המחשת הרעיון, מצטטים דורותי ויוז את הדברים של קייסי (2000):
"...זהו הגוף כשהוא מפורק לחלקים לא מתואמים ולכן נחווה כבלתי מסוגל לסוג הפעולה המתמשכת והספונטנית שמבצע הגוף השלם... הגוף המקוטע אינו יעיל ואינו סדיר; למעשה, אפשרויות התנועה החופשית שלו הצטמצמו בדיוק בגלל הטראומה ששיבשה את פעולותיו הספונטניות".
לפי מחברי המאמר, ההתמודדות עם השונות הגופנית עקב האירוע הטראומטי, מובילה ניצולי טראומה רבים לתחושת ניכור עצמי אמורפית ובלתי נסבלת. ניצולים רבים, מנוכרים עד כאב מהחלק הנעדר והמפוצל של עצמם, לעתים עד כדי תחושה כי חלק מהם מת. מוות זה בעצמי עשוי להתבטא דרך תופעות של דיסוציאציה, כמו קושי לתאר את החוויה, היעדר יכולת לתיאור וכן חוויות קיטוע וחזרתיות של הזמן.
דיסוציאציה, המהווה חלק מהקריטריונים האבחוניים של PTSD, עשויה לכלול חוויה של דה פרסונליזציה / דה-ריאליזציה. חווית דה-פרסונליזציה מאופיינת בתחושה מתמשכת של ניתוק מהגוף או מתהליכים נפשיים (בין היתר, כאילו אדם צופה בעצמו מבחוץ). חווית דה-ריאליזציה, בתורה, מאופיינת בתחושות של היעדר מציאות (למשל, תוך תפיסת העולם כמעין חלום, או לחלופין כמרוחק או מעוות).
מאפיין מרכזי של תגובות דיסוציאטיביות הוא שינויים בחוויה הגשמית. תחת זאת, מציגים דורותי ויוז דוגמאות מעבודות העוסקות בתגובות אלו, ביניהן חוויה רווחת בקרב ניצולי טראומה החשים כי תופסים את גופם כמו מנקודת מבט חיצונית, למשל מלמעלה או ממרחק. בנוסף, תגובות דיסוציאטיביות כוללות לעתים קרובות גם מאפיינים סומטיים, ביניהם דרגות שונות של היעדר תחושה באיברי גוף וכן אובדן יכולת לפעולות מוטוריות שביצע האדם קודם לאירוע הטראומטי (למשל, חוסר יכולת לזוז, לדבר או לבלוע).
תסמינים מתמשכים מעין אלו עלולים להסב לאדם מצוקה רבה, לעורר תחושת ניכור עצמי וכן להוביל להתרחקות מאחרים. כך, בעקבות טראומה, עלולה תחושת השייכות שחש אדם טרם האירוע, להתחלף בתחושה כי הינו חסר בית בעולם, אליה נלווית פגיעה בתחושת האמון הבסיסית של האדם. מצב זה, בו אדם חש כי תחושת הביטחון שלו מאוימת, עלולה לעורר בתורה את התרחשותן של חוויות דיסוציאטיביות.
למעשה, לפי דורותי ויוז, ניתן להסביר דיסוציאציה פוסט-טראומטית דרך הפרה של היחס בין הגוף הסובייקטיבי החי (להיות גוף – being a body), לחוויית הגוף האובייקטיבי הגשמי (היות בעל גוף – having a body), אשר עלולה להוביל לניכור עצמי עמוק. על בסיס הסבר זה, טוענים מחברי המאמר שבמקום שבו טראומה משבשת את החוויה הרגילה של הגוף החי, המידה בה אדם חווה עצמו כסובייקטיבי פוחתת, וחווית הגוף הגשמי הופכת דומיננטית בצורה יוצאת דופן ובעייתית.
לדבריהם של המחברים, חוסר האיזון הפתולוגי הזה בעצמי המפוצל והמפורק (בו החוויה הגופנית אינה תואמת את חווית הגוף), ניכר במקרים של דה-פרסונליזציה. במצב בו אדם חווה את עצמו כצופה פאסיבי, ובייחוד במצבים הכוללים חוויה חוץ-גופית או מצבי הלוצינציה, בהם אדם הוזה את דמותו ככזו הניצבת לנגד עיניו, היכולת להחזיק בפרספקטיבת "גוף-ראשון" הקיימת בשגרה, נפגעת. במקרי קיצון, אדם עשוי לחוות את גופו כמעין אובייקט חיצוני אליו.
דורותי ויוז מציעים כי לאחר טראומה, המתח בין "להיות גוף" (being a body) ל"היות בעל גוף" (having a body) עלול להפוך לקיצוני, תוך דגש, כאמור, על חווית הגוף הגשמי ככזה הנחווה כמנוכר וזר לאדם. תחת זאת, מתמודדים שורדי טראומה עם החוויה הפאסיבית של גוף שנגרם לו נזק משמעותי, וב-PTSD ממשיך לחיות מחדש את הנזק ואינו מצליח להיות מיושב עם החוויה הסובייקטיבית שאפיינה את חיי האדם בעבר. לפי הכותבים, התייחסות האדם לגופו כאל אובייקט, גורמת לו לחוש כאילו הוא מת במובנים מסוימים. בתוך כך, לתסמינים דיסוציאטיביים שחווה האדם נלווים שינויים בחוויות הגופניות (כמו תחושה כי אדם צופה בגופו מרחוק, שינויים חושיים או חוויתו של אדם את עצמו כ'מת'), שאינם מצליחים להיות מוטמעים בחוויה של הגוף.
לפי דורותי ויוז, החוויות של דה-פרסונליזציה ודה-ריאליזציה, קשורות בחוויית אובדן חוללות עצמית (agency) הנגרמת על ידי הטראומה, בה חווה אדם חוויה מתמשכת של זוועות מעוררות אימה, שסיכנו את חייו ושלמותו הגופנית. בהתאם, אצל הסובלים מפוסט-טראומה, תסמינים דיסוציאטיביים נוטים להופיע ברגעים הכי פחות צפויים, בהם אין לשורדים שליטה עליהם. באופן זה, התחושה שחלק מהעצמי מת עלול להיות נוכח ומוחשי, ולהביא לא רק לגוף גשמי בולט לעין שמתנגד להיות מוטמע בחוויית העצמי, אלא מזכיר לאדם תדיר את האופן שבו היו חייו בסכנה, והאופן בו היה נתון לשליטתם של אחרים.
מחברי המאמר גורסים כי אירועים טראומטיים יוצאי דופן וקטסטרופליים הם לעתים קרובות בלתי ניתנים לתיאור (Indescribable), ומטלטלים את מערכות המשמעות וההתייחסות המחברות את האדם לעולם. תחת זאת, מציגים המחברים הבחנה תיאורטית קיימת ביחס ליכולת של שורד הטראומה להמשגה נרטיבית של חוויותיו, הנעה על טווח שבין בלתי ניתן להתייחסות נרטיבית, לכזה הניתן להתייחסות מסוימת, ועד לנרטיב של ממש. בתוך כך, בעוד שהבלתי ניתן להתייחסות קשור בהיות אדם בעל גוף (having a body), כלומר החוויה של אדם כי גופו הושפע פאסיבית מהאירוע הטראומטי, החוויות אליהן מסוגל אדם להתייחס קשורות בהיותו גוף (being a body), כלומר בחוויה נוכחת, אקטיבית ומחוברת של הגוף ביחס לאירוע.
בהמשך לכך, מתארים דורותי ויוז את האופן שבו מתמקד הטיפול בטראומה גם בהבניה מחודשת של שברי העצמי לכדי נרטיב. תהליך זה כולל הגדרה מחדש של הבלתי ניתן לתיאור, ולאחר מכן חיבור מה שכבר ניתן להתייחס אליו באירוע לכדי נרטיב של ממש. לשם המחשת תפקידו של הנרטיב במסע השיקום, מצטטים הכותבים את דבריה של ג'ודית לואיס הרמן (1992): "שיתוף אחרים בחוויה הטראומטית, הוא תנאי מוקדם להשבת התחושה כי העולם בעל משמעות לאדם". במילים אחרות, דרך ההבניה הנרטיבית של אירוע הטראומה, השורד יכול להתמיר במידת מה את החוויה הגשמית-הפאסיבית שרדפה אותו, במשמעות המוגדרת על ידי הגוף הפעיל והחי שהוא. עם זאת, מסייגים דורותי ויוז את הנאמר וטוענים כי על האף הערך הרב הכרוך בעבודה על הבניית הנרטיב, תמיד יוותר חלק מסוים בחוויה כמעין יתרה לא קוהרנטית, כלומר, כזו שאינה באינטגרציה מלאה עם הנרטיב שהצליח ליצור האדם.
בהמשך ישיר לתופעות הנידונות של דיסוציאציה והיעדר יכולת לתיאור (indescribability), מציגים דורותי ויוז את האופן שבו התייחסו מספר תיאורטיקנים לשבר בחוויית הזמן עקב אירוע טראומטי. לשיטתם, נפוץ שאירועים טראומטיים הורסים את תחושת רצף הזמן אשר מחזיק עבורנו את העולם, דרך פגיעה בחיבור בין העבר, ההווה והעתיד. הם כותבים כי בקרב שורדי טראומה, נצפית לעתים קרובות יכולת פגועה להיזכר בעבר אשר נחווה כמעורפל ובלתי נגיש, ולצד זאת קיים גם קושי להשליך אל עבר העתיד. כאשר רצף הזמנים מעורער, לעתים קרובות האירוע הטראומטי מנותק מהעבר, ובמקום זאת ממוקם בהווה, באופן אשר מתבטא בין היתר דרך חוויה מחדש של פלאשבקים, מחשבות חודרניות, סיוטים או חלומות בהקיץ.
בראי העצמי המפוצל בו דנו קודם לכן, מציעים המחברים כי הקיטוע בזמן והחזרתיות שלו משקפים את היכולת המופחתת של הגוף החי (חווית הגוף) לארגן את הגוף הגשמי לכדי הבניית זמן קוהרנטית. הם ממחישים זאת דרך מטאפורה לפיה במצב טראומטי, חווית הזמן מתנהגת כמו תווים שאינם מתכנסים באופן קוהרנטי לכדי מנגינה. בהשאלה, חוויות גופניות טראומטיות קוטעות את הזמן, והזמן מצידו אינו מצליח לאחד אותן לכדי מצב בו הן נחוות כבעלות משמעות.
כתוצאה מן הקיטוע, לא ניתן לחוות את האירוע הטראומטי ככזה השייך לעבר. במקום זאת, זיכרונות גופניים מעיקים קורעים את ההווה המיידי מחיבור לציר הזמן, כך שהאירוע הטראומטי עלול להיחוות כאילו הוא נצחי. ככזה, הוא מציף את השורד, אשר מתוך ניסיונותיו להחזיר לעצמו את השליטה על הזמן, תקוע בכפיית החזרה, כלומר, בדחף בלתי פוסק לשחזר את האירוע. לפי המחברים, חזרות כאלה מתרחשות לעתים קרובות ברמה הסומטו-חושית, למשל דרך תחושות סומטיות כחלק מפלאשבקים או משחזורים התנהגותיים.
לדברי דורותי ויוז, הניתוק מחוויית הזמן קורעת את תחושת העצמי הלכיד, ומחזקת את התחושה כי חלק מהעצמי מת. כך, בקרב שורדי טראומה, מתחזקות חוויות פוסט-טראומטיות של ניכור, כמו גם תופעות של דה-פרסונליזציה ודה-ריאליזציה, קריסת משמעות, וכן חוסר יכולת לחבר רצף חוויות בדידות לכדי נרטיב קוהרנטי. הפגיעה המתוארת בחוויית הזמן, בה שורד הטראומה חווה את ההווה כנצחי וככזה בו האירוע הטראומטי משתחזר שוב ושוב, גורמת בקרב רבים גם לניתוק או ניכור מאחרים.
בסיום חלק זה, מעלים דורותי ויוז את השאלה - האם לאחר האירוע הטראומטי החלק הדיסוציאטיבי, הבלתי ניתן להתייחסות, המשתחזר שוב ושוב בעצמי - יוכל אי פעם לעבור הטעמה מחודשת אל תוך העצמי, או שמא מוטב לוותר על האפשרות הזו מלכתחילה? בתוך כך, הם מציעים כתשובה לשאלה זו אלטרנטיבה שלישית, בדמות משא ומתן או דיאלוג תוך-נפשי מתמשך בין חלקי העצמי האבודים או המתים, לאלו שהמשיכו להתקיים ולחיות באדם לאחר הטראומה.
בחלק זה במאמרם, דנים המחברים באופן שבו ההבנה של השבר בחוויית העצמי עקב אירוע טראומטי, משליכה על כיווני הדיאלוג התוך-נפשי הרצויים כחלק ממסע השיקום של השורד. הם מתייחסים לעבודות קודמות שעסקו בשיקום מטראומה, ובהמשך להן גורסים כי התחושה של איבוד חלק בעצמי, עשויה להזכיר את החוויה האופיינית לאובדן של אדם קרוב. לצד זאת, הם מציעים כי הסתכלות בראי האופן שבו מבינה ספרות השכול חוויות של אבל על מות של אדם אחר, עשויה להיות שימושית גם בהבנת חוויות של אבל על מות חלק בעצמי.
בהמשך לכך, מציגים המחברים מחלוקת מרכזית בספרות השכול בין גישת שבירת הקשרים לגישת הקשרים המתמשכים, ומציעים להסתכל על אבל פוסט-טראומטי ביחס לחלקי עצמי אבודים, בהשראת הפרספקטיבה בה מחזיקה גישת הקשרים המתמשכים. לדברי המחברים, גישת שבירת הקשרים תופסת את האבל כתהליך מוגדר בזמן, שמטרתו לוותר על היחסים הבין-אישיים בין האדם האבל לבין הנפטר, על מנת לאפשר לאדם להיות חופשי ליצור התקשרויות חדשות. לפי תפיסה זו, כשל בוויתור על הקשר עם הנפטר, עלול להוביל לאבל מורכב, ממושך, לא-פתור, ולפיכך פתולוגי. לעומת זאת, גישת הקשרים המתמשכים מציעה להסתכל על היחסים הבין-אישיים בין האדם האבל לנפטר, כיחסים שיכולים להתקיים ללא הגבלת זמן לאחר המוות. כלומר, במקום להדגיש את השחרור מהמת, הדגש צריך להיות על ניהול משא ומתן מתמשך על משמעות האובדן לאורך הזמן החולף.
הכותבים מציגים הנחה בסיסית של גישת הקשרים המתמשכים, לפיה בעוד שהמוות הוא קבוע ובלתי הפיך, תהליך האבל והדיאלוג הנפשי של האדם המתאבל עם המת הינו חי ומתמשך. בתוך כך, הוא כולל ניהול משא ומתן על משמעות האובדן שיכול להתבטא בדיבור אל הנפטר, חלימה על הנפטר או תחושה של חוויות חיות ונוכחות הקשורות בו, כמו גם בסיפור סיפורים על הנפטר או שמירה על חפצים בעלי משמעות סנטימנטלית. בהמשך לכך, מציעים דורותי ויוז כי ניתן לאמץ את גישת הקשרים המתמשכים גם ביחס לחלקי עצמי שאבדו. בתוך כך, אציע כי תחת חלקי עצמי שאבדו, עשוי להיכלל גם איבר גופני שנקטע (תרתי משמע). במצבים מסוג זה, השורד יכול לאפשר לדיאלוג עם אובדן האיבר להיות תהליך פעיל המלווה את חייו, מאפשר את רצף הזמן ומסייע ביצירת משמעות, וכך מתהווה כתהליך שאינו פתולוגי, אלא דווקא משקם.
לפי דורותי ויוז, בראי גישת הקשרים המתמשכים, אין צורך שאדם יוותר על החלק המת בעצמו בכדי להסתגל למציאות החדשה לאחר האובדן. יתרה מזאת, התפיסה שעל האדם לנתק באופן בלתי הפיך את הקשרים עם העצמי הקודם שלו עלולה דווקא להשפיע לרעה על תסמינים דיסוציאטיביים בשל אובדן תחושת שליטה וחוללות עצמית (agency) להם היא עלולה לגרום. על כן, במקום שאדם ינתק את הקשר עם מי שהיה טרם האירוע הטראומטי, מוטב כי ימשיך למצוא דרכים להתייחס לחלק העצמי האבוד בתהליך של משא ומתן.
בפרקטיקה, דורותי ויוז מציעים כי המשא ומתן עשוי לכלול בין היתר פעולות כגון: התבוננות בתצלומים ישנים של האדם, עיסוק בחפצים המייצגים היבטים משמעותיים בעצמי שהושפעו מה-PTSD (למשל, חפצים הקשורים לתחביבי עבר או קריירה שעזב), הרהור פעיל על היבטי עצמי אבודים (למשל, העלאת זיכרונות של רגעים בהם האדם הרגיש בעבר מחובר חברתית, נהנה מאינטימיות פיזית או התנהג תוך הפגנת ביטחון עצמי), סיפור סיפורים על זמנים שקדמו לטראומה, חלימה מנקודת המבט של אדם לפני הטראומה, כתיבת מכתבים או רישומי יומן המכוונים לחלק האבוד של העצמי, וחשיבה על היחסים הקודמים של האדם עם גופו (למשל, לפני שינויים גופניים כגון צלקות, פציעה, כאב כרוני או ביטויים סומטיים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית - PTSD). בהקשר של אובדן ממשי של תפקודים גופניים, אציע כי חלימה על תפקודים שאבדו עקב האירוע הטראומטי, למשל היכולת לשמוע, לראות או ללכת, עשויה להוות תצורה ספציפית יותר של סוג המשא ומתן שמציעים דורותי ויוז.
פרקטיקות מעין אלו המתוארות, מטבע הדברים כרוכות במנעד רחב של תגובות רגשיות אפשריות, כולל כאלו שעלולות להיות כואבות. עיסוק כזה אינו בהכרח חייב להדגיש את האירוע הטראומטי עצמו, אלא לחלופין עשוי להדגיש את ההשלכות שלו ואת החוויה של האדם את עצמו, על החלקים שאבדו ועל אלו ששרדו. דורותי ויוז גורסים כי מתוך הקשר התוך-נפשי בין היבטי עצמי מנוגדים, יוכל אדם לבנות בהדרגה חמלה עצמית ותחושת חוללות עצמית. לשיטתם, תהליכים אלה חשובים במיוחד עבור שורדי טראומה אשר חשים כי חלק העצמי שמת אבד באופן בלתי הפיך. הם מציעים כי במקרים בהם קיימים תסמיני PTSD עיקשים, שאינם מגיבים לטיפול תרופתי או פסיכותרפיה, ישנו משקל משמעותי גם לאופן בו האדם מתייחס לחלק העצמי האבוד.
דורותי ויוז מדגישים כי הזכירה של החלק האבוד בעצמי הוא תהליך אקטיבי, בו חלק העצמי ששרד עשוי לקחת עימו את החלק האבוד אל עבר העתיד באופן המתאים לו. כך, למעשה, מה שאדם היה - עשוי להשפיע על האדם החדש אליו הוא יכול להפוך. הם מציינים כי על אף שראייתם עלולה להיתפס כפסימית, מכיוון שאינה שואפת לקדם חזרה מלאה לחוויית העצמי והעולם לאלו שהיו קודם לאירוע הטראומטי, דווקא הדגשים הטיפוליים השכיחים על אינטגרציה מלאה של העצמי או על התגברות על הטראומה, עלולים להיחוות לעתים כבלתי אפשריים ומנוכרים. על כן, הם מציעים שעבור חלק מניצולי הטראומה, דווקא המיקוד באיכות הקשר התוך-נפשי בין חלקי העצמי, המת והחי, עשוי לפתוח צוהר לתקווה.
במאמר הסקירה הנוכחי, בחרתי להתחקות אחר מאמרם של דורותי ויוז, מתוך מחשבה כי ביכולתו לספק מסגרת תפיסתית חשובה לעבודה הטיפולית עם מקרים אליהם אנו נדרשים בישראל לאחר השבעה באוקטובר. אירועי אותו היום והמלחמה בעקבותיו, הותירו אנשים צעירים פצועים ואף קטועי-איברים, מה שהוביל לצורך בגיבוש זהות מחודשת סביב גופם המשתנה. בראי צורך זה, מכוונת הבנתם של דורותי ויוז לעבודה בחדר הטיפול סביב זהותם הגופנית והנפשית של הפצועים, מתוך קשר עם חלקי העצמי שאבדו, קשר המאפשר משמעות ומקדם תפקוד.
במסגרת מאמרם, ביקשו דורותי ויוז להתייחס לחוויה רווחת בקרב שורדי טראומה, החשים שחלק מהם מת. על בסיס המשגה תיאורטית קודמת של העצמי המפוצל, הציעו הכותבים כי הפער בין החוויה הסובייקטיבית של הגוף החי (להיות גוף) אשר מבין באופן אקטיבי את המתרחש, לחוויה של הגוף האובייקטיבי הגשמי (היות בעל גוף) אשר הושפע באופן פאסיבי מהמתרחש, עלול להתעצם בטראומה עד לרמה פתולוגית, כך שאדם עלול לחוות את עצמו כחי ומת בו-זמנית. בתוך כך, המחישו הכותבים במאמר את האופן שבו ב-PTSD, העצמי המפוצל מתבטא בתופעות של דיסוציאציה, חוסר יכולת לתאר וכן קיטוע בזמן וחזרתיות שלו. הם הציעו כי בתגובות דיסוציאטיביות, ובמיוחד בדה-פרסונליזציה, הדבר ניכר בבולטות המוגברת של הגוף הגשמי, אשר מצמצמת את הסובייקטיביות האישית הרגילה.
עוד, הציגו הכותבים במאמרם את הטענה כי החוויה המחודשת של האירוע הטראומטי, האופיינית ל-PTSD, משקפת את היכולת המופחתת של הגוף החי לארגן את הגוף הגשמי – ברמת ההבניה של הזמן, מה שמחמיר מצבי דיסוציאציה ואת היעדר היכולת לתאר דברים. בהמשך לכך, הם הציגו את החיבור בין הרעיון של העצמי המפוצל והאבל על החלק המת בעצמי, לספרות העוסקת באבל על אובדן של אדם קרוב, תוך התמקדות בגישת הקשרים המתמשכים. כך, לשיטתם, יש להתייחס לאובדן חלק עצמי כמו בתהליך של אבל על אובדן אדם קרוב. תחת זאת, ההנחה היא כי החוויה של השורד הפוסט-טראומטי את חלקי עצמו המתים אינה משהו שדורש תיקון מוחלט, או לחלופין השלמה מוחלטת, אלא כמה שעשוי להוות מושא התייחסות כחלק מקשר תוך-נפשי בין חלקי העצמי.
בסיום מאמרם, מדגישים הכותבים כי תהליך הטיפול במקרים של חוויות אובדן חלקי עצמי לאחר טראומה, עלול להיות כרוך בתחושות כואבות, ועל כן חשוב כי ייעשה במסגרת טיפולית מותאמת, ומציינים כי תהליך אקטיבי של זכירה הינו בעל פוטנציאל לקדם תחושות חוללות עצמית וחמלה עצמית. הם מציינים אוכלוסיות עבורן משא ומתן עם חלקי העצמי המתים עשוי להיות יעיל במיוחד, בהן שורדי טראומה החשים כי האובדן שחוו בלתי הפיך, או כאלה אצלם תסמינים של PTSD ממשיכים להתקיים כתגובה לטריגרים ספציפיים. כמו-כן, הם טוענים כי קשר תוך-נפשי בין חלקי העצמי האבודים והחיים, בעל השפעה הן על האופן שבו אדם מסתגל לעברו, לטראומה שחווה, והן על עתידו.
עובדת סוציאלית קלינית מדריכה, ראש בית הספר לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר ויועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב בצה"ל.
Casey, E. S. (2000). Remembering: A phenomenological study. Indiana University PressDorothy, J., & Hughes, E. (2023). The death of the self in posttraumatic experience. Philosophical Psychology, 1-21Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5(3), 377-391