מרלן מאור
מציאות טראומטית משותפת מציבה אתגר משמעותי למסגרת הטיפולית. מציאות כזו, כמו אירועי השבעה באוקטובר והמלחמות שאחריהם, פורצת שוב ושוב את הגבולות החיצוניים (גבולות הסטינג) ואת הגבולות הפנימיים (הגבולות המאפשרים עיבוד והכלה) של המטפל, ומאתגרת את התהליכים הטיפוליים.
באמצעות המיתוס "כנפיו של איקרוס", אבחן במאמר זה את האופנים השונים שבהם מציאות טראומטית משותפת מערערת את הגבולות בפסיכותרפיה, ויוצרת מתח מתמיד בין הצורך בגמישות ובתנועה לבין הצורך בשמירה על גבולות, הן חיצוניים והן פנימיים. כמו כן, באמצעות מושג ה״סזורה״ של ביון (Bion, 1970), אציע לחשוב על מצבי הפגיעה בגבולות לא רק כנקודות שבר, אלא גם כצמתים בעלי פוטנציאל להתפתחות ולמינוף טיפולי.
כל הדוגמאות הקליניות והווינייטות המובאות במאמר זה הינן אילוסטרטיביות, ונשענות על עיבוד של חומרים קליניים. פרטים מזהים שונו או הוסוו באופן משמעותי לשם שמירה על פרטיות המטופלים והמטפלים, בהתאם לעקרונות האתיים המקובלים.
המונח מציאות טראומטית משותפת (Shared Traumatic Reality) מתייחס למצב בו הן המטופל והן המטפל חיים בתוך אותה טראומה קולקטיבית (Baum, 2014). במצבים אלה, אין מדובר עוד בטראומה של “האחר” בלבד, דהיינו של המטופל הפונה לטיפול, אלא במציאות שבה שני הצדדים חיים בתוך אותו אירוע מטלטל (Baum, 2010).
מציאות טראומטית משותפת מערערת באופן מובנה את ההבחנה בין "המציאות שבחוץ" לבין המציאות שבתוך חדר הטיפול. אירועים חיצוניים אינם נותרים מחוץ למרחב הטיפולי, אלא חודרים אליו ומשפיעים על המפגש עצמו .(Gampel, 2021) גמפל, בהמשגה המהדהדת את רעיונותיו של ביון (Bion, 1962), תיארה מצב זה בשם "קירות נופלים": מצב שבו גבולות המקום, הזמן והתפקיד, המהווים את התשתית של הסטינג הטיפולי, מאבדים מיציבותם, והחדר הטיפולי מתקשה להישמר כמרחב מופרד ובטוח (דוגמאות למצבים אלו הן למשל חוסר יכולת לשמור על שעה קבועה, או הפסקת טיפול בשל אזעקה).
כתוצאה מכך, מציאות טראומטית משותפת יוצרת קרקע פגיעה לערעור הן של הגבולות החיצוניים של הטיפול, המגולמים בסטינג, והן של הגבולות הפנימיים של המטפל, כפי שיפורט בהמשך. ערעור זה עלול לפגוע בפונקציות טיפוליות בסיסיות ולהציב את המטפל בפני אתגרים מקצועיים, רגשיים ואתיים מורכבים. עם זאת, חשוב לציין כי אף שהמטפל והמטופל חולקים מציאות טראומטית משותפת, חווייתם הסובייקטיבית של האירועים, עמדותיהם הערכיות ודרכי התמודדותם עשויות להיות שונות ולעיתים אף מנוגדות. כמו כן, המטפל עדיין נדרש להחזיק עמדה מקצועית, תפקודית ואתית בתוך הטיפול, בעוד שהוא עצמו עשוי לחוות חרדה, אובדנים שונים או קשיי תפקוד לנוכח אותה מציאות ביטחונית ופוליטית (Nuttman-Shwartz & Dekel, 2009).
מתח זה, בין השותפות במציאות הטראומטית לבין הצורך לשמר עמדה טיפולית מובחנת, מציב את שאלת הגבולות הטיפוליים במוקד הדיון הקליני והאתי במצבים אלו.
כאמור לעיל, בפסיכותרפיה מקובל להבחין בין שני סוגים מרכזיים של גבולות: גבולות חיצוניים וגבולות פנימיים. הגבולות החיצוניים מגולמים במסגרת הטיפולית (setting), וכוללים:
• מרכיבי זמן (יום ושעה קבועים)
• מרחב (חדר הטיפול)
• תפקידים (אחריות המטפל על המסגרת ועל התהליך הטיפולי)
גבולות אלה יוצרים את התנאים המאפשרים למרחב הטיפולי להישמר כמרחב מובחן ובטוח, המאפשר עיבוד רגשי ועבודה נפשית. מסגרת זו, אשר בתנאים רגילים משמשת עוגן יציב וצפוי יחסית המארגן את המרחב הטיפולי, עשויה להתקשות במציאות טראומטית משותפת למלא את תפקידה כמסגרת מארגנת ומכילה.
ערעור הגבולות מתבטא בקטיעות בכל ממדי הסטינג:
בממד הזמן, מתעורר קושי לשמור על רצף מפגשים קבוע: פגישות נדחות, מתקצרות או מתבטלות בשל גיוס למילואים, מצוקה נפשית של המטופל או מתקפות טילים. לעיתים מתעורר דווקא צורך להאריך פגישה על מנת לסייע למטופל לעבד אירוע טראומטי ולהשיבו למצב שבו יוכל לעזוב את המפגש כשהוא מסוגל לתפקד.
בממד המקום, מטפלים עשויים למצוא את עצמם מחוץ לחדר הטיפול בנסיבות שונות: טיפולים במלונות מפונים, מעבר למרחבים מוגנים בעת אזעקות, מפגשים מקוונים או מחוץ לקליניקה. במקרים מסוימים המטפל אף נכנס אל עולמו המציאותי של המטופל, למשל כאשר הוא מתבקש ללוות מטופל לאתר זיכרון, להגיע לשבעה או לפגוש בני משפחה של חטוף.
בנוסף לכך, גם גבולות התפקיד מיטשטשים. המטפל אינו עוד דמות הנמצאת “מחוץ לסערה”, אלא אדם החשוף לאותם איומים, אובדנים ודאגות קיומיות. בעוד שבדרך כלל נתפס המטפל כמי שמסוגל להחזיק את עולמו הפנימי של המטופל מתוך עמדה יחסית יציבה, במציאות טראומטית משותפת הבחנה זו מתערערת (Baum, 2010, 2014). המטפל, למשל, עשוי להתמודד עם אובדן אישי או חרדה לשלומם של בני משפחה המשרתים בצבא, לקפוץ בבהלה למשמע התרעה, לחוש עייף, מותש, מודאג מעתיד לא ידוע וכדומה. במצבים כאלה המטופל עלול לתפוס את המטפל כפגיע או מאוים, ולעיתים אף להציע ביטויי דאגה או תמיכה (לדוגמא, להרגיע את המטפל בזמן אזעקה).
לצד הערעור בסטינג הטיפולי, מציאות טראומטית משותפת מפעילה לחץ משמעותי גם על עולמו הפנימי של המטפל, דהיינו על הגבולות הפנימיים המאפשרים שימוש בפונקציות הנפשיות הנדרשות לשם טיפול. בספרות הפסיכואנליטית, מושג הגבולות הפנימיים נידון בעקיפין דרך מושגים כמו גבולות העצמי של המטפל, יכולת רפלקטיבית, הכלה, העברה-נגדית וכדומה (Winnicott, 1960; Bion, 1962; Heimann, 1950; Hayes et al., 2011). במאמר, אגדיר את המונח גבולות פנימיים כיכולתו של המטפל להחזיק הבחנה פנימית בין עולמו הסובייקטיבי לבין עולמו של המטופל, לווסת את תגובותיו הרגשיות, ולהשתמש בחוויותיו הפנימיות ככלי להבנה טיפולית מבלי לפעול באופן בלתי מעובד בתוך הקשר.
במצבים טראומטיים משותפים מיטשטשת ההבחנה בין עולמו הסובייקטיבי של המטפל לבין עולמו של המטופל, ובין החוויה האישית לבין המציאות הקולקטיבית. ההבחנה בין “אני” ל“אתה”, ובין חוויה פרטית לבין אירוע היסטורי משותף, נעשית מורכבת ולעיתים שברירית.
כאשר גבולות פנימיים אלה נפגעים, המטפל עלול להתקשות בוויסות תגובותיו הרגשיות ובהחזקת עמדה אמפתית יציבה. כתוצאה מכך נפגעת היכולת להפעיל פונקציות טיפוליות הכרחיות והחדר הטיפולי מתקשה להישמר כמרחב מובחן ובר-עיבוד.
מצבים אלה ממחישים את טשטוש הגבולות ואת הפגיעה האפשרית בתחושת היציבות של הקשר הטיפולי (Harel & Tuval-Mashiach, 2017). סטולרו (Stolorow, 2007) מציין כי כאשר גם המטפל נתון לאיום, עצם נוכחותו עלולה להיחוות כבלתי יציבה ואף לעורר מחדש חוויות של נטישה אצל המטופל. עם זאת, חשוב לציין כי מידת חשיפתו של המטפל לאירועים הטראומטיים משתנה ממטפל למטפל, והיא משפיעה בהתאם על יכולתו לשמור על גבולות הסטינג ועל גבולותיו הפנימיים כאחד.
ממאות שעות הדרכה קבוצתית ופרטנית במסגרות שונות, נראה כי הפגיעה בגבולות הפנימיים באה לידי ביטוי בכמה מישורים מרכזיים של החוויה הטיפולית.
בפסיכותרפיה הקלאסית מתוארת ההעברה הנגדית כתגובה הרגשית של המטפלת לעולמו הפנימי של המטופלת (Heimann, 1950). אולם, במציאות טראומטית משותפת, המטפל אינו רק עד לחוויות המטופל. לעיתים קרובות הוא חי אותן בעצמו באופנים מקבילים. בהקשר זה טבעה דניאלי (Danieli, 1984) את המונח countertransference to trauma, תגובה רגשית המכוונת לאירוע הטראומטי עצמו כאובייקט, ולא בהכרח לסובייקטיביות הייחודית של המטופל.
כאשר המטפל מגיב בעוצמה לטראומה הקולקטיבית, עלולה להיטשטש ההבחנה בין תגובתו לאירוע לבין תגובתו למטופל המסוים. מצב זה עלול לפגוע ביכולת לעיבוד דיפרנציאלי ולהגביר את הסיכון להזדהות יתר או להימנעות. בהקשר זה, בולטת תופעת ההעברה הנגדית של מטפלים לטראומת השבעה באוקטובר, טראומה אשר חדרה עמוק לכל אחד מאיתנו, ויצרה תגובה חזקה גם בקרב המטפלים לאירועים עצמם. תגובה זו לעתים טשטשה את ההעברה הנגדית לסובייקטיביות של קורבנות השבעה באוקטובר. למשל, בטיפול בשורד טבח הנובה, מטפלת עשויה להשליך תחושות של אימה, פחד, וחוסר אונים על המטופל, בעוד שהמטופל עוד לא הגיע לשלב זה. ייתכן שאותו מטופל לא רק חש ניתוק מתחושות אלה, אלא גם מחובר לתחושות של התעלות וגרנדיוזית על כך שהצליח לרוץ קילומטרים רבים ולגלות תושייה. כך נוצר פער שבו המטפלת עסוקה בעיבוד האימה שהיא חשה כלפי האסון, בעוד שהמטופל נותר בודד, מבלי שיזכה למרחב שיכיל את מורכבות תגובתו וההגנות הנדרשות לו באותה עת.
מעבר לתגובה לאירוע כשלעצמו, המציאות המשותפת מייצרת לחץ מתמיד על היכולת להחזיק עמדה טיפולית מאוזנת. תחת עומס זה, הגבולות הפנימיים עלולים להיסדק, ותהליכי ההעברה הנגדית נוטים להפוך למוקצנים ודיכוטומיים יותר. במצבים אלו, המטפל עשוי להישאב לקצוות: בקוטב האחד, הזדהות יתר וטשטוש גבולות מקצועיים, ובקוטב האחר, ניתוק רגשי ונוקשות הגנתית (Baum, 2014).
תגובה המאופיינת בהזדהות יתר וטשטוש הגבולות יכולה להתבטא, למשל, במצב בו מטפלת, שבנה משרת בעזה, מטפלת במילואימניק המשרת בעזה גם כן. במקרה זה, היא יכולה למצוא עצמה מגיבה למטופל מתוך רגשות אימהיים, לדאוג לו באופן החורג מהמסגרת הטיפולית ולשלוח לו הודעות בעת חזרתו ללחימה כדי לוודא שהוא ״בסדר״. מנגד, תגובת ניתוק רגשי יכולה להתבטא, למשל, בתחושות אדישות וניתוק בעת שמיעת סיפורי זוועה של מטופל אשר שרד את מסיבת הנובה. במצב זה, ייתכן שמופעלים מנגנוני הגנה לא מודעים המגנים מפני מפגש ישיר עם האימה.
בשני המקרים ניתן לראות כיצד הגבולות הפנימיים נפגעים: באחד דרך התמוססות, ובאחר דרך יצירת "חומת מגן" רגשית. סטיינר (Steiner, 1985) תיאר חומת מגן רגשית זו כ"עצימת עין" מול מציאות נפשית בלתי נסבלת, מנגנון המגן מפני קריסה אך בו בזמן מצמצם את היכולת לחשוב.
פיצול זה יכול לבוא לידי ביטוי גם בתנודות בין פנטזיית הצלה (כפי שראינו בהתגייסות ההמונית של המטפלים לאחר השבעה באוקטובר) מול נפילה לתחושת חוסר אונים בו "שום דבר לא עוזר". באופן מעשי, הפיצול יכול להתבטא באקטיביזם טיפולי (למשל, ניסיון עיקש להחזיק מטופל בטיפול על ידי חיזור חוזר ונשנה שלא מקבל מענה) מול קריסה לפאסיביות וחוסר כוחות.
המציאות הטראומטית המשותפת עשויה לערער גם את גבולות הזהות המקצועית והאישית של המטפל. במציאות זו השאלה ״מי אני בחדר?״ הופכת מורכבת במיוחד: האם אני ניצב כאן כאיש מקצוע המציע עוגן חיצוני למציאות, או כאדם שגם נפגע, כחלק מרקמה אנושית אחת? האם אני יכול לטפל כאשר אני בעצמי מעורער מהטראומה? ערעור הזהות יכול לבוא לידי ביטוי בבלבול תפקידים, שחיקה ואובדן מובחנות. למשל, מטפל השוקל לעזוב את הארץ, ומזדהה עם המטופל שלו שמדבר על קושי בזהותו הישראלית, בעוד הם מוצאים עצמם דנים במדינות אליהן כדאי להגר.
הערעור יכול לבוא לידי ביטוי גם בהיצמדות יתר לגישה טיפולית עמה המטפל הזדהה טרם הטראומות הלאומיות. ניסיון זה לשמר ודאות תיאורטית מהווה הגנה מפני תחושת הערעור, אך הוא עלול להתנגש עם המציאות המשתנה המציבה דרישות חדשות.
מציאות קונפליקטואלית, המאפיינת את המדינה בשנים האחרונות, תוקפת גם את הגבולות הערכיים והזהותיים של המטפל. מניסיוני כמדריכה עולה כי מטפלים רבים חווים בשנים האחרונות משבר ערכי ופוליטי, המחלחל לחדר הטיפול, ומאתגר את היכולת לטפל במטופלים המחזיקים סט ערכים שונים מהמטפל. לדוגמא, מטופל המגנה בטיפול את חיילי צה"ל כאשר בנו של המטפל לוחם, מטפלת המשתתפת בהפגנות ומוצאת עצמה נדרשת לאמפתיה כלפי מטופל המבטא שנאה כלפי מפגינים. מצבים אלו מערערים את היכולת לשהות בעמדה לא שיפוטית ולשמר מרחב בינאישי מובחן. לאור זאת, עולות כאן גם שאלות מורכבות לגבי חשיפה עצמית, גבולות אתיים, ולעיתים אף לגבי עצם היכולת להמשיך בתהליך הטיפולי.
טיפול בנפגעי טראומה קולקטיבית תוך חיים בצל סכנת חיים מתמדת מפגיש את המטפל באופן ישיר עם שאלות של חיים ומוות. בטיפול בנפגעי טראומה לאומית נדרש המטפל להיות בעמדה מעובדת ככל האפשר ביחס לחרדת המוות ולניפוץ תחושת האלמותי. יאלום (2008) תיאר כיצד בחיי היומיום אנו מדחיקים את סופיותנו, ואילו טראומה מערערת את ההגנות ומפגישה אותנו ישירות עם חרדת המוות. כאשר סוגיה זו אינה מעובדת די הצורך אצל המטפל, הוא עלול להימנע ממגע עם חרדת המוות של המטופל, להישען יתר על המידה על טכניקה טיפולית, או לחלופין להחזיק תקווה באופן כפייתי ולא מותאם. מנקודת מבט ביוניאנית ניתן להבין מצבים אלו ככשל בפונקציית האלפא, קושי להמיר חוויות גולמיות ובלתי מעובדות הקשורות למפגש עם המוות לרצף נפשי בר-חשיבה של המטפל עם עצמו ולאחר מכן עם המטופל (Bion, 1962).
המיתולוגיה היוונית מספרת על איקרוס, שביקש לברוח יחד עם אביו, דדלוס, מן המבוך שבו נכלאו. דדלוס יצר עבור שניהם כנפיים משעווה ונוצות, והזהיר את בנו לנהוג במתינות: לא לעוף קרוב מדי לים, שמימיו ירככו את השעווה, ולא קרוב מדי לשמש, שחומה ימיס אותה. איקרוס, נלהב וחסר ריסון, המריא גבוה מדי, השעווה נמסה והוא צנח לים.
השמירה על גבולות חיצוניים ועל גבולות פנימיים היא מרכיב יסודי בפסיכותרפיה. אולם במצבים של מציאות טראומטית כפי שתואר בפרקים הקודמים, נדרש המטפל לעיתים לחרוג מן המוכר וליצור מענה חדש בתוך הטיפול. מצבים אלה עשויים לדרוש גמישות מסוימת בסטינג ומידה של יצירתיות טיפולית, בדומה לאקט היצירתי של בניית הכנפיים. עם זאת, יצירתיות זו טומנת בחובה גם סיכון, ומחייבת החזקה מודעת וזהירה של הגבולות על מנת שלא "להתרסק לים" כמו איקרוס, דהיינו שלא לגלוש לאובדן גבולות או לפגיעה בתהליך הטיפולי.
במציאות טראומטית משותפת, הניווט הזהיר הנדרש מאתנו בין שמירת הסטינג הטיפולי (גבולות חיצוניים) לבין פריצתו דומה לאתגר אליו נדרש איקרוס בניווט שבין השמיים לים. כל חריגה מגבולות אלה יוצרת שינוי שאינו ניטרלי, ולרוב נלוות אליו אדוות של השפעה על התהליך ועל הקשר הטיפולי. במקרים מסוימים, ההשפעה תגיע עד כדי פגיעה מהותית בקשר שתביא לסיומו, בדיוק שכנפיו של איקרוס נשרפו מהשמש והוא התרסק לים.
האתגר מבחינת הגבולות הפנימיים מיוצג במיתוס זה על ידי הכנפיים של איקרוס המודבקות בשעווה. השעווה היא חומר חזק אך גמיש, המאפשר תנועה וחופש פעולה אך גם מחייב איזון עדין. באופן דומה, האיזון הנפשי הנדרש מן המטפל, ביחוד במצבי טראומה משותפת, אינו יכול להיות נוקשה מדי (מצב המאופיין בהדחקה, שריון או קיפאון רגשי), אך גם אינו יכול להיות רופף מדי (מצב המוביל להצפה, התמזגות או קריסה רגשית). איזון זה מאפשר נוכחות רגשית, רגישות ותנועה נפשית, תוך שמירה על גבולות וויסות פנימיים (Ogden, 1994; Schore, 2012).
חריגה מן הגבולות למיניהם עלולה ליצור סדקים זמניים או קבועים בתהליך הטיפולי. עם זאת, גמישות היוצרת חריגה מן המסגרת עשויה גם לאפשר תנועה טיפולית חיובית. במציאות של ימינו, למשל, שהייה משותפת של מטפל ומטופל במרחב מוגן בזמן אזעקה עשויה להעמיק תחושת קרבה ואמון. אי לכך, מאחר שהשלכותיה של כל חריגה מן הגבולות עשויה להיות משמעותית, היא מחייבת עצירה, רפלקציה ובחינה זהירה של השלכותיה. בפרק הבא יוצע לחשוב על רגעים אלה לא רק כנקודות שבר, אלא גם כצמתים חשובים בעלי פוטנציאל להתפתחות טיפולית.
במציאות טראומטית משותפת, אתגור הגבולות החיצוניים והפנימיים הוא מצב נתון שאינו ניתן למניעה. עם זאת, כאשר המטפל מצליח להכיר בהתרחשות, שבירת הגבולות יכולה להפוך למצפן טיפולי, לחשוף את מה שהמטופל עצמו לא מצליח לבטא, ולאפשר להפוך את מה שנחווה כאקט או תהליך לא ברור למרחב של הבנה משותפת.
לשם כך, אני מציעה להתבונן בשבירת הגבולות כסוג של סזורה (Bion, 1970). ביון השתמש במושג סזורה (Caesura), אשר משמעותו בלטינית חיתוך, כדי לתאר את הרגעים שבהם החיים נקטעים, בדומה למרווחים בשיר או ביצירה מוזיקלית, בהן יש עצירות בין התווים. עם זאת, ביון הדגיש שהסזורה אינה רק חיתוך, היא בו זמנית גם אפשרות חדשה לחיבור, למשמעות, ליצירת רצף. ביון מביא דוגמאות לסזורה שהם גם קיטוע וגם המשכיות: מעבר מהחיים ברחם לחיים מחוץ לרחם, מציאות ודמיון, שגעון ונורמליות וכדומה.
הסזורה במציאות טראומטית משותפת יכולה לבוא לידי ביטוי כפגיעות בגבולות החיצוניים או הפנימיים. כתוצאה מכך, עלולות להיווצר קטיעות בין רמות תודעה שונות: בין הידיעה לבין החוויה, בין תפקוד חיצוני לבין קריסה פנימית, בין זהות מקצועית לבין זהות אישית וכדומה. כאשר פערים אלו אינם ניתנים לאינטגרציה, הם יכולים להתקבע כדיסוציאציה, כשבר. אך כאשר ניתן לשאתן בתוך יחסים טיפוליים, הן עשויות לאפשר המשכיות אחרת, המעודדת חידוש, צמיחה והתפתחות, ולהפוך למקור לעיבוד עמוק יותר של טראומה ושל זהות.
אמנם סזורות קיימות בכל טיפול, אך נראה כי במציאות טראומטית משותפת, הסזורה אינה רק אירוע חד-פעמי, אלא מצב מתמשך, רצף של קטיעות קטנות החודרות לתהליך הטיפולי: אזעקה באמצע פגישה, מעבר חד בין שיחה קלינית לבין בדיקת הודעות על נפילת טילים, חזרה הביתה אל מציאות משפחתית טעונה לאחר מפגש עם שורדי זוועות, הזדהות יתר עם המטופל, בלבול בין העולם הפנימי של המטפל לזה של המטופל ועוד. קטיעות או קריסות אלו יוצרות מעין ״מיקרו-סזורות״. במובן זה, האתגר העומד בפני המטפל הוא לזהות את המיקרו-סזורה כאשר היא קורית, לשהות בה, ולהפוך אותה לאובייקט לחשיבה המאפשר המשכיות והתפתחות טיפולית. עצם ההכרה בסזורה, האפשרות להגיד "קרה כאן משהו" (גם אם רק לעצמנו), מהווה אקט מארגן. מתן שם לקטיעה יוצר כבר התחלה של המשכיות, ומאפשר גמישות טיפולית במקום אחיזה נוקשה או התמוססות של הגבולות. בכך, ההמשגה אינה רק תיאורטית אלא התערבותית: היא משיבה תחושת רצף דרך חשיבה על השבר.
בהקשר זה, ניתן לחשוב על הסזורה גם כמרחב לימינלי: אזור מעבר שאינו עוד מה שהיה אך גם טרם הפך לדבר חדש. השהייה במרחב לימינלי זה מחייבת סבלנות נפשית גבוהה במיוחד מצד המטפל, שכן אין בו וודאות, אין בו פתרון מידי, ולעיתים אין בו אפילו משמעות ברורה. אולם דווקא יכולת זו לשאת אי-ידיעה עשויה להיות תנאי להיווצרות רצף נפשי חדש.
ניתן לתפוס את הסזורה גם ככשל בפונקציית האלפא, דהיינו, כהיעדר היכולת להמיר חוויות גולמיות ובלתי מעובדות (β) לרצף נפשי בר-חשיבה (Bion, 1962). תפקידו של המטפל, במסגרת פונקציית ההכלה, אינו לבטל את רגעי העצירה, אלא להחזיק מרחב שבו ניתן לשהות בסזורה מבלי למהר לאחותה, ובהדרגה לאפשר המשכיות (החזרה של פונקציית אלפא) ליצירת רצף נפשי חדש.
על מנת להדגים רעיונות אלו, אשתמש באילוסטרציה טיפולית. מטפלת מוצאת עצמה שולחת הודעות חוזרות ונשנות למטופלת אשר ניצלה ממסיבת הנובה, ואף מגיעה לביתה לאחר שזו לא ענתה לה. היא משתפת בהדרכה כי הופעלה על ידי דאגה רבה לשלומה ותחושת אשמה על כך שאינה מצליחה לעזור לה. המטפלת מודעת לסזורות השונות שהיא חווה, הן מבחינת הגבולות החיצוניים (הסטינג הטיפולי) והן מבחינת טשטוש הגבולות הפנימיים. היא מתארת כי התנהגות זו אינה אופיינית לה כמטפלת, אך לדבריה :"אם לא הייתי עושה זאת הייתי חשה שאני נוטשת את המטופלת שלי למות כפי שהמטופלת שלי חשה שהופקרה בשבעה לאוקטובר". המטפלת התחברה לתובנה שהיא הופעלה מתוך פחד עמוק לפגוש את חרדת המוות הן בתוכה והן בתוך המטופלת שלה, פחד שבא לידי ביטוי דרך אקטינג אאוט (שבירת גבולות הסטינג) והן דרך ניתוק רגשי מחרדת המוות שמעולם לא עלתה בטיפול קודם לכן, ועל כן לקחה תפקיד של שומרת הסף הממונה על אינסטינקט החיים, וניסתה "להחיות את המטופלת".
לאחר שעיבדה תובנה זו, היא שיתפה אותה עם המטופלת בצורה מותאמת. המטופלת התחברה לכך, ויכלה לדבר לראשונה על התהיות שלה לגבי הרצון לחיות, בהיעדר משמעות שהיא מוצאת לחייה. פתיחת נושא זה, שלא התאפשר קודם, הוביל לתהליך משמעותי של חשיבה על יצירת חיים ״ששווה לחיותם״, ובהמשך לתנועה משמעותית בטיפול. זיהוי הסזורה, השיח עליה בהדרכה ולאחר מכן עם המטופלת, הביאו לאפשרות לגעת באזורים רגשיים שהיו חסומים קודם לכן, לחיזוק הקשר הטיפולי ולעבודה טיפולית משמעותית.
במבט רחב יותר, סזורה יכולה לבוא לידי ביטוי גם כשבר המקצועי ("מה שהאמנתי בו לא עוזר", "אני לא יודע איך לטפל בכאלו טראומות"), ולהוביל לתהליך בדיקת גבולות ואני מאמין מקצועי. כמו כל בחינת זהות, תהליך זה אינו פשוט ומלווה לעתים גם בתחושת ערעור פנימי. מצד שני, לערעור ובדיקה מחדש של אלמנטים בזהות המקצועית יש גם פוטנציאל חיובי: העמקה, התרחבות וגמישות, שניתן לראותם כמעין צמיחה פוסט טראומטית מקצועית. דהיינו דווקא מתוך תחושת השבר נוצרת הזדמנות להיפתח לעבר גישות שונות, לשילוב ביניהן ולגמישות גדולה יותר בתפיסות המקצועיות. גמישות כזו עשויה לבוא לידי ביטוי, למשל, במעבר מהתפיסה כי טיפול יכול להתבצע רק בתוך הקליניקה, לפתיחות לקיים מפגשים טיפוליים בטבע.
השמירה וההתפתחות של הזהות המקצועית אינה מושגת על ידי הכחשה של הפגיעות האישית. להפך, היא נבנית מתוך מודעות לפגיעות ולערעור הגבולות המקצועיים (Benjamin, 1990, Benjamin, 2004). כאן נכנסים לתמונה כלים חיוניים: הדרכה וליווי, קבוצות עמיתים, טיפוח חוסן אישי, ובעיקר היכולת להכיר בכך שגם המטפל פגיע.
טיפול במציאות טראומטית משותפת אינה רק אתגר מקצועי, אלא גם אישי, והוא מעלה שאלות עמוקות בנוגע למהות הטיפול הפסיכולוגי במצבים אלה. כיצד ניתן לאפשר טיפול טוב דיו כאשר הגבולות החיצוניים נפרצים לעתים קרובות, וכיצד ניתן לבנות את הגבולות הפנימיים של המטפל כשהם קורסים שוב ושוב? האם במצבים אלו, הגבולות המקצועיים המסורתיים, אשר נועדו להגן על המטפל והמטופל כאחד, הופכים למכשול? האם עלינו לחשוף את כאבנו כדי ליצור קשר אמפתי עמוק יותר, או שמא הדבר עלול ליצור היפוך תפקידים ולהעמיס על המטופל?
הדיון בסוגיות אלו חיוני לפיתוח פרקטיקה מקצועית המותאמת למציאות טראומטית מתמשכת, משותפת ובעלת מאפיינים חברתיים קונפליקטואלים. נראה כי האחריות המרכזית של המטפל במציאות כזאת אינה לשמר גבולות קשיחים, אלא לשמר יכולת הבחנה. לא להימנע מהשבר, אלא לדעת לזהותו, לזהות היכן הגבולות ביני לבין המטופל מיטשטשים. לא למנוע הזדהות, אלא לזהות מתי היא חוצה את סף העיבוד. לא להימנע משבירת גבולות, אלא להכיל אותם ולהבינם תוך כדי החזרת העמדה הטיפולית.
המאמר מציע אפוא מעבר מחשיבה על גבולות כקו מפריד לחשיבה על גבולות כמרחב דינמי, סוג של סזורה, אזור חי בין שבר לרציפות, בין נפרדות לקרבה, בין אמפתיה לטשטוש גבולות. במציאות טראומטית משותפת, גבולות אלה אינם נתונים מראש אלא נבנים ונבדקים שוב ושוב. עצם המודעות לתהליך זה היא תנאי לשימור של עמדה מקצועית אתית ואנושית כאחד.
אם במיתוס הכנפיים של איקרוס נמסות מחום השמש, הרי שבטיפול במציאות טראומטית משותפת השעווה נבחנת שוב ושוב. השאלה אינה כיצד להימנע לחלוטין מהתכה, שכן החום קיים, אלא כיצד לחזק את איכות החומר: כיצד להפוך את הגבולות הפנימיים לגמישים אך עמידים דיים כדי לשאת חום רגשי גבוה מבלי לקרוס. התעופה אינה היעדר סיכון, אלא נשיאת הסיכון במודעות. המטפל אינו נמנע מהשמיים ואינו נסוג אל הקרקע: הוא נע ביניהם, קשוב לשינויים בטמפרטורה הרגשית, ובודק שוב ושוב את יציבות כנפיו. בכך, הגבולות אינם רק מגבלה – הם למעשה תנאי למעוף.
פסיכולוגית קלינית מדריכה, מטפלת, מרצה, וכותבת על טיפול בטראומה. מדריכה בכירה ויועצת עמותת נט"ל, לב בטוח, לשעבר מנהלת ופסיכולוגית ראשית בעמותת עמך.
Baum, N. (2010). Shared traumatic reality in communal disasters: Toward a conceptualization. British Journal of Social Work, 40(8), 2492–2508
Baum, N. (2014). Professionals’ double exposure in shared traumatic reality: Contributions to professional growth and stress. Clinical Social Work Journal, 42(1), 29–38
Benjamin, J. (1990). An outline of intersubjectivity: The development of recognition. Psychoanalytic Psychology, 7(Suppl.), 33–46
Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, 73(1), 5–46
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. Heinemann.Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation. Tavistock
Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation. Tavistock
Danieli, Y. (1984). Countertransference in the treatment of Holocaust survivors. In N. Milgram (Ed.), Stress and coping in time of war: Generalizations from the Israeli experience (pp. 405–421). Brunner/Mazel
Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2011). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 48(1), 88–97
Heimann, P. (1950). On counter-transference. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 81–84
Nuttman-Shwartz, O., & Dekel, R. (2009). Challenges for students working in a shared traumatic reality. British Journal of Social Work, 39(3), 522–538
Ogden, T. H. (1994). The analytic third: Working with intersubjective clinical facts. International Journal of Psychoanalysis, 75, 3–19
Schore, A. N. (2012). The science of the art of psychotherapy. Norton
Steiner, J. (1985). Turning a blind eye: The cover up for Oedipus. International Review of Psycho-Analysis, 12, 161–172
Stolorow, R. D. (2007). Trauma and human existence: Autobiographical, psychoanalytic, and philosophical reflections. Routledge
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent–infant relationship. International Journal of Psycho-Analysis, 41, 585–595
Yalom, I. D. (2008). Staring at the sun: Overcoming the terror of death. Jossey-Bass
