צוות בטיפולנט
קרנברג עוסק במאמר הנוכחי ברגרסיה המתרחשת בחלק מהמקרים של טיפול בבעלי אישיות בלי בשלה, תוך שהוא מציע טכניקה ייחודית לעבודה עימם.
מטופלים אלו מוגדרים, על פי קרנברג כמאופיינים בשלושת ההיבטים המרכזיים של האישיות הגבולית: זהות דיפוזית, מנגנוני הגנה פרימיטיביים ובוחן מציאות תקין. עקב ההישענות על מנגנון הפיצול, יכולות האמפתיה וההערכה הריאליסטית של התנהגות האחר לקויה. כתוצאה מכך, יחסי האובייקט נוטים להיות קונפליקטואלים על אף שמשמעותיים ועמוקים ביותר. יכולת זו למעורבות עמוקה בקשר עם האחר מבחינה מטופלים אלו ממטופלים אחרים בעלי ארגון אישיות גבולי, כנרקיסיסטיים, פרנואידים וסכיזואידים. עקב ההישענות המאסיבית על מנגנון הפיצול, מטופלים אלו נשענים פחות על מנגנוני הדחקה ביחס למטופלים היסטריוניים.
מטופלים בעלי אישיות בלתי בשלה נוטים ללביליות רגשית בעיקר סביב יחסי האובייקט שלהם, ונוטים להיאחזות בעלת גוון ילדותי ותלותי באובייקטים שלהם. במאמר זה קרנברג מתאר את האתגר והמורכבות הקלינית הנלווים לתקופות של רגרסיה בטיפול במטופלים אלו.
קרנברג מתאר כי המאפיין הבולט ביותר של אנליזות של מטופלים בעלי אישיות בלתי בשלה הוא התפתחותה הפתאומית של רגרסיה העברתית- קצרה או מתמשכת- אשר לעתים אינה מזוהה באופן מידי מאחר והמטופל ממשיך להעלות אסוציאציות חופשיות והתנהלותו הטיפולית אינה משתנה באופן בולט. למעשה, ההעברה הנגדית היא בדרך כלל האמצעי הראשון דרכו נחווה השינוי.
השינוי כולל שינוי פתאומי ודיסוציאטיבי אל תוך סוג אסוציאציות חופשיות אשר מגלם יחסים פרימיטיביים בהעברה, לצד ניתוק של חוויות אלו באופן הגנתי מהקשר שלהן לאירוע העבר ולעיתים אף מהמציאות החיצונית. התחושה היא שהמטופל, אשר בדרך כלל מתפקד ברמה נוירוטית, מתחיל לתפקד באופן פתאומי ברמת ארגון גבולית, במעבר חד מיחסי אובייקט שלמים ליחסי אובייקט חלקיים, מתחושת זהות יציבה (המאפשרת התבוננות ביחסי אובייקט בעבר ובהווה) לתחושת זהות עצמית פרגמנטרית המערבת עיוות או הרס של כל תקשורת על יחסי אובייקט משמעותיים כלשהם מלבד ליחסים המידיים באנליזה.
במצבים האלו נכפה על המטפל לשנות את טכניקת העבודה שלו ולהתמקד אך ורק ביחסי ההעברה, מתוך ידיעה כי הבנת המצב תתאפשר מתוך קשב לחווית ההעברה הנגדית והפנטזיות המתעוררות בה, ולא מתוך החומר הגלוי אשר המטופל יעלה. קרנברג מדגיש כי הפתאומיות של שינוי זה הוא שהופך אותו למטלטל ומערער כל כך.
בנקודות אלו של רגרסיה נראה כי הן הערוץ ההעברתי המיוצג על ידי התוכן הגלוי של חוויותיו הסובייקטיביות של המטופל, והן הערוץ ההעברתי המיוצג על ידי התנהגויותיו הלא מילוליות של המטופל בהעברה- מתפוגגים. מה שנותר הוא "המרחב האנליטי" (The analytic space): הקונפיגורציה היציבה יחסית של יחסי המטפל-מטופל אשר מגלמת יחסי אובייקט פנטסטיים וריאליסטיים בו זמנית.
במצבים אלו, ניסיון להמשיך את העבודה הטיפולית הרגילה עם תכני האסוציאציות של המטופל- רק מאריכה את תקופות הבלבול. טמונה סכנה ממשית בארגון המלאכותי של תקשורת המטופל באמצעות דרכים אינטלקטואליות אשר המטופל, באופן בלתי מודע, מפרש כפלישה הרסנית אל נפשו. למעשה, דווקא היעדרו של אקטינג אאוט דרמטי הוא שמטעה את המטפל וגורם לו לחשוב שעליו להקדיש את מלוא תשומת הלב לתקשורת המילולית של המטופל. הנחה זו מביאה לפירושים בטרם עת- כאשר הנושא האמיתי, המתקיים במרחב האנליטי, נותר חבוי.
המאפיינים ההקליניים של מצבי רגרסיה אלו הם עדינים ויחד עם זאת דרמטיים בהשפעתם על ההעברה הנגדית. המטופל ימשיך להעלות אסוציאציות חופשיות והשיחה תתנהל כרגיל כביכול, אך ללא אפשרות של ממש להעמקה. כל ניסיון של המטפל להיכנס לרבדים עמוקים יותר יביא לתחושת בלבול מוזרה אשר תקשה על המטפל עוד יותר להבין את המתרחש. הנושאים אשר מתגלים בסופו של דבר הם בדרך כלל פחדו של המטופל לחוות השתלטות עליו או בלבול תודעתי, ופחדו מפני אובדן של המטפל (דרך הזדהות השלכתית) ונטישה.
רק בהדרגה יחסי האובייקט הפרימיטיביים העומדים תחת מצב זה נחשפים, בהקשר של חילופים מהירים המגלמים ייצוגי עצמי ואובייקט. כאשר מטפלים עובדים עם הפרעות אישיות גבולית הם בדרך כלל מוכנים להתמודדות עם חוסר יכולתם של המטופלים לקשר את חווית ההעברה לעברם, אך במקרים של רגרסיה פתאומית המצב שונה. בטיפול באישיויות בלתי בשלות תתרחש רגרסיה פתאומית בתוך מסגרת טיפולית אשר עד כה הוכיחה את יעילותה ותרומתה, ולכן השינוי מבלבל כל כך עבור המטפל. גם אקטינג אאוט הוא לעיתים סימן ברור לכך שיש לחקור את יחסי האובייקט המופנמים העומדים בבסיסו, אך מצב זה של רגרסיה פתאומית בו על פניו "הכל כרגיל" הוא מתעתע ביותר.
ההעברה הנגדית הנוצרת בתקופות של רגרסיה האופייניות למטופלים מסוג זה, מאופיינת פעמים רבות בתחושה כי אין שום אפשרות ליצור עם המטופל תקשורת משמעותית. במצבים אלו המטפל עשוי לסגת בתחושת חוסר אונים אשר עשויה לבטא הזדהות עם העצמי הרגרסיבי של המטופל המושלך אליו. במצבים אלו, גדל הסיכון להתפרקות הטיפול או לפרשנות בטרם עת.
בפועל, רגרסיה של מטופלים בעלי אישיות בלתי בשלה מתרחשת פעמים רבות עקב תחושתו המודעות או הבלתי מודעת של המטופל שהמטפל מבין אותו. מאחר והבנה רגשית נתפסת כשוות ערך לפלישה מסוכנת, השתלטות ואפילו חדירה מינית- רגרסיה בהעברה מופיעה כסוג של הגנה.
קרנברג מציע כי במצבים אלו אין לפרש את החומר המילולי של המטופל אלא להתכונן בהדרגה לפירוש יחסי האובייקט המגולמים בהעברה- אך מבלי לשייך אותם לחוויות חיים או תקופות בחיי המטופל. אנליזה של מה שמתרחש בכאן ועכשיו ברמה הלא מודעת, תוך ויתור על התייחסות לקשר בין מצב זה לבין חיי המטופל בעבר או בהווה- היא לדעתו של קרנברג דרך ההתמודדות היעילה ביותר.
בין תקופות אלו של רגרסיה, כאשר המטופל מתפקד ברמה נוירוטית, חשוב לשוב ולנהל את האנליזה ברמה פרשנית סטנדרטית יותר (כלומר, רמה המאפשר קישור בין יחסי ההעברה ליחסי האובייקט בעבר). בהקשר זה, חשובה יכולתו של המטפל לשאת את חוסר ההמשכיות בין העבודה האנליטית ב"תקופות נוירוטיות" לבין תקופות של רגסיה עמוקה בהעברה.
הבלבול אשר המטפל עשוי לחוות כאשר הוא מנסה להעמיק את הבנתו את החומר הקליני אשר המטופל מביא במהלך תקופות של רגרסיה בהעברה מעלה שאלות נוספות: האם במצבי רגרסיה אלו אנו מתמודדים עם אובדן גבולות האגו, המביא לכך שהמטופל אינו בטוח האם המחשבות הם שלו או של המטפל? האם בלבול דומה פוגע בחשיבת המטפל גם כן? או שרמה זו של בלבול היא תוצאה של הזדהות השלכתית עוצמתית הגורמת לקושי לזהות מי הוא מי, אך מבלי להגיע עד כדי בלבול והתמזגות מלאים? קרנברג מציע כי היעדרו של בלבול מלא מבחינה בין רגרסיה זו לבין ההעברה שמפתחים מטופלים פסיכוטיים.
האנליזה של יחסי האובייקט הדומיננטיים הנחשפים במהלך רגרסיית העברה היא איטית והדרגתית ביותר. הפנטזיות הלא מודעות במהלך תקופות של רגרסיה מסוג זה מתגלות דרך ה'כאן ועכשיו' אשר כולל מעברים מהירים בין עצמי לאובייקט- כלומר בין רגעים בהם המטופל מזוהה עם העצמו שלו ומשליך את ייצוגי האובייקט שלו על המטפל, לבין רגעים בהם המטופל מזדהה עם ייצוגי האובייקט שלוומשליך ייצוגי עצמי אל המטפל. זאת, לעומת העברה נוירוטית "רגילה" בה חילופים אלו איטיים ופחות תדירים.
שתי סכנות מרכזיות נלוות לטיפול במטופלים הנוטים למצבי רגרסיה סוג זה. הסכנה הראשונה נוגעת לאפשרות להישארות ברמה הנוירוטית ולהחמצת האפשרות לכניסה לרבדים עמוקים יותר של הנפש ושל ההתפתחות. במצבים אלו הטיפול יסתיים בדרך כלל מתוך תחושה של תקיעות, מאחר והמבנה הנפשי הבסיסי לא השתנה ובהתאם, מדי פעם יופיע אקטינג אאוט ביזארי או אלים. כמו כן, התחושה תהיה כי לא חל שינוי של ממש בחייהם החיצוניים למרות העבודה הטיפולית הרבה שנעשתה. הסכנה השניה קשורה דווקא בהישארות במצב הרגרסיבי ללא חזרה לרמה טיפולית סטנדרטית כאשר המטופל בשל לכך. במצבים אלו אנחנו למעשה מאבדים קשר עם החלקים הבריאים של המטופל, ולא מאפשרים יצירת אינטגרציה בין החלקים הבריאים לחלקים הפחות בריאים בנפש המטופל.
קרנברג מתאר במאמרו סוג רגרסיה מסוים המתרחש בטיפול בבעלי אישיות בלתי בשלה. רגרסיה זו מאופיינת בהופעת חילופים מהירים בתפקידים המגולמים בהעברה ובהעברה הנגדית מול המטפל, בנתק בין החומר ההעברתי של המצב הרגרסיבי לחומר ההעברתי במצב הלא רגרסיבי, ובהעצמה של תגובות ההעברה הנגדית של המטפל. מצב זה מצריך התאמה מיוחדת של הטכניקה הטיפולית.
Transference regression and psychoanalytic technique with infantile personalities. Kernberg, Otto F. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 72(2), 1991, 189-200.
