חיפוש

פסיכותרפיה ב"מצבי קצה" בילדים- סקירת יום עיון

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

יום העיון 'פסיכותרפיה במצבי קצה', שנערך מטעם האגודה הישראלית לפסיכותרפיה, נפתח בדבריה של ד"ר גלית בן אמיתי, פסיכיאטרית ילדים ונוער מהמרכז לבריאות הנפש ע"ש פרופ' בריל, וחברה בצוות היגוי של החטיבה לטיפול בילדים ונוער באגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית. בן אמיתי התייחסה לכך שהמונח "מצבי קצה" אמנם מתייחס למצבי הקצה בהם מצויים חלק מהילדים המגיעים לטיפול, אך במקרים רבים מתאר גם את חווית המטפל אשר מתמודד עם התחושה ש"במקרה הזה שום דבר לא עוזר".

תחת הכותרת של מצבי קצה בילדים, הציע יום העיון הרצאה ומספר סדנאות העוסקים בחוויות קצה שונות.

אהבה ומקומה בטיפול בילדים/ ד"ר יחזקאל כהן

יום העיון נפתח בהרצאתו של חזי כהן, פסיכואנליטיקאי-מנחה בחברה הפסיכואנליטית בישראל ומנהל פנימיית "בני ברית" לשעבר. במוקד הרצאתו עמדה התפיסה כי אהבה היא רכיב חיוני בטיפול אך תחילה, כהן דן באופן בו או מגדירים אהבה. הוא הציג קטע מהאריה 'דון ג'ובאני' (דון ז'ואן) של מוצארט בו משרתו של ג'ובאני מנסה לשכנע מאהבת פוטנציאלית כי אדונו הוא מאהב מופלא ורב כיבושים. כהן תהה מדוע אנו מתייחסים להתנהלותו של דון ג'ובאני כאל כיבוש ולא כאל אהבה. הוא הציע כי אנו נוטים לראות אהבה כחוויה כוללת המכילה היבטים רגשיים וחושיים בו זמנית. בניגוד לכיבוש או לאהבת החפץ הדומם, אהבה בין בני אדם כוללת גם את פוטנציאל ההדדיות, אך גם את הפוטנציאל לאהבה א-סימטרית. מתוך נקודה זו פיתח כהן את הדיון במקומה של האהבה בטיפול.
במאמרו הפרשני ל"גרדיווה" של יסנס (1907), פרויד תיאר כי המטפל אינו יכול להציע למטופל שלו ריפוי דרך אהבה, בניגוד לגרדיווה אשר מרפאת את גיבור הסיפור מהסתגרותו ושגיונו באהבתה הסבלנית. פרויד התמקד באהבת ההעברה כאהבה האופיינית לטיפול אך מיקוד זה מעלה שאלה לגבי פוטנציאל השחזור הטראומטי הטמון בטיפול. המטופל משחזר את חווית יחסי האהבה הילדיים-הוריים שחווה, וכהן הציע כי עמדת הניטרליות והאנונימיות של המטפל עלולה לשחזר חוויות של דחייה והיעדר אהבה. בהתאם, כהן תיאר כי למרות עמדתו הפורמלית, פרויד הביע אהבה למטופליו מתוך הכרה בצורך באהבה כצורך ראשוני. כך, למשל, הוא סיים מכתב למטופלת הילדה דוליטל באמירה כי הוא כבר משתוקק לראותה ובחתימה המפתיעה- Affectionaly, Freud.

מרטין ברגמן התייחס למתח בין חווית האהבה בילדות לאהבה בטיפול, ותהה האם פירוש של הצורך באהבה מספיק כדי לרפא את פצעי האהבה הילדית. הוא טען כי פרויד ראה באהבה הבוגרת ניסיון לרפא את פצעי העבר אך לא ענה על השאלה מהי אהבה בכלל ובטיפול בפרט.

כהן יוצא מהנחה כי אהבה בטיפול, ולא רק פירוש של הצורך באהבה, היא רכיב חיוני בתהליך הריפוי התרפויטי. הוא הציע כי אחת הסיבות לקושי של מטפלים במתן אהבה הוא הבלבול הרווח בין ליבידו לאהבה אשר מעורר פחד מהתקרבות ויצירת אינטימיות עם המטופל- דבר אשר מונע מהמטופל את הדבר המרכזי לו הוא זקוק.

כהן הדגיש כי אמפתיה והבנה אינן מספיקות לבניית העצמי: בניית העצמי מושתתת על רגשות אמיתיים לגבי העצמי והזולת, אשר יכולים להתקיים רק בתוך קשר אמיתי. אהבה אמיתית מסוג זה מאזנת בין חוויות של אחדות, של היות-אחד עם המטופל, לבין מתן מקום לנפרדות.

וויניקוט הבחין בין היות (being) לבין עשות (doing) והציע כי הם מייצגים את ציר האחדות והנפרדות, בהתאמה. ההיות, שמקורו בחווית האחדות הראשונית עם האם, הוא שמאפשר לעצמי להתפתח באופן אותנטי ויוצר חוויה בסיסית של אמון וביטחון בסביבה, וביכולתם לספק לנו את האספקה הדרושה לגדילה הנפשית. האם אומרת לתינוק באופן לא מילולי: "אפשר לסמוך עלי כי אני יודעת למה אתה זקוק ואכפת לי, אני רוצה לתת לך מה שאת צריך. לזה אני קוראת אהבה בשלב זה של התפתחותך". ידיעה זו של האם את התינוק, ורצונה לדעת אותו, מאפשרים לה לספק לו סביבה מתאימה לגדילה נפשית.

דנה אמיר הבחינה בין "לדעת על אודות" שמשמעו לדעת על האובייקט האקטואלי לבין "לדעת את" שמשמעו ידיעת האובייקט האפשרי, והציעה כי הידיעה את היא המצב הקרוב ביותר לאהבה. כהן הציע כי הבחנה זו מקבילה להבחנה בין "להסתכל על המטופל" לבין "לראות את המטופל": ההבדל בין להישאר מחוץ למטופל לבין היות בחווית אחדות עם המטופל, שמשמעה אהבה.

על אף הדגשתו את חווית האחדות עם המטופל, כהן הדגיש כי הנפרדות אינה עומדת בסתירה לאהבה. וויניקוט הציע כי שני הדחפים הבסיסיים הם דחף האהבה ודחף הניעות, אשר קשור בתוקפנות במובנה החיובי המחובר להשגת נפרדות. בהתאם, כהן הציע כי המטופל מגיע לטיפול עם שני צרכים בסיסיים הקשורים זה בזה באופן הדוק: צורך בחווית אחדותיות עם המטפל אשר מהווה קרקע לבניית העצמי, וחוויה של נפרדות אשר מבנה את ייחודיות העצמיות. צרכי המטופל באחדות, כאמור, מאיימים על מטפלים אשר חוששים שהאינטימיות תעורר גם דחפים מיניים. הפירוש יכול לגעת בכל אחד מצרכים אלו, כאשר כהן הדגיש שלא פעם אנו מדגישים את היבט הנפרדות על חשבון היבט האחדות כתוצאה מהפחד שלנו עצמנו מהאינטימיות הרגשית.

כהן סיים את ההרצאה בהצגת מספר וינייטות קליניות אשר הדגימו כיצד מטפלים מתפתים לא פעם להתייחס ולפרש את היבטי הנפרדות ולא את הצורך באחדות אשר עולים מדברי או התנהגות המטופל. מתוך הוינייטות ניתן היה לזהות כיצד החמצת ההיבט המשתוקק לאחדותיות עם המטפל הביא לנסיגה אל תוקפנות ואל הגנות גרנדיוזיות. לומר, במקום בו הזדקקותו של הילד לאהבת המטפל לא נענתה- התפתחות העצמי נקטעה והילד היה צריך לסגת להגנות כוזבות.

האם הפסיכוסומטיקה היא במצבי הקצה?-מר אבי שרוף

במסגרת יום העיון נערכו ארבע סדנאות לבחירה. פסיכוזה בילדות? בהנחיית גב' דיאנה ברגובוי, יחסי העברה והעברה נגדית בעבודה בפסיכותרפיה עם המתבגר המסתגר בהנחיית מר עמוס ספיבק, ניכור הורי בעקבות גירושין - האם ניתן להשיב לילד את ההורה שאיבד? בהנחיית גב' ענת שמואלי וגב' סיון צמח וההרצאה אותה אתאר- האם הפסיכוסומטיקה היא במצבי הקצה? בהנחיית מר אבי שרוף, פסיכולוג קליני מדריך,מרצה במחלקה לפסיכולוגי באוניברסיטת תל-אביב ובתוכנית לפסיכותרפיה באוניברסיטת חיפה, בר-אילן ואשקלון.

שרוף פתח את ההרצאה בטענה כי אכן יש לראות בהפרעות פסיכוסומטיות מצבי קצה, מאחר ולצד התנהלותם הסתגלנית יחסית של הסובלים מהן מתקיימים רבדים פגיעים ביותר. מקדוגל כינתה מטופלים אלו, אשר גופם מייצג את נפשם, "נורמופתיים"-מטופלים אשר התנהגותם אדפטיבית בדרך כלל וכל מצוקתם באה לידי ביטוי דרך הגוף בלבד. כל עולמו של הנורמופת סובב סביב גופו ולא פעם הוא מגיע לטיפול בלית ברירה, ובהיעדר שפה רגשית מפותחת. במובן זה, שרוף הציע כי הטיפול במטופלים אלו הוא "טיפול קצה" המלווה בתסכול וקושי משמעותיים.

שרוף הציע חלוקה של הפסיכוסומטיקה לשלושה מצבים מרכזיים בהם הגוף מייצג את הנפש, אך בצורות שונות זו מזו.

היסטריה- היסטריה, על פי פרויד, מבטאת קונפליקט תוך נפשי: הנפש מתקשה להתמודד עם דחפים אסורים, מדחיקה אותם והתוצאה היא "פשרת איד-סופר אגו" המביאה להיווצרות סימפטום קונברסיבי בעל משמעות סימבולית. בהתאם, הסימפטום יווצר באיבר גוף יחיד וספציפי בעל משמעות סימלית. בדרך כלל, סימפטום קונברסיבי היסטרי יהיה ביטוי לחווית "יותר מדי", חוויה של עודפות. כך, למשל, חשיפה לתוכן מיני לא מותאם יכולה להתבטא בעיוורון היסטרי.
פסיכוסומטיקה- בניגוד לסימפטום ההיסטרי, סימפטומים פסיכוסומטיים אינם בעלי ערך סימבולי ובהתאם הם "זזים" בדרך כלל בין מוקדים ואיברים שונים. הסימפטום הפסיכוסומטי קשור בדרך כלל לא בעודפות אלא בחסר- חסר במגע, נראות או נפרדות- ובהתאם הוא מבטא מצוקה נפשית או צורך ביצירת חווית עצמי.
פרוורסיה
שרוף התמקד בהרצאתו במטופלים המתמודדים עם הפרעות פסיכוסומטיות, אשר מאופיינים פעמים רבות בהיעדר מרחב נפשי (היעדר חלומות או משחק, למשל). היעדר זה מפורש פעמים רבות כהתנגדות אך למעשה הוא מבטא חסר עמוק בכלים נפשיים לתקשור העולם הפנימי. אצל מטופלים אלו הגוף הופך להיות השפה היחידה והשפה הרגשית נעדרת, ועל כן הם זקוקים לשיח טיפולי אחר, החורג מגבולות הטיפול הפרשני.

שרוף תיאר שני כיוונים תיאורטיים המציעים הסבר להפרעות הפסיכוסומטיות: אלקסיתימיה והפיצול בין הגוף לנפש.

המונח אלקסיתימה מתייחס לחוסר יכול לבטא רגשות המתבטא בקשיים בביטוי הרגשי, בקריאת ניואנסים רגשיים, בשיום רגשות ובחיבור לרגשות. אליקסימיה מתבטאת ב"שפה ביצועית" (מרטי) בה אין רפלקטיביות, מחשבה ומנטליזציה, והחוויה כולה "נשפכת" לגוף. חוויה זו דומה לחוויתו של התינוק הצעיר אשר מגיב לכל ריגוש באופן גופני (בכי, הקאה, נפנוף ידיים וכד') ובהתאם- אחת הטענות הרווחות כיום היא הטענה כי אלקסיתימיה אינה בהכרח מולדת (למשל כמו במקרים של אספרגר) אלא קשורה בהתקשרות לקויה. על פי גישה זו, התינוק זקוק לאובייקט בוגר שיסייע לו לשיים ולווסת את רגשותיו ובהיעדר הורה המבצע עבורו פונקציה זו בשלבי החיים המוקדמים- יכולת זו לא נבנית והחוויה נותרת חסרת משמעות וסימבוליזציה. הגישה הטיפולית הנובעת מתפיסה זו היא תפיסה של הסימפטומים הפסיכוסומטיים כתגובה לחסר, ובהתאם הדגש הוא על הקשר והחוויה הטיפולית אשר מסייעים ביצירת מבנה נפשי המבוסס על יכולת לשיים ולווסת את החוויה הרגשית.

כיוון שני להבנת הפסיכוסומטיקה הוא הפיצול בין הגוף לנפש. וויניקוט הציע פיצול בין עצמי אמיתי לעצמי כוזב אשר נוצר בהיעדר אובייקט מחזיק אשר מתווך בין החוויה הגופנית לנפשית. בהיעדר החזקה הילד נאלץ לגדל את עצמו ומפתח מבנה חלופי- המיינד (שכל) אשר מהווה חוצץ בין הגוף והנפש, במקום לחבר ביניהם כפי שקורה בהתפתחות הנורמלית. על פי תפיסה זו הסימפטום הפסיכוסומטי הוא ניסיון נואש לחבר את הגוף והנפש דרך הסימפטום. ביק, בדומה, הציעה את רעיון "העור המשני" בהתייחסה למעטפת עצמי כוזבת והגנתית הנוצרת בהיעדר מעטפת הורית המחזיקה את הגוף-נפש של התינוק. על פי תפיסה זו, מטרת הטיפול היא חיבור בין הגוף והנפש וסיוע להרפיית שליטתו של המיינד, כאשר אחת הסכנות הגדולות היא הישאבות לדיבור עם המיינד של המטופל (למשל, דיבור פסאדו-פסיכולוגי המבוסס על תובנות המנותקות מחוויה רגשית של ממש).

תיאורטיקנית נוספת אשר הדגישה את הנתק בין הערוץ הסימבולי-מילולי לערוץ התחושתי-רגשי היא בוצ'י, אשר ראתה הפרעות פסיכוסומטיות כהיעדר זרימה ותקשורת בין ערוצי התקשורת השונים בהם אנו משתמשים באופן נורמלי. בהיעדר תקשורת בין ערוצים אלו, הפסיכוסומטיקה הופכת להיות הדרך היחידה ליצירת חיבור בין ערוצי התקשורת השונים. בהתאם, בוצ'י טענה כי בטיפול עלינו לתת מקום לחוויה הגופנית ולהתייחס אליה, ולא למנוע מהמטופל לעסוק בה.

בהמשך הסדנה, שרוף הציע כי גילאי הילדות וההתבגרות הם גילאים רגישים במיוחד להופעת סימפטומים פסיכוסומטיים.

תיאורטיקנים שונים קישרו בין קשיים המתעוררים סביב נפרדות וביסוס עצמיות לבין סימפטומים פסיכוסומטיים. צוויג, למשל, התייחס לילדים שהקונסטלציה ההורית אינה מאפשרת להם לומר "לא" שהוא ביטוי הנפרדות הראשון בהתפתות הנורמלית, ואילו מקדוגל התייחסה ל"ילדי פקק" המובאים לעולם כדי למלא את ציפיות ההורה ולכן אין להם חוויה של זכות לקיום עצמי ועצמאי. בהיעדר אפשרות לעצמיות אמיתית, הדרך היחידה לביטוי העצמי היא דרך הגוף: כל פצעון ואי נוחות גופנית הופכות להיות אמצעי ליצירת עניין ומשמעות בחווית העצמי הגופני, מתוך מטרה לא מודעת ליצירת חווית עצמיות ממשית יותר.

גם בגיל ההתבגרות, כאמור, גדל הסיכון לפסיכוסומטיקה. לוי הציע כי גיל ההתבגרות מעמת את המתבגר עם המשימה של יצירת דימוי עצמי, או סכמה עצמית, חדשים לאור השינויים המתרחשים בגוף. זוהי תקופה משברית מאחר ולא פעם נוצר פער בין הייצוג העצמי הקיים לבין השינויים הגופנים שמקדימים את היווצרות הייצוג העצי הגופני החדש. בנקודה זו הפסיכוסומטיקה יכולה להוות ניסיון לחוש ולייצג את הגוף מחדש.

לקראת סיום הסדנה שרוף תיאר גם את רעיונותיהם של אנזייה ושל קוהוט להבנת פסיכוסומטיקה.
רעיון ה'אני עור' של אנזייה, לפיו העור מהווה מיכל לתכנים הפנימיים, היווה מסגרת התייחסות לתופעות פסיכוסומטיות רבות הקשורות לעור (אקזמה, פסוריאזיס). תופעות אלו מבטאות את השיבושים במרחב העצמי-אחר אשר מביאים לשיבוש בחווית העור כמעטפת המכילה את הפנים, ובאות לידי ביטוי בסימפטומים עוריים.

קוהוט התייחס לשבר בציר העצמי הגרנדיוזי אשר מביא להיווצרות עצמי גרנדיוזי פתולוגי ופרפקציוניסטי: הילד חש כי עליו להיות המטפל של עצמו ולכן עליו להיות מושלם, ללא כל פגם נפשי או פיסי. העיסוק ההיפוכונדרי מבטא את חוסר היכולת לסבול את חוסר השלמות של הגוף.

סיכום

לסיכום, אני מבקשת לחזור אל הדברים בהם פתחה ד"ר גלית בן אמיתי את יום העיון. בן אמיתי הדגישה כי המונח "מצבי קצה" אינו מתייחס רק למצב בו שרוי הילד עצמו אלא גם לחוויה הטיפולית. הרצאתו של חזי כהן על מקום האהבה בטיפול והסדנה בנושא פסיכוסומטיקה בהנחייתו של אבי שרוף אמנם לא עסקו במצבי קצה "על פי ספר"- אך בהחלט נגעו באתגרים טיפוליים משמעותיים. על אף השוני בנושאים בהם עסק כל אחד מהמרצים, ניכרה בדברי שניהם ההכרה בקושי של מטפלים לאהוב, לחוש חמלה ולבוא במגע עם סימפטומים עיקשים ומתסכלים במסגרת הטיפולית. אף אחד מהם לא הציע בדבריו "כדורי קסם" להתמודדות עם אתגרים אלו, אך ניתן היה להבין כי הם מזמינים את המטפל לקחת עליו את אתגר הרחבת החוויה הטיפולית.