חיפוש

פסיכותרפיה אינטגרטיבית- היסטוריה ומגמות חדשות

פורסם על ידי George Stricker & Jerry Gold

סקירת הפסיכותרפיה האינטגרטיבית- תרגום ההקדמה מספרם של Gold&Stricker


במשך אלפי שנות קיום המין האנושי מינו תרבויות וחברות ברחבי העולם מנהיגים רוחניים ובעלי תפקידים שתפקידם לטפל ולשכך כאבים רגשיים. עם זאת, ההסטוריה הרשמית של תחום הפסיכותרפיה היא קצרה יחסית.

מאז ומתמיד התבססו מודלים פסיכותרפויטיים תיאורטיים וקליניים על דיסיפלינות אקדמיות שונות אשר היוו להם מקור השראה ולמידה. אלא שדווקא במסגרת הדיסיפלינה הפסיכותרפויטית ניכרו לאורך השנים מחלוקות וקושי לקבל תיאוריות ומודלים השונים מאלו עליהם 'התחנך' המטפל. התיאוריה והמחקר כוונו להשוואה בין תיאוריות באופן שיקבע מי מהן היא המדויקת ומתוחכמת ביותר.

כיום, במקביל לשינויים פוליטיים וחברתיים, השתנתה גם נטייה זו וההפרדה החדה בין בתי הספר לפסיכותרפיה פינתה את מקומה לגישות אינטגרטיביות ואקלקטיות יותר. פסיכותרפיסטים עדיין מתמקצעים ומתבססים על מודל תיאורטי/טכניקה או שניים, אך מרגישים יותר בנוח לשאול ולהשתמש בכלים וטכניקות נוספים. את העניין הגובר בפסיכותרפיה אינטגרטיבית ניתן להבין מפרספקטיבות הנוגעות הן להתפתחויות בתוך הדיסיפלינה הפסיכותרפויטית והן לשינויים חברתיים, פוליטיים וכלכליים אשר בקונטקסט שלהם מתקיימת הפסיכותרפיה.

(Norcross&Newman (1992 הצביעו על שמונה גורמים מרכזיים לעניין הגובר בפסיכותרפיה אינטגרטיבית:

- גדילת מספר בתי הספר לפסיכותרפיה
- היעדר תמיכה מחקרית לעדיפותו של מודל טיפולי אחד על פני אחרים
- כשלונן של כל התיאוריות במתן הסבר מלא ויכולת לחזות פתולוגיה ושינויים התנהגותיים ואישיותיים
- הגדילה המהירה בשונותן וחשיבותן של תרפיות ממוקדות וקצרות מועד
- תקשורת טובה ורחבה יותר בין קלינאים לאנשי אקדמיה אשר הביאה להגברת הרצון והאפשרות לשיתוף פעולה
- הפחתת התמיכה והסבסוד בתרפיות ארוכות מועד
- זיהוי גורמים משותפים המשמעותיים להצלחת הטיפול בכל המודלים
- התרחבותם של ארגונים מקצועיים, כנסים וכתבי עת המכוונים לחקר הפסיכותרפיה האינטגרטיבית

הסבר נוסף להתרחבות העניין בפסיכותרפיה אינטגרטיבית היה התפתחותן של גישות טיפוליות חלופיות (כטיפולים תרופתיים) אשר עודדו מטפלים ללמוד אחד מהשני במטרה לייעל את עבודתם. גם שינויים ואירועים חברתיים כתנועות הפועלות למען שוויון זכויות ומלחמת וויאטנם הביאו לצמצום הגבולות והמחסומים בין אנשים ועודדו לשיתוף ולמידה הדדית.

הטיפול האינטגרטיבי - סקירה הסטורית

בימיה הראשונים התפתחה הפסיכותרפיה האינטגרטיבית בעיקר בפרקטיקה הקלינית והתבססה על תיאורי מקרה בודדים. נסיונות ראשוניים אלו כוונו ליישום רעיונות וטכניקות ממודל פסיכותרפי מסוים במסגרת מודל פסיכותרפויטי אחר, ובדרך כלל לא כללו ראייה תיאורטית מתוחכמת יותר של האישיות, התהליך הטיפולי או השינוי הפסיכותרפויטי. עם התפתחות התחום, החלו מודלים להציע תובנות מורכבות יותר בנוגע לאישיות ולפסיכותרפיה.

הנסיון הרציני הראשון לסינתיזה בין מודלים תיאורטיים שונים נעשה על ידי פרנץ' (1933) אשר קרא לאנליטיקאים לשלב בטיפול את הפרקטיקה ההתנהגותית אשר התגלתה בעבודתו של פאבלוב בתחום ההתניה הקלאסית. תרומה משמעותית נוספת היא תרומתו של רוזנצוויג (1936) אשר הציע כי מודלים טיפוליים יעילים מבוססים על מספר מוגבל של רכיבים מסוימים. גישתו של רוזנצוויג מכונה גישת הגורמים המשותפים (Common Factor Approach) המהווה רכיב משמעותי בתפיסת העולם של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית.

במהלך שנות ה-40 וה-50 נעשו מספר נסיונות לאינטגרציה בין מודלים אנליטיים למודלים התנהגותיים. אחד הנסיונות המשמעותיים היה עבודתם של דולארד ומילר (1950) אשר שילבו בין רעיונות פסיכודינאמיים הנוגעים למוטיבציות וקונפליקטים לא מודעים לבין רעיונות הנובעים ממודלים התנהגותיים. גם עבודתם של פרנץ' ואלכסנדר (1946) היתה משמעותית מאחר והציעה כי שינוי תרפויטי נובע מריבוי גורמים טכניים ואינטראקטיביים. בלב עבודתם עמד תיאור האפקטים הקליניים של החוויה הרגשית המתקנת (Corrective emotional experience) אשר הוגדרה כמאורע אינטראקטיבי המתרחש בין המטופל למטפל. במהלכו, גישתו, רגשותיו והתנהגותו של המטפל משנים באופן עוצמתי הנחות ותפיסות בלתי מודעים של המטופל, הנובעים מההיסטוריה ההתפתחותית והבין אישית שלו. רעיון זה מרחיב את תפיסת תפקיד המטפל: המטפל אינו רק ספק של תובנות באמצעות פרשנות, אלא יכול להביא לשינוי גם באמצעות אינטראקציות התנהגותיות ומתן אפשרות לחוויות חדשות.

בשנות ה-50-70 המשיכו להתפתח עבודות ברוח זו, אשר הציעו אינטגרציה בין מתודות טיפוליות. (Alexander&Beier (1963, לדוגמא, טענו כי ניתן להבין את השפעת המטפל על המטופל מפרספקטיבת תיאוריות ההתניה, במיוחד בהתייחס לערך המחזק הנובע מתגובות המטפל והערכתו. באופן ספיציפי, Beier תיאר את הדרכים המעודנות והעוצמתיות בהן מתעצבים קונפליקטים ותהליכים לא מודעים במהלך האינטרקציה התרפויטית. בהתאם, הוא הציע פסיכותרפיה שהיא סינתיזה בין עבודתם של פרויד וסקינר. (Bergin (1968 גילה את אפשרות האינטגרציה בין תרפיה התנהגותית לתרפיה ממוקדת-קליינט, והדגים כיצד גדלה יעילותה של דה-סנסיטיזציה שיטתית במסגרת טיפולית חמה, אמפתית ומוקירה. מודל אינטגרטיבי נוסף אשר הוצע ב-1972 על ידי Feather&Rhodes הציע שימוש בטכניקות התנהגותיות לחשיפת ופתרון קונפליקטים לא מודעים.

תרומות אלו נותרו מעניינות ומועילות גם למחקר והתיאוריה בני ימינו, ומשקפות את הפער בין התחום העוסק באינטגרציה בין מודלים לתחום התיאורטי העוסק בחקר האישיות והפתולוגיה. מרבית המודלים האינטגרטיביים לא הרחיבו את הבנת המבנה הנפשי והפתולוגיה אלא התבססו על מודלים קיימים. עם זאת, ב-1977 חל מפנה ביחסים בין חקר האישיות לחקר הפסיכותרפיה בתחום האינטגרטיבי.

Wachtel הוציא ספר בשם Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward Integration. עד היום נחשב ספר זה לספר המשפיע ביותר בתולדות הפסיכותרפיה האינטגרטיבית, והוא מציע מודל אינטגרטיבי המבוסס על תיאוריית אישיות שהוא עצמו ניסח. הספר זכה לתגובות חיוביות ובעקבותיו גדל באופן משמעותי העניין בפסיכותרפיה האינטגרטיבית. בשנות ה-80 התפתחו כתבי עת, ספרי הדרכה ומחקרים בתחום, והפסיכותרפיה האינטגרטיבית החלה להציע הבנה מתוחכמת יותר מאשר אינטגרציה פשוטה בין תיאוריות. המודלים החדשים הציעו שילוב מעמיק בין מודלים קוגניטיביים, הומניסטיים, חוויתיים ומשפחתיים.

סגנונות בפסיכותרפיה אינטגרטיבית

המונח 'פסיכותרפיה אינטגרטיבית' מתייחס לחקר הדרכים בהן בתי ספר או מתודות פסיכותרפויטיות יכולות לתרום ולהעשיר זו את זו ובסופו של דבר להשתלב. כיום, קיים קונצנזוס בספרות לגבי ארבעת הדרכים המרכזיות בהן ניתן לערוך אינטגרציה בין תיאוריות ומודלים. דרכים אלו מכונות אקלקטיות טכנית, גישת הגורמים המשותפים, אינטגרציה תיאורטית ואינטגרציה של הטמעה.

אקלקטיות טכנית (Technical Eclecticism)

אקלקטיות טכנית היא הצורה הממוקדת קלינית-טכנית ביותר של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית, אשר כמעט ואינה עוסקת באינטגרציה תיאורטית ותפיסתית. צורה זו מבוססת על הערכה מקיפה של המטופל ובעקבותיה בחירת טכניקות ואסטרטגיות קליניות המבוססות על שני מודלים ומעלה. הערכת המטופל ובעיותיו נעשית באמצעות זיהוי הקשרים בין בעיות שונות, איתור מוקדי הכוחות וזיהוי מאפיינים קוגניטיביים, התנהגותיים, רגשיים ובין אישיים של המטופל. הטכניקות נבחרות בהתאם לצרכי המטופל ובהתאם לידע התיאורטי התומך בהתאמת המודל לבעיותיו.

גישת הגורמים המשותפים (Common Factors Approach)

מקורה של גישת הגורמים המשותפים הוא בזיהוי גורמים יעילים המשותפים לקבוצות מודלים טיפוליים. (Rosenzweig (1936 הוא שהביא להתפתחות גישה זו, כאשר זיהה כי כל התרפיות חולקות תהליך מסוים של שינוי, מעבר למודלים והתיאוריות מהן הן נובעות. גורמים אשר נמצאו רלוונטיים למרבית התרפיות הם סיפוק תמיכה חברתית, מתן תקווה ועיצוב זווית הראייה על החיים באופן שתורם ומעודד את המטופל. התרפיות האינטגרטיביות הנובעות מגישה זו ממוקדות ביצירת חשיפה מקסימלית של המטופל לקומבינציה הייחודית של גורמים אשר ישפרו את מצבו. תרפיות אלו מארגנות את עבודתן סביב זיהוי הגורמים המתאימים ביותר לקשיי המטופל מתוך הגורמים הידועים כיעילים בכל התרפיות. לאחר שהגורמים המשותפים המתאימים נבחרים, מותאמות גם הטכניקות והאינטראקציות התרפויוטיות אשר נמצאו כמקדמות גורמים אלו. גישה בולטת בתחום זה היא גישתו של (Garfield (2000 המבוססת על הגורמים המשותפים תובנה, חשיפה, חוויה חדשה ומתן תקווה באמצעות היחסים הטיפוליים.

אינטגרציה תיאורטית (Theoretical Integration)

האינטגרציה התיאורטית מהווה את שיאה של החשיבה האינטגרטיבית והיא המורכבת, המתוחכמת והמאתגרת מבין צורות האינטגרציה השונות. פסיכותרפיות המבוססות על האינטגרציה התיאורטית הן תוצאה של סינתיזת אלמנטים מתיאוריות אישיות, התמזגות מודלים של אישיות ופתולוגיה ושימוש במכניזם של שינוי פסיכולוגי באמצעות טכניקות משני מודלים ומעלה. תיאוריות אינטגרטיביות אלו מסבירות את התנהגות, חוויה הפסיכולוגית ויחסים בין אישיים במונחים מרובים ואינטראקטיביים בקונטקסט של השפעתם ההדדית של סביבה ושל משתנים מוטיבציוניים, קוגניטיביים ורגשיים. ההתערבויות והטכניקות בפסיכותרפיות אלו מושתתות על רכיבי התיאוריות עליהן הן מתבססות.

האינטגרציה התיאורטית מציעה מעבר לטכניקה אקלקטית; היא מרחיבה את הבנתו ותפיסתו של המטפל באמצעות הגדלת מספר וסוגי המבנים הנפשיים והמשתנים ההתנהגותיים העשויים להוות מוקד פסיכותרפויטי. כך, אינטראקציות, תפיסות, רגשות והתנהגויות ברבדים שונים יכולים לזכות להערכה והבנה ממספר פרספקטיבות תרפויטיות בו זמנית. עבודתו של (Wachtel (1977 היתה האינטגרציה התיאורטית הראשונה שהתפתחה במלואה. גישתו הציעה מודל של אישיות, פסיכופתולוגיה ושינוי אשר הכיר והשתמש בעקרונות של חיזוקים ולמידה חברתית. מודל זה אפשר למטפלים להשתמש בהתערבויות הנובעות ממודלים התנהגותיים, קוגניטיביים, מערכתיים וחוויתיים בו זמנית.

אינטגרציה של הטמעה (Assimilative Integration)

אינטגרציה של הטמעה מתייחסת למצב בו המטפל מחזיק בגישה תיאורטית מרכזית אך מטמיע בעבודתו טכניקות שמקורן בתפיסות טיפוליות אחרות. צורה זו של פסיכותרפיה אינטגרטיבית היא שילוב בין אינטגרציה תיאורטית ואקלקטיות טכנית.

כאשר טכניקות טיפוליות מיושמות בקונטקסט טיפולי שונה מזה בו פותחו, משמעותן והשפעתן מועצמות. כאשר הן מוטמעות לאוריינטציה טיפולית שונה, טבען משתנה בהתאם לקונטקס החדש, למהלך האינטגרטיבי ולמטרת המטפל. כך, למשל, שימוש בדה-סנסיתיזציה שיטתית יהיה בעל משמעות שונה לגמרי במסגרת טיפול התנהגותי קלאסי ובמסגרת טיפול חוויתי. דוגמא לתרפיה מסוג זה היא עבודתם של (Gold&Stricker (1996, 2001 אשר מבוססת על עבודה פסיכודינאמית בה משולבות טכניקות מתרפיות אחרות במקרה הצורך. טכניקות אלו מביאות לשיפור והתקדמות הן סביב מטרות קונקרטיות והן סביב תימות פסיכודינאמיות.

עתיד הפסיכותרפיה האינטגרטיבית

בשנים האחרונות נעה הפסיכותרפיה האינטגרטיבית משולי הפעילות הפסיכותרפויטית לזרם מרכזי ודומיננטי הרבה יותר. תנועה זו אינה מהווה עדות רק להשתרשות הזרם האינטגרטיבי, אלא גם למוכנותם הגדלה של מטפלים ללמוד זה מזה ולהתנסות במתודות טיפוליות שונות.

יחד עם זאת, נותרה עוד עבודה רבה לעשות. התקדמות עתידית בפסיכותרפיה אינטגרטיבית עשויה להמנע או להצטמצם עקב דרישות מוגזמות להצמדות למדריכים ותוכניות טיפוליות מוגדרות. דרישות אלו, אשר עשויות להגיע מגורמים בשדה הפסיכותרפיה ומחוצה לו (ממשלות, חברות ביטוח), עשויות להגביל את החיפוש אחר חשיבה מקורית ויצירתית. כמו כן, קשה מאוד לשלב ב"ספר הוראות" מתי יש ליישם פרקטיקה אינטגרטיבית.

מרבית ההתפתחויות בפסיכותרפיה אינטגרטיבית נעשו על ידי תיאורטיקנים וקלינאים. לעומת זאת, ההתקדמות בהערכתן האמפירית של תרפיות אינטגרטיביות היא איטית ומוגבלת, מלבד מתודות יוצאות דופן כטיפול הדיאלקטי והתרפיה הקוגניטיבית-אנליטית.

הפופולריות וההתפשטות המהירה של התרפיות האינטגרטיביות הביאו לבעיה אירונית אותה ניסה הזרם האינטגרטיבי לפתור, במקור: ב-1990 נרשמו כ-400 סוגים של פסיכותרפיה בספרות האנגלית בלבד. חשוב לזכור כי פסיכותרפיה אינטגרטיבית מכוונת בבסיסה לתהליך, לא לתוצר; אחרת, אנו עשויים ליצור פילוג בשדה הפסיכותרפיה, ולאו דווקא אינטגרציה.

ביבליוגרפיה

A Casebook of Psychotherapy Integration/ George Stricker and Jerry Gold, American Psychological Association Washington, DC, 2002