חיפוש

סיכום פרק: השפעות הפסיכותרפיה והשלכותיה על הפרקטיקה המקצועית

פורסם על ידי אלעד ליבנה, פסיכולוג, M.A

(Lambert ו-Archer (2006 ושותפיו (2006) מציינים כי ממצאי המחקר האמפירי על השפעות הטיפול אינם תואמים בהכרח לתפיסותיהם האינטואיטיביות של מטפלים שונים, לרדיפה אחר סטנדרטיזציה בטיפול או ליעדים הכלכליים של חברות הביטוח. תחת זאת, הם יוצרים מטריצה של מידע אשר עשויה לתמוך כמו גם לקרוא תיגר על ההנחות ועל הפרספקטיבות השונות בנוגע לפסיכותרפיה. למשל, מאז ומתמיד פסיכולוגים חיפשו לגיטימציה מדעית באמצעות חיקוי תחום הרפואה, מה שהוביל לניסיון להגדיר טיפולים ספציפיים לאבחנות ספציפיות. במקום זאת, תחום הפסיכולוגיה מקבל לגיטימציה מדעית באמצעות מידע אמפירי רב המעיד על כך שפסיכותרפיה היא באופן כללי יעילה עבור מגוון רחב של הפרעות נפשיות, ללא קשר לגישה הטיפולית של הקלינאי. המחברים סוקרים את מעמדן של העדויות האמפיריות על יעילות הפסיכותרפיה, תוך ניסיון לענות על השאלות הבאות: האם פסיכותרפיה הינה אפקטיבית? האם הקליינטים עורכים שינויים משמעותיים בחייהם? האם טיפול יעיל יותר מאשר פלסבו? האם הקליינטים מתמידים בהישגיהם? כמה פגישות טיפוליות צריך? והאם ישנם קליינטים אשר מצבם מחמיר תוך כדי טיפול או בעקבותיו?

יעילות (efficacy) הפסיכותרפיה

באופן כללי, מציינים Kazdin ושותפיו (2006) כי פסיכותרפיה הינה יעילה. מאות מחקרים, כמותניים ואיכותניים כאחד, נערכו עד היום על השפעות הפסיכותרפיה, כולל מחקר על גישות פסיכודינאמיות, הומניסטיות, התנהגותיות, קוגניטיביות, וכן וריאציות וקומבינציות שונות של הגישות הללו. סקירות של המחקרים הללו הראו שכ-75% מהקליינטים אשר נכנסים לטיפול מראים שיפור כלשהו (Lambert & Ogles, 2004). הממצא הזה קביל למגוון רחב של הפרעות, פרט להפרעות עם בסיס ביולוגי קשה, כגון הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה, שבהן ההשפעה של טיפולים פסיכולוגיים הינה משנית לעומת השפעתן של התרופות הפסיכואקטיביות.

מטא-אנליזה שנערכה על מחקרים בנושא יעילות הטיפול תמכה במסקנות הללו וסיפקה מדד מספרי להשפעות הטיפול. הממצאים העידו על כך שבסוף הטיפול, המטופל הממוצע היה במצב טוב יותר ב-80% מאשר האדם הלא מטופל בקבוצת הביקורת (Smith, Glass, & Miller, 1980). מטא-אנליזה נוספת תמכה בממצא של יתרון עקבי לטיפול לעומת קבוצת ביקורת (Shapiro & Shapiro, 1982). גם אנליזות עדכניות יותר (למשל, Lipsey & Wilson, 1993; Shadish et al., 1997) מעידות על הרווח בטיפול עבור מגוון רחב של הפרעות. עם זאת, ישנו מגוון בתוך ההפרעות, כך שחלק מההפרעות (למשל, פוביות, הפרעת פאניקה) מטופלות יותר בקלות מאשר אחרות (למשל, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית), וחלק מההפרעות דורשות התערבויות ארוכות ואינטנסיביות יותר.

שאלת קיומן של פסיכותרפיות בעלות אפקטיביות ייחודית מעסיקה חוקרים רבים. כאשר נאספו כל המטא-אנליזות הקיימות אשר השוו בין פסיכותרפיות מסוגים שונים, המחקרים הללו הראו לרוב הבדלים קטנים בין טיפולים (Lambert&Ogles, 2004). למשל, מטא-אנליזה אשר התמקדה בהשוואה בין טיפול התנהגותי, קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול מילולי כללי, תמכה בממצא שמגוון רחב של התערבויות טיפוליות מסתיימות כולן בשיפור במצב רוח ובסימפטומים אחרים בקרב מטופלים הסובלים מדיכאון.

סקירתם של (Wampold et al. (1997 בחנה מחקרים אשר השוו באופן ישיר בין שני טיפולים או יותר, ומצאו כי אף אחד ממסדי הנתונים שבהם השתמשו "לא התקרב ולו במעט להטרוגניות שהיה ניתן לצפות לה אם אכן היו הבדלים בין פסיכותרפיות מסוגים שונים" (p. 205). ניתוחים נוספים העלו שטכניקות מתוחכמות הנובעות ממחקרים עדכניים יותר לא תרמו להבדלים גדולים יותר בין טיפולים, ושטיפולים שונים זה מזה מבחינה תיאורטית לא הפיקו גודל אפקט משמעותי יותר. שני הממצאים הללו מספקים הוכחה נוספת לטענה כי קיים דמיון באפקטיביות של טיפולים שונים.

מחקרים אחרים ניסו להשוות את התועלת בין אופני טיפול שונים (למשל, טיפול משפחתי לעומת טיפול פרטני). המחקרים הללו לא מצאו באופן כללי שום הבדלים בין טיפול קבוצתי לטיפול פרטני (McRoberts, Burlingame, & Hoag, 1998; Tillitski, 1990) או בין טיפול זוגי ומשפחתי לטיפול פרטני (Shadish et al., 1993).

המטא-אנליזות שלעיל, הבוחנות את היעילות היחסית שבין תיאוריות שונות או אופני טיפול שונים, חושפות תמונה מעורבת. מצד אחד, ישנה מגמה חזקה לכך שאין הבדלים בין הטכניקות או האופנים השונים בכל הנוגע לגודל השינוי, אך מצד שני, נמצא כי בנסיבות מסויימות, ישנם אופני טיפול ספציפיים אשר מוכחים כיעילים יותר (למשל, שימוש בטכניקות התנהגותיות של חשיפה הדרגתית לסיטואציות מעוררות פחד במקרים של הפרעות חרדה; Emmelkamp, 2004). אפשרויות הבלבול (confound) הפוטנציאליות, שביניהן השוואות בין מחקרים, הבדלים במדגמים ובמדידות ונאמנויות של חוקרים, מקשים עוד יותר על האפשרות להכליל. בחינה של כמה מחקרים מובחרים אפשרה לחוקרים לבדוק את הנושא הזה מעט יותר. אך גם ההבדלים שנמצאו במחקר זה, שגובש במטרה להבחין בין שני טיפולים מקובלים או יותר, היו מצומצמים באופן מפתיע.

תוצאות דומות נמצאו במחקרים השוואתיים אשר בחנו את ההשפעה של טיפול תרופתי מול פסיכותרפיה. שתי מטא-אנליזות ישנות תומכות בעמדה לפיה פסיכותרפיה הינה לכל הפחות שקולת-ערך לטיפול תרופתי אנטי-דכאוני (Robinson et al., 1990; Steinbrueck, Maxwell, & Howard, 1983). מטא-אנליזה נוספת מצאה כי תרופות אנטי-דכאוניות עולות על פסיכותרפיה רק בטיפול בדיכאון אנדוגני (Andrews, 1983). גם מחקר שנערך עבור ה-National Institute of Mental Health (ה-NIMH) הראה כי תרופות (במקרה זה, אימיפראמין) עולות ביעילותן על פסיכותרפיה רק במקרים חריפים של דיכאון (Elkin, 1994).

טיפול בתוספת תרופות נמצא כיעיל יותר מאשר טיפול בלבד (Thase & Jindal, 2004), אך השוואות נוספות (למשל, Gloaguen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998) מצאו שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי היה יעיל יותר מאשר תרופות בלבד (אם כי ייתכן שהתרופות האנטי-דכאוניות מהדור החדש סבלו מייצוג חסר במחקר זה).

אין להסתמך כמובן על מחקר בודד או אפילו על מטא-אנליזה בודדת כדי לנסח מסקנות חד משמעיות על יעילות. למשל, (Sharpe (1997 תיאר שלוש ביקורות ראויות לציון על מטא-אנליזות:

א. הן מערבבות בין מחקרים מסוגים שונים; ב. לא ניתן לשלול הטיות פרסום (כלומר, אי-פרסום של מחקרים שלא מצאו אפקט); ג. הן עשויות לכלול גם מחקרים שאיכותם נמוכה. כותבי סקירות מטא-אנליטיות רבים התייחסו לבעיות הפוטנציאליות הללו באחת או יותר מהדרכים הבאות:

- באמצעות התמקדות בקבוצה מצומצמת של מחקרים אשר בוחנים טיפול ספציפי או הפרעה מסויימת (מתייחס לביקורת הראשונה).
- באמצעות בחינה של הומוגניות בגודל האפקט כדי לבחון באופן אמפירי את הדמיון בין תוצאות המחקרים.
- באמצעות חישוב מספר נבדקים הכולל הן במחקרים שפורסמו והן בכאלה שלא (מתייחס לביקורת השנייה).
- באמצעות בחינה של המהימנות המתודולוגית של המחקרים לעומת גודל האפקט.

המחקר ב-15 השנים האחרונות שם דגש רב על שימוש במחקרי תוצאה השוואתיים כדי לזהות מנגנונים סיבתיים המובילים לשיפור אצל מטופלים. עם זאת, מחקרים רבים מעידים על כך שגורמים אשר משותפים לסוגים רבים של טיפולים משחקים תפקיד חשוב ביותר בקביעת תוצאות הטיפול. בניגוד להתערבויות כגון ניתוח ומתן תרופות, שבהן השיטה הטובה ביותר נוטה להיות מעשית וספציפית, הרי שהרפואה הפסיכולוגית מסתמכת הרבה יותר על המפגש האנושי, שבו הגישה החמה, המקבלת והמכבדת של המטפל משחקת תפקיד חשוב ביותר. העדויות המחקריות מראות קשר ברור ומשמעותי בין גישתו האנושית של המטפל לבין תוצאות הטיפול (Norcross, 2002; Watson & Geller, 2005).

ללא קשר למשקל שניתן להעניק לכל אחד מהגורמים המובילים לשיפור אצל המטופל, הממצא שחוזר על עצמו על פני אלפי מחקרים ומאות של מטא-אנליזות הינו חד-משמעי: פסיכותרפיה הינה מועילה. לאחר שנקודה זו בוססה, התפנו החוקרים לשאלות אחרות, כגון המשמעות הקלינית של השינויים המתרחשים בעקבות טיפול.

שינוי מובהק/משמעותי מבחינה קלינית (clinically meaningful change)

פסיכותרפיה מובילה לתוצאות משמעותיות. חוקרים אשר עוסקים ביעילות הטיפול משקיעים מאמצים רבים בהגדרה ומדידה של פקטורים חשובים של תפקוד אינדיבידואלי. (Froyd, Lambert, and Froyd (1996 סקרו מאמרים מ-20 כתבי עת מדעיים אשר פורסמו במהלך תקופה של 5 שנים. הם מצאו שמדדי תוצאה כללו דיווחים של מטופלים; שינויים פיזיולוגיים; דירוגי מומחים; דירוגים של בני משפחה, חברים ועמיתים; מעמד תעסוקתי, רפואי ומשפטי (למשל, מעצר או מאסר). המדדים חלשו על אזורי תפקוד רבים, בעיקר סימפטומים פסיכיאטריים (כגון חרדה, דיכאון, כעס, לחץ), תפקוד בינאישי (כגון עימותים בתוך המשפחה, בדידות, אינטימיות), ותפקוד חברתי (כגון עימותים בעבודה, היעדרויות חוזרות ונשנות, סטטוס תעסוקתי). בנוסף, מאמץ רב מופנה בתקופה האחרונה כדי להגדיר מהו מצב "נורמאלי" של תפקוד ולהעריך את המידה שבה המטופלים הגיעו למצב זה בסופו של הטיפול. בשיח העכשווי, שינויים מהסוג הזה נחשבים לבעלי מובהקות קלינית clinically significant) Jacobson & Traux, 1991).

שתי ההגדרות הבולטות ביותר לשינויים בעלי מובהקות קלינית הינם א. קליינטים מגלים שיפור מהימן מבחינה סטטיסטית כתוצאה מהטיפול (Jacobson, Roberts, Berns, & McGlinchey, 1999) ו-ב. בעקבות ההחלמה בטיפול, קליינטים נמצאים במצב שבו הם בלתי ניתנים להבחנה מאנשים נורמאליים אחרים (Kendall, Marrs-Garcia, Nath, & Sheldrick, 1999).

במטא-אנליזה מקיפה וכוללת, התייחסו (Lipsey and Wilson (1993 לשאלת האפקט הפרקטי מול האפקט הסטטיסטי של הטיפול. הם הציעו ש"החשיבות הפרקטית של האפקט תלויה כמובן במידה רבה באופי התוצאה הנדונה ובחשיבותה עבור המטופל או הקליינט" (p. 1198). אף כי ישנה שונות גדולה בטיב התוצאות של הטיפול, גודל האפקט לרוב עובר או משתווה לזה המושג בהתערבויות רפואיות רבות. שני מחקרים מטא-אנליטיים מוקדמים התייחסו לסוגיה של שינוי בעל מובהקות קלינית באמצעות השוואת מדדי תוצאה ספציפיים אצל מטופלים לפני ואחרי הטיפול (Nietzel, Russell, Hemmings, & Gretter, 1987; Trull, Nietzel, & Main, 1988). בשני המחקרים, הקליינטים השתפרו ברמה של עד 1.0 סטיות תקן מהממוצע התקני, מה שמעיד על כך שאנשים רבים משתפרים בעקבות טיפול. מטא-אנליזה עדכנית יותר בחנה את המובהקות הקלינית של טיפול בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (Abramowitz, 1996). המטופל הממוצע שסבל מההפרעה התחיל את הטיפול 2.0 סטיות תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה, אך התקדם בסוף הטיפול למצב של 0.7 סטיות תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה ומעבר לנקודת ההבדל (cutoff), העומדת על 1.0. תוצאה זו מעידה על כך שהמטופלים השתפרו בצורה משמעותית, אף כי רבים מהם עדיין נותרו עם סימפטומים ברמה זו או אחרת.

לא רק שהתערבויות פסיכולוגיות מובילות לתוצאות העולות מבחינה סטטיסטית על קבוצות בקרה, אלא שקליינטים רבים משתפרים לרמות בעלות מובהקות קלינית הן במחקרים ראשוניים והן בסקירות מטא-אנליטיות. החוקרים מציינים כי תחום המובהקות הקלינית הינו שדה מבטיח שיזכה למחקר רב בשנים הבאות, במיוחד בתקופתנו זו, שבה העובדים במקצועות הבריאות צריכים לספק הוכחות לכך שההתערבויות שלהם הינן בעלות משמעות.

מערכות תמיכה והשוואות פלסבו

ההשפעות של הפסיכותרפיה הינן משמעותיות יותר מאשר אלה של מערכות תמיכה בלתי פורמליות או של טיפולי פלסבו. במחקרים רפואיים, ההשפעה של תרופה אקטיבית נבחנת כנגד ההשפעה של פלסבו, או של חומר לא פעיל או לא תרפויטי אחר. במחקרים פסיכולוגיים קשה יותר להגדיר שימוש בפלסבו, ולכן הנושא קיבל עד היום מגוון של פרשנויות. (Rosenthal and Frank (1956 למשל, הגדירו פלסבו כטיפול שאינו מבוסס תיאורטית. אך כפי שהצביעו (Critelli and Neumann (1984, "כמעט כל פסיכותרפיה קיימת כיום יכולה להיחשב ללא מבוססת, כלומר לפלסבו, מנקודת הראות של תיאוריות טיפול אחרות" (p. 33). אחרים הציעו שהאפקטים של פלסבו בטיפולים פסיכולוגיים הם הגורמים ה"לא ספציפיים" (למשל, Oei & Shuttlewood, 1996). עם זאת, ההמשגה הזו הופכת לבעייתית כאשר ה"לא ספציפיים" כוללים גורם כמו "לבביות מצד המטפל" (therapist warmth), שמחקרים הראו כמהווה גורם ספציפי ומשמעותי לשינויים אצל מטופלים (Herbert & Gaudiano, 2005).

חוקרים אחרים הציעו את המונח "גורמים נפוצים", בהתייחסם למרכיבים של טיפול שאינם ייחודיים לאופן טיפול מסוים (כגון ציפייה לשיפור, שכנוע, חום, הקשבה, פידבק, חשיפה, הבנה, עידוד, קשר אישי וכדומה). אכן, הדרך הטובה ביותר להמשיג אפקט פלסבו בטיפול הוא להשוות בין גורמים נפוצים לבין ההשפעות הספציפיות של טכניקה מסויימת. אין זה אומר שצריך להסתכל על הגורמים הנפוצים הללו כלא מבוססים תיאורטית או כטריוויאליים. למעשה, האלמנטים הללו מהווים גורם מרכזי בהתערבויות פסיכולוגיות הן בתיאוריה והן בפרקטיקה בגלל שהם משחקים תפקיד מרכזי בשיפור של המטופל (למשל, Critelli & Neumann, 1984; Parloff, 1986).

נתונים ממחקרים רבים ומסקירות ספרות שבהם חוקרים חילקו נבדקים באופן רנדומלי לאחת משלוש קבוצות: קבוצת ביקורת ללא טיפול, קבוצת ביקורת עם טיפול פלסבו וקבוצה אשר קיבלה פסיכותרפיה מראים כי מטופלים שלא קיבלו טיפול השתפרו (על פי התרשים, קצת יותר מ-20% מהנבדקים הראו שיפור), ככל הנראה כתוצאה ממנגנונים הומאוסטטים כגון תמיכה מחברים, משפחה, כנסיה וכדומה. מטופלים שקיבלו טיפול פלסבו הצליחו אף יותר מאשר אלו שלא טופלו (קצת מעל ל-40%), ככל הנראה כתוצאה מהקשר עם המטפל, הציפייה שהם יקבלו עזרה והתמיכה שהם קיבלו במהלך המחקר. לעומת זאת, מטופלים שנכנסו לפסיכותרפיה הראו את התוצאות הטובות ביותר (כ-70%), מה שמציע ש"המרכיבים הפעילים" של הטיפולים האמיתיים מכילים אלמנטים נוספים אשר יוצרים שיפור (Lambert, 2005).

שימור (Maintenance)

תוצאות הטיפול נוטות להישמר. סקירות מטא-אנליטיות ומחקרי תוצאה רבים מהעת האחרונה התמקדו בבדיקת שימור ההישגים הטיפוליים. התוצאות מראות שמטופלים רבים שעברו טיפול, כולל אלו בעלי היסטוריה ארוכה של בעיות חוזרות ונשנות, הגיעו להחלמה והצליחו לשמר מצב זה לפרקי זמן ארוכים. במקביל, ישנן עדויות מוצקות לכך שחלק מהמטופלים אשר גילו שיפור בסוף הטיפול, התדרדרו וחיפשו שוב עזרה מקצועית, כולל מהמטפל הקודם שלהם. ישנן בעיות מסויימות, כגון תלות בסמים או באלכוהול, עישון, השמנה וייתכן שגם דיכאון, שהסיכוי שלהם להישנות הוא כה גבוה, עד שלא ניתן לחקור אותם כהלכה ללא מידע שנמשך לפחות שנה אחרי סיום הטיפול.

מחקרי מעקב רבים בדקו מטופלים לאחר סיום הטיפול בתקופות הנעות בין 6 חודשים ל-5 שנים. המחקרים הללו עקביים יחסית בהוכחת שימור תוצאות הטיפול. סקירות רבות הציגו השתמרות של הישגי הטיפול לתקופה של שנה לפחות לאחר סיומו. למשל, סקירות על דיכאון (Nicholson & Berman, 1983; Robinson et al., 1990), פוביה חברתית (Feske & Chambless, 1995), שימוש בחומרים (Stanton & Shadish, 1997), אגורפוביה והפרעת פאניקה (Bakker, van Balkom, Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998), כאב (Flor, Fydrich, & Turk, 1992), הפרעת חרדה מוכללת (Gould, Otto, Pollack, & Yap, 1997) והפרעות רבות אחרות (Carlson & Hoyle, 1993; Murtagh & Greenwood, 1995; Sherman, 1998; Taylor, 1996).

במטא-אנליזה המוקדמת והמשפיעה ביותר, הסיקו (Nicholson and Berman (1983 שישנה קורלציה בין המצב בסיום הטיפול לבין המצב ב-follow-up, ושהבדלים שנמצאו בין טיפולים לאחר סיום הטיפול היו זהים להבדלים שנמצאו ב-follow-up. מטא-אנליזות רבות שנערכו בעשור האחרון התחשבו בתוצאות הטיפול גם בסיומו וגם ב-follow-up. למשל, ניתוח של 21 מחקרים על טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים וטיפולי חשיפה בלבד להפרעת פוביה חברתית העלו ששני סוגי הטיפול הפיקו רווחים פוסט-טיפוליים משמעותיים, אשר נשמרו במעקבים שנערכו חודש עד 12 חודשים לאחר סיום הטיפול (Feske & Chambless, 1995; Stanton & Shadish, 1997).

למרות הממצאים החיוביים הללו, ישנן שתי בעיות מתודולוגיות המגבילות את האפשרות להסיק מסקנות: נשירת משתתפים בין סיום הטיפול לבין איסוף הנתונים במעקב וכן הפסקת המעקב אחר קבוצות הביקורת ברוב המחקרים (שם). בהינתן המגבלות הללו, הכותבים ממליצים לערוך שינויים בשיטות הבדיקה במעקבים. למשל, יש להמשיך לערוך בדיקות follow-up במחקרי תוצאה על דיכאון, אך רק אם אורך ה-follow-up עובר את השנה. אין צורך יותר במחקרי follow-up קצרי טווח (ככל הנראה בגלל שנערכו מספיק מחקרים שביססו את שימור התוצאות על פני טווח זמן קצרים יחסית - א"ל), אלא אם מטרתם של המחקרים הללו היא לזהות דפוסים של התדרדרות או גורמי סיכון אשר קשורים להישנות המחלה.

נכון להיום, נראה כי הטיפולים אכן מציעים תועלת ארוכת טווח עבור מטופלים רבים. עם זאת, קשה לבסס מסקנות חד-משמעיות בשל הקשיים המתודולוגיים הטבועים במחקרי אורך עם משתתפים בטיפול (למשל, נשירה, מערכים לא מבוקרים, משתתפים אשר הולכים לטיפול מחוץ למחקר). לפיכך, נושא השימור של תוצאות הטיפול נשאר תחום מחקר עשיר ומורכב.

התועלתיות (efficiency) של הטיפול

פסיכותרפיה הינה תועלתית באופן יחסי. המהירות שבה משתפרים מטופלים נבדקה באמצעות מערכי מחקר רבים. נושא זה הינו בעל השלכות פרקטיות וציבוריות משמעותיות, כאשר מספר הפגישות הנדרשות לשיפור מהווה סוגיה מרכזית בכל הקשור לניהול שירותי בריאות נפש. באופן היסטורי, סוגיית אורך הטיפול נקשר לפסיכואנליזה ולנגזרותיה, במיוחד בהשוואה לטיפולים קצרים ומתוכננים. Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky (1986) ניגשו לשאלה זו באמצעות מטאפורה הלקוחה מעולם הרפואה - יחס מנה-תגובה - דרכה הם בחנו את הקשר בין אורך הטיפול לבין שיפור מצד המטופל. הם הסיקו כי הקשר בין מספר הפגישות לבין השיפור אצל הקליינט הינו בעל אופי דומה לזה שנצפה משימוש בתרופות רבות: קשר חיובי המאופיין בעקומה הולכת ופוחתת; יותר פסיכותרפיה מובילה לסבירות גבוהה יותר לשיפור, עם תשואה הולכת ופוחתת ככל שהמינון הולך וגדל. הניתוח שלהם העלה כי 14% מבין הקליינטים השתפרו בטרם הגיעו לפגישה הראשונה, 53% השתפרו לאחר 8 פגישות שבועיות, 75% עד לפגישה ה-26 ו-83% עד לפגישה ה-52 (האחוזים הינם אחוזים מצטברים - א"ל).

הבעיה במחקר זה נעוצה בכך שהוא הסתמך על דיווחי הערכה של לפני-אחרי טיפול ולא על דירוגים שנערכו לאחר כל פגישה. קשה לזהות את הזמן המדויק להחלמה עבור מטופלים אינדיבידואליים כאשר מסתמכים על דירוגים של פני ואחרי. לאחרונה, אספו Anderson and Lambert (2001) ו-Hansen and Lambert (2003) נתונים ממדגם נרחב של מטופלים אשר דירגו על בסיס שבועי, לפני כל פגישה טיפולית, את מידת החומרה של הסימפטומים שלהם, יחסיהם הבינאישיים, תפקודם החברתי ואיכות חייהם. כך, תוצאות הטיפול הוערכו החל מתחילת הטיפול ועד שהוא הושלם או שהמטופל פרש ממנו. המחברים השתמשו בשיטות סטטיסטיות על מנת להעריך את מספר הפגישות הנדרש למטופל כדי לחזור לתפקוד נורמלי (דהיינו, להיות עם מצב סימפטומטי שאינו שונה מאנשים באוכלוסיה הכללית). בערך 1/3 מהמטופלים החלימו עד לפגישה העשירית, 50% עד לפגישה ה-20 ו-75% עד לפגישה ה-55.

המחקר הנוכחי בתחום זה מציע שסקירות מוקדמות יותר (למשל, Howard et al., 1986) העריכו יתר על המידה את מהירות ההחלמה ואת הקשר בין רמת המצוקה הראשונית לבין זמן ההחלמה, ושמטופלים מופרעים יותר מגיעים לקריטריון להחלמה בקצב נמוך יותר. תוך שימוש בקריטריון מופחת יותר לשיפור (שינוי אמין) והכללה של מטופלים אשר התחילו את הטיפול כשהם כבר מתפקדים, שיעור של 50% מהמטופלים היו צפויים להשתפר לאחר 7 פגישות טיפוליות, ו-75% אחרי 14 (Anderson & Lambert, 2001).

נראה גם כי מהירות השיפור משתנה כפונקציה של מטרות הטיפול. למשל, סוגים שונים של בעיות בינאישיות מגיבים באופן שונה לאורך הטיפול "וביחס הפוך לבולטות שלהם כביכול אצל המטופלים" (Maling, Gurtman, & Howard, 1995, p. 71). מטופלים עם בעיות שליטה הגיבו לטיפול במהירות: 50% מהמטופלים השתפרו במסגרת 10 הפגישות הראשונות והמשיכו בקצב שינוי מונוטוני אחרי נקודת פיתול ברורה בפגישה העשירית. בעיות של ניתוק חברתי השתפרו בקצב נמוך יותר (30% השתפרו ב-17 הפגישות הראשונות), עם נקודת פיתול ברורה בפגישה ה-17 וקצב יציב של שינוי לאחר מכן, אשר הגיע ל-55% אחרי 38 פגישות. בעיות של ביטול עצמי (self-effacing) לא הגיבו לטיפול. אחרי הפגישה הרביעית, כ-25% השיגו שיפור, אך מעבר לנקודה לא נצפה כמעט שיפור נוסף.

באופן דומה, בקרב מטופלים דכאוניים שעברו טיפול דינאמי-בינאישי או CBT, ישנם סימפטומים מסויימים אשר הגיבו לטיפול מהר יותר מאחרים, וכן נמצא כי "השינוי התרחש במהירות גבוהה יותר כאשר זמן הטיפול הוגבל" (Barkham et al., 1996, p.933). כמו כן, נמצא כי תגובה מוקדמת ומהירה לטיפול (כלומר, בטווח 3 הפגישות הראשונות) ניבאה את המצב הנפשי בסוף הטיפול כמו גם את המצב ב-follow-up (Haas, Hill, Lambert, & Morrell, 2002). במחקר זה, כ-80% מהמטופלים אשר הגיעו להישגים טיפוליים משמעותיים היו כאלה אשר הגיבו במהירות לטיפול. החוקרים הסיקו כי הממצא הזה סותר את הטענה לפיה תגובה טיפולית מוקדמת הינה אפקט פלסבו ותו לא. מטופלים רבים אשר מגיבים לטיפול מגיעים להישגים בשלבים המוקדמים שלו, וההישגים הללו לרוב אינם באים בעקבות הטכניקות הספציפיות אשר רוב התיאוריות הפסיכותרפויטיות רואות כהכרחיות בטיפול, אלא מקדימים אותן. הממצאים הללו גם מדגישים את הממצא הכללי על יחסי מנה-תגובה: שיפור רב יותר מגיע בפגישות הטיפוליות המוקדמות, ופחות במאוחרות.

המחקר מציע כי כמות ניכרת של מטופלים משתפרים באופן מהימן לאחר 10 פגישות, וש-75% מהמטופלים יענו על קריטריונים מחמירים יותר להצלחה לאחר כ-50 פגישות טיפוליות. הגבלת מספר הפגישות לפחות מ-20 משמעה שכ-50% מהמטופלים לא ירוויחו בצורה משמעותית מהטיפול (על פי מדדים מקובלים של דיווח עצמי). היבטים שונים של תפקוד מגלים דפוס תגובה שונה לטיפול, כאשר היבטים אישיותיים ובינאישיים מגיבים באופן איטי יותר מאשר סימפטומים פסיכולוגיים.

פסיכותרפיה: לטוב ולרע

למרות הממצאים החיוביים בסה"כ, חלק מהמטופלים מסיימים את הטיפול במצב גרוע יותר מאשר האופן שבו נכנסו אליו. ההערכות מדברות על 5-10 אחוזים מהמטופלים אשר מתדרדרים במהלך הטיפול, וכ-15-25 אחוזים נוספים אשר אינם מפיקים תועלת הניתנת למדידה (Lambert & Ogles, 2004; Mohr, 1995). הנתון הזה אינו מעיד בהכרח על כך שכל מקרי ההחמרה הם תוצאה של הטיפול. חלק מהם עשויים להיות במגמה של התדרדרות ששום מאמץ טיפולי לא יכול לעצור. קצב ומידת ההחמרה ה"ספונטנית" בקרב אנשים לא מטופלים מעולם לא נקבע, ולכן לא קיים קו בסיס שבעזרתו ניתן למדוד את קצב ההחמרה בקרב אנשים שכן קיבלו טיפול. החלופה הינה להשוות בין השינויים השליליים בקרב קבוצות מטופלים לעומת קבוצות ביקורת.

נראה שתוצאות שליליות קיימות על פני מגוון רחב של גישות תיאורטיות ושיטות טיפול, כולל טיפולים משפחתיים וקבוצתיים. מחקרים שנעזרו בקבוצות ביקורת הראו לרוב ששיעור ההחמרה הינו נמוך יותר בקבוצות הביקורת מאשר בקבוצה המטופלת (Elkin, 1994). כמה שקשה להכיר בכך שפסיכותרפיה עלולה להזיק למעט מהמטופלים ולא לסייע לאחרים, הנקודה הזו גם מדגישה את הצורך במנגנונים של אבטחת איכות אשר מפחיתים את המקרים הללו למינימום האפשרי.

כיצד ניתן לצמצם תוצאות שליליות

אחת השיטות המבטיחות ביותר לצמצם תוצאות שליליות מבוססת על מה שמכונה מחקר הממוקד במטופל (patient-focused research). הפרדיגמה המחקרית הזו מבקשת לשפר את תוצאות הטיפול באמצעות ניטור ההתקדמות של המטופל ודיווח המידע לקלינאים על מנת לסייע להם בהמשך הטיפול, במיוחד עבור מטופלים שאינם מגיבים בצורה טובה לטיפול. המחקר הממוקד במטופל הינו סוג מסוים של מנגנון אבטחת איכות ומייצג מאמץ לסגור את הפער שבין המחקר והפרקטיקה, ולקדם תוצאות חיוביות בטיפול בטרם הוא מסתיים. הוא מתאים גם למודלים של טיפול שבהם מנסה הקלינאי להמריץ או להפחית מהאינטנסיביות של הטיפול לאחר שהוא מעריך את התגובה של המטופל אליו (Otto, Pollack, & Maki, 2000).

בארה"ב נערכו 4 מחקרים רחבי היקף אשר ביקשו להעריך את ההשפעה של מתן פידבק מבוסס מחקר על התקדמות המטופל (Hawkins, Lambert, Vermeersch, Slade, & Tuttle, 2004; Lambert et al., 2001, 2002; Whipple et al., 2003). כל המחקרים אספו נתונים במשך כשנה והעריכו את ההשפעה של מתן פידבק למטפלים (ולעיתים גם למטופלים) על התקדמות המטופל תוך שימוש בעקומות התקדמות והתראות על מטופלים שאינם מגיבים לטיפול באופן הרצוי .

הממצא המרכזי הינו כי מנקודת מתן הפידבק, כל קבוצות הניסוי (הפידבק) השתפרו (והגיעו למצב טוב בהרבה מזה שבו התחילו את הטיפול - א"ל), בעוד שקבוצת הביקורת (ללא פידבק) השתפרה אמנם גם כן, אך במידה פחותה בהרבה, ונמצאו בה מקרים של החמרה במצב במידה רבה יותר מאשר בקבוצת הפידבק. לפיכך, נראה כי הכרה מוקדמת בכישלון טיפולי אפשרי עשויה לספק למטפלים אינדיקציה לכך שעליהם לבחון מחדש את אופן ההתקדמות שלהם. המחקרים מעידים על כך שמטפלים אשר מקבלים פידבק נוטים לתת למטופלים כאלה יותר פגישות טיפוליות, מה שמחזק עוד יותר את הרעיון לפיו הפידבק מגביר את העניין ואת ההשקעה במטופל.

מסקנות

תוצאות המחקרים על פסיכותרפיה עם מבוגרים מעידות באופן עקבי על כך שפסיכותרפיה הינה משמעותית עבור הפרט ובעלת יעילות גבוהה. כ-75% מהמטופלים אשר עוברים טיפול מגלים שיפור חיובי כלשהו, כאשר 40-60 אחוזים חוזרים למצב תפקודי נורמאלי. הרווחים מהטיפול תלויים במידה רבה במאפייני המטופל לפני הטיפול כגון האבחנה ומידת המופרעות ההתחלתית. נראה גם כי הרווחים הללו נובעים מגורמים אשר משותפים למגוון רחב של התערבויות טיפוליות.

פסיכותרפיה יכולה להיות תועלתית, במיוחד עבור מטופלים שאינם מופרעים במיוחד. מחקר על מספר הפגישות הטיפוליות הדרושות כדי להשיב את המטופל לרמת תפקוד נורמלית מעיד על כך שכ-50% מהמטופלים ישתפרו לרמה זו אחרי 20 פגישות טיפוליות, וש-75% יזדקקו ללא פחות מ-50 פגישות. תגובה טיפולית מהירה ודרמטית על תחילת הטיפול מנבאת תוצאה סופית חיובית, למרות העובדה שתגובות אלו עשויות להתרחש עוד בטרם יושמו במלואן המנגנונים אשר אמורים להוביל לשינוי. השפעות הפסיכותרפיה נשמרות לעיתים קרובות לאורך תקופות זמן ארוכות לאחר סיום הטיפול.

למרות ההערכות החיוביות הללו, יש עוד דרך ארוכה בטרם ניתן יהיה לקבוע שכל מי שנכנס לטיפול צפוי להפיק ממנו ערך חיובי. לא רק שבקרב מיעוט ניכר מהמטופלים אין שיפור הניתן למדידה, אלא שבחלק אף נצפות תוצאות שליליות (כ-8%). מחקר שמטרתו לשפר את תוצאות הטיפול עבור המטופלים הללו מציע שזיהוי מטופלים אלה בטרם מסתיים הטיפול יכול להגדיל באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה עבורם. מצער הדבר שלעיתים רחוקות בלבד נעשה שימוש במדידת התגובה של המטופל לטיפול בהשוואה לתגובה המצופה על מנת לקדם תגובה טיפולית חיובית ולצמצם את האפשרות לכישלון טיפולי או לאי-תגובה. מחקר אשר מודד את התגובה הטיפולית של המטופל תוך כדי הטיפול יכול להעניק תרומה משמעותית לרווחתם האישית של אנשים עם בעיות פסיכולוגיות.

במהלך 75 השנים האחרונות, מחקר על פסיכותרפיה תמך באופן עקבי ביכולת של הטיפול הנפשי להפחית מהמצוקה הסימפטומטית ולהחזיר מטופלים למצב תפקודי בריא. כמו כן, המחקר סייע להרגיע את טענותיהם של אלו אשר מפריזים בתיאור יתרונות הטיפול הנפשי ושל אלו אשר מטעים את הציבור עם טיפולי "בלוף". המחקר נהיה מורכב ומתוחכם יותר בכל הנוגע למתודולוגיה ולכלי הניתוח ולפיכך הסיכויים שלו להשפיע על הפרקטיקה הקלינית גבוהים מתמיד.

ביבליוגרפיה

Lambert, M. J., & Archer, A. (2006). Research findings on the effects of psychotherapy and their implications for practice. In C. D. Goodheart, A. E. Kazdin & R. J. Sternberg (Eds.), Evidence-based psychotherapy: Where practice and research meet (pp. 111-130). Washington, DC: American Psychological Association.