חיפוש

סיום הטיפול: כיצד ממקסמים רווחים? סיכום מאמרם של Macneil et al

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

ספרות קלינית רבה התמקדה בתהליכים הטיפוליים אך טקסטים מעטים יחסית דנו בשאלה כיצד לנהל את סיום הטיפול כדי למקסם את יעילותו.

סיום הטיפול משמעותי ביותר עבור מרבית האוכלוסיות הקליניות. המטפל ממלא תפקיד חשוב עבור המטופל בתקופה של קושי ומצוקה ובאופן טבעי, הסיום מלווה בצער על התמיכה הנלקחת ממנו. בהתאם, Ryle and Kerr טענו כי היעדר צער וחרדה לקראת הסיום מעידים על כך שרעיון הפרידה לא הוטמע. אנו מצפים לצער בקרב מרבית המטופלים, אך מטופלים בעלי היסטוריה התקשרותית קשה רגישים לנושא במיוחד. תשומת לב מיוחדת לסיום נדרשת גם במקרים בהם הטיפול הסתיים אך המטופל עדיין חווה מצוקה ניכרת. במקרים אלו, התקווה שליוותה את התהליך הטיפולי עשויה להיות מוחלפת ביאוש וכעס. עם זאת, דווקא עבור מטופלים אשר חווים קשיים או רגישויות ייחודיים סביב הפרידה, לפרידה יש תפקיד משמעותי ביותר אשר יכול להביא לרווחים משמעותיים כאשר הוא מנוהל היטב. עם זאת, חשוב לתת מקום גם לתגובתו האינטואיטיבית של המטופל: מטפלים רבים מופתעים לגלות כי מטופלים אשר הטיפול היה משמעותי ביותר עבורם אינם מגיבים לסיום בתחושות קשות כפי שהמטפל מצפה. כלומר, משמעות הסיום משתנה עבור עעל מטופל.

סוגי סיומי טיפול

האופן והעיתוי של סיום הטיפול מושפעים בין השאר מהיבטים טכניים ומהאוריינטציה התיאורטית של המטפל. Kramer טוען כי מאחר ולמטופלים יש צרכים שונים, יש להניח כי הם זקוקים לסיומים מסוגים שונים: חלקם זקוקים לירידה הדרגתית בתדירות הפגישות, חלקם להגעה רק בתקופות סימפטומטיות וחלקם למדיניות של 'דלת פתוחה'. כמו כן, לא פעם אנו מקבלים טלפונים וביקורים חוזרים ממטופלים אשר סיימו באופן רשמי את הטיפול שלהם. זמינות המטפל גם לאחר הטיפול החשובה גם אם המטופל עושה בה שימוש לצורך המשך טיפול במקום אחר בלבד.

האתגר העומד בפני המטפל

חשוב להדגיש כי קשיי הפרידה אינם רק של המטופל אלא גם של המטפל אשר עשוי לחוות חששות, עצב, חוסר הבנה של הטיפול, תהיות לגבי אפקטיביות הטיפול, אובדן (רגשי וכספי), אשמה, קנאה ועוד. לכן, אחד ההיבטים המשמעותיים ביותר של הפרידה היא יכולתו של המטפל לבחון בינו לבין עצמו את רגשותיו ותחושתיו בכל אחד מהטיפולים. למרות הלחץ המופעל לעיתים במסגרות עבודה עקב רשימות ההמתנה הארוכות, מומלץ גם לא למלא באופן מיידי את השעה של המטופל שסיים.

עיתוי הסיום

אחד האתגרים המשמעותיים הוא סוגיית עיתוי הסיום או כפי שפרויד תהה, 'האם קיים דבר כמו סיום טבעי לאנליזה?'. מפרספקטיבת הפסיכולוגיה הדינמית, Kramer הגדיר מספר קריטריונים לסיום הטיפול: אינטואיציית המטפל, הקלה מהסימפטום, שיפור התפקוד האינטרה-פסיכי, פתרון נוירוזת ההעברה וחלומות אשר פירושם קשור בסיום. הוא הסיק כי "הקריטריונים לסיום הטיפול משתנים. אפילו במסגרת אותו בית ספר תיאורטי קיימת מחלוקת בנוגע לקריטריונים. אני רואה את רעיון הקריטריונים לסיום כבלתי רלוונטי ואף עשוי לגרום לנזק לתהליך הטיפולי. יש ערך מועט לדיון התיאורטי בסיומי הטיפול, אשר עשוי לבלבל מטופלים ומטפלים צעירים.

בהתייחס לטיפולים קצרי מועד, Henry et al טענו כי "טיפולים מוגבלים בזמן אינו ריפוי של המטופל מכל קשייו אלא סיוע בפיתוח מיומנויות התמודדות עם אתגרים וקשיים עכשוויים ועתידיים".

חשוב לציין כי למרות התכנונים והמחשבות על העיתוי הנכון, פעמים רבות עיתוי הסיום נובע משיקולים כלכליים, מהמסגרת בה המטפל עובד ומהחלטה פתאומית של המטופל לסיים את הטיפול.

מטפלים מאוריינטציות טיפוליות שונות שונים בבחירתם להגדיר מראש עם מטופליהם את משך התהליך הטיפולי הצפוי, להגדירו כ'פתוח', ממוקד משבר או לא להגדירו כלל. מחברי המאמר ממליצים על התייחסות לסוגיית הסיום כחלק משלב ההכרות הראשוני בו מוגדר התהליך הטיפולי הצפוי.

מכתב הסיום

טיפולים באוריינטציה קוגניטיבית ונרטיבית עושים שימוש במכתבי סיום כחלק מהתהליך המסכם. מכתבים אלו כוללים סיכום של נושאים משמעותיים שעלו בטיפול, הישגים טיפוליים והתייחסות לאופן בו הם יכולים להישמר לאורך זמן. בחלק מהמקרים המטפל מתייחס במכתב גם לאופן בו חווה את המטופל, לאתגרים שהעסיקו אותו בטיפול, הנאתו מהעבודה המשותפת והדברים שהמטפל עצמו למד מהתהליך. דיון במכתב מאפשר למטפל לקבל מהמטופל פידבק על היבטים שתרמו לו יותר ופחות בתהליך, ומאפשר לזהות אי הבנות ולערוך התאמות אחרונות לחווית המטופל. בעקבות מכתבים אלו המטופל משתף לא פעם גם בתחושות של חוסר סיפוק, חוסר מיצוי, אכזבה או תסכול בנוגע לסיום ולהתקדמות בטיפול.

סיכום וקווים מנחים

כאמור, עיתוי הסיום נקבע פעמים רבות בהתאם לאוריינטציה הטיפולית של המטפל ומקום עבודתו. עם זאת, המחברים מציעים מספר המלצות המתאימות למסגרות טיפוליות שונות, פרטיות וציבוריות:

יש להתייחס לסוגיית הסיום החל משלבי הטיפול המוקדמים. גישת הטיפול הקוגניטיבית אנליטית אף יוצאת מהנחה שיש לדון בסיום כבר בפגישה הראשונה, כדי שאפשרות הסיום תהיה נוכחת עבור המטפל והמטופל, ותאפשר הכנה נפשית מוקדמת.
בטיפולים קצרי מועד חשוב להגדיר מטרות טיפוליות בתחילת התהליך כדי למנוע בזבוז זמן אשר יהפוך את סיום הטיפול לקשה יותר עקב המטרות הלא ברורות אשר לא מומשו. כמו כן, מומלץ לערוך מפעם לפעם הערכה של מצב הטיפול ביחס לזמן הנותר.
יש לקחת בחשבון את הצורך (של המטפל והמטופל) להקטין את משמעות הסיום, ולאפשר די זמן לדיון בו.
עם התקרבות הסיום, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לביטויים טראנספרנסיאליים וקאונטר טראנספרנסיאליים של נטישה, אובדן, דחייה, כישלון. עלייתן של תימות אלו יוצרות אפשרות ייחודית לעבודה ב'כאן ועכשיו' על נושאים משמעותיים בחיי המטופל.
הסיום מייצר אפשרות לדיבור ישיר על היבטים שונים של הטיפול, ביניהם חוויות חיוביות וחיוביות פחות, בהן גם המטפל וגם המטופל יכולים לשתף זה את זה.
כדאי לשלב בתהליך הפרידה התייחסות לאמונתו של המטפל ביכולתו של המטופל להמשיך ולהתקדם גם לאחר הטיפול ויחד עם זאת- להתייחס במלוא הרצינות לחששות שמתעוררים במטופל לקראת הסיום.
תהליך הטיפול צריך לכלול עבודה המכוונת למניעת הישנות הסימפטומים והכוונה להתמודדות עמם במידה וישובו.

ביבליוגרפיה

Termination of therapy: What can clinicians do to maximise gains? Macneil, Craig A.; Hasty, Melissa K.; Conus, Philippe; Berk, Michael. Acta Neuropsychiatrica, Vol 22(1), Feb 2010, 43-45.