חיפוש

מתנות בפסיכותרפיה: סיכום מאמרה של Knox

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מספר כותבים הציעו עמדות תיאורטיות הנוגעות לנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה, אך מעט מאוד מחקר אמפירי נערך בתחום. כמו כן, הספרות אשר עוסקת בנושא מתייחסת בדרך כלל למתן מתנות למטפל על ידי מטופל בוגר, ואינה מתייחסת לנתינת מתנות על ידי המטפל ולמתנות הניתנות על ידי מטופלים קטינים, זוגות, קבוצות ומשפחות. גם הקוד האתי של אגודת הפסיכולוגים האמריקאית אינו מתייחס ישירות לנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה ואינו מציע הכוונה וקווים מנחים בנושא. במאמר זה Knox (2008) מבקשת לסקור את הנושא מהיבטים מחקריים, תיאורטיים וקליניים, ומציעה המלצות ויישומים קליניים על סמך סקירה זו.

עמדה קלינית ותיאורטית לנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה

כבר ב-1917 פרויד התייחס למתנות אשר המטופל נותן או מקבל מהמטפל, והציע כי הן נושאות משמעות לא מודעת, אך מתנות נושאות עמן גם משמעות מודעת. כך, המתנות משמשות כתקשורת סימבולית בין הנותן למקבל המכוונת להידוק הקשר ביניהם, אך מאחר והתקשורת מתקיימת דרך אקט ולא דרך מילים, היא נושאת עמה סכנה של חוסר הבנה ומעוררת את הציפייה לתגובה מהמקבל.
המסר הכללי הקיים בספרות הקלינית לגבי מתן או קבלת מתנות הוא "היה זהיר", מאחר ומדובר במצבים של הרחבת גבולות הטיפול.
Knapp & VanderCreek (2006) מציעים מספר קווים מנחים לתגובות הנתפסות בעיניהם כנאותות למתנות. ראשית, הם מדגישים כי תגובת המטפל למתנות המטופל צריכה לקחת בחשבון את רווחתו הנפשית. הן דחייה אוטומטית של מתנות והן קבלה אוטומטית שלהן כהתנהגות חברתית מקובלת מחמיצות אפשרות של בחינה מעמיקה יותר של צרכי המטופל.

גישה קלאסית רואה במתן מתנות ביטוי לייצוג סימבולי בלתי מודע של תשוקות כריצוי המטפל או התקרבות אינטימית אליו. כלומר, המתנות הן ביטוי של אקטינג אאוט של ההעברה וכך משקפות את מאפייני המטופל ואת קשייו הבין אישיים. בהתאם לעמדה זו, חיוני להבין את המוטיבציה למתן המתנה ואת מאפייניה (צורה, מהות, צבע, עיצוב, מחיר, תפקיד וכד'). חלק מהכותבים היוצאים מעמדה זו טוענים כי ניתוח הסיטואציה של בחירת ומתן המתנה תביא באופן אידיאלי לכך שמטופל ימנע מנתינתה ובמידה ולא- המטפל יצטרך לסרב לקבלה כדי שלא לשתף פעולה עם "השחתה משותפת" של גבולות הטיפול. כותבים אחרים מציעים כי זהו כלל הבסיס ממנו יש לחרוג במקרים מיוחדים, למשל כאשר מדובר במטופל עם קשיי נתינה אשר מצליח לתת למטפל מתנה סמלית.
Herlihy & Corey (1997) מציעים כי על המטפל להעריך את מוטיבציית המטופל למתן המתנה ואת המקום בו נמצאים היחסים הטיפוליים: כדאי לדחות מתנות שנועדו לתמרן את המטפל, בעוד שדחיית מתנה המכוונת להבעת הערכה עשויה לפגוע בקשר. כותבים נוספים הציעו לקחת בחשבון גם את אבחנת המטופל, מחיר המתנה, מידת האינטימיות של המתנה, משמעותה הרגשית של המתנה, השלב הטיפולי בו ניתנת המתנה והמוטיבציה העומדת בבסיס רצונו של המטפל לדחות/לקבל את המתנה.

Knox אף מתייחסת להמלצות והתייחסויות של כותבים שונים לקבלת מתנות מאוכלוסיות ספציפיות. כך, לדוגמא, היא מתארת את הקושי הייחודי שמטופלים קטינים עלולים לחוות מול דחייה של מתנתם ואת הרגישות בה יש לבחון מתנות של חברי קבוצה העוזבים את הקבוצה שממשיכה לפעול: קבלת מתנה אשר נועדה למנוע שכחה של העוזב נושאת עמה מסר בעייתי, ואילו דחיית מתנה אשר מסמלת היבט של התהליך הטיפולי והחוויה הקבוצתית עשויה להיות מכאיבה ופוגעת. כמו כן, יש לקחת בחשבון היבטים תרבותיים ואת המשמעות הייחודית שיש למתן מתנה וקבלתה/דחייתה בתרבות מסוימת: בתרבות האסיאתית, למשל, מתן מתנה מהווה ביטוי שכיח של כבוד והכרת תודה ודחייתה יכולה להיות פוגעת במיוחד.

היבט ייחודי של נושא המתנות הוא מתן מתנות למטופל על ידי המטפל. Langs (1974) טען אמנם שאין לתת מתנות קונקרטיות מלבד בטיפול בילדים, אך ידוע כי פרויד הזמין את איש העכברושים לארוחות ונתן לאחד ממטופליו את סט ספריו לאחר שהבין כי האו מתכונן לרכוש אותם. מיד לאחר מכן המטופל לא יכל עוד להשתמש בחלומותיו באופן יעיל ופרויד קישר זאת למתנה. לעומת זאת, מספר כותבים התייחסו לתרומה של מתן טקסטים פסיכו-דידקטיים המסייעים בהבנת המחלה ושל מתן דוגמיות של תרופות למטופלים המתקשים לעמוד בתשלום על תרופות פסיכיאטריות. כמו כן, נמצא כי מתן מתנות סמליות למטופלים ילדים או מתבגרים תורם לחיזוק הקשר הטיפולי, תגמול מטרות טיפוליות, יצירת אובייקט מעבר וביטוי הערכה וחיבה.
היבט נוסף נוגע לבחירה מה לעשות עם מתנת המטופל- חלק מהמטפלים מקפידים לשמור מתנות של מטופלים במשרד ואחרים מדגישים את הסתרתן מאחר ואינן אנונימיות.

מחקר אמפירי בנושא מתנות במסגרת פסיכותרפיה

למרות שפריד עסק בנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה כבר בתחילת דרכה של הפסיכואנליזה, מעט מאוד מחקר אמפירי נערך בנושא. למעשה, Knox מתארת שהצליחה לאתר רק שישה מחקרים בתחום.
Glover (1955) תיארה שמרבית המטפלים אשר השיבו על חקרה בנושא מידת ההסכמה עם הטכניקה האנליטית כי אינם מקבלים מתנות גדולות או כסף כמתנה, וכי באופן כללי "אינם מקבלים מתנות בשמחה". המטפלים תיארו כי הם חוקרים את המוטיבציה למתן המתנה מתוך מטרה למנוע את ההתנהגות. לצד זאת, מטפל אחד הציע כי המתנה היא ביטוי של העברה נגדית, כלומר שהמטפל גירה את הבאת המתנה בדרך כלשהי.

בסקרים שנערכו בשנים 1987 ו-1989 מרבית המטפלים העידו על כל שהם מקבלים כמעט תמיד מתנות שערכן נמוך מ-5$, ואינם מקבלים מתנות שערכן עולה על 50$. מרבית המטפלים העריכו כי קבלת מתנה שערכה עד 10$ היא אתית במרבית המקרים, וכי קבלת מתנה שערכה עולה על 50$ לעולם אינה אתית או שהיא אתית רק במקרים יוצאי דופן.
Gerson & Fox (1999) העבירו שאלון העוסק בהפרות מיניוריות של גבולות ומצאו כי מטפלים התנגדו לקבלת או הענקת מזון/מתנה ביום ההולדת, מתן vacation trinkets למטופל או קבלת כרטיס לאירוע ממטופל שלא יכול להגיע אליו. הפריט היחיד בשאלון שנגע לקבלת מתנות והתקבל על ידי מטפלים באופן נייטרלי היה קבלת עוגת קאפ-קייק ביום הולדתו של מטופל.
Splander et al (2000) העבירו שאלון פתוח למטפלים ומצאו כי מתנות של פרחים, אלכוהול, מזון, ספרים ועבודות מעשה יד שערכן הכספי אינו גבוה במיוחד היו המתנות השכיחות ביותר עליהן מטפלים דיווחו. מתנות אלו נחשבו אתיות כל עוד לא נשאו גוון אינטימי מדי. כמו כן, הם מצאו כי מטפלים חוו מתנות יקרות וכאלו הניתנות במהלך הטיפול ולא בסופו כבעייתיות יותר. מרבית המתנות ניתנו על ידי נשים ופעמים רבות ביטאו משאלה שהמטפל יהנה מדבר מה בו המטופל מתקשה (למשל, מטופלות עם הפרעות אכילה שהביאו מזון למטפל). אחרות ביטאו משאלת מוות או דיכאון של המטופל (פרחים קמולים). קבלת המתנות לוותה פעמים רבות ברגשות מעורבים של המטפל שביניהם מבוכה, שביעות רצון או אכזבה מעלותה הנמוכה של המתנה. על סמך ממצאי השאלון Splander et al הסיקו כי בהתאם לנסיבות, דחיית מתנות, קבלתן או פירוש יתר שלהן עשוי להזיק, וכי מתנות מהוות במקרים מסוימים חוויה חיובית ותרפויטית. כמו כן, הם טענו כי חקירת משמעות החוויה של מתן וקבלת המתנה בטיפול (תוקפנות, הכרת תודה, משא ומתן, תלות וכד') משמעותית יותר מחקר משמעות המתנה עצמה, וכי אין תועלת בתיוג אוטומטי של מתן המתנות כאקטינג אאוט.
Knox et al (2003) ראיינו 12 מטפלים על חווית קבלת המתנות שלהם. המטפלים דיווחו שכמעט ולא קיבלו מתנות, אך כאשר קיבלו מתנות קטנות קבלו אותן. מרבית המטפלים תפסו את מתן המתנה כאקט בעל ערך חיובי הנושא משמעות סימבולית אך בו זמנית חוו את הבאת המתנה כ"דגל אדום" המצריך תשומת לב ייחודית. מטפלים נטו לדחות מתנות יקרות, מתנות שניתנו בשלב מוקדם מדי של הטיפול ומתנות שהרגישו מניפולטיביות, מעוררת חוסר נוחות או קשורות בהפרת הגבולות.

סיכום

סקירת התיאוריה והמחקר אשר עוסקים בנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה הביאו את Knox למסקנה כי אין עדויות חד משמעיות המצביעות על הדרך בה יש לנהוג בנושא של מתנות. יחד עם זאת, היא מדגישה את חשיבות הדיון הפתוח בחוויה הטיפולית הנוצרת סביב מתן או קבלת המתנה.
Knox מציעה כי על מטפלים אשר שוללים באופן גורף קבלת מתנות מהמטופלים לציין זאת כחלק מהחוזה הראשוני הנקבע עם המטופל, כדי למנוע חוויה מיותרת של דחייה. יחד עם זאת, היא מציינת כי מדיניות גורפת זו עשויה למנוע דיון בעל ערך טיפולי משמעותי במקרים בהם המטופל אכן בוחר להביא מתנה למטפל.
במקרים בהם המטופל מביא מתנה, היא מציעה לדון לא רק בחוויה של הבאת המתנה אלא גם בתחושות המתעוררות סביב קבלת המתנה או דחייתה על ידי המטפל, ובחוויה שמתעוררת סביב עצם הדיון בכך שהמטופל הביא מתנה... המלצות אלו יש ליישם, לטענתה, גם במקרים הנגידים בהם המטפל בוחר להביא מתנה למטופל. 

ביבליוגרפיה:

Gifts in psychotherapy: Practice review and recommendations. Knox, Sarah. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 45(1), Mar 2008, 103-110.