חיפוש

מחשבות על שתיקה בטיפול

פורסם על ידי ארני זקס

"כל תגובותינו הן התנהגות, כולל החלטותינו לא להגיב. כך גם שתיקותינו, גם הן התנהגות. וכל ההתנהגויות הן קומוניקציה" [ויץ' באבלס וג'קסון, 1967 (אצל ארון, 1996)].

שתיקה היא זמן בטיפול שאינו תמיד ברור או קל להכלה. זהו סוג אחר של קשר, של הוויה. בזמן שתיקה מתמשכת, כמטפלת, אני עסוקה בשאלות כמה השתיקה נכונה למטופל, ומה בעצם קורה פה. אני מנסה להבין מה קורה לי, מה אני חווה ואיך המטופל חווה את השתיקה. בחרתי להביא התייחסויות שונות בספרות המקצועית לשתיקה, שמדברות על האפשרויות הגלומות בשתיקה. בהמשך אדגים את המושגים בעזרת תיאור מקרה מטיפול בעזרת בעלי חיים, עם נער מתבגר.

במאמרו "היכולת להיות לבד" [ויניקוט 2010 (1958)], עוסק ויניקוט בחוויה וביכולת להיות לבד, הקשורה לבשלות רגשית. בסיסה של חוויה זו הינה ההימצאות לבד, בתקופת החיים הראשונה, בנוכחות אם המספקת סביבה תומכת, המופנמת בהדרגה. הוא מכנה חוויה זו: התייחסות–אני. היכולת ליהנות לבד ללא מתח או נסיגה תלויה, לפי ויניקוט, בהפנמת אובייקט טוב ולא מרגש מדי. על מנת שיכולת זו תתפתח, התינוק חייב להיות לבד לצד נוכחות מטפלת שקטה, שתביא לסיפוק צרכיו, לכשיתעוררו. האם נוכחת ללא הצבת דרישות, עד שמגיע צורך של התינוק, והיא נענית לו, ולא יוצרת חסך. באמצעות מצבים אלו, העולם הפנימי מתפתח, שכן האם מגוננת על התינוק ומרחיקה ממנו את העולם החיצוני וגירויים חיצוניים, כך שהוא יכול לעסוק בעולמו הפנימי. מצב זה יוצר משחק מאושר ומרגיע ולא משחק שגורם ריגוש פיזי–יצרי. אליבא ויניקוט, היכולת להיות לבד הינה הבסיס לחיי משמעות, בניגוד לחיי חוסר תוחלת. בטיפול, היכולת להיות לבד תתבטא בין השאר בשתיקה שאינה התנגדות. שתיקה נעימה, בנוכחות מטפל, מצביעה על יכולת המטופל להיות עם המחשבות שלו, ללא חודרנות של הסביבה.

במאמרו מושג הפעולה המפרשת (אוגדן, 2011) עוסק אוגדן בפירוש שאינו מילולי בתוך הטיפול, במערכת היחסים. אוגדן מבהיר כי פעולה מפרשת יכולה להיות למשל תשובה לשאלה אישית של מטופל על המטפל, אי לקיחת או לקיחת דבר מה שהמטופל הביא וכן בחירה של המטפל להתנהג באופן מסוים. כך, גם שתיקה יכולה לשמש כפעולה מפרשת. לפי אוגדן, ערכה של השתיקה כפעולה מפרשת יימדד במידה שזו מרחיבה את המרחב האנליטי; השתיקה שהינה פעולה מפרשת מסייעת להתפתחות יכולת סימולן של חוויות לא מודעות ומודעות וכן מעשירה את הדיאלקטיקה של אופני יצירת החוויה בפגישה הטיפולית. לעומת זאת, שתיקה שאינה פעולה מפרשת, מפסיקה את השימוש בסמלים ומצמצמת את האינטראקציה הטיפולית.

במאמר, אוגדן מספר על מטופלת שפיתחה תגובה תוקפנית-ריגושית פרוורטית לכל פירושיו, במטרה שיהוו תחליף למה שהיא עשויה לראות או להרגיש. מעבר לזעם, תגובותיה העלו בו ייאוש, ולכן אוגדן החליט לשתוק. בזמן שאוגדן שתק במקום לפרש, הוא התעמק בתחושת העצב והייאוש, והשתיקה אפשרה למטופלת לחוות עצמה כאדם בעל זכות לחשוב ולהרגיש, ליצור בפעם הראשונה דברים שחוותה שהם שלה, ולא הייתה צריכה 'לחמוס' את מילותיו של אוגדן כדי להתמלא.

מאמרים נוספים יחסי מטפל מטופל

באלינט (2006) ממשיג מספר עמדות הוויה בתוך קשר טיפולי, כאשר השתיקה תיחווה ותיתפס בצורה אחרת בכל אחת מהרמות:

הרמה האדיפלית היא זו המאפיינת את כולנו כאנשים בוגרים. היא מתאפיינת בקונפליקטים ובקשר עם אחרים. ברמה זו בטיפול ניתן לעבוד עם פירושים ועל התנגדויות. במידה ודיאלוג כזה לא מתקבל על ידי המטופל, יתכן שהוא נעשה בתזמון מוטעה, או שהמטופל נסוג לרמה אחרת, פרימיטיבית יותר, אותה מכנה באלינט אזור השבר הבסיסי. ברמה זו משתנה אופי היחסים ואין מודעות לקונפליקטים, כך שלפי באלינט, אין טעם לעיבוד מילולי. ברמה זו, יתכן קשר רק עם אובייקט. סיפוק הצרכים נתפס כמובן מאליו, ואי סיפוקם מעורר מהומה – כפי שקורה בקשר ראשוני בין תינוק צעיר לאמו. כאשר המטופל נמצא באזור השבר הבסיסי, יש שינוי באווירה הטיפולית: פירושים נחווים כהתקפות על המטופל, המטופל משדר דיכאון וריקנות, והמטפל מרגיש מעורבות רגשית מוגברת. באלינט מציע גם כי במצב זה, לעיתים, דווקא העדר פעולה או סיפוק יצרי מובילים לשינוי בקרב המטופל, כאשר המטפל מבין מה מצופה ממנו ללא מילים. התחלה זו מהווה הזדמנות לחוות יחסי אובייקט מתקנים, מאזור השבר הבסיסי. המטפל נוכח כחומר ראשוני שאינו ניתן להריסה, ואינו מבטיח למטופל שיוציא אותו מהרגרסיה או מבקש לעשות זאת. במקום זאת, המטפל מהווה סביבה תומכת לעבודת המטופל - סביבה מאפשרת. בשלב זה אין מקום למילים, אלא לשתיקה. המילים יקבלו את מקומם כשהמטופל יצא מרגרסיה זו.

רמה נוספת שמציע באלינט ובה שתיקה הינה בעלת משמעות טיפולית, היא אזור היצירה. באזור היצירה המטופל מכונס בעצמו ותהליך של החלמה או יצירה מתרחש בינו לבין עצמו, כאשר האחרים הסובבים את המטופל רואים רק את התוצר. כאשר בטיפול יש שתיקה, שלאחריה המטופל מגיע לתובנה, באלינט מציע כי המטופל היה בהוויה של אזור היצירה. בשתיקה הנובעת מהווית אזור היצירה, המטפל מתבונן ומלווה בשקט ובסבלנות את המטופל. כדוגמא לכך, באלינט מספר על מטופל שהמטפל כיבד את שתיקתו, וכתוצאה מכך המטופל בכה בהקלה, אל מול חוויה של ההצלחה להגיע לעצמו, בלי שיגידו לו מה לעשות.

כלומר, לפי באלינט יש כל מיני שתיקות:

  • שתיקה צחיחה שדוחה צמיחה, ומשם צריך לחלץ את המטופל.
  • שתיקה ידידותית שבמהלכה המטופל נמצא בפנטזיה ובמהלכה כל דיבור יפריע.
  • שתיקה הרמונית – שהינה ביטוי של קשר אהבה ראשוני, לא מילולי. המטופל שרוי בהוויית אזור היצירה ולוקח לו זמן להתארגן. דיבורים רק יפריעו למטופל. בהוויה זו לעיתים המטופל חוזר למקום השבר, במקום הזכרות מילולית בו.

באלינט מציע כי טכניקת ההתמודדות של המטפל עם שתיקה צריכה להיות: ויתור על מילים באקלים מאפשר. על המטפל לשמור על כך שהוא לא יהיה רחוק מדי, על מנת שהמטופל לא ירגיש זנוח, ולא קרוב מדי, על מנת שהמטופל לא יחווה אותו כחודרני. על המטפל לספק זמן ומרחב למטופל, ללא דרישות חיצוניות, על מנת לאפשר למטופל למצוא את עצמו, לקבל את עצמו ולחיות את עצמו. כך המטופל יוכל להתחיל לקבל את העובדה שתמיד תהיה בו צלקת של השבר הבסיסי, לדעת להכיר בהשתוקקות ובצורך הקיים בו, תוך ידיעה שלא תהיה יכולת לספקו.

תיאור מקרה - שתיקה בטיפול בעזרת בעלי חיים

דוד, תלמיד פנימייה בכיתה ח' (כל הפרטים בתיאור המקרה הוסבו והשמות בדויים) הגיע למרכז חירום לאחר שעזב פנימייה שלא הצליחה להכיל אותו. דוד עלה עם אביו מבלגיה, תשע שנים לפני תחילת הטיפול. כחמש שנים לפני תחילת הטיפול דוד הוצא מהבית למרכז חרום בפעם הראשונה, עקב אלימות שהפנה האב כלפיו, וכן בשל קשיי האב להתמודד עמו. אחת הסיבות להרחקה מהפנימייה הייתה מעורבות יתר של האב, שהפריעה לקבלת הסמכות של הצוות על ידי דוד, תוך כדי שכאשר דוד הגיע לביתו, לא הוצבו לו כל גבולות והוא ביצע התנהגויות ששמו אותו בסיכון עצמי.

באבחון שנערך לדוד, עלו הפרעת קשב וריכוז, תפיסת עולם של מאבק, עולם פנימי עשיר, אהבה לריגושים ולספורט. דוד היה בוגר לגילו, בעל ידע עולם רחב, חשיבה מתמטית וזיכרון חזותי גבוהים, אך לצד זאת, קושי בקריאה וכתיבה. היה ברור כי דוד מתקשה להתמיד במסגרות טיפוליות, וכי האב מחבל בקשרים שהוא יוצר. מחד האב לא יכול היה להחזיקו בבית, אך מאידך הוא סרב להרפות את אחיזתו בו, תוך שהוא מתנהל באמביוולנטיות, כוחנות וחודרנות. ניכר היה כי כאשר דוד נותן ביטוי לרצונותיו, האב דוחה אותו. נראה היה כי דוד מאשים עצמו בכשלים שהתרחשו עד כה, ומתוך כך הוא עסוק בבניה והריסה.

דוד הסכים לנסות טיפול בעזרת בעלי חיים. הוא שמח להגיע והתחבר, רצה לפגוש את כל החיות, בעיקר את הנמיות, ושמח שהדבר התאפשר לו. בחירתו של דוד בנמיות הינה בחירה לא שגרתית. כאשר הגענו אל הנמיות ניכר שהוא ראה שהן מפוחדות, וניסה ליצור קשר. הצעתי לו להשתמש בכפפות, אך הוא לא רצה. הוא סיפר שפעם אמרו לו לגבי חיות ש"אם תראה להם שאתה נותן בהם אמון, הם ייתנו בך". הבנתי את המסר ונתתי לדוד להתמודד ללא כפפות. הנמייה רחרחה אותו וברחה. לאחר מכן ניהלנו שיחה על יצירת קשר, על הצדק לא לתת אמון מידי אלא לבחון את היכולת לתת אמון באחר לאורך זמן. אביו התקשרה והוא דיבר איתו בהולנדית.

בפגישות הבאות דוד עבר תהליך מאוד ארוך של אמון מול הנמיות, כשהוא מושיט יד בסבלנות ולאורך זמן רב, לא זז, מדבר במילים מרגיעות ובשקט. באיטיות וזהירות דוד היה מקרב את היד, וכשהנמייה נהמה - עצר. דיברנו על החשדנות והבדיקה, הצורך של הנמיות לשמור על עצמן מפגיעה ולשמור על המרחב האישי. נמייה נוספת ששהתה בכלוב, רצה לאורך הכלוב, ודוד לא הצליח בכלל להתקרב אליה. בהקשר זה דיברנו על הצורך בחופש, על עודף מרץ ועל פחד. אביו של דוד התקשר אליו לעיתים קרובות בזמן הפגישות והוא תמיד בחר לענות. כאשר שאלתי אם זו ההתנהלות כל הזמן, דוד ענה שכן.

שני נושאים נוספים שעלו במהלך הפגישות: דוד הושעה ממרכז החירום עקב בעיות התנהגות, ולא היה בטוח האם ישאירו אותו לאחר סוף שנת הלימודים; בנוסף עלו בעיות גופניות שונות בזמן הטיפול – פעם אכל פטל ושרף לו בגרון, פעם אחרת כאבה לו העין, ובמגע עם החיות הוא דיבר על גירוד וחשש מאלרגיות. זאת ועוד כשחיות טיפסו עליו דוד חשש מכינים ופרעושים, ורצה לצאת מהכלוב.

באחת הפגישות הצליח דוד ללטף את הנמייה על הראש מספר רגעים. באותה פגישה, לאחר הליטוף, דוד אמר שהנמייה השנייה, הבורחת, היא החכמה יותר. עצם הקרבה והעובדה שהנמייה אפשרה לו ללטף אותה (לאחר כמה חודשים של ניסיונות התקרבות) הייתה מאוד מרגשת. אך במהרה דוד אמר שכואבת לו הרגל. יחד ניסינו לטפל ברגל באמצעים שונים, ואף פנינו לאחרים בבקשת עזרה. דוד התנהל כילד קטן המבקש עזרה. בדרך, תוך כדי הניסיונות השונים לטפל ברגל, דוד דיבר על קשיי פרידה מבת זוג של האב, ועורר בי רוך ורצון לטפל בו.
בפגישה הבאה דוד הגיע עייף ורצה לנוח. הלכנו לפינה שיש בה מערום של מזרנים והוא סידר לו מצע נוח והשתרע. הוא דיבר על המשפחה הרחוקה בבלגיה ועל הרצון שלו להישאר בארץ, התייחס לחיות מבודדות או סגורות בכלוב, בלי חופש.

בהמשך הקשר פחות הלכנו לנמיות ("עזבי, היום הן פוחדות") בכל פגישה חזרנו למזרנים, הוא השתרע ואני ישבתי קרוב. לעיתים קרובות היה נח, לפעמים עוצם עיניים, שותק. לעיתים דיברנו. אחרי פסח התרבו ההתנהגויות המסוכנות וההשעיות של דוד. דיברנו על כך ועל האלרגיות שלו. לקראת הפרידה הצפויה בסיום השנה, דוד התחיל לספר שהחיות לא אוהבות אותו, או רעבות וחסר להן משהו. עוד לפני שהשנה הסתיימה, דוד אכן הורחק ממרכז החירום ועבר למסגרת קטנה יותר.

טיפלתי בדוד כמעט שנה, והוא הביא את השתיקה בצורה נרחבת לטיפול. ממש ביקש שאהיה איתו בשתיקתו, וזאת לאחר שעברנו תקופה ארוכה של ביסוס יחסי אמון ואינטימיות. לי היה קשה לעיתים להיות איתו בשתיקה. תוך כדי ששתקנו בפגישות חשבתי לעצמי, לעיתים קרובות, מה קורה פה? היו שתיקות נעימות, אינטימיות, והיו אחרות, שאותן הרגשתי צורך עז להפר. מאחר שברקע של המטופל אב חודרני, מאוד הייתי עסוקה במקום שהוא נתן לי בקשר איתו – לשתוק איתו, ולפעמים לא להיות מסוגלת לשתוק איתו. באותה תקופה דוד חזר להתנהגויות מסוכנות וגרם לכך שנאלץ לעזוב בסופו של דבר את מרכז החרום למסגרת אחרת. לאור זאת, עולה השאלה האם עשיתי את הדבר הנכון, בטיפול, בתקופה זו.

לאור הספרות שקראתי והבאתי בראש המאמר, ניתן להמשיג את המתרחש בטיפול כך: לפי וויניקוט, דוד היה זקוק לתקופת התייחסות-אני, בה הוא שיחק בשקט בנוכחות טיפולית לא מגרה מדי, שתענה על צרכיו כשיעלו. חסך בתקופה כזו בינקותו גרמה למשחק שלו להיות משחק מרגש מדי, בעל גוון של הסתכנות עצמית. קשר זה התבסס עמי בתקופה הראשונה, בה הוא ניסה להגיע לנמיות ואני הייתי נוכחת ברקע, אך לא שותפה פעילה. (מטופלים אחרים מעוניינים בעבודת צוות בניסיון להתקרב לבעל חיים, או לתיווך המטפלת בניסיון, אך דוד לא היה מעוניין בזה.) בתקופה הראשונה, בעבודה עם הנמיות, דוד ביסס יחסי אמון עם הנמייה ואיתי, תוך כדי כך שהראה לי את הדרך אליו, וגם זכה להתפעלות אמיתית מצידי על הישגו עם הנמייה. כשהקשר התבסס, דוד הביא את הכאב שאפיין את היקשרותו, בתהליך פסיכוסומטי. הוא הביא פגיעות רבה והיה צריך שאטפל בו. אפשר לומר שנסוג ברמה סימבולית לאזור השבר הבסיסי. שיא התהליך היה בפגישה בה סבל מכאב ברגלו וממש ביקש שאטפל בו. הייתה זו פגישה בה הצליח סוף סוף ללטף את הנמייה, זכה באמונה, וייתכן כי עוצמת הקשר איימה על הקשר עם האב המופנם. היה משהו מאוד אינטימי וחזק בפגישה הזו, שהמשיך בפגישה הבאה בה ביקש לנוח. דווקא אחרי הריגוש באה תקופתה שתיקה.

בתחילה היו השתיקות במסגרת התייחסות-אני של וויניקוט, סביבה שבתוכה יכול היה לנוח ולצמוח (אזור היצירה - באלינט), זו גם הייתה התחושה הרגשית, של רגרסיה, אינטימיות ואפשור. הרגשתי שהוא באמת נהנה מהחופש לנוח. אבל, עם הזמן, אולי אני לא נעניתי לצורך כלשהו שלו, או שהוא הפעיל אותי להיות חודרנית כמו אביו ולהפר את השתיקה. כלומר הפרת השתיקה על ידי, או דווקא ההשארות בה, לא תאמה את צרכיו. את ההערות שלו לקראת סיום הטיפול, שהחיות לא אוהבות אותו או שהן רעבות וחסר להן משהו, ניתן לייחס לכך שאולי דוד חווה אותי נוטשת אותו בסופו של דבר או חשש מנטישתי לקראת סיום הטיפול. במקביל, חזר להתנהגויות מסוכנות שגרמו להרחקתו, כאשר עולה השאלה מה היה המקום של הטיפול בתהליך זה. התנהלות זו מתאימה לאמירה שבסופו של דבר הנמייה הבורחת היא החכמה יותר, שהרי אולי היקשרות היא דבר מאיים מדי, בשל הקשר המאיים עם האב (מצד אחד לא מאפשר נפרדות ומצד שני מכה), בגלל שהאב יכעס אם דוד יצור קשר משמעותי עם משיהו אחר חוץ ממנו.

לסיכום שתיקה יכולה להוות טכניקה טיפולית, היא יכולה להיות בחירה של המטפל או של המטופל או פעולה שנכפת על מי מהם.

ויץ' באבלס וג'קסון 1967 (אצל ארון, 1996) מציינים שאי אפשר לא להתנהג, לא משנה כמה מישהו יתאמץ, אי אפשר לא לתקשר. פעולה או חוסר פעולה, מילים או שתיקה, לכל התנהגות במערכת יחסים יש ערך כמסר.

כמטפלת אני נשארת עם השאלה במהלך השתיקה, האם מה שאני מרגישה הוא היחס שלי לשתיקה או מה שמשדר אלי המטופל, ומתי - באיזה שלב נכון להפר את השתיקה כדי לברר עמו מה היא אותה שתיקה בשבילו.

ביבליוגרפיה

אוגדן, ת. (2011). על אי היכולת לחלום. עם עובד. תל אביב.
ארון, ל. (1996). המפגש. עם עובד. תל אביב.
באלינט, מ. (2006). השבר הבסיסי. עם עובד. תל אביב.
ויניקוט, ד.ה. [2010 (1958)]. עצמי אמיתי עצמי כוזב. עם עובד. תל אביב.

על המטפלת: ארני זקס

ארני זקס הינה בעלת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית, עוסקת מזה 16 שנים בטיפול בפסיכותרפיה דינמית ממוקדת למבוגרים ונוער, בטיפול בעזרת בעלי חיים, והדרכות הורים. מרצה לטיפול בעזרת בעלי חיים בסמינר הקיבוצים ובמרכז בולבי. מתמחה בעבודה עם קצה רצף הטיפולי, ורצף ההתמכרויות.

בעלת מכון outdoor therapy המציע סדנאות שטח טיפוליות וסדנאות בנושאי מיניות ומגדר לאלוכלוסיות מיוחדות, ומכשיר מטפלים וצוותים טיפוליים בתחומים אלה ובפסיכותרפיה.

מחברת ערכת הקלפים הטיפוליים ארכיטיפים של בעלי חיים כמו גם הספר ליולדות "קודם כל אמא" שעוסק בפער שבין קולה הפנימי של האם לעומת הציוויים וההתניות התרבותיות.
לפרטים נוספים www.arni.co.il