חיפוש

להקשיב לקולות השתיקה- התייחסות לרפורמה במערכות בריאות הנפש

פורסם על ידי ד"ר מיכה אנקורי

הרפורמה בתחום בריאות הנפש מעוררת סערה ציבורית ומקצועית שמצאה לאחרונה את ביטויה במאמריו של יורם יובל במוסף "הארץ" ושל המשיגים על הדעות שהביע. אולם מן הדיון אפשר להתרשם שהמחלוקת מתקיימת בין הפסיכואנליזה מצד אחד לבין השיטות שנגזרו מן הפסיכולוגיה ההתנהגותנית והקוגניטיבית מצד שני.
זו הצגת דברים שיטחית מאד לנוכח העובדה שבמערב ידועות מאות שיטות טיפול שעשרות מהן מיוצגות בארץ ובהן כאלה שאינן מוצאות את מקומן על הקו המתוח בין הפסיכואנליזה לבין הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. היומרה של הפסיכואנליטיקנים לייצג את מכלול התפיסות הדינאמיות אינה במקומה.

פרופ' פרנץ בריל, מייסדו של בית הספר הראשון לפסיכותרפיה בארץ, טען כנגד הפסיכואנליזה שהיא דומה מידי לביולוגיה. הביולוגיה המודרנית, שהופיעה בשלהי המאה התשע-עשרה, גילתה את מערכות הגוף ואת היחסים שביניהן והסבירה בריאות וחולי על יסוד פגימה באחת המערכות או ביחסי הגומלין שביניהן - וכך בדיוק נראית הנפש על פי פרויד: שלושה חלקים (כמו שלוש מערכות או שלושה אברים) - איד, אגו וסופר-אגו, ומערכות יחסים שביניהם.
בדברים אלה החשיד בריל את פרויד בכך שהעתיק את המודל הפיזיולוגי וכפה אותו על נפש האדם.
דומה שזו היתה טעותו הגדולה של פרויד, ויורם יובל במאמרו המעניין והמפורט (מוסף הארץ 25.7.14) לא נחלץ ממכשלה זו ומן הטעויות שהיא מזמנת.

יובל מונה לאורך מאמרו את השגיה של הפסיכואנליזה בהסברת התנהגויות אנושיות ומצדיק בכך את נסיונה של תורה זו להסתופף בצילו של המדע. אולם הטענה להצלחות והשגים, גם אם היא נכונה, אין בה כדי להוכיח את מדעיותה של תיאוריה. קרל פופר קבע כמבחן למדעיותה של תיאוריה דווקא את האפשרות להפריכה, וכדוגמא לתיאוריה שאינה עומדת בדרישת עקרון התיחום המדעי הביא את הפסיכואנליזה. כל ממצא שתעמיד בפני פסיכואנליטיקן יזכה לפירוש מספק על פי התיאוריה; שום התנהגות אנושית שנעלה על דעתנו לא תגרום לפסיכואנליטיקן להרים את ידיו ולומר שתורתו ניצבת חדלת אונים מולה.

המכשלה שבה מדובר ימיה כימי הפסיכואנליזה. פרויד פיתח את המודל האנרגטי שלו והסביר באמצעותו התנהגויות רבות. לאנרגיה הנפשית הוא קרא "ליבידו" ובכך הרחיב את משמעותה מעבר לתחום הסקסואלי - זו אנרגיית חיים שפועמת בכל תחומי החיים, היצר והיצירה. כדוגמא לשימוש בתיאוריה כתב פרויד את אחד המאמרים המבריקים ביותר שנכתבו בתחום: "זכרון ילדות של ליאונרדו דה וינצ'י". במאמר זה ביקש פרויד להבין את היצירתיות האדירה של ליאונרדו על סמך ניתוח ממשק הליבידו בנפשו. היות שליאונרדו היה הומוסקסואל, מה שמעיד על צמצום זרימת הליבידו בערוץ המיני, הופנתה אנרגיית החיים שלו למחקר וליצירה. המאמר מאד משכנע אולם מאז ועד עתה לא נותרה ממנו אבן על אבן. ליאונרדו ככל הידוע לא היה הומוסקסואל. בנוסף לכך בימינו איננו רואים הומוסקסואליות כצמצום המיניות. הסמלים שפרויד השתמש בהם לניתוח זכרון הילדות של ליאונרדו נתגלו כמוטעים (מה שפרויד ייחס לבז שבחלום אינו שייך כי מדובר בעיט וכן כמה כינויים שנוגעים לאם ולאמהות נלקחו מגרמנית בעוד שליאונרדו מן הסתם חשב באיטלקית).
במבט לאחור קל להבין מה הכשיל את פרויד. בימיו זכתה להצלחה אדירה התיאוריה הפיזיקלית המיוסדת על עקרון שימור האנרגיה ופרויד העתיק מודל זה על קרבו ועל כרעיו לתחום הנפש. אולם נפש האדם ככל הנראה אינה מחוייבת למודל הפיזיקלי. אהבה אינה מתבזבזת כשמשתמשים בה - אלא אדרבא - היא מתעצמת. גם שנאה (לצערנו) אינה כנועה לחוקי שימור ואם אני שונא את השכן משמאל אין זה מפריע לי לשנוא גם את השכן מימין. להניח שישנה כמות מסויימת של ליבידו ותסכולו בערוץ הסקסואלי ייצור פרץ של יצירה בתחום האמנות, הרי זה כמו לשאול על נפש עמוקה בכמה מטרים עומק מדובר.
הצלחתם של מדעי הטבע ושל הטכנולוגיה שנגזרת מהם גורמת להם לפסיכולוגים לפזול לעבר מחלקות מדעי הטבע, מה שמדלדל את הפסיכולוגיה במקום להעשירה.

יורם יובל מנסה (לעיתים בהצלחה), לקשר בין הבנת עולמות הנפש לבין שימוש בכלי המדע, אולם כאשר אין הוא מכיר בפער המהותי ובקשר החידתי שבין נפש לבין גוף, הוא נופל לסתירות חמורות. לדוגמא: "חדר הטיפולים הפסיכואנליטי הוא תמיד גם מעבדת מחקר שבה נחשפים רבדים סמויים של הנפש ומתגלים החוקים שעל פיהם היא מתנהלת. זוהי מעבדה מוזרה, אינטימית וחד פעמית, וכפי שראינו הממצאים שלה ניתנים לפירושים שונים ואף מנוגדים" (שם, עמ' 43).
נראה לי שכל מטפל יחתום בשתי ידיו על תיאור זה, אולם שום איש מדע לא יקבל אותו כמושא למחקר מדעי. יסוד מוסד של כל מדע הוא ההדירות: האפשרות לחזור על אותה פרוצדורה באותם תנאים ולצפות לאותן תוצאות. חד פעמיות אינה יכולה להיות מושא למחקר מדעי.
וכשהפסיכולוגיה מנסה להסתופף בצילו של המדע, היא מגיעה לשטיחות ולבנליות, כמו בדוגמא הבאה:
יובל מצטט ממאמר של וויליאם ג'יימס משנת 1884 שבו טען ג'יימס שהפחד אינו תוצאה פיזיולוגית של רגש אלא להיפך, הרגש בא בעקבות שינויים פיזיולוגיים. ובהמשך אומר יובל: "היום ברור שהאמת מורכבת יותר... הרגשות אינן רק תופעות לוואי להתרחשות פיזיולוגית אלא הן גם גורם סיבתי בעל השפעה על תהליכים גופניים".
הקידומת "היום ברור" מכוונת לממצאי המחקר המודרני בתחום הפסיכו-ביולוגיה והמגרעת היחידה בתגלית זו היא שכל אדם ברחוב יודע זאת מבלי להזדקק למעבדות ולתקציבי מחקר.
בדוגמא זו וברבות אחרות אנו רואים כיצד אופרציות מדעיות הכרוכות בתקציב ובפרסום מגלות לנו את מה שאנו ואבותינו ידענו מזמן.
הפסיכוביולוגיה מגלה לנו שוב ושוב שיש קשר הדוק ונרחב בין גוף לנפש. מחקרי המוח מגלים שלכל התרחשות נפשית יש קורלט עצבי במוח (יובל מביא כמה דוגמאות רלוונטיות לעניין זה).

אכן, הקשר בין גוף ונפש מצוי בכל אדם, והוא ידוע לכל אדם חושב, אולם שום אדם אינו מבין קשר זה. מאמרו של יובל מתעלם בעקביות מן החידה הזו, שימיה כימי ההגות האנושית. יובל מסתמך על תהליכים ביוכימיים שמגלה המדע המודרני כנלווים לתהליכים נפשיים, אולם שום משפט בביוכימיה אינו יכול להסתיים במילים "אני רוצה". סוגייה זו ידועה בתולדות הפילוסופיה כ"הבעיה הפסיכופיזית" אשר יש הרואים בה את הבעיה הראשונה והנצחית של הפילוסופיה. על בעיה זו אמר לייבוביץ': "לא רק שאיננו יודעים לפתור אותה אלא ספק אם אנחנו בכלל יודעים כיצד לשאול אותה".
פרויד התעלם מסוגייה זו ובכך טמן מלכודת שתלמידיו נפלו בתוכה. יובל מצטט את פרויד: "הכוונה היא ליצור פסיכולוגיה שתהיה אחד ממדעי הטבע, כלומר, לתאר תהליכים נפשיים כמצבים כמותיים של חלקיקי חומר" (שם עמ' 40) ויובל טוען כי המפגש העכשווי בין הפסיכואנליזה לבין מדעי המוח "מתחיל להגשים את נבואתו ומשאלת לבו של פרויד".
אפשר לומר בהכללה ששום מחקר מוח לא תרם שום דבר להבנת הבעיה הפסיכופיזית, ורוב מחקרי המוח מגלים קורלטים עצביים למנגנוני נפש שהיו ידועים זה מכבר.
יובל מביא כדוגמא ניתוח של מצב פחד שעולה מתוך מפגש של אדם עם דב ביער (מאמרו הנ"ל של ג'יימס), ואומר שאין זה ברור האם האיש בורח כי הוא מפחד או שהוא מפחד כי הוא בורח. אולם לשתי האפשרויות הללו יש להוסיף אפשרות שלישית: קמתי בבוקר נוטף זיעה קרה לאחר מפגש עם דב בחלום. כאן מקור הרגש היה בעולמי הפנימי ללא קשר לארוע חיצוני כלשהו. כאן ניתוח הארוע יעסוק בתכנים של עולם פנימי וחוקיו.

וויליאם ג'יימס, שיובל מצטט אותו (לעיל) כתב ספר רב השפעה בשם "החוויה הדתית לסוגיה" שכותרת המשנה שלו היא "מחקר בטבע האדם". בספרו (יצא לאור באותן שנים שבהם פרסם פרויד את מחקריו בפסיכואנליזה) מציג ג'יימס את משנתו הפסיכולוגית, שעולה מתוך "הגרעין המיסטי אשר לי" (החוויה הדתית לסוגיה, עמ' כג). הוא ראה במיסטיקה את הכלי המתאים להבנת מרחבי נפש האדם. הוא לא הפך את גילוייו לשיטה טיפולית כפי שעשה יונג (בין יונג לג'יימס נקשרו קשרי ידידות עמוקים) אולם הוא הציב יסודות לתפיסת נפש האדם, תפיסה שאין בה משום חיקוי למדע הקלסי, כפי שעשו פרויד וממשיכי דרכו. הדת, אשר פרויד ראה בה סוג של נוירוזה, התגלתה לגיימס כמושתתת על חוויה אמונית אוניברסאלית שמוטבעת בטבע האדם (כפי שעולה מן השם שנתן לספרו). כאשר מבודדים את החוויה הדתית ממה שדבק בה - הממסד הדתי, הכנסייה, מערכות המצוות - מתגלים מעמקים נסתרים של נפש האדם שהמסורות המיסטיות היטיבו לתארם יותר מכל מדע. השחרור מן ההתרפסות בפני מדע הטבע פותח פתח לתובנות נרחבות אודות טבעה של הנפש, תוך שימוש בכלים המתאימים לכך. וכך אומר יהודה הלוי, מגדולי ההוגים שהעמידה היהדות:
ומכיון שהנפש אינה גוף ולא מקרה קים בגופים או חל בהם יחול בה, ואין מציאותה מתבררת כי אם מתוך הפעלות היוצאות ממנה, לא נותרה לנו אפשרות אחרת כי אם לראותה כעצם קים לעצמו ואין לתארה כי אם בתארי המלאכים והעצמים האלוהיים...
ועוד ראיה אחת: הזקנה פוגעת בגוף ואינה פוגעת בנפש כי הנפש מתחזקת אחרי שנת החמישים והגוף לעמת זה מתחיל יורד במורד. ושוב, מספר פעולות הגוף מצמצם הוא ואלו מספר פעלות הנפש אין לו סוף (ספר הכוזרי - מאמר חמישי אות א - כח).

כאשר אנו חוקרים את הפש בכלים תואמים, אנו מצטרפים למסורת בת אלפי שנים של התבוננות והקשבה פנימית של גדולי ההוגים הן במערב והן במזרח. כאן מתגלות לנו הקבלות מרתקות בין תגליותיהם של מורי הזן לבין הגותם של מורי החסידות הגדולים ושל מרפאי הנפש השמאנים. ההבחנה של יובל בין המתבוננים למקשיבים מתגלה כמוטעית התבוננות כוללת הקשבה ותחושה, וההבחנה הנכונה להבנת הפער הקיים היום בתחום הפסיכולוגיה הקלינית הוא בין היות לבין עשות, בין being לבין doing. בעוד שההתבוננות וההקשבה שמצריכות סבלנות וסובלנות איפיינו את השיטות הדינאמיות לענפיהן, הרי הפעולה, העשייה, המיידיות, מאפיינות את השיטות המודרניות שצמחו מתוך הביהביוריזם לענפיו. ההעדפה של הפעלה לשם השגת תוצאות מידיות תואמת את רוח הזמן אך אינה תואמת את רוח האדם. הביהביוריזם לענפיו נסמך על הפילוסופיה והמדע בעוד שהעמדה המתבוננת מאפיינת את המסורות המיסטיות. וכך אמר הבעל שם טוב: "יש להאזין לקולות השתיקה שהם למעלה מקולות הדיבור."

עם זאת יש לומר, שההתנכרות ההיסטורית של הפסיכולוגיה הקלינית למחקרי-תוצאה בתחום הטיפול התגלתה כבלתי מוצדקת (ויש להודות ליורם יובל על עמדותיו בנושא זה). התנכרות זו כרוכה בהתגדרות והתנשאות של הפסיכולוגים, אשר טיפחו והגנו על טיפולים עקרים כאשר שיטות חדשות התגלו כיעילות הרבה יותר (כמו הטיפול באובססיות ובחרדות), אולם הנסיון להכניע את נפש האדם על אינסופיותה לחוקי החומר ולמגבלותיו לוקה בטעות מסוג אחר: יש בו משום התנכרות לכלים שהעמידו לרשותינו מסורות התרבות, והתבטלות בפני השגי מדעי הטבע.

לסיום אביא סיפור שסיפר לי פרופ' בודנהיימר המנוח, שהיה המדריך הראשון בעבודתי הטיפולית: אינדיאני זקן שמע על כך שיש מכוניות בעולם. בעקבות סקרנותו יצא לדרך ועצר טרמפ, לראשונה בחייו. אחרי נסיעה של כעשרה קילומטרים ביקש מהנהג לעצור. האינדיאני ירד מן האוטו והתיישב ישיבה מזרחית בצד הדרך. לשאלתו של הנהג לפשר התנהגותו, ענה לו הזקן: "אני מחכה שהנפש תגיע".
קצב החיים והשגי המדע מעמידים לרשותנו אמצעי רווחה שאיננו יכולים לוותר עליהם, אולם לנפש יש קצב משלה. התהליכים הנפשיים, הבנתם וריפויים, מצריכים סבלנות ואורך רוח כמשחר ההיסטוריה.