חיפוש

יישומים קליניים של מאהלר: תקציר מאמרו של Lackie

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבוא

Lackie מבקש להציג במאמרו את רעיונותיה המרכזיים של מאהלר בנוגע לסימביוזה ולארבעת שלבי הספרציה-אינדיבידואציה כמו גם את האופן בו ניתן ליישם אותם בטיפול בילדים ומבוגרים. בהתאם לתיאוריה של מאהלר, לאחר יציאתו משלב האוטיזם הנורמלי, הילד מקבל בדרך כלל את הקשר הסימביוטי עם האם, המהווה את מקור האוריינטציה והאינטגרציה ומשמש מגן מגרייה פנימית וחיצונית. כתוצאה מכך, האגו מתחיל להיבנות והתינוק מתחיל להפריד בין העולם הפנימי לחיצוני. המאפיין המרכזי של הסימביוזה הנורמלית הוא התפיסה ההלוצינטורית של מיזוג אומניפוטנטי עם האם - מנגנון אליו האגו עשוי לעבור רגרסיה בשלבי חיים מאוחרים יותר, בעתות של משבר פסיכוטי או הפרעה חמורה באינדיבידואציה. במהלך השלב הסימביוטי האובייקט נתפס באופן לא ספציפי, כאובייקט חלקי מספק צרכים, כך שהאם נתפסת כאגו תומך (auxiliary ego). המושקעות האימהית הבסיסית והסביבה המחזיקה שמספק האב לדיאדת האם-תינוק מאפשרים את הארגון הסימביוטי אשר מלווה את התינוק בחמשת או ששת חודשי חייו הראשונים. כאשר התינוק מסוגל לדחות סיפוקים ולצפות בביטחון להתממשותם, מתחילה תנועה של האגו לעבר תפקוד עצמאי יותר. סימביוזה אופטימלית בשלב החיים המוקדם חיונית להתמודדות עם קשיי הנפרדות ועם הצורך בביסוס תחושת זהות.

ארבעת תתי השלבים של מאהלר

הבחנה - דיפרנציאציה: במהלך תת השלב של דיפרנציאציה חלה ירידה בתלות הגופנית באם. מתרחשת בחירה הדדית של סימנים בהם התינוק משתמש יותר ויותר לנוכח המסרים התקשורתיים שהוא מקבל מאמו. תקופה זו מסמנת את הולדתו הפסיכולוגית של הילד כאינדיבידואל וכמו כן כילדה של האם המסוימת, המשקף את מאפייניה האינדיבידואלים של האם. כאשר הקתקסיס עובר מהסימביוזה להשקעה בעצמי ובפונקציות האגו שלו, הילד מבסס בהדרגה תפקודים נפרדים בנוכחות האם ובמסגרת זמינותה הרגשית. הוא מפגין תערובת של חרדה והנאה מהנפרדות, כאשר אובדן של האם בשלב זה, בו היא עדיין מספקת צרכים סימביוטיים, עלול להביא לדיכאון אנקליטי. האם חייבת להכיר בכך שהילד אינו עצמאי למרות הסימנים הראשונים לנפרדות, ותפקידה כאגו תומך צריך לסייע לילד שלא לפתח את משאביו בשלב מוקדם מדי, באופן בו נראה שהוא לוקח על עצמו תפקודים של האם למרות שעדיין אינו בשל לעצמאות מסוג זה. היעדר הכרה בפסאודו-עצמאות תחשוף את הילד לסיכון של התפתחות עצמי כוזב.

תרגול: במהלך תת השלב של תרגול מתחילות להתפתח אינטליגנציה סימבולית, הפנמה והזדהויות של האגו. הילד משקיע נרקיסיסטית בגופו ובתפקודיו באופן שמאפשר לו, בין היתר, להשיג שליטה על הסוגרים. בשלב זה הילד מתרחק מאמו אך שב כל הזמן ל"תדלוק" רגשי דרך מגע פיזי. האינדיבידואציה מתבססת דרך הרחבת האוטונומיה. במהלך שלב זה, המסתיים באמצע שנת החיים השניה כאשר הילד כבר מסוגל ללכת, הילד מאמין באומניפוטנציה המאגית שלו אשר מונעת מתחושתו שהוא חולק עם אמו את "כוחותיה הקסומים".

התקרבות מחדש - Rapproachement: במסגרת תת השלב אותו מאהלר כינתה Rapproachement, הבשילה המנטלית והקוגניטיבית מאפשרת לילד להכיר בנפרדותו מהאם בדיוק בשלב בו הוא מסוגל להתמודד טוב יותר עם המציאות החיצונית. עם מודעות זו, הוא מתחיל לאבד את התנגדותו הקודמת לתסכול והופך פגיע יותר. הוא פונה שוב לאמו כדי לשכך את חרדת הנפרדות, כאשר שלב זה עשוי להחוות על ידי האם כמנוגד לעצמאות ממנה נהנה הילד קודם לכן. האינדיבידואציה של הילד מתפתחת במהירות אך הנפרדות מתבססת דרך התנסויות ו"התנדנדות". חלק מהאימהות מגיבות באופן שלילי לתביעותיו התנודתיות של הילד, חלקן מוטרדות מהן וחלקן חוות קונפליקט לנוכח הנפרדות והעצמאות ההולכות ומתרחבות מתוך חשש שיאבדו את אהבת הילד. מאהלר טענה כי דרגת ההנאה והעניין של הילד בעולם החיצוני תושפע בצורה משמעותית מהמידה בה הוא מצליח להשאיר את האם מעורבת ומשתתפת בחוויתו למרות הנפרדות המתבססת. סימנים לפתולוגיה הקשורה בשלב זה ניתן לראות בחרדת פרידה קיצונית מהאם, בהתכנסות בצילה או בהתרחקות דחפית ממנה, המכוונת לעורר רדיפה.

עצמאות: באופן אידיאלי, מושג בשלב זה מרחק אופטימלי בין הילד לאם, כאשר הילד כבר מחזיק בקביעות אובייקט גם כאשר האם אינה זמינה אליו, וניזון מתמיכת האובייקט המופנם. במידה והילד לא התמודד היטב עם השלבים הקודמים, וחסרים לו אנרגיה ליבידינלית ועונג, יכולתו לסובלימציה תיפגם והוא יסבול מהנטל של רמת אגרסיה גבוהה שלא נוטרלה. כאשר קביעות האובייקט אינה מושגת והאגו ממשיך להתקשות בוויסות עצמי, האם אינה מוטמעת כאובייקט פנימי אלא נותרת במידה מסוימת כגוף זר, אינטרוייקט "רע" בכלכלה התוך נפשית. 

יישומים לפרקטיקה הקלינית: תתי השלבים בטיפול

כמובן שהתיאוריה של מאהלר מניחה כי יחסי הורה-ילד ראשוניים יוצרים תבנית המחלחלת לקשרים שילוו את הילד לאורך כל חייו. במוקד הקשר עומד הצורך ליצור איזון עדין בין ספרציה-אינדיבידואציה, מיזוג ותקשורת. לפי תיאוריה זו, כשלים בהסתגלות לתהליך הספרציה-אינדיבידואציה יביא בבגרות לדפוס של קשרים שליליים והרסניים לאגו. במצבים אלו יהיה צורך בחוויה רגשית מתקנת שתאפשר שיקום של הקשרים הבין אישיים, ובנקודה זו נדרש פעמים רבות טיפול נפשי. בעבודה עם ילדים ועם בוגרים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, נוכחותו הפיזית של המטפל, נכונותו לקשר טלפוני מחוץ לפגישות בעת הצורך, סבלנותו להתנהגות בוחנת הגבולות של המטופל ומיומנויותיו הקליניות, מבססות יחסים המסייעים ברכישת קביעות אשר מעודדת בתורה סימביוזה יחסית בקשר הטיפולי. הקשר המתבסס, אם כן, נשען על התערבויות מילוליות ובלתי מילוליות.

המטפל, הער לכך שחוויות ההתקשרות המוקדמות משפיעות על מוטיבציית התקשרות של המטופל, מאפשר למטופל להתקרב לסיטואציה הטיפולית תוך שמירה על שליטה יחסית. המטופל מגיע אל הקשר כאשר הוא מאוים מאפשרויות של היבלעות, חודרנות או קריסה. לכן, המטפל צריך להיות רגיש ביותר ולשלוט בתחושות ההעברה הנגדית המתעוררות בו באופן שיאפשר לו לייצר אווירה פתוחה ומקבלת, שתאפשר התפתחות של קשר אכפתי וכנה. המשימה הבאה במסגרת יצירת הקשר הסימביוטי היא התמודדות עם החרדה העצומה של המטופל מפני קרבה, אשר גורמת לו לנסות להימנע ממנה. מאחר ורבים מהקונפליקטים קשורים בתקופה הפרה-אדיפלית, התערבויות אינטואיטיביות ולא ורבליות חיוניות לעתים הרבה יותר ליצירת הסביבה המחזיקה, ביחס להתערבויות פרשניות מילוליות. בעבודה עם ילדים מופרעים ביותר, הטיפול בהקשר זה עשוי לכלול גם מגע, האכלה והחזקה קונקרטיים אשר מחזקים את גבולות הגוף והעצמי ומעבירים מסר של דאגה ומעורבות עמוקה. כאשר המטופל חי בטיפול את השלב הסימביוטי, רגישותו לרמזים גופניים ולמחוות גופניות של המטפל תהיה גבוהה במיוחד ובדומה, על המטפל להיות קשוב ביותר לרמזים גופניים של המטופל אשר עשויים להעיד על מצבו המנטלי יותר ממילותיו.

לאחר תקופה של סימביוזה יחסית בקשר הטיפולי, שעשויה להימשך חודשים רבים, מתחילים להופיע סימני גם סימני דיפרנציאציה בטיפול. הדיכאון וההשטחה של האפקט אליהם היינו עדים, מלבד בקרב מטופלים נרקיסיסטיים אשר אינם מאפשרים לעצמם לחוות רגשות אלו, מתחילים להשתנות תודות להחזקה ולנוכחות של המטפל. ההקלה המשמעותית שהמטופל חווה מחזקת את הקשר הסימביוטי ומובילה לדיפרנציאציה. גם דימויו העצמי של המטופל משתנה לעתים בשלב זה. הירידה בדיכאון ובתחושת הבידוד מלווים לא פעם בירידה במשקל, בחירת מלתחה חדשה ותחושת הערכה חיובית יותר לגוף. כאשר המטופל מתחיל לזוז מהמטפל הוא עשוי להתמודד עם מטלות שהיו מאיימות מאוד קודם לכן, להביע אי הסכמה עם המטפל ולסגת מנטייה להשתמש באופן מוגזם במילה אני, שקודם לכן שימשה לייצוב העצמי השברירי.

כאשר מופיע תת שלב התרגול, המטופל מחזק את שליטתו בסביבה. כך, למשל, ילדים עשויים להתגבר על חרדת הפרידה שלהם, מטופלת בוגרת עשויה להוציא סוף סוף רישיון נהיגה ומטופל מבודד עשוי להתחיל ליצור קשרים עם שכניו. למרות שינויים חיוביים אלו, שליטה עדיין אינה מבוססת וסיום הטיפול בשלב זה יהיה סיום טרם זמנו. בשלב ה- rapprochement אנו מצפים לרגרסיה וחוסר ביטחון, כאשר המטופל מצפה ל"רשותנו" לנפרדות לצד עידוד ותמיכה ברגעים בהם הוא אינו בטוח בדחף שלו לעצמאות. פתרונו של שלב זה, על כל תחושות חוסר הביטחון שנלוות לו, מביא לעלייה בערך העצמי ולירידה בנוקשות הסופר אגו. מה שמדהים במיוחד בשלב זה הוא הפחד של המטופל מהאוטונומיה ותחושתו שהוא קטן וחסר אונים, המופיע לצד פחד מחודש מבליעה על ידי המטפל. האמביוולנטיות כלפי המטפל הופכת ברורה יותר, וכך גם כלפי אחרים. תחושות אלו נוטות להופיע כאשר סיום הטיפול מתקרב, אך בטיפולים מוצלחים תקופת הרגרסיה קצרה יחסית והמטופל יכול להשתמש במשאביו כדי להתמודד עם החרדה מהפרידה. מטרת הטיפול היא לעודד את האמונה בקביעותם היחסית של אובייקטים, כך שלקראת הסיום המטופל כבר מפנים אובייקט חיובי יותר. בשלב זה, לצד השגת קביעות אובייקט, המטופל יהיה בעל מבנה הגנתי בשל יותר, ויקבל באופן שלם יותר הן את עצמו והן את הדמויות ההוריות. בשלב זה אנו יכולים לצפות לפחות אידיאליזציה של המטפל וליכולת טובה יותר לבטא אגרסיה באופן מילולי ללא פחד מאובדן האובייקט.

ביבליוגרפיה

Mahler applied. By Lackie, Bruce. Clinical Social Work Journal, Vol 3(1), 1975, 24-31