חיפוש

טיפול תמיכתי באוריינטציה פסיכודנמית: סקירת ספרות וטכניקות

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

הקדמה- הפרדוקס של הטיפול התמיכתי

העובדה שטיפול תמיכתי הוא אחד המודלים הטיפוליים הנפוצים ביותר בפרקטיקה הפסיכותרפויטית, וכי יעילותו הוכחה במגוון מחקרים אמפיריים, מוסכמת על רבים (למשל, Gabbard, 1997). יחד עם זאת, אנשי מקצוע רבים רואים בטיפול התמיכתי "טיפול סוג ב'" אשר נבחר בהיעדר אפשרות לעבודת עומק דינמית. גישה נפוצה זו מחמיצה את הנתון המהותי לפיו טיפול תמיכתי מוצלח דורש מן המטפל מיומנויות והבנה פסיכולוגית עמוקה. קרנברג (1984), למשל, טען כי קשה הרבה יותר לבצע טיפול תמיכתי מוצלח מאשר טיפול באוריינטציה פסיכואנליטית.

(SJÖQVIST (2007 הציע במאמרו סקירה של ההיסטוריה של הטיפול התמיכתי המחולקת לארבעה שלבים מרכזיים:

פרהיסטוריה- 1900-1950: טיפול תמיכתי כסוגסטיה
בימיה הראשונים התמודדה הפסיכואנליזה עם מתנגדים אשר טענו שאינה נבדלת משיטות ריפוי סוגסטיביות אחרות. טענות אלו הביאו את חלוצי הפסיכואנליזה, אשר ניסו לבסס את מעמדה כמתודת טיפול ייחודית, לפעול להפרדתה וליצירת הבחנה ברורה בינה לבין מתודות תמיכתיות-סוגסטיביות.

שלב ההגדרה: 1950-1960
(Knight (1949 היה הראשון שהתייחס לטיפול התמיכתי בהקשר פסיכואנליטי. בשנות ה-50 הגישה האנליטית השלטת היתה פסיכולוגיית האגו אשר הדגישה את המודע, תפקודי האגו ופעולת מנגנוני ההגנה. תפיסת תפקודי האגו כמהותיים לעבודה האנליטית השפיעו על הפרקטיקה הקלינית של תומכי פסיכולוגיית האגו והדגישו את תפקידם של אלמנטים תמיכתיים המכוונים לחיזוק הגנות אדפטיביות ותפקודי אגו. לעומתם, אנליטיקאים אחרים (למשל, קורט אייסלר) יצאו נגד שינויים אלו מאחר וראו בהטמעת אלמנטים תמיכתיים בפרקטיקה הקלינית איום לפסיכואנליזה. מחלוקת זו יצרה דיכוטומיה אשר יצרה פיצול בין תרפיות מכוונות תובנה (אקספרסיביות/אקספלורטיביות) לתרפיות תמיכתיות.

שלב הביסוס: 1960-1990
בעוד שבשנות ה-50 הפסיכואנליזה היתה מתודת הטיפול המובילה, בשנות ה-60 תפסה את מקומה הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית, אשר ראתה בטיפול התמיכתי "בן משפחה" לכל דבר במשפחת הטיפולים בעלי האוריינטציה האנליטית. בתקופה זו החלו תיאורטיקנים וקלינאים כ-Rogers ו-Tarachow להדגיש את השפעתם התרפויטית של גורמים כברית הטיפולית, התלהבותו וכנותו של המטפל, ממשות היחסים ורציפות הקשר הטיפולי. מחקרים אמפיריים שנערכו בתקופה זו הצביעו על יעילות הטיפול התמיכתי, שלעיתים נמצאה גבוהה מזו של הטיפול האקספרסיבי. במקביל, החלו לעלות שאלות עמוקות הנוגעות למתודה התמיכתית והבחנתה מהמתודה האנליטית: האם ניתן להבחין באופן חד משמעי בין התערבויות תמיכתיות להתערבויות מכוונות תובנה? האם פרשנות אינה יכולה לכלול אלמנט תמיכתי? האם תיתכן תרפיה אשר אינה כוללת מרכיבים תמיכתיים? במה אנו תומכים כאשר אנו מקיימים טיפול תמיכתי?

יש לציין כי בתקופה זו התפתחה גם פסיכולוגיית העצמי של קוהוט, אשר אופיינה אף היא במרכיבים תמיכתיים.

השלב האינטגרטיבי: 1990-2007
שנות ה-90 אופיינו בנסיונות לערוך אינטגרציה בין מודלים טיפוליים שונים. בתחום הטיפול התמיכתי, נעשה ניסיון לבסס אותה כמתודה מובילה אשר כוללת אלמנטים קוגניטיביים התנהגותיים- הצבת מטרות, שימוש ביומן וקביעת אג'נדה- המשולבים באלמנטים תמיכתיים הלקוחים מהמסורת הפסיכואנליטית. כותבים כ-Pinsker&Rosenthal טענו כי טיפול תמיכתי הוא הטיפול הבסיסי אותו יש להציע לכל אדם הפונה לפסיכותרפיה, בתור התחלה.

כיום, על אף שכיחות השימוש בו והתמיכה האמפירית לה הוא זוכה, מעמדו של הטיפול התמיכתי עדיין שנוי במחלוקת וזוכה להתייחסות מועטה יחסית בספרות הקלינית והתיאורטית. עם זאת, כיום קיים מגוון רחב של מודלים אשר נשענים על גישות ועמדות תיאורטיות שונות ומציעים טיפולים המבוססים על אלמנטים תמיכתיים בוריאציות שונות. מאמרו של Rockland המובא להלן מציג את הטיפול התמיכתי באוריינטציה פסיכודינמית, תוך הצגת סקירה ספרותית של הספרות האנליטית בתחום וסקירה של האסטרטגיות וההתערבויות הקליניות המאפיינות אותו.

טיפול תמיכתי באוריינטציה פסיכודנמית: סקירת ספרות וטכניקות- סיכום מאמרו של Rockland

בשנים האחרונות גבר העניין בפסיכותרפיה תמיכתית, ומספר כותבים קראו להרחבת מקומה בתוכניות הלימוד ויצאו נגד ההתייחסות אליה כאל פסיכותרפיה סוג ב'. בספרות המקצועית לא קיימת רשימה מקובלת של התערבויות תמיכתיות, על אף שרשימה מסוג זה היא תנאי הכרחי לסטנדרטיזציה של הטיפול. כמו כן, לא קיימת סקירה שיטתית של הספרות האנליטית הנוגעת לטיפול התמיכתי.

מאמר זה כולל סקירה של הספרות הפסיכואנליטית הנוגעת לטיפול התמיכתי ורשימת טכניקות המתאימות לטיפול תמיכתי באוריינטציה פסיכואנליטית. המאמר אינו מתייחס לתרפיות תמיכתיות קבוצתיות, משפחתיות, זוגיות, קוגניטיביות והתנהגותיות, אלא רק לתרפיות באוריינטציה אנליטית.

מספר טרנדים מרכזיים בפסיכותרפיה המודרנית תרמו להתעוררות העניין בטיפול התמיכתי. ראשית, הפורמט הפסיכואנליטי הקלאסי איבד חלק ניכר מהכריזמה הקודמת שלו. הקושי להוכיח כי טיפול חוקר וארוך טווח מביא לתוצאות טובות יותר מטיפול תמיכתי או קצר מועד הביא להתעוררות העניין במודלים האחרונים; תרפיסטים מטפלים היום במטופלים מקבוצות מופרעות יותר אשר עבורם טיפול תמיכתי הוא הטיפול המועדף; השימוש בפסיכופרמקולוגיה מתרחב, ויעילותו ניכרת במיוחד לצד טיפול תמיכתי; מגבלות כלכליות משפיעות על תוכניות הטיפול ומכוונות לטיפולים זולים יותר, ולכן גם קצרים ותמיכתיים יותר.

ההבדלים המכריעים בין טיפולים תמיכתיים לטיפולים אקספלורטיביים (או: טיפולים חושפים, אקספרסיביים או מכווני תובנה) הם ההבדלים במטרות ובאסטרטגיות והטקטיקות הטיפוליות שננקטות, ולא בבסיסן התיאורטי. טיפול תמיכתי מקצועי מעוגן בתיאוריה הפסיכודינמית בדיוק כמו טיפול פסיכודינמי. הוא דורש תחכום וניסוח הבנה דינמית, ולעיתים קשה יותר לביצוע נאות (קרנברג, 1984). לכן, טיפול תמיכתי הוא טיפול פסיכודינמי כמו תרפיות מכוונות תובנה.

בדומה למרבית הכותבים, אני רואה תרפיות באוריינטציה פסיכודינמית כמחולקות לשתי קבוצות מרכזיות- מודלים תמיכתיים בעיקרם ומודלים אקספלורטיביים בעיקרם. "בעיקר" היא מילת המפתח. טיפול תמיכתי טהור, ללא כל התערבות מכוונת תובנה, אינו מתקבל על הדעת בדיוק כמו טיפול אקספלורטיבי ללא כל רכיב תמיכתי. כל הטיפולים מערבים בין אלמנטים תמיכתיים לאקספלורטיביים, כאשר האיזון בין המרכיבים נקבע על פי הארגון הנפשי של המטופל, המוטיבציה שלו, יכולת האינטרוספקציה, כוחות וחולשות האגו והמצב העכשווי של החרדה, הרגרסיה וחוסר הארגון.

הספרות על טיפולים תמיכתיים באוריינטציה פסיכואנליטית

אנליטיקאים מוקדמים כ-(Jones (1913), Ferenczi (1916), Rado (1925), and Abraham (1926 למדו על דפוסי ההעברה-העברה נגדית באמצעות טיפולים סוגסטיביים או היפנוטיים. הם התמקדו בהעברה הילדית, המזוכיסטית והנשית של המטופל/ת אל המטפל האב המואדר, העוצמתי והכריזמטי, וטענו כי העברה זו חיונית להצלחת ההיפנוזה או הסוגסטיה.

טיפול תמיכתי נתפס כמסייע למטופל להמיר נוירוזה בין אישית, כלומר זו המתבטאת מול המטפל, בנוירוזה תוך נפשית. מאחר והריפוי אינו מושג דרך התובנה אשר מושגת רק באמצעות טיפול אנליטי, ההתלהבות מטיפולים סוגסטיביים ותמיכתיים היתה פחותה.

במאמר "The Therapeutic Effect of Inexact Interpretations: A Contribution to the Theory of Suggestion" (1931) Glover דן בהשפעה התרפויטית של פרשנויות לא מדויקות או שגויות. פרשנויות לא מדויקות מסיחות את תשומת הלב מהקונפליקטים המרכזיים של המטופל העומדים בביסס חרדתו, מביאות לחיזוק ההדחקה, מפחיתות חרדה ומביאות לשיפור סימפטומטי. Glover הסכים עם כותבים אנליטיים קודמים אשר תמכו בצורך ביחסי העברה ספיציפיים, אך הרחיב את תפיסתם בכך שהצביע על האופן בו פרשנויות בלתי מדויקות יכולות להיות בעלות ערך תרפויטי הנובע מהרכיב הסוגסטיבי.

(Gill (1951 הצביע לראשונה על שלושה עקרונות בסיסיים בטיפול התמיכתי:

1. תמיכה וחיזוק תפקודי אגו המבוססים על הגנות יעילות המשולבות עם סיפוקים. לעומת זאת, יש לפעול לנטרול תפקודים המבוססים על הגנות בלתי יעילות.

2. לעולם אין מערערעים הגנות החיוניות לתפקודו של המטופל.

3. "נוירוזה מלאכותית" (גלובר, 1931)[1] מובנית כדי לאפשר פריקה חלקית של דחפים אינסטינקטואלים. פריקה זו מסייעת להגנות מאחר והיא מאפשרת איזון טוב יותר בין דחפים להגנות. הנוירוזה המלאכותית או ההגנות אותן המטפל בוחר לחזק נבחרות בהתאם לסגנון אישיותי של המטופל.

בתקופה בה Gill כתב על טיפול תמיכתי מזווית תיאורטית (Knight (1954, מזווית קלינית, הדגיש את הצורך בטיפול תמיכתי. הוא הצביע על ההתדרדרות של חלק מהמטופלים בעקבות טיפול בעל אופי אקספלורטיבי וטען כי נדרש טיפול תמיכתי או "שטחי" יותר לטיפול נאות במטופלים אלו. בדומה למחברים אחרים, Knight הניח כי כל תרפיה מערבת רכיבים תמיכתיים, גם אם אלו לא מובעים באופן מילולי ישיר.

(Bibring (1954 תיאר חמש קבוצות התערבויות מרכזיות המשותפות לכלל הפסיכותרפיות:

1. סוגסטיה

2. אבריאקציה

3. מניפולציה - מתן עצה או הדרכה אשר מכוונים לעולם החיצוני או למסגרת הטיפולית, ו"מניפולציה חוויתית", רעיון אשר דומה ל"חוויה הרגשית המתקנת" שהציע אלכסנדר.

4. הבהרה - עבודה עם חומרים מודעים או פרה-מודעים ולא עם הלא מודע, באופן שאינו פותר את הקונפליקט הנוירוטי אך מאפשר למטופל להתחיל לראות את הקונפליקט.

5. פרשנות - השערה שמעלה המטפל במטרה להסביר תהליך לא מודע ממנו נובעת התנהגות. גם הבהרה וגם פירוש מכוונים להשגת תובנות חדשות, אך הבהרה מכוונת למודע והפרה מודע בעוד שהפירוש מכוון לתכנים לא מודעים.

Bibring טען כי ההבחנה בין טיפולים תמיכתיים לאקספלורטיביים נובעת מכך שבטיפול התמיכתי מודגשים סוגסטיה, אבריאקציה, מניפולציה והבהרה ואילו בטיפול האקספלורטיבי מתקיימים כל חמשת האלמנטים, אך בשירות הפרשנות.

(Alexander (1961 הציע שתי טכניקות נוספות אשר נחשבות לתמיכתיות: החוויה הרגשית המתקנת ושינוי מספר המפגשים.

(Wallerstein and Robbins (1956 הצביעו על האינדיקציות השגורות לקיום טיפול תמיכתי: סיטואציות אקוטיות בחיי מטופלים בריאים בדרך כלל והפרעות אישיות קשות וכרוניות המאופיינות בחסכי אגו חמורים- הפרעות אישיות גבוליות, פסיכוטיים ובעל ינוירוזות של אימפולסים כמכורים ופרוורטיים.

(Tarachow (1962, 1963 הדגיש את "ממשות" המטפל בטיפול התמיכתי- המטפל אינו מפרש את ההעברה אלא מגיב אליה כאילו היו אלו יחסים אמיתיים. הוא אף הציע שני עקרונות נוספים של הטיפול התמיכתי: אספקת התקות (סימפטומים חדשים והתנגדות) וסיפוק יציבות. הוא פיתח את רעיונותיו של Gill בנוגע לפרשנויות הלא מדוייקות באמצעות השלכות והפנמות חיוביות. ההשלכות מייחסות את קשיי המטופל לאחרים משמעותיים, וההפנמות מייחסות את הקשיים לדבר מה בגופו של המטופל כ"חוסר איזון כימי".

(Schlesinger (1969 הצביע על שתי נקודות משמעותיות נוספות. הוא טען כי תפיסת הטיפול התמיכתי והאקספרסיבי כמודלים מנוגדים היא שגויה. לדוגמא, כאשר מטפל מעודד מטופל להיות אקספלורטיבי לגבי נושא מסוים, הוא מעודד אותו להדחקת נושא אחר. שנית, הוא טוען כי בכל טיפול יש למפות את איזורי הקונפליקט אשר להתמודדות איתם דרושה עבודה אקספלורטיבית אל מול האיזורים בהם יש צורך בעבודה תמיכתית. הבחנה זו צריכה להיערך על בסיס הבנה דינמית.

(Dewald (1971 פרסם מדריך מועיל בו הציג סיטאציות קליניות והשווה בין התערבויות תמיכתיות אפשריות לבין התערבויות מכוונות- תובנה בהן ניתן היה לבחור. הוא תיאר כיצד מטפלים בגישה תמיכתית בוחרים את ההגנות האדפטיביות שיש לחזק- אותן הגנות שכבר קיימות ברפקטואר של המטופל. השוואתו בין טיפול תמיכתי טוב להורות טובה מספקת רציונל התפתחותי למטפלים תמיכתיים. Dewald מדגיש את חשיבות ההזדהות עם גישתו וערכיו של המטפל, לא רק כדי לאפשר את התפתחות האגו אלא גם כדי לפתח סופר אגו יציב וחיובי יותר. ניתן פחות מקום לרגרסיה, אסוציאציות חופשיות וניתוח חלומות ויותר מקום ודגש לחשיבה לוגית. לטענתו, טיפול תמיכתי הוא הטיפול המתאים לרב המטופלים.

(Kernberg (1984, בעבודתו התמיכתית עם מטופלים גבוליים, הדגיש את ההתמקדות בהגנות פרימיטיביות ובהעברה שלילית המופיעים ב"כאן ועכשיו" של היחסים הטיפוליים. ההתייחסות להגנות הפרימיטיביות אינה נעשית באופן פרשני אלא תוך התמקדות בהרסנותן ובאופן בו הן מחלישות את האגו. באופן דמה, העברה שלילית מזוהה ומופחתת על ידי בחינת המציאות של היחסים הטיפוליים או החצנתם ליחסים שמחוץ לקליניקה. בניגוד למרבית הכותבים, קרנברג יוצא נגד עירוב טכניקות תמיכתיות ואקספלורטיביות, ומבחין בין טיפול תמיכתי לאקספלורטיבי באמצעות הטכניקות הטיפוליות הנבחרות, קיומה של העברה ופרשנותה ומידת ההקפדה על טכניקת הנייטרליות.

(Werman (1984 היה הראשון שהקדיש ספר לטיפול התמיכתי. הוא התמקד בסוגיות כמתן תמיכה לתפקודי אגו וסופר אגו, חיזוק הגנות יעילות ונטרול הגנות בלתי יעילות, עידוד סובלימציה של דחפים מיניים ותוקפניים, מתן פסאודו-פרשנויות במטרה לחזק אינטלקטואליזציה ורציונליזציה ועבודה עם כוחותיו של המטופל.

(Wallerstein's (1986 תיאר בספרו 42 מקרים קליניים והצביע על כך שתוצאות הטיפול תמיכתי היו חיוביות באופן מפתיע ואף השתוו לטיפולים אקספלורטיביים בעומקם וביציבות השינוי לאורך זמן והשינוי המבני שהושג.

הטכניקה של הטיפול התמיכתי באוריינטציה פסיכואנליטית

הטכניקות של הטיפול התמיכתי כוללות: 1. סיפוק סלקטיבי של נגזרות דחפיות 2. חיזוק, תמיכה ועידוד הגנות אדפטיביות (או התנהגויות המשלבות בין סיפוק להגנות אדפטיביות) 3. ערעור הגנות לא אדפטיביות (או התנהגויות המונעות על ידי הגנות בלתי אדפטיביות) 4. קידום ההזדהות המודעת והלא מודעת עם המטפל במטרה לשנות תפקודי אגו וסופר אגו 5. התערבויות סביבתיות המכוונת להפחתת גורמי לחץ חיצוניים 6. עידוד הכוחות והסובלימציה של המטופל.

רשימה זו לקוחה מהספרות שנסקרה קודם לכן, ונתמכת בעדויות קליניות. חילקתי את הטכניקות לשתי קבוצות מרכזיות:

1. טכניקות אשר מוכרות על ידי גוף הידע הפסיכודינמי אך יכולות להינתן גם על ידי מי שאינו קלינאי.

2. טכניקות אשר דורשות ידע פסיכודינמי ומיומנות, מבוססות על יותר יצירתיות ולכן הופכות את הטיפול התמיכתי לאתגר עבור המטפל הפסיכודינמי.

חלוקה זו יעילה מאחר והיא מבחינה בין טכניקות בהן יכול להשתמש גם רופא משפחה או איש בריאות נפש לבין אלו שיכולות להינתן רק על ידי אנשי מקצוע המיומנים בתחום הפסיכודינמי. מתן עצה והכוונה, למשל, יכולים להינתן באופן בלתי מתוחכם גם על ידי מי שאינו בעל הבנה דינמית, אך עליהן להינתן לא יותר מכפי שמצריכים קשיי ההסתגלות וחולשת האגו של המטופל. בנוסף, מטפל דינמי יוכל לשקול האם הכוונה זו תתקבל באופן שאכן יצור אפקט תמיכתי. לדוגמא, כאשר מדובר במטפל גבר ומטופל גבר, שימוש עודף בהכוונה ועצות עלול לגרום למטופל לחוש נשלט וחסר אונים, לגרות תימות של שליטה הומוסקסואלית ולהגביר את החרדה. למטופל כזה מוטב לומר שאינו חסר אונים כפי שהוא חש וכי עליו להיאבק יותר כדי להגיע להחלטות בכוחות עצמו במקום להשען על דברי המטפל.

טכניקות המצריכות (אבל לא מחייבות) תחכום פסיכודינמי

1. שימור ההעברה החיובית הנתמכת על ידי "ממשות" המטפל וסיפוק חלקי משאלות המטופל.

2. מתן עידוד והרגעה והצגת עמדה אופטימית המבוססת על גורמים מציאותיים.

3. קבלת אבריאקציה מבלי לפרש אותה.

4. עריכת התערבויות סביבתיות עם המטופל עצמו או סביבתו הקרובה (משפחה, מעגל חברתי).

5. סיוע בהשגת תפיסה אובייקטיבית יותר של סיטואציית החיים. למשל, סיוע למטופל הדכאוני בעל זווית הראייה הפסימית לראות באופן ריאליסטי יותר את חייו.

6. מתן הבהרות המחזקות תובנה לגבי היבטים מודעים ופרה-מודעים, רגשות והתנהגויות. כלומר, לומר את מה שאומר המטופל באופן ישיר ובהיר יותר.

7. שימוש בעימותים- הצבעה על סתירות בחשיבה, ברגש ובהתנהגות אליהם המטופל אינו מודע אך יש להן תוצאות שליליות. למשל "אתה אומר שאינך נוהג עוד באופן הרסני, אך משתמש בקוקאין כל יום".

8. השכלה פסיכו-דידקטית.

9. מתן עצות.

10. מתן עידוד וחיזוק.

11. הצבת גבולות ואיסורים.

12. הדגשת הכוחות והכישורים.

13. עידוד שימוש בסובלימציה.

14. הכוונה לשימוש בטיפול גופני מבלי לפרש את השימוש בו.

15. עידוד חווית הברית הטיפולית.

טכניקות המחייבות מיומנות פסיכודינמית

טכניקות אלו מורכבות יותר ולכן יוצגו בפירוט.

1. חיזוק הגנות אדפטיביות. המטפל סוקר את הגנות המטופל ובוחר אלו מהן אדפטיביות (כולל התנהגויות וגישות הנובעות מהן), ובהתאם- אלו מהן כדאי לעודד ולקדם בטרה להשיג איזון, יציבות והסתגלות. בדרך כלל נבחרות הגנות מסדר גבוה או "נוירוטי" כהדחקה, אינטלקטואליזציה, התקה ותצורות גבוהות של הכחשה. ניתן לתמוך גם בהגנות פרימיטיביות אשר לא נעשה בהן שימוש מוגזם והן אינן מביאות לפגיעה בבוחן המציאות או בהסתגלות. המטפל יבחר לחזק הגנות אשר המטופל נוטה להשתמש בהן באופן טבעי.

2. ערעור הגנות בלתי יעילות. הגנות אלו נוטות להיות פרימיטיביות- הכחשה, השלכה או הזדהות השכתית מוגזמות, פיצול המלווה באידיאליזציה, דוולואציה ואומניפוטנציה. המגבלה היחידה על היבט זה היא שאין לערער הגנות, פרימיטיביות ככל שיהיו, אם הן חיוניות לתפקודו של המטופל. יש לשים לב כי גישות והתנהגויות הן שמרכיבות את ההגנות הבלתי מסתגלות והן אלו שיש לנטרל, ולא את ההגנות לכשעצמן.

3. מתן פרשנויות חלקיות ולא מדויקות במובן מסוים, לשם יצירת התקה ונוירוזה מלאכותית. לפי Glover (1931), פרשנויות אלו מסייעות להדחקה על ידי הסחת תשומת הלב של המטופל ממקורה האמית של החרדה, הפנטזיה הפתוגנית. הדחקה יעילה יותר תביא לצמצום החרדה והסימפטומים הנובעים ממנה.

תת קטגוריה של הפרשנויות הבלתי מדויקות אשר ראויה לציון היא ההשלכות וההפנמות החיוביות. מדובר בפסאודו פרשנויות אשר ממקמות את האחריות לקשיי המטופל מחוץ לעצמי הנפשי שלו, בקרב אנשים אחרים, הפיסיולוגיה או הכימיה של האדם. לדוגמא, תליית הקשיים ב"הורים הגרועים של העבר" או בחוסר איזון ביוכימי.

4. עבודה עם ההעברה. אין מגיבים להעברה חיובית שאינה מופרזת, אך מערערים אידיאליזציה וההעברה האירוטית אשר המטפל מעריך כבעלות השפעה שלילית ועלולות להביא לדוולואציה. העברה שלילית מצומצמת על ידי "ממשות" המטפל וסיפוק חלקי של משאלות המטופל. כאשר העברה שלילית מופיעה יש להתמודד איתה באמצעות התערבות מהירה, התמקדות בפער בין תחושתו השלילית של המטופל לבין המציאות של היחסים הטיפוליים ובמידת הצורך- החצנת ההעברה השלילית לאחרים משמעותיים בסביבתו של המטופל ("יש לך בדיוק אותן תלונות לבוס שלך"). רגשות שליליים כלפי המטפל יתקבלו בכבוד ובהבנה, כאשר הערך המקסימלי שלהן הוא בקתרזיס שהן מספקות. כמו כן, יש להדגיש בפני המטופל כי כעס כלפי המטפל הוא נורמלי ולגיטימי.

5. שימוש בהעברה הלא מודעת ובתכונות אישיות לקביעת התערבויות המטפל. לדוגמא, המטפל ייעץ וידריך את המטופל התלותי ויעודד את המטופל המאויים על ידי משאלות תלות, או מפעיל תצורת תגובה עוצמתית כנגדן, לפטור בעיות בעצמו עם עזרה מינימלית ככל האפשר מהמטפל. הסברים אינטלקטואליים ארוכים ינתנו למטופל האובססיבי בעוד שהמטופל ההיסטריוני יזכה לעידוד "לשכוח מהצרות ולצאת לחופשה".

6. הגבלת הפרשנויות לחומרים מודעים ופרה מודעים. המטפל התמיכתי אינו מעודד אסוציאציות חופשיות וניתוח חלומות, אלא חשיבה מאורגנת ולוגית. רגרסיה אינה מעודדת- המטופל הזקוק לטיפול תמיכתי שרוי בין כה וכה במצב רגרסיבי ובלתי מאורגן. בנוסף, רגרסיה אינה מועילה להשגת מטרות תמיכתיות כשיפור היציבות וההסתגלות החיצונית. חלומות אינם זוכים לתגובה מיוחדת והתייחסות אליהם נותרת שטחית ומכוונת מציאות.

ביבליוגרפיה

[1]במונח 'נוירוזה מלאכותית' Glover (1931) מתייחס למתן פרשנות אשר גם אם אינה מדויקת, מביאה לפורקן מתח ליבידינלי בקרב המטופל, אשר יוצר סיפוק קתרתי הדומה במהותו למעין התקף היסטרי.

1. Gabbard, Glen O. (1996) Lessons to be learned from the study of sexual boundary violations. American Journal of Psychotherapy, Vol 50(3), 311-322.

2. Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders. New York: Vail-Ballou Press.

3. Rockland. L.H. (1989). Psychoanalytically oriented supportive therapy: Literature review and techniques, Journal of the American Academy of Psychoanalysis, Vol 17(3), 451-462.

4. Sjöqvist, Sven. (2007). On the history of supportive therapy. Nordic Psychology, Vol 59(2), Jul 2007, 181-187.