חיפוש

טיפול מבוסס מנטליזציה לנשים הרות: סיכום מאמרו של Markin

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

במהלך תקופת ההיריון לא רק העובר הולך ומתפתח אלא גם האם המתמודדת עם המורכבות הפסיכולוגית הכרוכה בהכנה ללידה ולטיפול בתינוק, או כפי שציינה האנליטיקאית Raphael-Leff (1982), "לא פעם אנו שוכחים שמטרת ההיריון אינה רק יצירת תינוק אלא גם יצירת אם". בהתאם, נשים הרות אכן משקיעות אנרגיה רגשית רבה בהכנה לאימהות. חלק מהנשים ההרות זקוקות לעזרה מקצועית במהלך תקופה זו עקב קשיים רגשיים, מאורעות חיים משמעותיים, קשיים סוציו-אקונומיים, או היעדר חווית אימהות טובה.

הספרות המחקרית מצביעה על כך שתקופת היריון מלווה בדרך כלל ברמה מסוימת של לחץ, כאשר יותר מאחת מכל שבע נשים חווה קשיים נפשיים במהלך תקופת ההיריון. יתר על כן, היריון אינו רק מצב רפואי אלא גם תהליך פסיכולוגי המהווה אתגר פסיכולוגי והזדמנות ייחודית לעבודה פסיכותרפויטית. עבודה תרפויטית זו יכולה לסייע לא רק לאם אלא גם לילד העתידי, מתוך השיפור בהתקשרות האם-תינוק המצופה בעקבות הטיפול.


תיאוריית המנטליזציה: מנטליזציה והתקשרות

במאמר זה Markin דן באופן בו טכניקות הנשענות על טיפול מבוסס מנטליזציה (Mentalization based therapy) יכולות לסייע למטופלות הרות המתכוננות לאימהות. תיאוריית המנטליזציה נובעת מניסיונם של Fonagy et al בריאיון ההתקשרות למבוגרים אשר מודד את הלך הרוח של ההורה בהתייחס להתקשרות. הם הבחינו בסט של יכולות שאפיינו אנשים בעלי התקשרות בטוחה אשר לא אפיינו, או שהופיעו באופן מעוות, בקרב אנשים בעלי התקשרות בלתי בטוחה. הם התייחסו לסט יכולות אלו כאל מנטליזציה, או היכולת לזהות מצבים מנטליים של העצמי או האחר ולהבין את התנהגות העצמי או האחר במונחים של מניעים נפשיים או כוונות. Fonagy et al (1991) התייחסו ליכולת האם למנטליזציה כיכולת לתפקוד רפלקטיבי. הם מצאו כי תינוקות לאמהות בעלות יכולת תפקוד רפלקטיבי גבוהה נטו יותר להתקשרות בטוחה, וכי יכולת התפקוד הרפלקטיבית של האם טרם הלידה ניבאה את ביטחונו של הילד בהתקשרות בגיל שנה טוב יותר מסגנון ההתקשרות של האם כפי שנמצא בשאלון ההתקשרות למבוגרים.

מתוך כך, ניתן לשער כי הרחבת יכולת האם לערוך מנטליזציה, ובאופן ספציפי היכולת שלה לביצוע מנטליזציה של חווית ההיריון, היא מנגנון השינוי אשר יכול להניע את התהליך התרפויטי של נשים הרות המתכוננות לאימהות.


מנטליזציה של ההיריון: התערבויות לקידום התהליך הנפשי

לצד ההיריון הפיסי מתקיים גם היריון נפשי אשר במהלכו האם מבצעת מנטליזציה אקטיבית של עצמה כאם. נפשה מכינה אותה ללידתה כאם, אך כאשר היכולת לערוך מנטליזציה של ההיריון פגומה- גם ההכנה וההסתגלות לאימהות מאותגרות, וכך גם קשר האם-תינוק. Markin מתייחס לשלוש משימות מנטליזציה ספציפיות להיריון ומציע התערבויות טיפוליות תואמות שיסייעו בתהליך המנטליזציה: מנטליזציה של התינוק כבעל נפש נפרדת, מנטליזציה של העצמי כאם ומנטליזציה של היחסים עם התינוק.

התערבויות טיפוליות מבוססות מנטליזציה Aleen et al (2008) הציעו מגוון התערבויות טיפוליות מבוססות מנטליזציה המבוססות על מודל הטיפול מבוסס המנטליזציה אך ניתנות ליישום במסגרת כל פסיכותרפיה.


מנטליזציה של העובר כנפרד, לא ידוע ובעל מצבים נפשיים ייחודיים

במהלך ההיריון נשים מפתחות ייצוג של העובר אשר הולך והופך מורכב יותר לאורך חודשי ההיריון. עם זאת, המידה בה הן מייצגות את עוברן כבעל תודעה נפרדת משתנה בין נשים שונות. כאשר האם אינה מסוגלת לערוך מנטליזציה או ליצור דימוי של העובר כנפרד ובעל מצבים פנימיים מובחנים, חל טשטוש של הגבולות והנטייה לייחוס שגוי של רגשות וצרכים לעובר גדלה. מתבגרת הרה בת 17, למשל, הסבירה כי היא יוצאת למועדונים כי התינוק נהנה לרקוד.

במקביל, העובדה כי במהלך ההיריון התינוק הוא בלתי ידוע מציבה משימה נוספת איתה האם צריכה להתמודד עם הלידה- ההשוואה בין התינוק המדומיין לתינוק הממשי והצורך לבנות קשר חדש עם התינוק הממשי. במילים אחרות, על האם ליצור דימוי מנטלי של תודעת התינוק כנפרדת על אף שהוא בלתי ידוע לגמרי, ולהבין כי התינוק המדומיין הוא התינוק שהיא מדמיינת, ולא התינוק הממשי אותו עדיין אינה מכירה. אימהות אשר אינן מסוגלות לכך ורואות את התינוק הממשי כזהה לתינוק המדומיין מצויות במה ש - Fonagy & Target (1996) כינו pretend mode - מצב של נתק מהמציאות הפנימית והיעדר ידיעה על הרגשות המתעוררים במסגרתה- או פועלות מתוך שוויון סימבולי בו הייצוג המנטלי אינו מובחן מהדבר הממשי. היבט זה משמעותי ביותר מאחר ומספר מחקרים הצביעו על כך שיכולת האם ליישום תהליכי מנטליזציה כלפי העובר מנבאת יכולת מנטליזציה כלפי התינוק הממשי.

העובר הוא "טרף קל" להשלכות ובפרט כאשר התקשרויות העבר של האם לא עברו מנטליזציה. במקרים אלו דפוס ההתקשרות המוכר מועתק ומתגלם גם בקשר עם התינוק, כך שהתינוק מתואר פעמים רבות כמשתלט, פולשני וזר. השלכות אינטנסיביות אלו אל ועל העובר מצמצמות את האפשרות לערוך מנטליזציה של התינוק הממשי והקשר עמו כפי שהם במציאות.

לדוגמא, מטופלת עם היסטוריה של התעללות על ידי גברים אשר סבלה במהלך ההיריון מדליות חמורות ברגליה, חוותה אותן כהתעללות ממשית של התינוק (הזכר) בה. זוהי דוגמא לשוויון סימבולי והיעדר יכולת מנטליזציה ובהתאם, על המטפלת לנסות להרחיב את זווית הראייה של המטופלת. זאת, באמצעות הזמנה לחשיבה על הרגשות, עידוד גמישות מנטלית המאפשרת התבוננות במספר פרספקטיבות בו זמנית, גירוי סקרנות לגבי עוצמת החוויה, הצעת תמיכה ואמפתיה לרגשות הקשים ועידוד לביצוע מנטליזציה ויכולת לתייג את החוויה שנחווית כאובייקטיבית ("התינוק פוגע בי") כפירוש סובייקטיבי ("זה מרגיש כאילו התינוק פוגע בי לאור ההיסטוריה שלי").


מנטליזציה של העצמי כאם: רפלקציה על הזהות האימהית

באופן אופטימלי במהלך ההיריון האישה מתחילה להזדהות עם התפקיד האימהי באמצעות "משחק תפקידים מנטלי" דרכו היא מתרגלת את חווית האימהות בפנטזיה כדי להתכונן לאימהות הממשית (Mercer, 1985). בתהליך זה היא הולכת ובונה לעצמה זהות אימהית אישית. מפרספקטיבה של מנטליזציה, ניתן לומר כי האם בונה את העצמי האימהי שלה בתודעתה. Slade et al (2007) הצביעו על פונקציית ה-reverie הנדרשת לשם כך ומאפשרת החזקה של רעיון האימהות ושל התינוק בתודעה. בחלק המקרים פונקציית ה-reverie של האישה ההרה תאפשר לה להתכונן לאימהות ולשכך חרדה (למשל באמצעות פנטזיה חיובית של ההורות), אך במקרים אחרים יבנו תסריטים שליליים. Slade et al הצביעו על חשיבות היכולת לרפלקציה עצמית במצבים אלו: כאשר האם מסוגלת להתבונן בטיב התסריטים שהיא בונה לגבי ההורות והתינוק ולשאול את עצמה לגבי משמעותם, היא יכולה לעבד את השפעות העבר, למתן חרדה, לנטרל עיוותי חשיבה וכן הלאה. סוג האימהות שהאישה הרה חוותה תמיד משפיעה על הפנטזיות שלה לגבי אימהותה, אך כאשר יש יכולת לעיבוד ורפלקציה, ניתן למתן את ההשפעות השליליות של ההיבטים הפחות טובים של ההורות. בהיבט זה תפקידו של הטיפול הוא להרחיב את יכולתה של האם לחקור את תסריטי ההורות בהם היא מחזיקה ואת האופן בו הם צובעים את חווית ההיריון שלה.


מנטליזציה של יחסי האם-תינוק: התקשרות אימהית אל העובר

מחקרים מצביעים על כך שהקשר הרגשי או ההתקשרות בין העובר והאם מתפתחים במהלך ההיריון, ומצביעים על היבטים איכותיים וכמותיים המאפיינים את ההתקשרות. היבטים איכותיים קשורים לטיב החוויה מול העובר ככוללת רגשות חיוביים/שליליים, קרבה/ריחוק, רכות/רתיעה, תפיסה של התינוק כאדם/דבר וכן הלאה. היבטים כמותיים קשורים בכמות הזמן שהאם מקדישה לחשיבה על התינוק ולמידת העניין שלה בו. איכות וכמות גבוהות קשורות ברצונה של האם להכיר את התינוק, להגן עליו, להימנע מאובדן או פרידה ממנו ולספק את צרכיו, ומהווה סוג אידיאלי של התקשרות אם-עובר.

המחקר והתיאוריה מציעים כי מנטליזציה של יחסי האם-תינוק היא תהליך חיוני. Grieneberger (2012) אף הצביע על האופן בו העיסוק המנטלי בתינוק משקף פעמים רבות את אזורי האזורים בהם יש קושי בעריכת מנטליזציה. כך, למשל, אימהות אשר דפוס ההתקשרות שלהן מאופיין בחרדתיות ובעיסוק רב בהתקשרות יתקשו סביב מנטליזציה הקשורה לצורך של התינוק באוטונומיה בעוד שאימהות בעלות דפוס התקשרות המאופיין בהימנעות וביטול יתקשו סביב מנטליזציה של הצורך של התינוק בחום ואינטימיות. קשיים אלו יכולים להתבטא, בין היתר בהכחשה או הדחקה של אספקטים מסוימים של ההיריון. למשל, קושי סביב מנטליזציה של הצורך באינטימיות עשוי להביא להכחשת הסימביוזה עם העובר שתתבטא בחוויתו כגורם זר. קשיים אלו יבואו לידי ביטוי באופן דומה בטיפול, כאשר הקושי סביב מנטליזציה של אזורי חוויה מסוימים יבלוט לעומת יכולת מנטליזציה של היבטי חוויה אחרים. במצבים אלו על המטפל להרחיב את טווח היכולת לביצוע מנטליזציה ולסייע למטופלת לקשר בין קשיים אלו לבין חוויות עבר ואזורי חוויה בלתי מעובדים.

הערות מסכמות

ההיריון מציף קונפליקטים ודפוסי התקשרות מעברה של האם ובכך מהווה פתח גישה לחוויות משמעותיות בחייה. עם זאת, לעיתים פתח זה מהווה מקור לחוויה אינטנסיבית של כאב נפשי וחוסר איזון עבור האישה ההרה. פסיכותרפיה מהווה הזדמנות ייחודית לרפלקציה, מנטליזציה והתבוננות פנימית על דפוסי התקשרות מעברה של האם, ולקידום רווחתה הנפשית ורווחתו שלצמד האם-תינוק העתידי. מעבר לטכניקות הנובעות מתיאוריית המנטליזציה, חשוב לזכור כי התינוק אינו היחיד שזקוק להחזקה: מעבר לכל סוג התערבות, מטרת המטפל היא החזקה של תודעת האם בתודעתו הוא כך שהיא עצמה תהיה מסוגלת להחזיק בנפשה את נפש התינוק. 

ביבליוגרפיה

Mentalization-based psychotherapy interventions with mothers-to-be. Markin, Rayna D. Psychotherapy, Vol 50(3), Sep 2013, 360-365.