חיפוש

טיפול אינטנסיבי באוריינטציה פסיכואנליטית בהשראת בולס

פורסם על ידי עמית וולק ועפרה טרוים

בעשר השנים האחרונות, אנחנו מהווים חלק מצוות טיפולי של מרכז 'מרחבים', העובד עם משפחות החוות מצבי משבר על רקע נפשי. צוות המטפלים בונה ומפעיל תכנית טיפולית מותאמת לצורכי המשפחה. הטיפול שאנו מעניקים הוא רב מערכתי ואינטנסיבי, המתקיים בחלקו או כולו בבית המשפחה, ומהווה במקרים רבים אלטרנטיבה לאשפוז פסיכיאטרי או לפנימייה טיפולית. בשנה האחרונה ערכנו סמינר לימודי שהעמיק בספרו של בולס (2013) "Catch Them Before They Fall", הפותח מרחב לחשיבה אודות האפשרות להתאים למטופלים סטינג שונה באופן מהותי מהסטינג הפסיכואנליטי הקלאסי, זאת לצד חשיבה ותהליך פסיכואנליטי מלא.

על הפניה לטיפול

בולס מתאר בספרו מטופלים שחווים שבר נפשי (breakdown) בחייהם, כאשר הם במהלך תהליך טיפולי. מדובר בשבר שמתבטא בהפרעה קשה ברצף ובאינטגרציה של האישיות, וכן בירידה משמעותית בתפקוד. שבר כזה מגיע בפתאומיות או בהדרגה, ואינו יכול לקבל מענה בטיפול קליני שיגרתי. לכן, הספר מציע אלטרנטיבה לפעולות הטיפוליות הנהוגות במצבים אלה, דוגמת אשפוזים ו/או טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי או אנטי-דכאוני. לדעת בולס, "התערבויות כאלה עלולות למנוע משבר חיוני, או לעקר את משמעותם העמוקה של הסימפטומים. השבר הנפשי של המטופל מגלם בתוכו נושאים נפשיים מהותיים הפתוחים כעת לשינוי בשל פגיעותו של העצמי. העדר תגובה אנליטית תואמת מהווה כישלון מכריע לפגוש את צרכי העצמי של המטופל. בתרחיש כזה יתכן שהמטופל יפסח על הכניסה לשבר נפשי, כשהוא מאמין כי צרכי העצמי שלו אינם ראויים להתייחסות. השבר הנפשי יתקבע אז כפגם מובנה בעצמי, שכמעט ולא ניתן לרפאו באותו הטיפול או בטיפולים עתידיים".

לכאורה, הפניות לטיפול שאנו מקבלים ב'מרחבים' שונות באופן בולט מאלו של בולס; בעוד שאצלו מדובר במטופלים המגיעים במשך שנים לאנליזה לטיפול פרטני, אלינו פונים מטופלים חדשים המגיעים על רגע של משבר נפשי קשה, ומשתלבים בטיפול משפחתי-מערכתי. עם זאת, משותפת לבולס ולנו ההתגייסות האינטנסיבית לעבודה הטיפולית, הן מצד המטופל ומשפחתו, והן מצד המטפלים. במהלך השנים, מצאנו שטיפול משפחתי אינטנסיבי שמתקיים בחלקו בבית המשפחה, מתאים במיוחד לשלושת הקבוצות הבאות:

1. 'פתולוגיות שקשורה לבית', המתחלקות לשני סוגים:

  • התבצרות של בן משפחה בחדרו – מקרים בהם מתבצר אחד מבני המשפחה בחדרו, במשך חודשים ואף שנים, מבלי להיות בקשר עם העולם שמחוץ לבית. לעיתים קרובות, אלו הם מקרים קיצוניים של תלות תובענית, אותה מתאר גם פרופ' חיים עומר בספרו "עולם של פיתויים: איך נשמור על ילדינו בעידן השפע" (2013).
  • הימנעות מהבית – משפחה שכל אחד מחבריה עסוק בפעילויות מחוץ לבית, בעוד הבית עצמו נשאר ריק. כפי שביטאה אחת האימהות שבטיפולנו, כאשר אמרה עליה ועל משפחתה כי "אנחנו בורחים מהבית, יש לי הכל בבית, סלון כייפי, חדר שינה נהדר ונוף מקסים מהמרפסת, אבל אני לא יכולה להיות שם יותר מכמה דקות".

2. משפחות בהן קיימת בעיית תקשורת קיצונית:

  • משפחות בהן מתקיימים עימותים בין הילדים ו/או בין ההורים לילדים בעצימות גבוהה, עד כדי כך שלא מתאפשרת נוכחות בחלל משותף. במצבים כאלה, התארגנות ונסיעה אפילו של רבע שעה מהבית נתפסת כבלתי אפשרית. ביטוי נוסף למשפחות עם בעיית תקשורת קיצונית הוא משפחות בהן החיבור בין בני המשפחה הינו רופף ביותר. כלומר, בני המשפחה כמעט ולא נמצאים בקשר אחד עם השני, ועל אחת כמה וכמה שאינם יכולים לתאם הגעה משותפת לקליניקה בשעה מסוימת. לכן, נצפה בפגישות הראשונות עם משפחות אלה לחוסר עדכון על מועד הפגישה והיעדרויות של חלק מבני משפחה.

3. משפחות בהן אחד או יותר מבני המשפחה מסרב לטיפול:

  • לעיתים קיימת הסכמה במשפחה שנדרש טיפול משפחתי, אך אחד מבני המשפחה (לרוב ה- IP) מסרב לקחת חלק בכך. לעיתים קרובות, כאשר הטיפול מתקיים בבית, בן המשפחה ה"סרבן" משתתף בטיפול, גם אם הוא יוצא פיזית מהבית או מסתגר בחדרו בזמן הטיפול.

השינוי בסטינג הטיפולי

בולס מתאר בספרו כיצד גיבש בהדרגה את המעבר לסטינג אינטנסיבי, התואם יותר למטופלים במצבי שבר נפשי. בסופו של דבר, הוא מבחין בין שני פתרונות אפשריים: הראשון הוא שתי פגישות אנליטיות "רגילות" בכל יום, שבעה ימים בשבוע. השני הוא, ובנוסף לשתי הפגישות בכל יום, סשנים באורך של יום שלם (משעה 9:00 עד 18:00), זאת במשך שלושה ימים רצופים. בולס מציין כי המעבר לשתי פגישות ביום, שבעה ימים בשבוע, מתאים יותר למטופלים שנכנסים לשבר נפשי בהדרגה, בעוד שהתוספת של סשנים באורך יום מלא, מתאימה יותר למטופלים שחווים שבר נפשי בפתאומיות.

האפשרות שבולס מציע לעבודה בחשיבה ובטכניקה פסיכואנליטית – אך בסטינג שונה, מכווינה במידה רבה את הדרך שגיבשנו במהלך השנים האחרונות לעבודה עם מטופלים שחווים משבר נפשי קיצוני. הסטינג הטיפולי ב'מרחבים' נבנה באופן מותאם לכל מטופל, והוא מורכב מצוות של לפחות שני מטפלים. המטפלים מקיימים פגישות פרטניות או משפחתיות בבית המטופל בתדירות של פעמיים עד שש פעמים בשבוע, בשילוב פגישות בקליניקה בתדירות קבועה, כמו גם זמינות גבוהה למענה טלפוני, עבודה עם גורמים מערכתיים (למשל: פסיכיאטר, רווחה, בית ספר) ופגישות נוספות על פי צורך.

שילוב תפיסה מערכתית עם תפיסה דינאמית

כאמור, הטיפול ב'מרחבים' נעשה בחלקו באמצעות התערבות בסביבה הטבעית של המשפחה, כלומר בביתה. הטיפול בבית המשפחה נעשה לא פעם מתוך אילוץ, אך טומן בחובו גם יתרונות רבים. בטיפול קליניקה מגיע המטופל לתוך 'בועה טיפולית' בפרקי זמן קבועים לאורך השבוע, ולאחריה חוזר לחייו ה'טבעיים'. כך קורה גם בתנאים של אשפוז או פנימייה טיפולית, בהם נאלץ המטופל להעביר את כל התנהלותו אך תוך הבועה. לעומת זאת, בטיפול במרחבי החיים, מתאפשר מצב כלאיים של טיפול המשולב בחיים עצמם.

התפיסה הטיפולית שלנו הינה דינאמית-מערכתית, ומשלבת גישות פסיכודינאמיות של יחסי אובייקט, המדגישות את חשיבותן של ההפנמות המוקדמות, הלא-מודע ויחסי העברה, יחד עם גישות מערכתיות המדגישות את מערכות היחסים במציאות העכשווית. מוקד העבודה הטיפולית הוא במבני היחסים הפנימיים של המשפחה, כמו גם באלה שהיא מקיימת עם הסביבה, שכן אנו מאמינים שמשפחה פועלת תמיד בתוך הקשר מסוים המשפיע עליה. לטעמנו, העבודה המערכתית הינה קריטית להצלחת הטיפול, ובאמצעותה ניתן להטמיע שינוי לאורך זמן בדינאמיקה הבין אישית והמשפחתית.

המשפחה, כאמור, היא זו הנמצאת במוקד עבודתנו, מתוך האמונה כי למשפחה יש כוח לחלץ את ה- IP מהסבל שלו. הדבר יכול להתרחש בעיקר באמצעות הבנה ובניה מחדש של מערך התפקידים במשפחה. בהתאם לכך, הכלי המרכזי לשינוי הוא השיחה המשפחתית בסלון (או בחלל פיסי אחר בבית), באמצעותה מובעת אמפטיה בין בני המשפחה, מוצבים גבולות, ונבנה נרטיב משפחתי שיוצר רצף בין ההווה לבין העבר. כחלק מהגישה המערכתית, אנו מאמינים בהגדרת מטרות בהקשר של מערכות היחסים בתוך המשפחה, כמו גם עם סביבתה. המטרות שאנו מגדירים קשורות הן לתפקוד (למשל, מעבר של בן משפחה מסוים למגורים נפרדים), והן לדינאמיקה המשפחתית (למשל, חיזוק הנפרדות בין בני המשפחה). השגת מטרות אלה היא באחריות משותפת של המטפלים והמשפחה.

העבודה עם משפחות אלו כרוכה בעומס רגשי גדול, ועל מנת שהמטפלים יוכלו להתמודד עמו, חשובה במיוחד עבודת הצוות. הצוות מהווה מקור תמיכה ומשאב חשיבה קריטי להחזקת המטופלים והמטפלים, ואף מהווה מודל של קשר עבור המשפחה. גם בולס מזכיר לאורך הספר את חשיבות העבודה הצוותית, וממליץ שכל קלינאי העובד בפסיכותרפיה אינטנסיבית יבנה לעצמו צוות שיעזור לו ולמטופליו באתגרים שטומן בחובו הטיפול. לפי תפיסתו של בולס, הצוות המטפל מדמה את סוג הסביבה הטיפולית התומכת שבדרך כלל מתקיימת בסטינג אשפוזי. מניסיונו, תמיכה זאת מורגשת כחיובית ביותר עבור המטופל, הן מבחינה רגשית והן מבחינה פרקטית, אף אם בהתחלה היא מעוררת התנגדות מצדו. לאורך השנים נוכחנו גם אנחנו לדעת, כמה חשובה היא עבודת הצוות כחלק אינטגרלי מהעבודה הטיפולית. בסטינג שבנינו, צוות מטפלים שעובד עם משפחה מסוימת נפגש על בסיס קבוע עם מטפל נוסף (חיצוני לטיפול) לצורך הדרכה, עיבוד וחשיבה. בנוסף, אנחנו מקיימים הדרכות ודיונים צוותיים על בסיס שבועי.

על תוצאות הטיפול

בכל המקרים בהם בולס בחר לעבור לטיפול אינטנסיבי, שבו המטופלים לאחר מכן למערך הטיפולי הקודם (כלומר, לאנאליזה רגילה). בולס גילה שבנוסף להתמודדות עם המשבר האקוטי של המטופל, העבודה האינטנסיבית קיצרה באופן ניכר את המשך האנליזה עצמה. כל אחד מהמטופלים שעבר שבר נפשי המשיך להיפגש עמו לזמן שנע בין שנה עד לחמישה עשר חודשים, אך לא יותר מכך. החודשים הנותרים הוקדשו להתאוששות והתגברות על המצב, והובילו לסיום הטיפול.

כאשר ניגשנו לבדוק את תוצאות הטיפולים שלנו, מצאנו שמתוך כ-40 משפחות בהן טיפלנו בשנים האחרונות, שבכולן היו אינדיקציות ברורות לאשפוז של אחד מבני המשפחה בתחילת הטיפול, נעזרנו בפועל באשפוזים רק בקרב שלוש משפחות. אצל 30 משפחות חל שיפור בולט בתפקוד, וכן שיפור משמעותי ביכולת להכיל קונפליקטים ולעבד רגשות בתוך המשפחה. בנוסף, כל המשפחות עברו למערך טיפולי פחות אינטנסיבי לאחר שנה. להערכתנו, השינוי במהלך הטיפול קשור לשלושה מנגנונים ייחודיים, הנבדלים מטיפולים אחרים בעיקר בעוצמתם:

  • אינטנסיביות הטיפול: זו מתבטאת בתדירות הפגישות, מעורבות הצוות, הכניסה הביתה והעלות הכספית. זו מעוררת בו זמנית ציפיות גבוהות וחיוביות מצד המשפחה, אך גם תוקפנות וכעס שמופנים לעתים קרובות כלפי המטפלים. העמידה של הצוות הטיפולי בתוקפנות זו, יחד עם העיבוד שלה, הם כוח חשוב בשינוי שעוברת המשפחה.
  • התערבות במציאות הקונקרטית של המשפחה: כאמור, אנחנו משלבים עבודה מערכתית בתוך המציאות של המטופלים יחד עם העבודה הדינאמית. היכולת של התערבות קונקרטית במציאות לתמוך בשינוי משמעותי מומחש בצורה חזקה בדוגמא הבאה: באחת המשפחות בהם עבדנו, היה ילד בן 12 שהסתגר בחדרו, כולל עשיית צרכים בחדר והשמעה של נביחות מאיימות כאשר התקרבו אליו. אמו (חד-הורית) התקשתה באופן משמעתי לשים לו גבולות ולהתעמת אתו. לאחר מספר שבועות של טיפול בתוך הבית בילד על ידי פסיכולוגית, הילד כבר הסתגר הרבה פחות, אך האם עדיין התקשתה לשים לו גבולות. נוכחות של מלווה טיפולי בשעת הבוקר (בין 7:00 ל-8:00), אפשרה לאם ללוות את הילד בזמן ההתארגנות והעליה להסעה לבית הספר. בעקבות "ליווי הבוקר" מדי יום, החל הילד הגיע לבית הספר באופן קבוע והצטרף לסביבה הנורמטיבית של בני גילו. בנוסף, נוצרה שיגרת בוקר שונה ותומכת, בה למדה בהדרגה כיצד להתארגן על מנת שבנה יצא בבוקר מוכן ללימודים.
  • זיהוי ועיבוד תהליכים מקבילים בצוות: למשל, "מחיקת" איש צוות על ידי איש צוות אחר כמקבילה לדינאמיקה בה ההורים מתעלמים מילדיהם שאינם ה I.P. לדוגמא, נביא את סיפורה של משפחה שפנתה בעקבות הסתגרות בבית של הבת הבכורה. בתם בת ה-21 שוחררה לפני הפניה אלינו מאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, אליו הגיעה בעקבות משבר פסיכוטי במהלך שירותה הצבאי. אב המשפחה אינו עובד או נוהג, והתגלה כי אינו שותף כלל בקבלת ההחלטות במשפחה. לעומת זאת, אביה של האם (הסב של הבת) היווה דמות להתייעצות וסמכות במשפחה. הצוות המטפל הורכב מפסיכולוגית שטיפלה בהורים, מלווה טיפולית לבת ומלווה טיפולי לאב. באחד השבועות, קבעה המטפלת הזוגית פגישה עם ההורים על חשבון הזמן של המלווה הטיפולי עם האב. המלווה הטיפולי נפגע, נכנס לסוג של אנטגוניזם כלפי הפסיכולוגית, והחל להחסיר פגישות עם האב. בהדרכה הצוותית יכולנו לזהות את התהליך המקביל בין "מחיקת האב" במשפחה לבין "מחיקת המלווה הטיפולי" בצוות שלנו. לאחר העיבוד בהדרכות הצוות, המלווה הרגיש מחובר יותר לנסיגה ולהימנעות של האב ונראה היה שהקשר בין המלווה לאב מעמיק ומתחזק.

ההשראה מבולס

בולס מציין כי אחד מהדברים שהובילו אותו לכתיבת ספר זה היא דווקא השקפתו שפסיכואנליזה היא הטיפול הנכון למטופלים המצויים בשבר נפשי, וזאת למרות הטענה המקובלת לפיה טיפול זה יעיל בעיקר לאנשים נוירוטיים, או ברמות תפקוד גבוהות. למעשה, פסיכואנליטיקאים רבים עובדים עם מטופלים פסיכוטיים ובמצוקה קשה ביותר, ויודעים מניסיונם שעבודה פרשנית בליבת הכאב של האדם יכולה להיות טרנספורמטיבית ביותר. בולס כותב בספרו "כאשר אנשים נמצאים בנקודה הפגיעה ביותר – כפי שקורה בשבר נפשי, הם נגישים במיוחד לעזרה ולהתפתחות תובנות לתוך העצמי". סיבה נוספת שמציין בולס לכתיבת ספר זה נובעת מהתגובות להן זכה כאשר הציג את דרך עבודתו לקבוצות של פסיכואנליטיקאים לאורך השנים. בולס טוען שבמפגשים קבוצתיים רשמיים, נתקל כמעט תמיד בגינוי אחיד. העמדה השכיחה ביותר טענה שזוהי הפרה של המסגרת האנליטית, המעידה על פיתוי מצד המטפל להיענות למצוקת מטופל, שמקבל בתורו סיפוק לצורך שלו בהחזקה. לחילופין, טענו רבים כי הדבר מהווה ביטוי בפעולה (acting out), שאינו עובר אנליזה של העברה והעברה נגדית. זאת ועוד, הועלו ספקות לגבי המקצועיות והאתיות של פסיכואנליזה אינטנסיבית, וחשש שמקצועות עמיתים (פסיכיאטריה, פסיכולוגיה, וכדומה) יתנגדו לטיפולים אינטנסיביים כאלו. נטען גם שללא התערבות מידית בתרופות או אשפוז, סבלו של המטופל יתארך. בפועל, טוען בולס, לאחר שחוו מטופלים באנליזה אינטנסיבית סבל רב בזמן השבר, לאחריו סבלם דווקא הוקל באופן משמעותי.

תחושותיו של בולס הדהדו אצלנו את רגשותינו מול התגובות של עמיתינו למקצוע. בהצגה בפורומים רשמיים, אנו נתקלים לא פעם בשני סוגים שונים וקיצוניים של תגובות; בפורומים של פסיכולוגים קליניים, אנו מיוחסים לרוב כחלק ממחלקת "הטיפולים יוצאי הדופן". לעומת זאת, בפורומים של חשיבה אלטרנטיבית על טיפול, במיוחד בהקשרים תרבותיים וחברתיים, מצאנו את עצמנו כמוקד להתעניינות ואהדה רבה. בנוסף, הפידבק שאנו מקבלים כלפי מקרים ש"הצליחו" נוטה להיות חיובי, אך כלפי מקרים ש"כשלו", מופנית לא פעם ביקורת כלפי השיטה עצמה. יתכן שזאת נחלתו של כל מי שמיישם שיטה חדשה, אך לצערנו, המציאות הנוכחית גורמת לנו לרוב להיות בעמדה הגנתית, ולכן לדון במקרים שפחות "מצליחים" בפורומים פנימיים בלבד.

וְהֶחֱזַקְתָּ בּו

לסיום, השם האנגלי של הספר Catch Them Before They Fall תורגם על ידנו ל'והחזקת בו'. בעוד שחיפשנו שם שידגיש את אופי העבודה הטיפולית שמציג בולס, נתקלנו בפירושו של רש"י לפסוק:

וְכִי יָמוּךְ אָחִיךָ וּמָטָה יָדוֹ עִמָּךְ וְהֶחֱזַקְתָּ בּוֹ גֵּר וְתוֹשָׁב וָחַי עִמָּךְ (ויקרא כה, לה)

רש"י כותב "והחזקת בו - אל תניחהו שירד ויפול ויהיה קשה להקימו אלא חזקהו משעת מוטת היד. למה זה דומה למשאוי שעל החמור, עודהו על החמור אחד תופס בו ומעמידו, נפל לארץ חמשה אין מעמידין אותו". ההחזקה בשלב הקריטי, בו האחר מתחיל להידרדר, דורשת מאמץ רב. אם לא נשקיע מאמץ זה, נגזר על האחר המדרדר שיפול לארץ ואפילו "חמשה אין מעמידין אותו". המשפחות בהן אנו מטפלים אכן דורשות השקעה של משאבים טיפוליים רבים, אך לתחושתנו, מדובר בהזדמנות קריטית שאם לא נפעל ב"מוטת היד", ישנו סיכוי גדול שהמשפחה תדרדר למצב בו יהיה קשה מאוד להעמידה בחזרה.

על הכותבים – עמית וולק ועפרה טרוים

עמית וולק הוא פסיכולוג קליני מומחה, מדריך בפסיכותרפיה. שותף במרכז 'מרחבים' וחבר צוות בעמותה לטיפול פסיכולוגי בקיבוץ גבעת חיים איחוד ע"ש אמי הורוויץ.

עפרה טרוים היא פסיכולוגית קלינית מומחית, בעלת ניסיון באבחון וטיפול במצבי משבר ובמעברי חיים משמעותיים. עובדת ב'מרחבים', במרפאת בריאות הנפש למבוגרים בקופת חולים מכבי, מטפלת באופן פרטי במבוגרים, ילדים ונוער וכן בהדרכות הורים.

ביבליוגרפיה

Bollas, C.(2013) Catch them before they fall. New York, NY: Routledge

שעוועל, ח'. (תשמ"ב). פירושי רש"י על התורה, ירושלים: מוסד הרב קוק.

עומר ח., (2013). עולם של פיתויים – איך נשמור על ילדינו בעידן השפע. הוצ' מודן .