חיפוש

דיאלקטיקה והפעולה הטיפולית בפסיכואנליזה - סיכום מאמרו של הופמן

פורסם על ידי ילי כהן

מבוא

במאמר "חשיבה דיאלקטית והפעולה הטיפולית בתהליך הפסיכואנליטי" (1994), עוסק הופמן בדיאלקטיקה בין המסורת הפסיכואנליטית, ובין הצורך במבע אותנטי של המטפל, על מנת שיהיה ניתן ליצור קשר הדדי בינו לבין המטופל. כך, לדידו של הופמן, על המטפל להיות שרוי בתוך הדיאלקטיקה בין מה שהסמכות הפסיכואנליטית מגדירה כראוי, לבין תגובתיות כנה למטופל וביטוי עצמי שלו. זאת לעומת מטפל שאצלו לא תתקיים דיאלקטיקה, אלא קריסה לצד אחד על חשבון השני. הופמן מציע כי מתח דיאלקטי זה אינו פשוט למטפל, אך שימורו יכול לייצר רווחים טיפוליים גבוהים. הופמן פותח את המאמר באמירה כי בשנים האחרונות הולכת ומתחזקת תנועה שמבינה את היות המעורבות האישית של המטפל בתהליך הטיפולי בלתי נמנעת ויעילה. אנליטיקאים, בזה אחר זה, החל מראקר (1951) ואחרים שפעלו בזמנו, מתארים איך השתמשו בחוויה הרגשית או בהעברה הנגדית, כדי להגדיל את הבנתם בנוגע למטופליהם, ובכך פיתחו פוטנציאל טיפולי חדש. האנליטיקאים הללו עשו ועושים זאת מבלי תמיד לדעת האחד על עבודתו של האחר. הופמן מדגיש כי תרומה זו מגיעה ממטפלים מרקעים שונים, מכל הקשת התיאורטית הפסיכואנליטית: הקלאסי-פרוידיאני, הקלייניאני, יחסי האובייקט והזרם האינטר-סובייקטיבי. אחד הדברים המשותפים לאנליטיקאים אלו, שהכה בהופמן, הוא שהם תיארו, באופן סמוי או גלוי, בשלב מסוים, סטייה מהדרך שהם תפסו נפוצה, מסורתית ומקובלת, שהייתה בלב הכשרתם. הופמן מתאר סטייה זו כהרגשה המתבטאת ברצון "להשליך את הספר", אותה ביטאו ג'ייקובס (1990,1991), נטרסן (1991), מיטשל (1991), ארנברג (1992) ואחרים. יתרה מזאת, תחושה זו אינה מוגבלת רק למטפלים. הופמן מציע כי מטופלים מודעים למתח שבין ההתנהגות הקלאסית, המקובלת בקהילה הטיפולית, לבין רגעים בהם המטפל סוטה מהתנהגות זו.

להשליך את הספר

הופמן מעלה את השאלה האם הסטייה הזאת, מן הדרך "לפי הספר", הינה חשובה ואף חיונית לתהליך הטיפולי?. נראה שהמטפלים שתופסים אותה כחיונית נמצאים בבעיה, שכן יש תדירות מוגבלת בה ניתן לזרוק ולהשיב את אותו ה"ספר". עם הזמן הרי החדות והאמינות של המהלך נשחקים. יתרה מזאת, הרי הרעיונות הללו מבוטאים בריש גלי ואינם נשמרים במחתרת. נהפוכו, "ספר חדש" הולך ונכתב, והוא מתבסס על התהליך המתפתח מעבודותיהם של ראקר (1986), סירלס, (1965), גיל (1982), אוגדן (1986), בולאס (1987), מיטשל (1988) ואחרים. כשהספרים ברוח החדשה הזו הופכים להיות הספר, כלומר כשהסטייה מהקונבנציה הופכת לקונבנציה, נשאלת השאלה איזה ספר נזרוק כעת?. כלומר, כיצד נתריס, באופן ספונטני ויצירתי, כלפי המסורת, כאשר צומחת מסורת חדשה שבבסיסה עומד העיקרון של התרסה ופעולה ספונטנית?. הופמן מציע כי הדילמה הזו עלולה לצמצם את המרי הספונטני המתקיים מזה שלושים או ארבעים שנים בקרב מטפלים.

לדידו של הופמן, סטייה ספונטנית, הנחווית במשותף על ידי המטפל והמטופל, היא מרכזית ואף הכרחית לקיומה של חוויה מתקנת, ותתאפשר על ידי הופעת הסובייקטיביות של המטפל בתהליך. כאשר המטופל מרגיש שהמטפל מעורב ומביא את עצמו באופן אישי, תוך סטייה מסוימת מהמוסכמה שהפנים, המטופל חש שהמטפל מקבל אותו באופן אישי, ומגיב אל הסובייקט הייחודי שהוא. הופמן מציין שהבנה זאת נכונה ללא קשר לתוכן הסטייה או ללחץ מהמטופל, אך עם זאת, אין הכוונה שהתוכן אינו רלוונטי. בכל מקרה של שימוש בהעברה הנגדית, יש לבחון את תרומתם היחסית של הפקטורים והכריע בין התערבות שאינה טיפולית מול התערבות שהיא טיפולית. עם זאת, לטענתו של הופמן, עצם הסטייה, ללא קשר לתוכנה, הוא מהלך שבפני עצמו הוא בעל פוטנציאל טיפולי. הסטייה מהעמדה הסטנדרטית כדי לתת מענה מידי ומותאם למטופל, יכולה להפוך אובייקט מאובייקט רע לאובייקט טוב בהווה. לעומת זאת, כאשר המטפל נצמד באדיקות לעמדה אחת, כשהוא קונפורמי לגמרי לטכניקה על חשבון מתן תגובה מידית ואוטנטית למטופל, הדבר יכול לשנות את תפיסתו מאובייקט טוב לאובייקט רע.

מקובל לציין את הפוטנציאל הנרקיסיסטי, מוחצן, ונצלני של התנהגות של חשיפת יתר עצמית. אבל נושא המדובר פחות הוא כי מנגד לזאת, כל התנהגות שגרתית ואוטומטית של המטפל, עלולה להחוות על ידי המטופל כהתנגדות של המטפל לקשר אישי איתו וכצורך עצמי כזה או אחר של המטפל. המטופל יכול לתפוס את המטפל כמי שמנסה להוביל אותו "לעשות את הדבר הנכון לפי הספר", על חשבון התכווננות לצרכיו. אפשרות אחרת היא כי המטפל יכול להיתפס כמי שמפחד מכל מעורבות אישית. לדוגמה , מטופל שנושא בנטל של צורכי הוריו מילדותו, עלול ליצור קו מחבר בין התנהלות זו להתנהגותו של המטפל שאינו חושף אף פעם משהו בנוגע לצרכיו שלו. הגורם המשותף בתחושת המטופל בקשר מול הוריו ומול המטפל הוא שהתנהגותם קבועה, ומונחת על ידי פרה-דיספוזיציות פנימיות שלהם, במקום תגובה לחוויה העכשווית של המטופל בקשר. כלומר, ניתן לראות גם כאן כי כדי להיות אובייקט טוב דיו, על המטפל להפגין נכונות להיות לעיתים בתפקיד האובייקט הרע, שכן אם הוא יכוון את התנהגותו בכדי להימנע מכל תגובה הדומה לזו של האוביקט הרע המופנם, ייתכן שבכך ייצר המטפל את האובייקט הרע במפגש הטיפולי.

בהתייחס לדבקות בטכניקות הקלאסיות, הופמן מביא ציטוט של Searls, ממאמר משנת 1949 שנדחה פעמיים להפצה. בשנת 1978 Langs גילה את המאמר ופרסם אותו לבסוף בשנת 1979: "מטפל המנסה להיצמד להתנהגות הקלאסית הבלתי משתנה של עניין חסר תשוקה (dispassionate interest) כלפי מטופליו, ימצא באופן תדיר מטופלים מוטרדים או עצבניים מהתנהגויות אלו. המטופלים, המתמודדים בחיי היום-יום שלהם עם אנשים סכיזואידים (ואחרים) ופוגשים התנהגות חסרת תשוקה מצד המטפל עלולים לחוש שהתנהגות זו משחזרת יחסים דומים שהיו להם בילדותם עם אחד מהוריהם. כך, התנהגות זו עלולה להיתפס כעוינות של המטפל כלפי המטופל ואף ליצור מהלך שיגרום למטפל באופן לא מודע לפתח עוינות כלפי המטופל. כאשר המטפל מגלה באופן מבוקר את רגשותיו כלפי המטופל, הדבר יכול לחסל רגשות שהם לעיתים המקור להתנגדות אצל מטופלים רבים: הצורך להכריח את המטפל להודות בכך שלמטופל יש השפעה רגשית עליו." (Searls, 1978-1979, pp. 183).

מטרה נפוצה לביקורת על הטכניקות הקלאסיות, במיוחד כשנעשה בהן שימוש נוקשה, היא כי הן "קרות". הופמן מציע כי האמירה שההתנהלות היא "קרה" הינה מעין שעיר לעזאזל, כמו הפציינט המזוהה (IP) במשפחה שמגיעה לטיפול משפחתי. לשם הוכחת הטענה, הוא בוחר תיאוריה שמהגדרתה מבקשת להיות חמימה ואנושית ביחס לעמדה הקלאסית – תיאוריית העצמי. העיקרון המרכזי בגישה זו הינו "חקירה אמפטית תומכת". נשאלת השאלה האם דבקות וקונפורמיות לעמדה זו של חקירה אמפטית יכולה גם היא להפוך את המטפל לנחווה על ידי המטופל כאובייקט רע? הופמן מציע שכן, ומביא את דבריהם של Slavin & Kriegman משנת 1992: "אמפטיה יכולה להיתפס כטכניקה ולא כאקט אותנטי, אינטימי וסימן ליחסיים הדדים עמוקים. המטופל לומד שהמטפל מתבטא דרך אישור לסובייקטיביות ולעולם הסובייקטיבי שלו. הניסיון של המטפל להישאר צמוד למה שהוא תופס כתמות מרכזיות ומשמעותיות בעולמו של המטופל, נחווה על ידי מטופלים רבים כאסטרטגיה להגנה עצמית מצד המטפל. שימוש עקבי במצב האמפטי אצל מטופלים אחדים יכול לתת תחושת שהמטפל מסתיר חלקים מעצמו או שהוא מונע מתוך אינטרסים של עצמו. מתוך כך, נראה שעל המטפל לעיתים להגיב לסובייקטיביות של המטופל במבע פתוח (Open expression) של מציאות המטפל".

עם זאת, מבע פתוח כעמדה טיפולית מסתכן גם הוא, כמו כל עמדה טיפולית, בנסיגה לסטנדרטיזציה ומכאניזים. חשיפה עצמית של המטפל היא אינה תרופה לחוסר אותנטיות יותר מאשר חקירה אמפטית. ברומברג (1994) כתב כי : "אם בחירתו של המטפל מונעת על ידי צרכיו שלו להיתפס בצורה מסוימת על ידי המטופל (כאדם ישר, גמיש, לא סדיסטי, חדשני וכו'), חשיפה עצמית הופכת לטכניקה, וכמו בכל טכניקה אחרת היא תהייה מודל לינארי של "אם אנהג כך.... המטופל יעשה כך...". כמו כל איכות אנושית אחרת, חשיפה עצמית יכולה לאבד את המרכיב הראשוני שבה (ההדדיות) ולהיות מה שגרינברג כינה ב-1981 prescriptive". אם כן, כאשר החשיפה העצמית לא משיגה את יעדה, בדרך כלל הסיבה לכך היא חוסר אותנטיות, ספונטניות והפתעה, שכן אלו מאפשרים את הגדילה הטיפולית. בתוך כך, יש לציין כי חלק מהמטופלים רגישים במיוחד לכל מה שמריח כקלישאה פסיכואנליטית, לכל תגובה שהיא "לפי הספר", או לטון דיבור טיפולי בין אם הוא לא משתנה, קר ומרוחק או אם הוא חם ואמפטי. הופמן מתאר כי מטופלים אלו משפיעים עליו מפני שאינם מאפשרים לו להישען על טון הדיבור. הם מאתגרים אותו לחשוב אחרת, להיות הוא, להגיב כלפיהם כאינדיבידואל ייחודי.

ברור כי חוסר סבלנות להתנהגות סטריאוטיפית של המטפל יכולה להיות הגנתית. מידה מסוימת של קבלה והכרה מצד המטופל את האספקטים הטכניים במפגש הטיפולי, היא הכרחית לשם קיום הקשר והתהליך הטיפולי. אספקטים הקשורים בתפקיד המטפל יכולים לתרום לסביבה טיפולית בטוחה ובאותה מידה לייצר חוסר אמון אצל המטופל. כמובן שעל כל מטופל שמתלונן על מלאכותיות בהתנהגות המטפל, יש רבים אחרים שלא יגידו על כך מילה גם אם הם רגישים לכך, או אף יכחישו הרגשתם זו. עם מטופלים כאלו המטפל יגלה זאת דרך חלומות ואסוציאציות (הופמן, 1983). במקרים אחרים, המטופל מזדהה עם התוקפן והולך בדרך זו שנים מבלי להרגיש קשר או שהטיפול נוגע בו. בהקשר זה, ליפטון (1977) מסביר שישנם מטופלים, הנחשבים כבעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית, אשר מזדהים באופן הגנתי ולא מודע עם מטפלים שאינם מאפשרים יחסים אישיים.

הדיסציפלינה הפסיכואנליטית באור חדש

השאלה המתבקשת תחת התבוננות זו הינה, אם מקבלים את ההנחה כי ישנו סיכון בעמדה שאינה מבקרת את הטכניקה האנליטית כמו גם רואים את הפוטנציאל החיובי הקיים במעורבות ספונטנית עם המטופל, מדוע לא להיפטר מהתפיסה האנליטית בכללותה?. ברור שאין לעשות דבר שכזה כי הרי במצב כזה ניכנס למערכת יחסים אישית עם המטופלים, מתוך תפיסה מתנשאת, שבילוי במחיצתנו הוא דבר מרפא בפני עצמו, וזאת במסווה של שוויון. כך, גם אם נחזיק בגישה "אותנטית" כטכניקה טיפולית, הדבר למעשה זהה לכל עמדה משיחית אחרת. הופמן קובע כי יש תבונה רבה בדרישה שהמטפל ימנע מכל מעורבות אישית עם המטופל שיכולה הייתה להתפתח למצב חברתי רגיל.

איך, אם כך, לאור הידע העכשווי על חשיבות ההשתתפות הריגשית מצד המטפל, ניתן להמשיג את האיפוק האנליטי שאנו מבינים שהכרחי לטיפול?. ייתכן ועקרון מפתח יכול להיות מתואר כך, על מטפלים המתוגמלים בשכר (או בדרך אחרת), להכפיף את תגובותיהם האישיות ותשוקותיהם המיידיות לטובת המטרות ארוכות הטווח של מטופליהם. ההכנעה אפשרית רק כאשר המטפל מבצע חקירה מדוקדקת ורציפה של ההשתתפות שלו בתהליך הטיפולי. אך דרישה כזאת היא בקשה גדולה מאוד מצד המטופל, גם אם התשלום טוב. למעשה, זו דרישה גדולה מזו שאנו מבקשים או מצפים "מהורה טוב דיו" (Slavin & Kriegman, 1992). הופמן מציע כי יש להגדיר את העיקרון כך, מכיוון שכיום אנו יודעים יותר על התלות ההדדית המתקיימת בין צרכי המטופל למטפל. מטפל שנחווה כמצומצם ומבטל את עצמו, יגרום למטופל לרצות להחיות אותו.

כך, מצד אחד, משמעת פסיכואנליטית שיש בה הגבלות לסוג ולעוצמת המעורבות של המטפל, היא הרקע להתרחשותה של התנהגות ספונטנית. מצד שני, ההבנה העכשווית שלנו כי לרגעים בהם המטפל מרשה לעצמו להיות מושפע באופן אישי מהמטופל, יש חשיבות טיפולית גבוהה. ההבנה הזו גורמת לכך שהרגעים הללו אינם נתפסים כסטיות חדות ובעייתיות היום, כפי שנחשבו בעבר. הרגע בו המטפל מרשה לעצמו להיות נוכח כאובייקט בעל תשוקה (Desiring subject, Benjamin, 1988) אינו נחווה כחריג כל כך כפי שהיה בעבר. לכן כיום, במקום "לזרוק את הספר", אנו מניחים אותו באופן זמני ב"רקע", בזמן שהביטוי העצמי של המטפל עובר להיות באופן זמני ב"חזית". המצב ההפוך מתקיים אף הוא, כאשר המטפל מגיב בצורה יותר סטנדרטית, פורמלית, מרוחקת, רפלקטיבית ופרשנית, כלומר העמדה ההפוכה, נמצאת "בחזית", והאספקט האישי יותר ביחסים נמצא "ברקע".

חשיבה דיאלקטית

הדברים שנידונו עד כה מובילים לחשיבה דיאלקטית כדרך להבנת השתתפותו של המטפל בתהליך הטיפולי. זאת  כפי שהחלו לנסות לפתח ולהבהיר Benjamin (1988), Ghent (1989), Mitchell (1988), Ogden (1986), Pizer (1992) ו-Stern (1983). למונח דיאלקטיקה היסטוריה ארוכה בפילוסופיה, תוך שימוש לשם משמעויות מגוונות. עבור המטרה של הופמן, ההגדרה של אוגדן (1986) הינה השימושית ביותר: "דיאלקטיקה זהו תהליך בו שני מושגים המנוגדים זה לזה, יוצרים, מיידעים, משמרים ושוללים אחד את השני, כאשר כל אחד עומד ביחסים דינאמיים (משתנים לעד) עם האחר". לחשוב ולדבר בדרך דיאלקטית זה קשה ולעיתים מבלבל. רבים מהמושגים האנליטים מרמזים על חשיבה דיכוטומית. פנטזיה לעומת מציאות, חזרה אל מול חוויה חדשה, ביטוי עצמי לעומת תגובתיות, טכניקה לעומת יחסים אישיים, אינטרפרטציה לעומת אנאקטמנט (enactment), אינדבידואליות מול חברתיות, אינטראפסיכי כנגד אינטרפרסונלי ואפילו מטפל מול מטופל. נראה שקטבים אלו יוצרים סדרה של ניגודים ייחודיים. בניסיוננו להבין את הקטבים, ניתן לגלות שאפשר להבינם לא רק כאופנים מנוגדים, אלא מתוך חשיבה דיאלקטית, גם כמשפיעים זה על זה וכמיוצגים אחד בשני. ניתן לדמות זאת לשתי מראות הנצבות זו מול זו, ויוצרות כך סדרה אין סופית של השתקפויות, האחת בשנייה. במובן זה, היחסים בין הדיסציפלינה הפסיכואנליטית לבין העמדה הדוגלת בהשתתפות אקספרסיבית של המטפל, הם יחסים דיאלקטיים.

הדיסציפלינה האנליטית נלמדת ומופנמת בתהליך סוציאליזציה מקצועי. העמדות הקלאסיות "חודרת לעצמות" של המטפל והופכת להיות חלק משמעותי ממנו. מעבר לזה, דיסציפלינה זו אינה נכפית על המטפל מבחוץ, אלא מייצגת תהליך התפתחותי שעובר המטפל ביכולתו להשקיע עצמו בחוויה של האחר. מתוקף תפקידו, המטפל נשמע כמומחה, כאיש מקצוע, אך עם זאת דיון זה מלמד אותנו כי עדיין חשוב שהמבע האישי שלו ישמר. האפקט של הדיאלקטיקה הוא שהיא מעודדת את מה ש-Schafer כינה ב-1974 "לדבר עם המטופלים". זאת בניגוד לדיבור לא אישי (Impersonal diction), שנפוץ בקרב מטפלים שדוגלים במה ששפר מכנה מודל פסאודו-אנליטי. בהתייחסות לקוטב השני בדיאלקטיקה, רגעים של חשיפה עצמית או תגובה ספונטנית מצד המטפל, מתמקמים כחלק מהתהליך כולו ומונחים על ידו. התהליך הטיפולי הוא כמו פסיפס מורכב של אינטראקציות גלויות פרשניות ושאינן פרשניות (Pizer, 1992). לכן, מצד אחד הדיסציפלינה האנליטית יכולה לכלול מבע עצמי, ומצד שני, הביטוי העצמי של המטפל יכול לשקף גם דיסציפלינה פסיכואנליטית מורכבת ואינטואיטיבית.

תגובה אישית ורגשית של המטפל כלפי המטופל, אשר מובעת בטיפול, יכולה להביא לסיפוק הצרכים והמשאלות של המטופל או דווקא לתסכולם. בשל החשיבות הרבה שמקובל לתת לערך ההתנזרות בפסיכואנליזה קלאסית, גישה של הימנעות ממבע אישי נוטה להיתפס כ"גישה הנכונה", בעוד ש"כניעה" ללחץ של המטופל למבע אישי של המטפל נחשבת כהפרעה מצערת שמגיעה מצידו של המטפל. תיאוריות של חסך כגון אלו של קוהוט וויניקוט, מאפשרות סוגים מסוימים של סיפוק כחלק מהתהליך הטיפולי. באותו הזמן הן מציעות מסווה אחר וממוסד לנטיות האישיות והקאונטר-טראנספרנסיות. מיטשל (1991) התייחס להשפעת עמדתו האישית של המטפל באבחנה בין משאלות המטופל לבין צרכי המטופל. מיטשל טוען שההבחנה בין צרכים התפתחותיים, למשאלות בעלות משמעות אסורה או אינססטואלית אינה פשוטה, וכי אין אמת אובייקטיבית של המטופל. ההבחנה, לפי מיטשל, משקפת מבנה מורכב של העברה והעברה נגדית, אותו ניתן להבין בדיעבד באופן יעיל, לאחר שהתרחשו מספר אנאקטמנטים. כלומר רק לאחר שסיפקנו את הבקשה מספר פעמים נוכל לבחון האם הייתה משאלה (שכן סיפוק שלה לא הוביל להיעלמותה) או צורך התפתחותי (שכן סיפוק שלה יצר הרגעה במטופל).

במקום אחר, מיטשל (1988) מספק לנו דוגמא מצוינת לחשיבה דיאלקטית, כאשר המטפל מתמודד עם טרנספרנס נרקיסיסטי. בהתייחסו להזמנה של המטופל את המטפל להשתתף "ביחסי הערצה הדדיים", מיטשל כותב: "היענות להזמנה שכזו מתוך עמדה אנליטית זה 'טריקי' משהו, ומורכב. אי אפשר להיענות מתוך נוסחה כלשהי לכך. מה שאני מצאתי כיעיל ביותר בדרך כלל הן לא המילים או התוכן, אלא הטון בו הן נאמרות. התגובה מכילה באופן דיאלקטי מחד לקיחת חלק באינטגרציה נרקיסיסטית, ומאידך, בו זמנית, חקירה ובדיקה של הבקשה, תוך השתתפות מהנה בפנטזיה וסקרנות כיצד הגענו למצב הזה". למעשה, שימור הדיאלקטיקה שבין הנוכחות האישית רגשית של המטפל לבין שמירה על התפקיד המקובל של המטפל. במובן הרחב, ניתן לחשוב על מתח זה כמתח בין קטבים, ששני המשתתפים מרגישים בדרגות משתנות לגבי האינטראקציה ביניהם: מחד הקוטב שהמטפל והמטופל מדמיינים שהיה מתרחש אילו היו נמצאים באינטראקציה שאינה טיפולית, והקוטב השני, בו שני הצדדים היו נדרשים ונענים למידה המקסימלית של ריסון עצמי כמיטב המסורת הקלאסית-אנליטית (Model, 1990). את המידה בה המטופל מעוניין בקשר בין-אישי עם המטפל, ניתן לראות גם כרמת הפעלת הלחץ הכללי על המטפל לספק את המטופל, לפי סירליס. 

הדדיות והסמכות הפסיכואנליטית

המפגש הטיפולי הוא מבנה ייחודי, מעין טקס, בו המטפל מקבל סמכות, כוח מיוחד ומעמד על ידי החברה והמטופל, מתוקף הסכמתו לקבלת תפקיד המטפל. הופמן מאמין שכוח זה נמצא ברצף פסיכולוגי לכוח שיש להורים כשהם מעצבים את העצמי ואת עולמם של ילדיהם. חלק מהקסם הטמון בסמכות הטיפולית מקורו בחוסר הנגישות ובאנונימיות של המטפל. היא יוצרת חלק מיסטי בכל הנוגע ליחס למטפל, שהופמן אינו חושב שנכון להעלים. כמטפלים, הופמן מאמין שאין לנו צורך לפרק את המסגרת הטיפולית, לא בזמן הטיפול ולא אחריה. איננו מזמינים בדרך כלל את המטופלים לבתינו לארוחה ולא מבקרים אותם בביתם. במקום זאת, אנו מתאמצים ומשקיעים על מנת לשמור נוכחות מוסרית מיוחדת שיש לנו בחייהם של מטופלינו.

בנוגע לפעולה הטיפולית, הופמן מאמין כי יש משהו ברעיון הפשוט של המטפל כסמכות שדואגת למטופל בדרך מיוחדת. אחד המקורות לסמכות המיוחדת הזו לפי הופמן הוא האישרור (Affirmation, Bromberg, 1983). הופמן מאמין שהאנונימיות של המטפל תורמת ליכולת שלו לבצע אישרור למטופל באופן אותנטי. כלומר, האנונימיות של המטפל לא תורמת רק באופן שהיא מעניקה לו כוח מיסטי, אלא גם לפרקטיקה ממש. המטפל נמצא בסיטואציה מוגנת יחסית, שמציבה אותו במיקום מיטבי על מנת להיות בעמדה של הבנה, סבלנות ואדיבות כלפי המטופל. דוגמא נוספת לכך היא שהופמן תופס את האידיאליזציה של המטפל במובן של אינטראקציה, היות ולעיתים המטופל מזין את המטפל כבעל איכויות "אידיאליות" כאדם, מה שכונה על ידי שפר ב-1983 'second self'. המטפל יודע מידע רב על המטופל שכן הוא ליווה אותו בגילוי המקורות לקשייו ומאבקיו להתמודד איתם. מעבר לזה, לאף אחד מהצדדים אין מעורבות עם האחר מחוץ למפגש הטיפולי, כך שכל אחד מוגן במידת מה מהחלקים הקשים והבעייתיים בהתנהלות מול האחר.

ארון (1991) ואחרים בחנו את הקשר ביו "עקרון ההדדיות" ו"עקרון האסימטריה". ישנו מתח דיאלקטי מתמשך בין תפיסת המטופל את המטפל כאדם כמותו, לבין תפיסתו את המטפל כאדם בעל כוחות נעלים של ידע, חכמה, יכולת שיפוט וכוח. כל אחת מתפיסות המטפל הללו נצבעת על ידי האחרת. כשאחת מהתפיסות בחזית, השנייה נמצאת ברקע. לכן, אלו מאתנו המטפלים, המעוניינים לפתח קשר יותר הדדי ושיווני עם המטופל, אל להם להכחיש או לשכוח את האסימטריה במפגש הטיפולי, המחזקת את עקרון ההדדיות. האסימטריה והיחסים ההיררכיים, מגבירים את המשמעות שבהשתתפות של המטפל ביחסים הדדיים עם המטופל, ומסייעת למטופל להתחיל לתפוס את עצמו כאדם ראוי לאהבה של עצמו ושל אחרים.

סיכום

מהו האיזון הנכון בין אסימטריה והדדיות, עבור כל מטפל, לכל דיאדה טיפולית, ואף בכל רגע נתון, קשה מאד לקבוע ולשלוט. הדבר מתפתח מתוך השתתפות אותנטית בקשר הטיפולי ולא מתוך נוסחא טכנית. כדי להשפיע על ייצוגי העצמי והאחר של המטופל, חשוב שהסמכות של המטפל תהיה מחד מספיק אותנטית ומאידך שהאותנטיות שלו תהיה מספיק סמכותית. העובדה שהמטפל אינו יכול לדעת במדויק איפה למקם את עצמו במתח הדיאלקטי שבין יחסים הדדיים לבין יחסי סמכות סטנדרטים, היא בדיוק מה שמניע את היכולת של המטפל להיות עם המטופל באופן אותנטי, יכולת שמלווה במאבק עם חוסר וודאות, במוכנות לנסות כיווני פעולה שונים ולהיות ערוכים לשקול משמעויות לא מודעות (של המטופל והמטפל) להתגוללות הדברים.

מתיאור מקרה מפורט שמציג הופמן ניתן ללמוד כי גם הוא כמטפל אינו יודע מהו האיזון הנכון בין הדדיות לעמימות וסמכות בכל רגע, וכי לעיתים אספקטים המובילים להחלטה על האיזון באותו הרגע אינם ידועים לו כאשר הוא פועל. כלומר –הידיעה של המטפל אודות המניעים שלו (וכמובן של המטופל) והיכולת שלו לדעת מה יטיב עם המטופל היא מוגבלת. לכן על המטפל להיות פתוח ובו בזמן להטיל ספק (הופמן, 1987). בכל רגע נתון, תחושת חוסר הוודאות צריכה להיות ברקע. מעבר לכך, על המטפלים תמיד לזכור את "המשמעויות של השימוש בהעברה הנגדית של ראקר (1968) ואת השפעתה האמיתית, והמיידית על המציאות". בכל מקרה, העבודה הטיפולית צריכה להתבצע תוך סבלנות רבה לחוסר וודאות, תוך פתיחות לבחינה עצמית ומוכנות לשינוי שהן כמעט רדיקליות.

לסיום הופמן מציע שהאובייקט הרע שאורב בכל פגישה טיפולית הוא הכניעה המוחלטת לצד אחד של הדיאלקטיקה, עד למצב בו הצד השני נזנח לחלוטין. ההורה הטוב דיו מצליח לשמור על איזון בין ההשקעה שלו בילד, בבן או בת הזוג ובעצמי. הוא או היא מכירים במתח הבלתי נמנע בינם, אבל לא זונח אף אחד מהם. איכות תשומת הלב לילד מכבדת ויוצרת את האיזון והסובלנות הללו. באופן דומה מטפלים, באמצעות יכולתם לאחוז בשני הקטבים, יכולים להילחם באיום של האובייקט הרע או ה-"single-minded" בעצמם ואצל המטופל, וכך ליצור בסיס לחוויות חדשות. חשיבה דיאלקטית יכולה להיות ביטוי רב עוצמה של מאבק המטפל בהתמודדות עם מורכבות מטרותיו והפוטנציאלים הגלומים במטופל, כאשר הם נפגשים עם אלו שלו. המאבק הזה, כאשר הוא מחוזק על ידי הכוח, הטקסיות, המיסטיקה והסמכות של תפקיד המטפל, הוא לב הפעולה הטיפולית בתהליך הפסיכואנליטי.

ביבליוגרפיה

Hoffman, I. Z. (1994). Dialectical thinking and therapeutic action in the psychoanalytic process. The Psychoanalytic Quarterly.‏

על המטפלת - ילי כהן

ילי כהן הינה פסיכולוגית חינוכית מומחית המטפלת בילדים ומתבגרים וכן מלווה הורים בתהליכים שונים הקשורים לילדיהם. מלווה משפחות חדשות ומבוגרים בתהליכי חיים מגוונים. חברה במכון שיח לפסיכותרפיה התייחסותית ובעלת קליניקה פרטית ברמת השרון.