חיפוש

התמודדות עם שנאה בהעברה: המלצות קליניות לפי מאמרו של גאבארד

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

ב-1915 הכריז פרויד כי המכשול המשמעותי היחידי לטיפול הוא זה הנובע מהתמודדות עם ניהול ההעברה. מי שהתמודד עם שנאתם העזה של מטופולים בעלי הפרעת אישיות גבולית יוכל להזדהות עם קביעה זו בקלות, טוען גאגארד במאמרו 'גישות טכניות לשנאת העברה באנליזות של מטופלים גבוליים', ומציע מספר המלצות קליניות להתמודדות עם השנאה.

שנאה בהעברה, בשונה מזעם, מבוססת על קיום אובייקט פנימי בו המטופל אוחז באופן בלתי סלחני, המכוון להרס ונקמה באובייקט (המטפל). מטופלים בעלי אישיות גבולית בדרך כלל מתקשים באינטגרציה בין היבטים אהובים של האובייקט לבין היבטיו המתסכלים, המאכזבים והבלתי מספקים ולכן חווים אותם כנפרדים זה מזה ובהתאם- עשויים לחוות שנאה עזה ומציפה כלפי המטפל. במונחיה של מלאני קליין, מטופלים אלו תקועים בעמדה סכיזואידית-פרנואידית ללא יכולת לנוע לעמדה דפרסיבית הכוללת תפיסה אינטגרטיבית ומציאותית, ולכן גם אמביוולנטית יותר כלפי המטפל. כמובן, חווית השנאה אינה מוגבלת למטופלים גבוליים אך מופיעה אצלם בשכיחות גבוהה יחסית.

גאבארד, במאמרו משנת 1991 המסוכם במאמר זה, מבחין בין שנאה אגו-דיסטונית המתייחסת למצב בו המטופל חווה את שנאתו למטפל כשחזור של יחסים מוקדמים ומסוגל להתבונן בה כמושא לחקירה אנליטית ולשמר את הברית הטיפולית, לבין שנאה אגו-סינטונית בה השנאה נחווית כ"אמיתית", מוצדקת ומתקיימת בהווה ללא קשר לעבר. באופן טבעי, שנאה אגו-סינטונית קשה הרבה יותר לניהול מאחר והיא פוגעת בברית הטיפולית, מצמצמת את האפשרות להשתמש בטיפול כמרחב להתבוננות פנימית ומהווה בדרך כלל עדות לכוחות האגו הלקויים של המטופל/ת.

הקושי המרכזי העומד בפני שנאה אגו-סינטונית בהעברה הוא צמצום המרחב הטיפולי המכוון לחקירה והתבוננות פנימית והיעדר היכולת לדבר על חווית השנאה כחלק מהעולם הפנימי: המטפל הוא רע באופן אובייקטיבי ומוחלט. חוויה זו מגבילה את יכולתנו לעבוד בכלים הרגילים שלנו, הכוללים התבוננות משותפת המכוונת להכרות עם הרגשות והשגת תובנה לגביהם. כיצד, אם כן, ניתן להתמודד עם השנאה ההרסנית והמכלה המתעוררת לעיתים בטיפול, לעיתים עם תחילתו ולעיתים אחרי תקופה ממושכת של עבודה טיפולית?

גאבארד משווה את העבודה עם השנאה למפגש עם דב גריזלי: בריחה ממנו תביא להגברת הרדיפה וניסיון להתעמת איתו ישירות עשויה להסתיים ברע, בלשון המעטה. עמידה במקום, לעומת זאת, תביא במרבית המקרים לכך שהדב יחוש פחות מאוים ויוותר על כוונת התקיפה שלו. בהתאם, מציע גאבארד מספר המלצות:

  • המנעות מפעולה- הקושי העצום שמעוררת שנאה בהעברה מעורר הן במטפל והן במטופל את הדחף לפעול: לסיים את הטיפול, לדלל את מספר הפגישות וכן הלאה, אך הפעולה מצמצמת עוד יותר את מרחב החשיבה הטיפולי ולכן מקטינה את הסיכוי לשרוד אותה.

  • המנעות מתקיפת נגד- גאבארד מצביע על הפיתוי העצום שבמענה תוקפני או שימוש אלים בפירושים בתגובה לשנאה, וכמובן ממליץ להמנע מביטויים אלו. המטופל השונא משליך אל תוך המטפל חלקים שהוא שונא בו עצמו (חוסר יכולת, סאדיזם, חוסר אכפתיות וכד') והתנהגות תוקפנית משיבה חלקים בלתי נסבלים אלו ישירות אל תוך המטופל אשר אין בכוחו לשאת אותם. כמו כן, תקיפות אלו מתקפות את חווית המטופל כי המטפל הוא אובייקט רע ותוקפני.

  • הכלה- כאשר השנאה בעיצומה, המטופל אינו מסוגל להשתמש בפירושים מילוליים: אלו יהפכו נגישים יותר רק לאחר שחווית המטפל כאובייקט חיובי ופחות שנוא תתבסס מחדש. הכלה אין משמעה קבלה פאיסיבת של התוקפנות או כניסה לעמדה מאזוכיסטית אלא שיקוף חוזר ונשנה של המתרחש בנפשו של המטופל ובדיאדה הטיפולית.

  • תשומת לב להכחשת השנאה- שנאת המטופל מעוררת פעמים רבות שנאה אצל המטפל, אך שנאה זו נוטה להיות מוכחשת ולעיתים אף מומרת בהרעפת תשומת לב ואמפתיה מזוייפת, בנסיון "להוכיח" למטופל את היות המטפל "לגמרי טוב" ונטול שנאה. תהליך זה מונע עבודה ישירה על השנאה ואף מותיר את המטופל בתחושה שהוא היחיד החווה רגשות אלו- הוא "לגמרי רע" והמטפל "לגמרי טוב".

  • ניסיון להבין איזה תפקיד ממלאת השנאה- גם לפני שניתן לחשוב עם המטופל על משמעות השנאה שלו, חשוב שהמטפל יעשה זאת בינו לבין עצמו- האם השנאה מבטאת דווקא כמיהה להתקרבות? ביטוי דחף אגרסיבי? הנגדות לעליית חומרים קשים או מודחקים? שחזור יחסים?

  • פירוש- חקירת ופירוש השנאה חיוניים אך רק בשלב מאוחר יותר של הטיפול, כאשר נראה כי המטופל פחות מוצף בשנאה ויותר פנוי להתבונן בה כחלק מחוויתו הסובייקטיבית ולא כאירוע אובייקטיבי (כלומר, סקרנות לגבי 'למה שנאתי כל כך' לעומת 'אני שונא אותך כי אתה מטפל גרוע').

  • פנייה להדרכה- שנאה בהעברה וצמצום המרחב הטיפולי הנלווה לה מהווים התמודדות קשה במיוחד למרבית המטפלים ובמקרים אלו קבלת הדרכה חיונית במיוחד ומסייעת בהבנת מקור השנאה ותפקידה, מניעת הכחשה של הרגשות הקשים המתעוררים אצל המטופל בתגובה אליה ומניעת תקיפה נגדית של המטופל. 

ביבליוגרפיה

Gabbard, G.O. (1991). Technical Approaches to Transference Hate in the Analysis of Borderine personality disorder. Int. J. Psycho-Anal., 72:625-636.