חיפוש

הקשבה אנליטית כפונקציה מחזיקה של המטופל: מאמרו של ד'אגוסטינו

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

במאמר הקשבה אנליטית כפונקציה מחזיקה של חלקיו הדיסוציאטיביים של המטופל (Analytic listening as a holding function of the dissociated parts of the patient) שהתפרסם בשנת 2011, דן D'agostino בהקשבה אנליטית הנוגעת למתח המתעורר במטפל דרך האספקטים הסומטיים-סנסוריים של התקשורת המילולית והבלתי מילולית של המטופל. הוא מתייחס למצבים בהם המטפל אינו מצליח להבין את הדבר שהמטופל מנסה לתקשר אליו לאורך זמן, אך חש בגופו מתח, הפרעה או אי שקט הגורמים לו להרגיש שמתרחש דבר מה חשוב אשר טרם מצא דרך להתבטא במילים, אך זקוק לתמיכה. בהתייחסותו לאספקטים סומאטיים סנסוריים D'agostino מייחס לאספקטים כאינטונציה ועוצמת קול, שינויי טונים, מקצב הדיבור ואספקטים תקשורתיים נוספים אשר משפיעים על גופו של המטפל מבלי שיגיעו לכדי קידוד סימבולי.

D'agostino מציע לדון באספקטים אלו דרך דיון במטופלים שחוו טראומות קשות, ומקשר את העבודה עמם בהקשר זה למונח החזקה.

החזקה והממד הסנסורי

כותבים רבים הצביעו על כך שעבודה קלינית עם מטופלים בעלי היסטוריה טראומטית שלא עברה סימבוליזציה כוללת תקשורת סומאטית-סנסורית המכילה לא פעם עדויות לחלקי עצמי שעברו דיסוציאציה. חוויות של טראומות מוקדמות, חסך, כשלים של הדמויות המטפלות ולחץ חודרני מהסביבה יכולים לגרום לדיסוציאציה בעצמי המתפתח של ילד. החלקים הדיסוציאטיביים מופיעים כנוכחויות "קפואות" שלא התפתחו ולא עברו אינטגרציה לתוך העצמי. במקום אינטגרציה, הם משמיעים את קולם דרך הפרעות רגשיות לחיי האדם. אלו פרגמנטים של ההיסטוריה שלא זוהו והובנו מאחר והילד עדיין היה זקוק לאדם אחר שיעשה זאת עבורו, ולכן לא קיבלו מילים, מחשבות, ייצוגים וסימבולים אותם ניתן לחשוב ולתקשר.

במקרים אלו הממד הסנסורי ממלא תפקיד משמעותי ביותר בהעברת החוויה הרגשית, ודינמיקות ההעברה-העברה נגדית מעוגנות ברמה הארכאית בחלקי עצמי המצויים בדיסוציאציה ופועלים דרך הגוף. במפגש המטפל-מטופל, סימנים בלתי מילוליים אלו מתפרצים לחוויה ומהווים עדות לחוויות טראומטיות אשר אינן יכולות "לדבר" וחושפות את עצמן דרך "לחץ" גופני המועבר אל המטפל.

לדבר שמגיע אל המטפל או משפיע עליו עשוי להיות קיום כמעט בלתי נתפס אשר נוגע בו ואז נעלם. במקרים אחרים, הדבר יכול להתקיים כרעש רקע המתערב בהקשבה, או כהתנגשות מכאיבה, גל של מידע סנסורי המאפיל על כל תקשורת אחרת. למטפל הקשוב קשה למקד את תשומת הלב בתקשורת הרחוקה כל כך מהשדה הסימבולי-שפתי, אך מיקוד זה הוא קריטי לתפיסת מכלול התקשורת של המטופל.

החזקה ודיסוציאציה

במאמר זה D'agostino משתמש במונח החזקה כדי לפתח דיון בהקשבה אנליטית לחלקים הדיסוציאטיביים של המטופל. כפי שאוגדן (2004) טען, ניתן להתבונן בחוויה האנליטית משתי פרספקטיבות משלימות אך שונות: פרספקטיבה ביוניאנית המתמקדת בהתפתחות המיכל-מוכל וביכולת לערוך טרנספורמציה של רשמי חוויה גופניים-סנסוריים לייצוגים מנטליים, ופרספקטיבה וויניקוטיאנית העוסקת בהחזקה. החזקה ממוקדת בסיפוק סביבה פיסית ומנטלית שקטה התומכת בצורך של המטופל להתקיים גם כאשר הוא עסוק בפרגמנטים מכאיבים של ההיסטוריה שלו ובאינטגרציה של חלקי עצמי לא ידועים. הסטינג מאפשר למטופל להרגיש שניתן לשאת את החלקים הדיסוציאטיביים שלו, ומעודד אותו לקחת את הסיכון של קבלתם באופן אינטגרטיבי לאישיותו באופן שיאפשר בנייה של עצמי אותנטי יותר. באזור זה, על המטפל להתאים לצרכי המטופל וכך לסייע לו להפוך לאדם שלם.

D'agostino טוען כי הפונקציה של החזקה בטיפול יכולה להתקיים רק כאשר המטפל משתהה עם אספקטים סומאטיים-סנסוריים של החוויה ונכון לשאת אותם עד שיוכלו להירשם כרעיונות או ייצוגים. כאשר המטפל אינו מסוגל לשמוע היבטים אלו בתקשורת של המטופל, החוויה הטראומטית מחלחלת אל הקשר הטיפולי דרך אנאקטמנט, חילופי תפקידים וסיטואציות אחרות ה"מחלות" את המטופל ואת הקשר הטיפולי. הטראומה יוצרת "הפרעה" הזקוקה להכרה ולאחיזה.

מסיבה זו, יש צורך בקרקע יציבה אשר תיצור חיכוך שייצור את התנאים המתאימים להנעת החלקים הדיסוציאטיביים באופן שיקנה להם תחושה וצורה וימנע מהם להחליק. חיכוך זה נוצר על ידי פונקציית ההחזקה של המטפל אשר מנסה להיות קשוב באופן אקטיבי לתחושות הפיסיות והסנסוריות המתעוררות בו במסגרת העבודה הטיפולית.

החזקה של טראומה והקשבה לטראומה

בהתאם לתיאוריית הפעולות הלינגוויסטיות, דיבור אוראלי הוא לא מאורגן מאוד מבחינת תחביר, ויש לתאר חלק מהותי בפונקציה התקשורתית בהתייחס למה שהדובר "עושה" באקט הדיבור: הקצב, הטון, המבטא, הפוגות, שתיקות וכן הלאה. מקורם של אלמנטים פארא-שפתיים ובלתי מילוליים אלו הם בגופו של הדובר, והם מגיעים אל גופו של הנמען, כאשר הם מספקים צורה ו"נשמה" למשמעות הדיבור. האלמנטים הבלתי מילוליים "נוגעים" במטפל ויוצרים את האווירה הלא מילולית של המפגש. עם זאת, תמיד קיימת סכנה של היעדר הקשבה לחוויה הבלתי מילולית. פרנצי (1932/1988) טען כי על המטפל להרגיש שהוא ננגע על ידי מילותיו של המטופל הן במטרה לתת תחושה לתקשורת הבלתי מילולית שהוא מעביר אליו, והן כדי לחוות ולחיות בגופו את המצבים המנטליים הדיסוציאטיביים אשר חיו בעת הטראומה.

בהעברה, המטופל חוזר על הפנטזיות והקונפליקטים אשר אפיינו את ההיסטוריה שלו, אך הוא לא זקוק למטפל שיפרש ויסביר לו את משמעות האירועים הפסיכולוגיים. לא מדובר בהחזרת תכנים מודחקים או באינטגרציה של חלקים מפוצלים אלא בבנייה מההתחלה של תכנים אפקטיביים וייצוגים. המטופל זקוק ליחסים אשר יספקו - עם הזמן - הקשבה ותשומת לב לחלקים המכאיבים שעברו דיסוציאציה ולא קיבלו די תשומת לב בדיוק במקום בו נזקקו לה יותר מכל. לאור זה, המטופל אינו יכול להבין פירושים סימבוליים אלא רק לעשות שימוש ביכולת המטפל לשאת ולהקנות צורה ומשמעות לתקשורת שלו. כפי שכותבים רבים זיהו, מה שמסייע למטופל הוא בין היתר החוויה של עבודה אנליטית מנטלית היוצאת נגד חזרה כפייתית של חלקים מההיסטוריה שלו. עבודה זו נעשית כאשר המטפל מסוגל לתפוס ולזהות את האלמנטים הלא מילוליים שהמטופל מתקשר ולהשיב לו אותם בתהליך של הכלה.

וויניקוט הבחין בין האם-אובייקט והאם-סביבה ובהתאם, ניתן לחשוב על המטפל לא רק כאובייקט העברה של המטופל אלא גם כמספק לו החזקה וסביבה. הקשבה מכילה את הפונקציה של החזקה כאשר היא ממתנת את חוסר השקט, ההתנגשות והתחושות המטרידות באופן מסור וללא ניסיון למצוא פירושים מידיים לאותן תחושות גופניות המתעוררות במפגש עם המטופל.

דוגמה קלינית

אנדרו, כמעט בן 30, איש מקצוע עצמאי תיאר קושי משמעותי "לספר לאחרים על עצמו": הוא סיפר מעט ובמאמץ עצום. כבר בפגישה הראשונה הוא תיאר את קשיי הנפרדות שלו ממשפחתו ובפרט מאמו. הוא סיפר מעט מההיסטוריה שלו ותיאר את הוריו כזוג וכחן. את האב הוא תיאר כאיש "מכופתר" ושברירי אשר נמצא תמיד בעבודה ואת אמו כאישה נוקשה אשר סבלה תמיד, ובין היתר אחרי לידתו, מדיכאון. אנדרו חש "כבול" לאמו עקב מספר מקרים של סחטנות רגשית, אשר עוררו בו פחד מפני האפשרות שתתאבד.

חודשי האנליזה הראשונים, בתדירות של שלושה מפגשים שבועיים, אופיינו ב"שתיקה כבדה מאוד" וקושי בהתחלת כל מפגש. אנדרו לא יכל לדבר. לאורך הזמן, D'agostino זיהה שלעיתים עוצמת הקול של אנגרו יורדת וכי הוא רוכן כדי לשמוע אותו. תנועה זו של התקרבות שנעשתה באופן אינסטינקטיבי כדי לשמוע טוב יותר עוררה את סקרנותו והוא נדהם שוב ושוב ממגוון הטונים, האינטונציות ועוצמות הקול שבקולו של המטופל. עם זאת, הוא מתאר כי התקשה להבין את משמעותם והמשיך להתמקד בניואנסים אלו ובאופן בו גרמו לו להרגיש.

לאחר כשנה D'agostino חש כי הוא מזהה את חילופי התפקידים המתרחשים בנקודות אלו: הוא חש כי המטופל מגלם את האם הנסוגה ממנו בעוד שהמטפל מגלם את הילד הרודף אחריה במטרה להתקרב. מצב פיסי זה סימן את חוויתו של אנדרו עם אמו המדוכאת. D'agostino החל להתייחס למצב זה באומרו "הקול שלך מתרחק" או "אני צריך לרוץ אחריך כדי לשמוע אותך"- זאת, מתוך בחירה שלא לפרש את עולמו הלא מודע אלא רק לשתף במחשבותיו ותחושותיו כחוויות שיכולות לשקף את חווית המטופל. בדרך זו- דרך שיתוף בחוויתו הסובייקטיבית- המטפל יכול היה להראות למטופל מה מתרחש ביניהם וכך לתאר אלמנטים מההיסטוריה האישית שלו.

בולאס (1987) תיאר כי המטופל מעביר את עולמו הפנימי על ידי "יצירת סביבה" בסיטואציה האנליטית ועל ידי הפעלת המטפל לגילום תפקידים ופונקציות שונות. סטרן ושות' הדגימו שבמהלך טיפול אנליטי חיוני להגיע להגדרה והבנה הדדית של הסביבה האינטר סובייקטיבית התופסת את "הידע ההתייחסותי הסמוי". אנדרו, אשר הפנים את אמו המדוכאת, דחק במטפל, דרך האקטים התקשורתיים שלו, לחוות את הדברים שהוא חווה כאובייקט לדיכאון של אמו. עבור בולאס, (1987) המילים אשר אינן עולות מההעברה של המטופל עולות דרך ההעברה הנגדית של המטפל. בהתאם, דרך ההעברה הנגדית D'agostino ניסה לומר למטופל דבר על חוויתו אשר אנדרו עצמו לא יכל לדעת ולספר בעצמו. ההקשבה לשינויים בעוצמת וטון קולו של המטופל גרמו למטפל להסב את תשומת ליבו למה שהמטופל ניסה לגרום לו להיות, והקשבה זו ייצגה החזקה של משמעות פוטנציאלית אשר החלה להנץ, עד להתבססות הבנה עמוקה ושימושית יותר.

לסיכום, D'agostino מדגיש עד כמה חשוב לנסות ולהפחית את הפיצול בין הקשבה למשמעות לבין הקשבה לקולו של המטופל במסגרת העבודה הטיפולית. הוא מציע כי עלינו לאמץ גישה אשר אינה מתמקדת רק בהבנת משמעות על חשבון התמקדות בתחושות הסנסוריות אשר "מדברות" אלינו באופן קונקרטי את החלקים הטראומטיים והמנותקים ביותר בחווית המטופל. במצבים אלו, החזקה של המטופל על ידי המטפל היא בעלת משמעות רבה ביותר מאחר והיא מאפשרת בדיוק הקשבה מסוג זה, אשר אינה נחסמת מהר מדי על ידי הבנה פרשנית.

היכולת "להיות עם" דרך החזקה יוצרת את הבסיס ללידתו הפסיכולוגית של התינוק ובהשאלה, גם את האפשרות לעבד אזורים טראומטיים ובכך לאפשר את התפתחותו הפסיכולוגית של המטופל.

ביבליוגרפיה

Analytic listening as a holding function of the dissociated parts of the patient. D'Agostino, Giuseppe. International Forum of Psychoanalysis, Vol 20(1), Mar 2011, 31-37.