חיפוש

הדיאלוג הטיפולי בין האישי לתחבולתי

פורסם על ידי איילה יפת-שילוני

"אלוהים! כמה הכל מוזר היום! ועוד אתמול הכל היה ממש כרגיל, מעניין אם החליפו אותי בלילה? רגע, אנסה רגע להיזכר: האם זאת אני שהתעוררתי הבוקר? נדמה לי שאני זוכרת שהרגשתי קצת אחרת. אבל אם זו לא אני, נשאלת השאלה מי אני, בשם אלוהים? אה, זאת החידה הגדולה!"

"הרפתקאות אליס בארץ הפלאות" (קרול, 1997: 22-23).

הקדמה

במאמר זה אבקש לבחון כיצד מצבי העצמי של המטפל ויחסי העברה, קרי הפניה לא מודעת של רגשות מאדם לאדם אחר והעברה נגדית (פרויד, 2002), המצויים בבסיס הנוכחות הטיפולית, משפיעים על הקשר הטיפולי. אתמקד בנטייה שלי ושל חלק ממודרכי לעשות במהלך הטיפול שימוש ב"תחבולות" ובמניפולציות, ואבקש לזהות, תוך התבוננות פנימית, את משמעותן ואת השפעתן על מידת ואופן השגת המטרות הטיפוליות. מטרתה של בחינה זו הינה לצמצם, ככל האפשר, מצבי כשל ושימוש לא מותאם העלולים לחבל בתהליך הטיפולי ובקשר עם המטופל. הדיון בנושא ילווה בהמחשות ממפגשים טיפוליים, ויחולק לשלושה חלקים המתארים שלושה מרכיבים מרכזיים בשדה הטיפולי: המטפל, המטופל והמפגש הטיפולי. אציין כי כלל השמות במאמר בדויים, וכל הפרטים המזהים שונו.

חלק ראשון – המטפל: הקשבה לרעשים פנימיים

במאמרו "על פתיחת הטיפול – עוד עצות על טכניקת הטיפול הפסיכואנליטי", משתמש פרויד במטאפורה לטיפול: "כל המבקש ללמוד את משחק השחמט האצילי מתוך סְפָרים ייווכח במהרה שרק הפתיחות ומהלכי הסיום ניתנים להצגה שיטתית וממצה, בעוד שמגוון המהלכים האינסופי שלאחר הפתיחה אינו מאפשר הצגה כזאת. רק לימוד שקדני של מהלכים מקרבות של אמני השחמט עשוי למלא את החסר בהוראה. מגבלות דומות חלות גם על הכללים שניתן לנסח לגבי ביצוע הטיפול הפסיכואנליטי" (פרויד, 2002: 99). עמדה זו מהווה בסיס איתן לתפישתי את העושר הקיים בעולם הטיפולי ואת ההבנה שכל קשר טיפולי, כל מפגש בין אישי, מהווים יצירה אותנטית ומיוחדת משל עצמה.

כור מחצבתי הוא "עבודת הרחוב", כפי שמכונה תחום קידום הנוער. מדובר במפגשים המתבצעים במרחב הטבעישל בני הנוער, הצעירים ובני משפחותיהם (להב, 2011). לרוב, יתקיים המפגש בביתו של הנער או במרחב מזדמן כמגרש משחקים, מסדרון בבית-הספר או ספסל בגינה הציבורית, בהם התפאורה משמשת חלק מהמפגש ומשפיעה על תכני השיח. תנאים אלה מחייבים את עובדי קידום נוער לרכוש מיומנויות וכלים יצירתיים לבניית מעטפת המאפשרת שיח רגשי ופתוח, למרות ה"רעשים" החיצוניים העשויים להסיח את הדעת. אך מה קורה כשהרעשים הם פנימיים, בתוך נפשו או גופו של המטפל? למשל, כאשר מתעוררות תחושות של עייפות, תסכול, אובדן דרך ואף שחיקה, או כאשר התנהלותו של המטפל היא ביטוי של החלקים הלא מעובדים שלו אל מול רגשות של חוסר אמפתיה, ואפילו ביקורתיות כלפי המטופל? 

אחיקם, עובד סוציאלי בשנות העשרים המוקדמות לחייו, הביא לפגישת ההדרכה שלי עמו את מפגשיו הראשונים עם נער בן 18, אשר ביקש להתגייס לשירות צבאי אף על פי שקיבל פטור, זאת עקב עברו הפלילי וקשיי השתלבות במסגרות הלימודיות. אחיקם, שחווה בעבר כמה ניסיונות כושלים ביצירת קשרים טיפוליים עם מתבגרים בסיכון, תיאר בפני הנער את התהליך שיעברו יחדיו, כשהוא מבליט בדבריו את בקיאותו בתחום הצבאי ואת קשריו האישיים בלשכת הגיוס, אשר עשויים לתרום לשינוי ההחלטה בדבר גיוסו של המטופל. בהדרכה שוחחנו על המניעים של אחיקם להצגת עצמו דווקא באופן זה בפני הנער, ועל משמעותם. במפגשי ההדרכה הבאים, שיתף אותי אחיקם בתכסיסים הקטנים שנקט ובמניפולציות שביצע במטרה להשפיע על הנער לתת הזדמנות לקשר הטיפולי. לדוגמה, הוא סיפר כי מצא עצמו עושה שימוש תכוף במילים "אחי", "אחונה", "אח שלי", כביטויים להיותו קליל ומגניב. במקרה אחר, תיאר כי ערך בכוונת תחילה את השיחה עם הנער בביתו, לאחר שווידא ששני הוריו שוהים בחדר הסמוך ומאזינים לשיחה, וזאת במטרה שיעודדו את בנם להיות נכון לקשר הטיפולי. אחיקם אף הוסיף שבחר גם להשתמש במוטיב הזמן כגורם לחץ, כאשר הציג בפני הנער מצג של "חלון הזדמנויות", והתריע כי במידה ולא יפעלו יחד בעת הקרובה – הסיכוי לגיוסו לצה"ל יקטן.

בכנות ובאומץ, העלה אחיקם את רגשות החרדה והתסכול נוכח ניסיונותיו ליצור קשרים טיפוליים שאינם מחזיקים; את המחשבה המציפה ש"אולי אין לי את זה", ואת ההשוואה הבלתי נמנעת אל עמיתים בצוות, אשר השתלבו גם הם בסוכנות הטיפולית סמוך לכניסתו לתפקיד, וכבר מתהדרים ברשימת מטופלים תופחת. על בסיס תשתית של אמון ופתיחות שהתהוותה בקשר ההדרכה בין אחיקם לביני, התאפשר לו להתבונן בהתנהגותו כמטפל באופן רגוע יותר, וכן ולעבוד על הפחתה בצורך לאסוף עדויות ו"קבלות" להצלחה. נדמה היה כי אחיקם החל לבוא במגע עם צרכיו וציפיותיו הגלויים והסמויים כמטפל, ולהבין את הדינמיקה שלהם, תוך שהוא מפתח תקשורת מותאמת יותר עם מטופליו.

חשוב לציין כי ההתהדרות בהיכרות עם מערכות מסוימות, ביכולות אישיות, בידע ובניסיון כטקטיקה ליצירת קשר, אינה מנת חלקם של מטפלים צעירים בלבד. על פי תיאוריית ההשפעה הבין אישית של סטנלי סטרונג (Strong, 1968), יבקש המטפל כבר בשלב יצירת הקשר, להנכיח את יכולותיו כאיש מקצוע מומחה, מהימן ואטרקטיבי כדי להגביר את המוטיבציה של המטופל המיועד לקשר ולסיכויי הצלחת הטיפול ותוצאותיו. בדומה לכך סיפרה לי ליאת, עובדת סוציאלית עמיתה, כיצד במפגש הראשוני עם מתבגרים חשדניים היא שוברת את הקרח על ידי שיתוף של המטופל בסיפורי הצלחה התואמים את הצורך הטיפולי שלהם, כפי שהוא מבוטא בשלב האינטייק, וחותרת לשלבו כחלק מהחוזה הטיפולי, עוד לפני שבניית תוכנית טיפול מותאמת. ואכן, מטפלים שואפים לבסס יחסי אמון מתחילת הקשר הטיפולי, מתוך הבנה כי הדבר מהווה בסיס להתקשרות ובהמשך יסוד משמעותי של תהליך הטיפול והצלחתו. שלב זה, שהינו השלב המשמעותי ביותר על פי כל האסכולות הטיפוליות, מקבל דגשים בהתאם לאופי המטפל ולסטינג שבו הוא עובד.

העבודה בשדה הטיפולי וההיכרות עם שירותים וארגונים מקצועיים, זימנו לי מפגשים עם מטפלים רבים, גם כאלה המצויים בתהליך של שחיקה, שאיבדו את תחושת החַיוּת ופועלים על "טייס אוטומטי". אחרים נדמה כי נסמכים על אופני פעולה שצלחו בעבר, או כאלה שכל ישותם נתונה לאופן שבו ייתפשו בעיני הממונים שלהם, המתמקדים בעיקר בהנכחה של יכולותיהם המקצועיות, לשם השגת מטרות שמתכתבות עם צורכי הסוכנות (לעיתים גם על פני טובתו של הפונה). מניסיוני, גם במצבים שבהם יש רעשים פנימיים וחיצוניים כאחד, העלולים להשפיע על פניות המטפל להיות קשוב לצורכי הפונה, לרוב הדבר לא ישפיע לרעה על הקשר והתהליך הטיפולי, זאת כאשר הברית הטיפולית נשענת על מפגש ומגע אנושי שבבסיסו תחושת שותפות, אכפתיות ומחויבות. גורמים אלה מהווים את היסוד לקיומו של תהליך טיפולי וליצירת כוח אמיתי המאפשר שינוי. חיזוק לתפישה זו נמצא בתפישה הרוג'ריינית (Client Centered Therapy) שמתמקדת בכך שפוטנציאל הצמיחה וההגשמה של המטופל יתבטא בהקשר של חוויית קשר המושתת על אמת, אכפתיות והבנה עמוקה, שהינה רגישה ולא ביקורתית (Rogers, 1951). השאיפה לכונן קשר טיפולי מסוג זה מחייבת את המטפל לחזור ולתבונן לתוכו, בכדי להבין מה מניע אותו בתהליך הטיפולי, ומה הם הרעשים המשפיעים על נוכחותו ותפקודו. עליו להביט נכוחה בדמותו המשתקפת ולשאול האם קיים פער בינה ובין המודל המופנם אליו הוא שואף.

חלק שני – המטופל: יחסי העברה והעברה-נגדית במרחב הטיפולי

בעבודתנו הטיפולית אנו מעלים על נס ערכים כגון קבלה, אמפתיה וחוסר שיפוטיות, ומבקשים לנהל את הקשר הטיפולי על סמך אותם ערכים מקצועיים ואתיים עליהם חונכנו ואותם ספגנו. ואמנם, יש מצבים שבהם יתקשה המטפל לעשות כן, במיוחד כאשר הוא יחוש איום על האני שלו, נוכח השפעות מודעות ולא מודעות שבבסיסן יחסי העברה והעברה נגדית.

דניאל ואירית, זוג בתחילת שנות החמישים לחייהם, הופנו אלי להדרכת הורים על ידי עובדת סוציאלית לחוק נוער מלשכת רווחה באזור מגוריהם. העו"סית ביצעה הערכה של הנער ומשפחתו, בעקבות דיווח של בית הספר על מקרה אלימות קשה שבו היה שותף בנם הבכור, רועי. האב דניאל עוסק בתפקיד בכיר במשרד ממשלתי, נושא שהפך במהרה למרכזי בטיפול. במפגש הראשון וגם באלה שאחריו, חזר והדגיש האב את קשריו עם דמויות סמכות בשירות שבו אני עובדת ואף יידע אותי כי לקשר הטיפולי הם מגיעים לאחר ש"פיטר" מטפל משפחתי ידוע שאליו פנו באופן פרטי.

הפגישה הראשונה עם ההורים החלה בשיח קליל, Joining (הצטרפות: פעולות והתנהגויות של מטפל שמטרתן הכללית ליצור קשר ואווירה נעימה ומאפשרת), ואכן, נראה היה שמחסום הזרות התמוסס. הצגתי את עצמי ואת מטרת הפגישה: להתחיל להכיר אותם ואת משפחתם, להבין מה הביא אותם לטיפול ומהן ציפיותיהם. "באנו לכאן כי יש לרועי בעיה", פתח האב, "הוא נמצא בגיל הטיפש עשרה, כמו שאומרים, ומתנהג בבית כאילו הוא בן שלושים, הכל מותר לו, הכל בסדר, הוא לא מקשיב ולא מוכן לעשות מה שאומרים לו. האמת היא, שאם אני ארצה אני יכול לתפוס אותו קצר ובכך לפתור את הבעיות, אבל בגלל אירית הסכמתי לבוא ולשמוע מה עוד יש לכם להציע". פניתי לאירית שאמרה: "אנחנו באנו כי יש בלגאן בבית... אני מרגישה שאנחנו מאבדים את הילד". כשביקשתי מבני הזוג להרחיב מעט, האב התפרץ ואמר, "רגע, לפני שאנחנו שופכים כאן את הכל, אני רוצה להבין האם את כותבת ומעבירה את הדברים שעולים פה למישהו?"

שאלתו של האב הביאה אותנו לעסוק בחוזה הטיפולי, בסטינג ובחיסיון. בשיחה שהתפתחה, העלה בפני דניאל את דרישתו "הבלתי מתפשרת" לסודיות מלאה, והציג בישירות ובפירוט את הפעולות שבהן ינקוט במידה ואפר חובה זו. על אף שהבנתי כבר אז כי האב מבטא בכך את האמביוולנטיות לגבי נכונותו להיכנס לתהליך הטיפולי וכמו מעמיד אותי במבחן אמון, הרגשתי חוסר נוחות ורתיעה. הבהרתי לו את גבולות הסודיות באופן בהיר, מפורט ובאסרטיביות, מתוך היענות לחששותיו, אך גם מתוך בקשה שלי למנוע מצב שבו אני לוקחת חלק בברית טיפולית שיהיה בה מן הזיוף. ואולי, וזאת בגילוי נאות כעת, רציתי לאפשר לבני הזוג הזדמנות לבחור שלא להתחיל בטיפול אצלי, כי חשתי שרב הנסתר על הגלוי והוא נכח כעננה כהה ומאיימת.

כאשת מקצוע, אני נהנית לשתף בהתרגשות ובחדווה המציפים אותי בתחילתם של קשרים טיפולים. אולם, תחילתו של קשר זה לא הייתה דומה. ההתרגשות הראשונית התחלפה במהרה, ונצבעה ברגשות של מועקה, חוסר נוחות ובהמשך אף דריכות לקראת כל פגישה, לה התלוותה משאלת לב לטלפון או להודעת טקסט מבני הזוג שאולי מבקשים לדחות או לבטל את המפגש. בהתאמה, המפגשים הותירו אותי חסרת מרגוע. בהדרגה עלתה תמונה שתיארה מערכת יחסים משפחתית אלימה וקשה, התנהגויות תוקפניות וביטויי חוסר גבולות בתתי המערכות השונות; במערכת ההורית, הזוגית והאחאית. במפגשים תיאר האב מערכת יחסים אלימה עם ילדיו, ובעיקר עם בכורו, המושתתת על תפישת עולם המאדירה את חשיבותם של גבולות ונקיטת יד קשה לחורגים מהם. הוא בחר להתבטא במילים קשות ופוגעניות כלפי ילדיו ואשתו, אשר קולה במפגשים נאלם. ניסיונותיי לפנות לאם מקום נתקלו לרוב בחוסר סובלנות מצד האב, ובאמירות שליליות כלפיה, אשר לעתים נדמה היה כי הן מופנות אלי, כגון: "נו, מה יש לה כבר לומר. הרי הם [הילדים] לא סופרים אותה ממטר". או "טוב, טוב, שמענו אותך". יותר ויותר מצאתי את עצמי מבצעת מניפולציות על מנת להנכיח את הקולות של שתינו (שלי ושל האם), ויתרה מזאת, בכדי לחוש שליטה אל מול החוויה האישית שלי כלפי האב, שטון דיבורו ומבע פניו ועיניו היו לי מאיימים. השתמשתי ב"טריקים" שונים, כגון רטוריקה פסקנית ותקיפה, בעודי ערה למבע פני שכלל קשר עין ישיר וגבות קפוצות. במטרה לערער את ביטחונו המופגן של דניאל, האדרתי מאפיינים ותפקודים של האם כאכפתיות, רגישות, רכות, וזאת לא רק לשם הנכחה וחיזוק תפקידה – אלא כאקט שביקש, בדיעבד, להפגיש את האב עם דפוסי התנהגותו האלימה.

הדרכות ההורים הפכו להיות טעונות, מלוות במתח ובחוסר נינוחות, צבועות בביקורתיות ובחוסר אמפתיה. נדמה כי יכולְתִי לסייע להם נטמעה בתחושת התסכול המשותפת שנשענה על תקשורת שלילית והתקשרות לקויה. נדמה לי כי זו נבעה מניסיון לבנות ברית טיפולית באופן מהיר ושטחי, מבלי שתהיה הבנה והסכמה אמיתית על המטרות והמשימות. הדבר פגם במסוגלותי ובנכונותי לשמר קשר אפקטיבי, חיובי ואמפתי בסיטואציה הטיפולית. לאחר שישה מפגשים, הודיע לי דניאל בשיחת טלפון כי הם נאלצים להפסיק את הטיפול, לנוכח מעורבותו בפרויקט גדול המחייב נוכחות והשקעה. להצעתי שנקיים מפגש פרידה הסכים האב, אך מעולם לא יצר עוד קשר וניסיונותיי להשיגו כשלו.

סיום הקשר, או שמא קטיעתו, הותיר אותי ברגשות מעורבים; מחד חשתי רגשות של הקלה ושמחה, ומאידך תסכול, החמצה ואפילו אשמה. פרק זמן ארוך אחר כך המשכתי להביא את הקשר הקצר והטעון להדרכה, בניסיון להבין את משמעות היחסים שנרקמו ואת החלקים האישיים והמקצועיים שלי שתרמו לכך. ביקשתי להבין כיצד המרחב הטיפולי הפך למיקרוקוסמוס של המרחב המשפחתי, ומדוע החוויה המרכזית שנותרה בי הייתה של חוסר אותנטיות ומגע שאינו כן ואמיתי עם בני הזוג, ועם עצמי. חוויית ההתקשרות עם בני הזוג הופרה, והמרחב הפוטנציאלי נצבע במאבקי כוח שבבסיסם הקושי שלי להכיל ולהחזיק את החלקים המאיימים, המפחידים והמפוחדים שלהם. יתכן כי אלה נבעו מתוך חוויית חוסר המוגנות והביטחון שלי, נוכח יחסי ההעברה וההעברה נגדית, ואולי גם מתוך כשל אמפטי.

המיכל, כפי שהגדיר ביון, לעולם לא יהיה ריק ונקי מהשפעות חיצוניות, ותמיד יהדהדו בתוכו חלקים העומדים בבסיס ההתמסרות המלאה והבלעדית למשימה הטיפולית. חלקים אלה כוללים את אלה שצלילם ענוג, כגון הידע התיאורטי, התפישה המקצועית שנבנתה בעמל רב והניסיון המעשי המצטבר. לצדם, נמצאים גם חלקים שאת צלילם יבקש המטפל להסוות, ובניהם מאפיינים אישיותיים כגון ביקורתיות ונוקשות. כך גם בנוגע לתפישות ולרגשות מציפים כחרדה או חשש מדחייה, ואולי אפילו צרכים אישיים כגון סיפוק אינטרסים כלכליים (Hirsch, 2008). חוסר נכונות של מטפל לגעת באותם מאפיינים אישיותיים העומדים, לכאורה, בניגוד לדימוי האידיאלי של איש המקצוע, עלול להוות מצע להתפתחותו של עצמי מקצועי כוזב (professional false self) שאינו מאפשר ביטוי לחוויותיו הרגשיות האותנטיות של המטפל (ויניקוט, 2009).

חלק שלישי – המפגש הטיפולי: מחול בין סובייקטים

המפגש הטיפולי מכיל בתוכו רגעים אנושיים מרתקים, לעתים בלתי צפויים, המחייבים את המטפל להעמיק, להעשיר את מיומנויותיו ולהתאים דרכי הפעולה לסיטואציה הטיפולית ולצורכי הטיפול, זאת לשם התערבות אפקטיבית. ברגעים שונים מטפלים עשויים לבחור טקטיקות מגוונות מאוד, מקצתן עלולות להיתפש גם כמניפולטיביות למדי. כזו היא, למשל, התערבות הכוללת שיתוף של המטופל בחוויותיו האישיות של המטפל (קרי, חשיפה עצמית). רבים טוענים כי חשיפה מתוכננת ושקולה היא כלי טיפולי ובין אישי משמעותי ביותר, המחזק את הברית הטיפולית (סטרול-קאופמן, 2015). חשיפה אישית ורגשית מסייעת למטפל לרקום ברית טיפולית שביסודותיה אנושיות, כנות ואינטימיות. יתר על כן, באמצעות מודלינג ופסיכו-אדיוקציה, חשיפה עצמית מאפשרת למטופל ללמוד על הדרך שבה אפשר לדבר על רגשות, וכן מסייעת בתיקוף בוחן המציאות של המטופלים בהקשר לחוויותיהם הפנימיות. בדיעבד, נמצא שבסיס ההחלטה בנוגע להתערבות מסוג משתנה ממטפל למטפל: יש מי שיבקש ליצור באמצעות החשיפה חיבור ואמפתיה, יש מי שיבקש לנרמל סיטואציה או מצב חיים (למשל הורות צעירה או קשיים בגיל ההתבגרות), ויש מי שיבקש להאדיר את פועלו ומומחיותו. לכן, יש לשקול אותה לגופו של מקרה, תוך מודעות המטפל למה הוא חושף או מסתיר (ארון, 2013; Greenberg, 1986). אם כך, מתי הופכת חשיפה עצמית לכזאת שאינה מותאמת?

יום חמישי בערב, הידיעה שמחר מגיע סוף השבוע מפעפעת בי. לפני עוד שתי פגישות ברצף, ואני חשה את העייפות זוחלת ועולה. לחדר נכנסים יעל ודורון ואני מחייכת חיוך ענק, בתקווה שיסתיר את עייפותי. בני הזוג יושבים זה ליד זה אך גופם מופנה לצד, נמנעים לגעת או להישיר מבט. כששאלתי לשלומם, יעל מספרת בקול מרוסק על האירוע האחרון עם בנם המתבגר שמסרב ללכת לבית הספר. יעל מספרת על בדידות, על התמודדות ללא עזרה בגידול הילדים ואז פונה לדורון ואומרת בכעס "לא רק שאתה לא עוזר, אתה מחבל בכל ניסיון שלי ליצור שינוי. כל מה שאנחנו מתכננים כאן עם איילה אתה מבטל. אפילו למפגש הזה הכרחתי אותך לבוא". פניו של דורון מתכרכמות כילד שנתפס בקלקלתו. דורון מביט בה בזעם, קולו הופך בהדרגה לחזק יותר והדיאלוג בין בני הזוג הופך למטח של האשמות. חוסר הנוחות שלי הופך לבהלה כאשר דורון מאיים בעזיבת המפגש. "היי, רגע, רגע, מה קורה פה?!" אני עוצרת, מרימה את קולי ובתנועה דרמטית מושכת את תשומת הלב. בני הזוג מרימים אלי מבט, יעל החלה שוב לדמוע, דורון הסיט את כיסאו ומפנה אותו לעבר דלת היציאה. אני מרגישה שעלי לנצל את הרגע שבו כאבם של בני הזוג גובר על כעסם ומחליטה לשתף אותם בחוויה אישית. אני מספרת להם על הבן המתבגר הפרטי והאהוב שלי, שהבוקר הצלחתי להקימו ממיטתו רק לאחר שזעקות שבר נפלטו מפי. יעל ודורון מביטים בי בהשתאות, ואני חשה כי השיתוף שלי חשף אותי יותר מכפי שהתכוונתי. ביקשתי ליצור חוויית חיבור, אמפתיה ואולי גם נורמליזציה של יחסי הורים ומתבגרים, אך קלטתי שאפשרתי לחוויה אישית שלי לצבוע את המרחב הטיפולי.

"אני מבינה את העובר עליכם", אמרתי, "זה הרי שכיח בהתמודדות עם מתבגרים, הנה גם אני חוויתי זאת היום. השאלה היא האם אנו יכולים להיחלץ פה בטיפול מרגשות הכעס, האכזבה, הפחד, להבין את משמעות האירוע עם טל ולשקול להנהיג יחד את דרכי ההתמודדות שלכם כהורים. בואו נחשוב שיש לנו טבלת ייאוש", אני אומרת בנימה ממזרית, מבקשת לכסות על רגש המבוכה שהציף אותי, "כמו שהכנו בצבא זוכרים? בקצה הטבלה תאריך הגיוס לצה"ל. זה לא אומר שטל יתבגר עד אז, אבל זה אומר שזאת כבר לא תהיה הבעיה רק שלנו". פני מחייכות, צל של חיוך עובר גם על פניהם של בני הזוג. "עכשיו נצטרך לחשוב יחד כיצד אתם עוזרים לטל לעבור את התקופה הזאת מבלי לסכן את עצמו, את סביבתו ואת יחסיו אתכם. החשוב מכל, כיצד אתם עוברים את התקופה הזאת יחד ומשמשים אחד לשני בסיס איתן להתמודדות, שלעתים תהיה גם לבד אך לא בודדה". אני מרגישה סיפוק – הנה, אמרתי את המילים הנכונות, בפאתוס, בביטחון ובאמונה השמורה לשיח עם מטופלי, וזאת מבלי שחשפתי את המבוכה שבה הייתי שרויה. גם יעל ודורון יוצאים מעודדים ואף אוחזים בתקווה ליכולת התמודדות משותפת ופורייה. ועם זאת, עם עזיבתם מצאתי שרגשותיי ומחשבותיי שמציפים אותי מבלבלים. אני שואלת את עצמי האם נכון היה שהרמתי כך את הקול כדי למשוך את תשומת הלב של בני הזוג, והאם החיוך וההומור היו במקומם. מדוע ולשם מה חשפתי את הסיפור האישי שלי? האם לחשיפה יש חלק בתהליך התרפויטי או שמא שימשה לא יותר מסעד זמני המבוסס על ההנחה כי "צרת רבים חצי נחמה"?

כיום אני מבינה כי הפעולה של משיכת תשומת לבם של בני הזוג והכנסתם לעולם הפרטי שלי, תוך התמקדות ב-Doing, נבעה מחשש שלי לאבד את השליטה אל מול האינטראקציה הזוגית הפגיעה והנפיצה. בדומה לבני הזוג, הבאתי את עצמי למרכז הבמה, סוערת ודרמטית, מסיחה בכך את דעתם של בני הזוג זה מזה, דבר שנחווה בדיעבד על ידם כאקט טיפולי לגיטימי ומיטיב. שניאור הופמן, במאמרו "מניפולציה בפסיכותרפיה", כותב: "מצד אחד, יש השוללים מניפולציה כי היא מתנשאת, לא מוסרית, תוקפנית, משפילה, פוגעת באתיקה המקצועית, פוגמת באמון ובכבוד כלפי המטופל וביחסים הטיפוליים בכלל. לעומתם, יש הטוענים 'שהחיים הם מניפולציה אחת גדולה', ועומדים על כך שהמניפולציה קיימת בכל צורות הטיפול [...]. לפי טענה זו, מניפולציה היא פשוט השפעה (סוגסטיה), ובטיפול 'לא ניתן שלא להשפיע' כפי שאדם 'אינו יכול לא לתקשר'" (הופמן, 1993: 77).

יש מצבים, מודעים ושאינם מודעים, שבהם עלול המטפל לבצע את אותן מניפולציות באופן שאינו עולה בקנה אחד עם טובת המטופל, וכמובן שלא עם העמדה המקצועית והשקולה. מצבים אלה הם ביטוי לא מעובד לצרכים ולדחפים אישיים ואישיותיים של המטפל, שמקורם בקושי להכיל את המטופל ואת הסיטואציה הטיפולית, אם בשל כשל אמפטי ואם לנוכח חוסר נכונות, מחויבות וסובלנות להשקעה הנדרשת ביצירת הקשר והתהליך. במבט מפוכח, אני מוצאת כי במצבים שבהם חוויית ההתקשרות בין מטופליי וביני מופרת מסיבות שונות, כגון בעיית אמון, תקשורת לקויה, חוסר פניות או סובלנות לתהליך הטיפולי, אזי אמצע עצמי עושה רב יותר במניפולציות.

עם זאת, אני מוצאת כי לצד טכניקות טיפול מבוססות, מפגשים שונים וייחודיים מצריכים פעולות טיפוליות יזומות, יצירתיות ומותאמות, שאינן חורגות מגבולות האתיקה המקצועית – אם כי הן עשויות שלא להתכתב עם ה"שפה" המקצועית הרווחת. מטרתן של פעולות אלה להשפיע על תהליך הטיפול, לעורר את הסיטואציה ולקדם את המטרה הטיפולית. למשל, שימוש ברטוריקה ובמימיקה דרמטיים המכוונים לבטן הרכה, שימוש בהומור ואפילו עימות או משבר כאקט מתריס לתקיעות בטיפול. המשותף לפעולות אלה, שאפשר גם לכנותן מניפולציות, הוא הכוונה להשפיע באופן יזום על התהליך הטיפולי בלי לפרוש בפני המטופל את מלוא הכוונות ולהשתמש בהן באופן סלקטיבי, ולעתים גם באופן לא צפוי, וזאת כשטובתו של המטופל והתהליך הטיפולי ניצבים בראש סדר העדיפויות.

לסיכום: חוכמת השדה

המפגש הטיפולי הוא מפגש אנושי בין בני אדם, מכאן שלמחשבותיו ולרגשותיו של המטפל, המושפעות מהשקפת עולמו ומניסיונו, יש לגיטימיות ואף עוצמה תרפויטית ומשמעותית ביחסי מטפל-מטופל ובתהליך הטיפולי בכלל. הן עשויות להסביר מלכתחילה את אופי הטיפול והמוקד הטיפולי שנבחר, ותורמות לעוצמת הקשר הנרקם. כנות, אכפתיות ויושרה של המטפל יחזקו את הברית הטיפולית, ויבססו את הקשר על יסודות של אכפתיות, מחויבות וחתירה לשינוי מיטיב. לצד זה, שימוש במניפולציות ככלי טיפולי הינו שכיח למדי ועל כן, אין הוא מטבעו רע או טוב, אלא איכותו מותנית באופן השימוש בו. כל עוד השימוש במניפולציות הוא טכניקה המבקשת לחולל שינוי חיובי במטופל ולקדם את הטיפול, גם אם היא מאתגרת את הסטינג הטיפולי, מדובר בכלי מקובל. עם זאת, עלינו להיזהר מחריגה מגבולות האתיקה, מהענקת ביטוי לעצמי כוזב של המטפל, וממתן אפשרות למטפל לחפש סיפוק של אינטרסים עצמיים (Self Interest) במסגרת הטיפולית. כמו-כן, על המטפל להיות מודע ורגיש למטען אותו הוא נושא, ולהשפעתו על המפגש הטיפולי. זיהוי של מעורבות לא מותאמת של מטפל מחייב אותו לעצור ולשאול מה הניע אותו מלכתחילה לעשות שימוש בכלים כחשיפה אישית ומניפולציה, ואת מי ומה הם משרתים. יכולת לאינטרוספקציה ומודעות אישית יסייעו לתובנה באשר להשפעות הלא מודעות על הטיפול, ויסייעו להפחית את מידת השפעתן על התהליך הטיפולי במצבי כשל.

כיום אני נפגשת יותר ויותר עם החלקות וכשלים שלי. בד בבד עם מאמצי לשנותם ולתקנם, אני מסוגלת לקבל עצמי כמי ששוגה ומצרה על מצבים שבהם לא ניתנה לי ההזדמנות להבנות מחדש קשרים שהסתיימו מבלי שהושגה המטרה הטיפולית. אני מאמינה כי מה שמאפשר למטופלים לקבל אותי כמטפלת, עם ולמרות הכשלים, הוא תחושתם שאני אנושית ואכפתית כלפיהם, שאני שואפת להכיר אותם, על עולמם הרגשי ומציאות חייהם החיצונית והתוך נפשית, ולסייע להם כמיטב יכולתי. בהקשר זה, אבקש לסיים בציטוט של הפסיכואנליטיקאי האוסטרי אוטו פנישל, המופיע בספר מכונן בנושא הנידון במאמר זה "Vulnerable Moments: Deepening the Therapeutic Process": "המטופל צריך תמיד להישען על אנושיותו של המטפל" (Livingston, 2001). ואני מוסיפה, כי גם המטפל צריך תמיד להיות מודע לאנושיותו שלו.

מקורות

ארון, לואיס (2013). המפגש: הדדיות ואינטר-סובייקטיביות בפסיכואנליזה. תל אביב: עם עובד.

אוגדן, תומס ה. (2011) [1994]. השלישי האנליטי. בתוך: ברמן, עמנואל (עורך). על אי היכולת לחלום . תל אביב: עם עובד.

ביון, וילפרד (2004). ללמוד מן הניסיון. תל אביב: תולעת ספרים.

הופמן, שניאור (1993). מניפולציה בפסיכותרפיה. שיחות: כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך ח', גיליון נובמבר (1), עמ' 77.

ויניקוט, דונלד (1995). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד.

ויניקוט, דונלד (2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: תולעת ספרים.

סימינגטון, ג'ואן וסימינגטון, נוויל (2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תל אביב: תולעת ספרים.

להב, חיים (2011). עבודה חינוכית סוציאלית בקהילה. בתוך: אהרוני, חזי (עורך). עבודה חינוכית סוציאלית בישראל. רחובות: אפשר וג'וינט.

סטרול-קאופמן, עידית (2015). ככה זה כשיש שניים: על אינטר-סובייקטיביות וחשיפה עצמית של מטפלים בפסיכותרפיה. אוחזר מתוך http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3247.

פרויד, זיגמונד. (2002) [1912]. על פתיחת הטיפול. בתוך: רולניק, ערן (עורך). הטיפול הפסיכואנליטי. תל אביב: עם עובד.

קלנר, נעמי (2000). דבשת הגמל. בן שמן: מודן.

קרול, לואיס (1997). הרפתקאות אליס בארץ הפלאות. בני ברק: הספריה החדשה.

Greenberg, Jay (1986). The Problem of analytic neutrality. Contemporary Psychoanalysis, Vol 22, pp. 76-86.

Rogers, Carl. R. (1951). Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications, and Theory. Mishawaka: Houghton Mifflin Company.

Livingston, Martin (2001). Vulnerable Moments: Deepening the Therapeutic Process. Lanham: Jason Aronson. pp. 105-120.

Hirsch, Irwin (2008). Coasting in the Countertransference - Conflict of Self Interest between Analyst & Patient. Psychoanalysis in a New Key Books Series, Vol 7.

Slochower, Joyce (2003). The analyst's secret delinquencies. Psychoanalytic Dialogues, Vol 13, pp. 451-469.

Strong, Stanley (1968). Counseling: An interpersonal influence process. Journal of Counseling Psychology, Vol 15, pp. 215-224.

על הכותבת – איילה יפת-שילוני

איילה יפת-שילוני היא עובדת סוציאלית (MSW) , מטפלת זוגית ומשפחתית בעלת התמחות בתחום מתבגרים. מרכזת תחום בחטיבה לקידום נוער וצעירים בעיריית ירושלים ובעלת קליניקה פרטית. מדריכה, מרצה ומנחה קבוצות.