דיכאון כרוני והטיפול בו - סקירת מערכת

צוות בטיפולנט

בעשורים האחרונים הולכים ומתרבים השיטות והמודלים הטיפוליים למצבים דכאוניים, אך מצבי דיכאון כרוני מעמידים גם בפני מטפלים מנוסים אתגרים משמעותיים. דכאון כרוני מזוהה עם עלייה בבעיות הבריאות, הגברת הסיכון להפרעות רגשיות נוספות, פגיעה בתפקוד התעסוקתי, החברתי והמשפחתי, סיכון אובדני גבוה יותר ואשפוזים רבים יותר ביחס ללוקים בדיכאון שאינו כרוני. לצד סיכונים והשפעות קשות אלו, קיימים מאפיינים ייחודיים אשר מקשים על הטיפול בדיכאון הכרוני.

דיכאון כרוני- מאפיינים וגורמי סיכון

כ-20% מהאנשים אשר סבלו מאפיזודה של דיכאון מג'ורי מפתחים דיכאון כרוני אשר נמשך בממוצע עשרים שנים, כאשר הספרות הקלינית מבחינה בין חמישה סוגי דיכאון כרוני מרכזיים:

• התקף יחיד מתמשך של דיכאון מג'ורי (קליני).
• התקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי עם רמיסיה מלאה ביניהם.
• התקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי ללא רמיסיה מלאה ביניהם.
• דיסטמיה- תסמינים דכאוניים מתונים ביחס לדיכאון המג'ורי, הנמשכים שנתיים ומעלה.
• דיכאון כפול - דיסטמיה והתקפים חוזרים של דיכאון מג'ורי ללא רמיסיה מלאה ביניהם.

Hölzel et Al (2011) זיהו באמצעות מטא-אנליזה מקיפה מספר גורמי סיכון להתפתחות אפיזודה דכאונית למצב של דיכאון כרוני ובהם גיל צעיר בעת האפיזודה הדכאונית הראשונה, אפיזודה דכאונית ממושכת, הפרעות מצב רוח במשפחה, שייכות חברתית נמוכה, הפרעות פסיכיאטריות נוספות (חרדה, הפרעות אישיות), שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ורמות דיכאון לא אקוטיות.

ניתן להבין את התבססות הדיכאון כחלק אינטגרלי מהאישיות גם מפרספקטיבות פסיכו-דינמיות שונות.

מפרספקטיבת פסיכולוגיית האגו ניתן לומר כי הדיכאון מייצג מנגנון הגנה אשר ייתכן והיה אדפטיבי ויעיל בתקופת חיים מסוימת אך "אומץ" והתקבע לאורך השנים עד שהפיך למרכיב בלתי נפרד מהאישיות. בהתאם, הטיפול על פי פסיכולוגיית האגו יכלול הגברת מודעות ויצירת תובנה לשימוש הבלתי אדפטיבי במנגנון ההגנה הדכאוני.

גישת יחסי האובייקט תדגיש את תפקיד תבניות קשר מוקדמות ביצירת הדיכאון. גישה זו מניחה את קיומם של תהליכי הפנמה והזדהות של הסובייקט עם האובייקט. באמצעות תהליכים אלו מתעצבים ערכיו, אמונותיו, תפיסתו העצמית ואישיותו של הפרט, וכאשר דמות הורית משמעותית נחוות כדיכאונית או כתופסת את הסובייקט כחסר ערך וחסר אנרגיה מופנמות תפיסות אלו של האחר והופכות לחלק מהאישיות. מעבר להפנמה של דמות משמעותית זו, עשויים להתעורר קשיים משמעותיים בפרידה מ"העצמי הדכאוני" מאחר וויתור זה עשוי להחוות כויתור על הקשר עם האובייקט המשמעותי. הטיפול על פי גישת יחסי האובייקט יתבסס על הגברת המודעות ויצירת תובנה לתפקיד היחסים הבין אישיים בעבר ובהווה ביצירת הדיכאון, לצד התמקדות ביחסים הנרקמים בחדר הטיפולים.

התבוננות מפרספקטיבה של גישות אינטר-סובייקטיביות תציע כי דיכאון "זהותי" נוצר ומשתמר על בסיס התקבעות קונפיגורציית יחסים דיכאונית-מדכאת אשר מצויה בדיסוציאציה מקונפיגורציות יחסים אחרות אשר הופנמו לאורך החיים. הטיפול על פי גישה זו יתבסס, בדומה לגישות הקודמות, על הגברת המודעות והתובנה לגורמים לדיכאון ובו זמנית- על יצירת ערוצי קשר לקונפיגורציות בינאישיות נוספות באמצעות ההתנסות באינטראקציה הטיפולית.

טיפול בדיכאון כרוני

et Al Cuijpers (2010) ערכו מטא-אנליזה של מחקרים העוסקים בטיפול בדיכאון כרוני ומצאו כי פסיכותרפיה יעילה לטיפול בדיכאון כרוני אך השיפור המושג, למרות היותו מובהק, אינו גדול בהשוואה לשיפור שחל במצבן של קבוצות הביקורת. כמו כן, נמצא כי השינוי בטיפול בדיכאון כרוני מותנה בקיומן של 18 פגישות לפחות וכי הטיפול יעיל לסובלים מטראומות ילדות אך בלתי יעיל עבור מטופלים המתקשים ביצירת קשר ונוטים להמנע ממנו. טיפול תרופתי (SSRI בפרט) נמצא יעיל יותר מפסיכותרפיה ובפרט למצבים דיסטימיים, כאשר טיפול תרופתי המשולב עם פסיכותרפיה יעיל יותר מטיפול תרופתי או פסיכותרפיה בפני עצמם.

התבוננות במאפיינים הייחודיים לדיכאון הכרוני ובהיבטים הפסיכו-דינמיים להתקבעותו מצביעה על הקשיים הייחודיים בטיפול בו. הקושי המשמעותי המתעורר בטיפול בדיכאון כרוני, ובפרט דיכאון כרוני הכולל רכיב דיסטימי, הוא הפיכת הדיכאון לחלק מהזהות ומתפיסת העצמי. הדיכאון הכרוני "מציע" למטופל תבנית חיים כוללת המבנה את התפיסות והתחושות סביב נושאים של אשמה, נוקשות, משמעות וערך עצמי. פרידה מתבנית זו כרוכה בתחושות קשות של ריקנות, אשמה, אובדן דרך והיעדר משמעות ולכן מטופלים רבים מתקשים לוותר עליה, על אף הסבל בו היא כרוכה.

כמו כן, et Al Kriston (2010) מציעים כי בשונה ממטופלים המתמודדים עם התקף דיכאון יחיד או כאלו המופיעים לאחר תקופות ארוכות של רמיסיה, מטופלים הסובלים מדיכאון כרוני מאופיינים במספר קווים ייחודיים אשר מקשים על החלמתם ועל הטיפול בהם. בין מאפיינים אלו ניתן לזהות פגיעה בהבנה של הקשר בין חשיבה, התנהגות ותוצאות, היעדר תגובה להתערבויות טיפוליות המבוססות על היגיון, אגוצנטריות וקושי בעריכת אינטגרציה של פרספקטיבות שונות, ותקשורת מונולוגית אשר אינה מושפעת מתגובות ומשוב מאחרים. קושי משמעותי נוסף בטיפול בסובלים מדיכאון כרוני הוא הפסימיות והיאוש שלהם בייחס לאפשרות להיעזר בטיפולים השונים, לאור היסטוריית הטיפולים הארוכה שלהם. פסימיות זו משפיעה על שיתוף הפעולה ועל היכולת להיעזר בהתערבות הטיפולית.

מלבד להמלצות לשילוב בין טיפול תרופתי לטיפול פסיכותרפויטי, הציעו Koekkoek et Al (2008) כי במקרים כרוניים ממושכים יש להתמקד לא רק בניסיון ה"ריפוי" אלא בליווי, הדאגה והניסיון לשפר את איכות החיים בצל הדיכאון. בהתייחס לטיפול בדיכאון כרוני חשוב לציין את התרפיה הבינאישית (Interpersonal Therapy) המהווה שיטת טיפול מבוססת מחקר לטיפול במצבים של דיכאון כרוני. השיטה מדגישה אלמנטים של שיפור המיומנויות החברתיות, במטרה להפחית התנהגויות אשר מצמצמות את השדה הבין אישי ובכך משמרות ומחמירות את הסימפטומים ומתמקדת בחיזוק התנהגויות המעצימות קשרים בינאישיים.

ביבליוגרפיה