חיפוש

סקירת מערכת: ברית טיפולית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

במשך עשורים רבים ניטשו מאבקים תיאורטיים סוערים בין אסכולות טיפוליות שונות אשר הציעו תפיסות תיאורטיות, טכניקות טיפוליות ודגשים טיפוליים שונים במטרה להביא לשיפור בתוצאות הטיפול. בעשורים האחרונים בהם קיים יותר דגש על מחקר אמפירי, הולך ומתבהר כי במרבית המקרים אין עדיפות של ממש לאף אחד מהמודלים הטיפוליים, וכי גורמים מסוימים תורמים ליעילות הטיפול מעבר לסוגי הטיפולים השונים. אחד מגורמים אלו הוא ברית טיפולית: שיתוף הפעולה בין המטפל והמטופל המכוון לעבודה משותפת על הבעיות שבעקבותיהן המטופל הגיע לטיפול. Bordin הציע בשנת 1980 כי עוצמתה של ברית טיפולית מושתתת על הסכמת המטפל והמטופל על מטרות הטיפול ועל המשימות הנדרשות כדי להשיגן, ועל התקשרות חיובית בין המטפל למטופל המבוססת על היבטים כקבלה ואמון.

על אף ההכרה בחשיבותה של ברית טיפולית חיובית להשגת תוצאות טיפוליות חיוביות, פעמים רבות יש נטייה לייחס את העיסוק בקשר הטיפולי למודלים פסיכודינמיים בלבד. בהתאם, באופן יחסי קיימים מחקרים מעטים יחסית המתמקדים בתפקיד של ברית טיפולית חיובית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ובסקירה זו נציג את ממצאיהם.

באופן לא מפתיע ביחס למערכת היחסים המורכבת שבין מודל הטיפול הפסיכודינמי לבין מודל הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, רבים מהמחקרים העוסקים בהשפעותיה של ברית טיפולית עוסקים בהשוואה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול דינמי.

Raue et al תיארו בשנת 1998 את הטענה הרווחת לפיה בטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים יש ברית טיפולית טובה יותר ביחס לטיפולים דינמיים. זאת, מאחר וטיפול קוגניטיבי התנהגותי מתבסס על האספקטים החיוביים של הקשר הטיפולי במטרה לחזק את הדבקות במטרה, לעומת טיפול פסיכודינמי המתמקד גם בהיבטים השליליים של ההעברה ושל הקשר הטיפולי. החוקרים ניסו לבחון טענה זו באופן אמפירי אך לא מצאו הבדלים באיכות הברית הטיפולית בכל אחד מהמודלים הטיפוליים. בהתאם, Gaston et al טענו (1995) כי ברית טיפולית מוגדרת באופן שונה במודלים תיאורטיים שונים, אך כל אחת מהן מדגישה באופן משמעותי את חשיבותה של יצירת ברית טיפולית חיובית עם המטופל.

למרות זאת, קיים הבדל באופייה של הברית הטיפולית בין המודלים הטיפוליים השונים. כך, למשל, Constantino et al הצביעו בשנת 2005 על הבדלי ברית טיפולית בטיפול במטופלות הסובלות מבולימיה כאשר השוו בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי לבין טיפול בין אישי: בטיפול קוגניטיבי התנהגותי חומרת הסימפטומים השפיעה במיוחד על הברית הטיפולית במהלך הטיפול, ואילו בטיפול בין אישי קשיים בין אישיים חמורים היו קשורים ביצירת ברית טיפולית פחות טובה. עם זאת, בשני המודלים ציפיות גבוהות של המטופלת לשיפור תרמו ליצירת ברית טיפולית חיובית.

מעבר להשוואת הברית הטיפולית בין מודלים טיפוליים שונים, מספר מחקרים הצביעו על קיומו של קשר בין ברית טיפולית חיובית לבין תוצאות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, כאשר קשר זה נמצא משמעותי עבור טיפולים בבעיות שונות, בגילאים שונים ובפורמטים שונים. כך, לדוגמא, et al Kazdin מצאו בשנת 2005 כי ברית טיפולית חיובית תרמה ליעילות טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים עם בעיות של תוקפנות, סרבנות והתנהגות אנטי סוציאלית; Hoaas et al דנים (2011) בחשיבותה של ברית טיפולית בטיפול במצבים פסיכוטיים באמצעות טיפול קוגניטבי התנהגותי; Menges מצא בשנת 2011 כי ברית טיפולית חיובית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי זוגי או פרטני תרמה להפחתת השימוש באלכוהול ולשיפור הקשר הזוגי.

היבט נוסף של הקשר בין ברית טיפולית לתוצאותיו הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי נוגע לגורמים המשפיעים על יצירת ברית טיפולית חיובית במודל טיפולי זה. Constantino et al, למשל, מצאו בשנת 2007 כי במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי באינסומניה מטופלים עם ציפיות נמוכות מהטיפול אשר תפסו את המטפל כמשויך לקבוצה באופן משמעותי דיווחו על ירידה משמעותית בבעיות השינה. לעומת זאת, תפיסת המטפל במעמת באופן ביקורתי היתה קשורה בירידה בתוצאות הטיפול ובנשירה רבה יותר, ובפרט עבור מטופלים אשר הגיעו לטיפול עם ציפיות גבוהות. Menges הצביע בשנת 2011 על הקשר בין ברית טיפולית חיובית לבין רמת מוטיבציה גבוהה של המטופלת.

Levin הצביעה על שלושה משתנים אשר השפיעו על איכות הברית הטיפולית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי במתבגרים עם הפרעות חרדה ו/או דיכאון (2012). תפיסת המתבגרים את איכות הקשר שלהם עם הוריהם היתה קשורה באופן בו העריכו את הברית הטיפולית שנוצרה עם המטפל, כך שמתבגרים עם קשר טוב יותר עם הוריהם חוו ברית טיפולית טובה יותר עם מטפליהם. כמו כן, חומרת הסימפטומים לפני הטיפול ורמת התמיכה החברתית לה זכה המתבגר קושרו ליצירת ברית טיפולית חזקה יותר.

לסיכום, על אף שלא קיים מחקר רב העוסק בקשר בין ברית טיפולית לבין תוצאותיו של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הממצאים הקיימים תומכים בחשיבותה של ברית טיפולית חיובית להצלחת הטיפול.

ביבליוגרפיה:

The Association Between Patient Characteristics and the Therapeutic Alliance in Cognitive-Behavioral and Interpersonal Therapy for Bulimia Nervosa. Constantino, Michael J.; Arnow, Bruce A.; Blasey, Christine; Agras, W. Stewart. Journal of Consultingand Clinical Psychology, Vol 73(2), Apr 2005, 203-211

Patient expectations and therapeutic alliance as predictors of outcome in group cognitive-behavioral therapy for insomnia .Constantino, Michael J.; Manber, Rachel; Ong, Jason; Kuo, Tracy F.; Huang, Jennifer S.; Arnow, Bruce A. Behavioral Sleep Medicine, Vol 5(3), 2007, 210-228.

The therapeutic alliance in psychodynamic, cognitive-behavioral, and experiential therapies. Gaston, Louise; Goldfried, Marvin R.; Greenberg, Leslie S.; Horvath, Adam O.; et al. Journal of Psychotherapy Integration, Vol 5(1), Mar 1995, 1-26.

The therapeutic alliance in cognitive behavioral therapy for psychosis. CBT for psychosis: A symptom-based approach. By Hoaas, Live E. C.; Lindholm, Sara Eidsbø; Berge, Torkil; Hagen, Roger. Hagen, Roger (Ed); Turkington, Douglas (Ed); Berge, Torkil (Ed); Gråwe, Rolf W. (Ed), (2011).

CBT for psychosis: A symptom-based approach. International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and Other Psychoses., (pp. 59-76). New York, NY, US: Routledge/Taylor & Francis Group, xv, 278 pp.

Adolescent interpersonal predictors of early therapeutic alliance in cognitive-behavioral therapy. Levin, Laura B .Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, Vol 73(5-B), 2012, 3267.

The role of therapeutic alliance in individual and couples cognitive-behavioral therapy for women with alcohol dependence. Menges, David. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, Vol 72(3-A), 2011, 1108.

The Therapeutic Alliance in Cognitive-Behavioral Treatment of Children Referred for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior. Kazdin, Alan E.; Marciano, Paul L.; Whitley, Moira K. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 73(4), Aug 2005,726-730.

Therapeutic Alliance in Psychodynamic Versus Cognitive-Behavioral Therapy. Raue, P. J.; Goldfried, M. R.; Barkham, M. Clinician's Research Digest; Mar 1998; Vol 16(3); 3 [American Psychological Association (APA)].