ד״ר עמית פכלר
קמת בבוקר – ברוך השם!
כל השאר בונוס.
סטיקר
מה יש למטפל דינמי להציע כאשר נראה כי העולם מגיע אל קצו? הזמנת מערכת בטיפולנט עזרה לי לחדד את מחשבותיי אודות המקצוע הפסיכואנליטי בצל הטבח, החטופים והמלחמה. אתמקד ברשימה זו בשלושה נושאים: עיקרי ה'אני-מאמין' הקליני שלי בעתות שגרה, התגברות המשאלה להושיע בחירום והתאמות טיפוליות לעת מלחמה.
ניתן לסמוך על האנליטיקאי שיהיה שם, בזמן, חי, נושם.
דונלד ויניקוט / היבטים מטה-פסיכולוגיים וקליניים של רגרסיה
החל מהמטופלת הפסיכואנליטית הראשונה, ברתה פפנהיים ('אנה או.'), עוסק הטיפול הפסיכואנליטי בטראומה. כל סיבות הפניה – חרדה חברתית, קשיים באינטימיות, דימוי עצמי נמוך ועוד ועוד – אינן אלא כיסוי לחבלות נפשיות אשר הפונה מבקש להן מזור. טראומות גודעות את חוויית המשכיות ההוויה, לכן משימת הטיפול הפסיכואנליטי הראשונה היא להפוך את הטראומה לסזורה, להבטיח כי במקום שבו שרר קיטוע, שם יהא רצף.
לפיכך, הטיפול הפסיכואנליטי נשען על מספר תנאים. תחילה, הרצף אשר נוצר מתדירות סדירה של פגישות בחדר, ביום ובשעה קבועים. בנוסף, תרגום תוכן מן הלא-מודע, באופן שיאפשר למטופל להכיר את עצמו טוב יותר ולהתיידד/להתפייס עם היבטים באישיותו – זיכרונות, מחשבות, חלומות – דבר שיוביל לבחירות בריאות יותר במציאות חייו. תרגום זה מותנה בהקשבה אחרת מן ההקשבה היומיומית המודעת: הקשבה המחייבת תשומת-לב לרמזים דקים מן הדק הנוטים לחמוק מן הרדאר.
איך עושים זאת? עניין זה חורג מהיקף המאמר הנוכחי. על כל פנים, מדובר במיומנותו הגוברת של המטפל להבדיל בין מסר מודע למסר לא-מודע ובין משוב בטווח המיידי לבין משוב בטווח הארוך. נעמוד למשל על הבדלה כזאת בדוגמה הבדויה להלן. מטופל אומר לפסיכולוגית: ״נעלבתי ממך כשלא ענית לי איפה קנית את החולצה! כולה שאלה פשוטה, מה יותר אנושי מלענות, זארה, פוקס, פול אנד בר...?״ על פניו, הוא מבטא חוויית דחיה ועלבון. אך האם ללא-מודע שלו יש input נוסף על הסיטואציה? בהמשך אותה פגישה עולה בדעתו המחשבה הבאה: ״נזכרתי במשהו לא קשור. מורה שלי מהתיכון. היחידה שלא הצלחתי לפלרטט איתה. מעצבנת! רק מה, נראה לי בזכותה סיימתי בגרות״.
פתיחת פורטלים לאזורי נפש נידחים היא מלאכה מסוכנת – לא ידוע איזה סכר ייפרץ. דרוש מכל איתן שיישא בתוכו את הגעש הרגשי וההתנהגותי. נפשו של המטפל מצופה לשמש מכל כזה, ואיתנותו נמדדת על-ידי הלא-מודע של המטופל בראש ובראשונה בהתחייבותו לתדירות קבועה של פגישות, בחדר, ביום ובשעה צפויים. קצוות ראשוניים אלה של החוויה מסמנים למטופל את דפנות המכל (אוגדן, 1989, עמ' 57-58). נוכחות המטפל, פגישה אחר פגישה, והישארותו בחדר במהלך הפגישה, מאותתות למטופל שניתן לשאתו יותר מכפי שחשש.
אפשר אפוא לסכם באופן הבא את תנאי הפתיחה, בעתות שגרה, לטיפול ראוי בגישה הפסיכואנליטית:
1. להגיע לפגישה, אשר תתקיים ב:
2. חדר קבוע
3. זמן התחלה קבוע
4. זמן סיום קבוע
5. הישארות המטפל פיזית כל משך הפגישה
על אלה ניתן להוסיף עוד שלושה תנאים:
6. הישארותו של המטפל נפשית במהלך הפגישה, קרי, היותו פתוח לקלוט את מסריו הלא-מודעים של המטופל ונכונות המטפל לתרגמם בהתאם
7. המטופל קובע את מועד סיום הטיפול (ולא, תהא זו תזכורת נוספת להיותו הרסני). תנאי זה, כידוע, אינו מתקיים בתנאי הכשרה, אך גם אז מתבצעים טיפולים ראויים ומיטיבים (בתנאי שהמטפל ער לפשרה זו, קולט אותה בדברי המטופל ומתרגם בהתאם)
8. פרטיות מוחלטת (אין מקום לצילומים, הקלטות, מראות חד-צדדיות וכדומה)
ומה קורה בקליניקה בחירום? בטרם אשיב לשאלה זו בפירוט (בחלקו האחרון של מאמר זה), אדרש לסוגיית היציאה מן הקליניקה לטובת מי שעולמם חרב, פשוטו כמשמעו, ברגעים אלו ממש.
Under the surface
I'm pretty sure I'm worthless
If I can't be of service
Pressure / Encanto (Lin-Manuel Miranda)
"עם של גיבורי על" אינו רק שיר של התקווה 6, זהו בעיני גם אפיון מבורך של מטפלי ישראל. כמו בצו 8 פנימי, התגייסו תרפיסטים חדורי תחושת שליחות לעזור לנפגעי הטבח. פסיכואנליטיקאים, מנחי קבוצות, עובדים סוציאליים קליניים, מטפלים באמנות ועוד, כולם עזבו משפחות, מרפאות וקליניקות פרטיות ועברו מן העורף לחזית, לטובת מתן סיוע נפשי לשורדי הטבח והחטיפות (כמתועד למשל בקובץ "הנותרים" בעריכת מיכל ברנע-אסטרוג ויפתח אלוני, 2025; או בספר "עטופים" בעריכת דליה רובינסון, 2025).
פנטזיית ההצלה, הפְּעילה אצלנו גם בשגרה, התעצמה בתגובה לקטסטרופה וקיבלה ממדים חדשים. נראה שככל שמעורבות הפסיכולוג קרבה למעגלים הפנימיים של האסון – הנחיית קבוצות עיבוד ללוחמים, ליווי משפחות חטופים, קבלת פני השבים, צוות בשורה מרה ועוד – כך גברה חוויית המשמעות שלו. אחת האנקדוטות שהמחישה עבורי את הלהט להושיט עזרה סיפרה אודות שני מטפלים אשר התחרו ביניהם על הזכות לדבר עם אחת המשפחות.
בשגרה ובחירום, אנשי בריאות הנפש לובשים מתחת לבגדים הרגילים מדי וונדר-וומן (או סופרמן). אחד ממאפייני פנטזיית ההצלה הוא תנודות בין אומניפוטנטיות לחוסר אונים: ככל שמצוקתנו מאיימת, אמונתנו הילדית בקסמים מתעצמת. בעת אסון, התנודות מחריפות, ועשויות להתבטא ב-doing מוגבר. מטפלים מועדים אז להבטיח נסים ונפלאות, דבר המהווה מקדם-שחיקה גבוה, המביא לטינה (ברמן, 2004) ולהיעלמם באבחה מחיי מטופליהם.
לאור זאת, כדאי לדעתי לדייק בתיאום הציפיות, קודם כל מול עצמנו. ואז, להשאיר אצבע על דופק ההתערבות הטיפולית: האם היא אכן מועילה למטופל? למשל, כלל לא בטוח שדירבון נפגעי אסון 'לדבר על זה', בשם מניעת התפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית עתידית, עובד לטובתם לטווח הארוך. בהתגבר מצוקתו של המבקש להושיע, יתכן כי ייטה להתעלם מן הקצב הנכון לנפש המטופל. ראשי החטיבה הקלינית בהסתדרות הפסיכולוגים היטיבו לנסח זאת בקבעם כי מטפל עלול, "מתוך כוונה טובה, להציף תכנים כואבים, אך אינו מזהה שהמטופל כרגע זקוק למנגנוני הגנה מולם כדי לשמור על שפיות" (דבר החטיבה הקלינית, 2024, עמ' 8).
באשר לי, בדרכי לקליניקה ברמת גן חשבתי שאולי אני חוטא לנצרכים ביותר. שבועות ארוכים מאז אותו בוקר נעתי, כמטפל דינמי, בין FOMO, התקנאות בעמיתים שבחזית, אנל"ש – אשמת הנצמד לשגרה, לבין מחויבותי העמוקה למטופלי אשר בעורף: להמשיך ולהציע למטופלים בקליניקה, דווקא בשעה שהדברים מתפרקים סביב לנו, מיגונית חיים.
גם בימים רגילים המטפל מוצא עצמו לעתים בעמדת הפרה המבקשת להיניק יותר משהעגל רוצה לינוק. פורענות בסדר הגודל של השבעה באוקטובר זימנה רגעים לא-מעטים מסוג זה בין מטפלים לנפגעים, כולם זרים אלו לאלו. נראה לי שנפגעי אסון זקוקים בראש ובראשונה למזון, ללבוש, לקורת-גג בטוחה ולאנשים מוכרים ואהובים בקרבתם הפיזית. מסקנתי בשלב זה היא כי בעת חירום, יתכן שתרומתם הסגולית של מטפלים אינה (רק) בתמיכתם הישירה בנפגעים דווקא, אלא בצוותים העוטפים אותם: הורים, מורים, מפקדים, רבנים, גזברים, דוברים, מנהלי מחוזות, יועצים אסטרטגיים וכדומה. המטפלים עוזרים להחזיק את המחזיקים.
בשבוע השלישי לטבח, בעקבות קריאת וידויו של פסיכולוג כי אין לו סבלנות לבעיותיהם של מטופליו הרגילים ולאחר שיחה עם חברת-ילדות ששיתפה אותי באתגריה המשפחתיים ("אני יודעת שאין לי זכות להתלונן בזמנים כאלה"), חרזתי:
איזוהי גיבורה
בַּעֲלִי יָרַד אֵילָתָהּ
לְהוֹעִיל לַמִּתְיַשְּׁבִים
יָדִידִי חָגַר אֵפוֹד
וּמִתְחַמֵּם עַל הַקַּוִּים
הַמַּדְרִיכָה שָׁלְחָה מִסְרוֹן
לְכָל מִי שֶׁיּוֹשֵׁב בָּדָד
עֲמִיתָתִי נָתְנָה תִּקְוָה
לִשְׁבַע מֵאוֹת אִישׁ בְּזוּם אֶחָד
אַחְיָן שֶׁלִּי תִּכְלֵּל מַטֵּה
לְמִתְנַדְּבִים עַל-פִּי בְּחִירָה
אֲנִי הִצְלַחְתִּי יוֹם תָּמִים
לֹא לָרִיב עַם הַבְּכוֹרָה.
אין לאנליטיקאי כל כוונה לפלוש עם פרטים מתוך חייו האישיים ועם דעותיו, והוא אינו רוצה לנקוט עמדה בתוך המערכות הרודפניות, גם כשהן מופיעות כמצבים משותפים ממשיים, מקומיים, פוליטיים וכן הלאה. כמובן, אם מתרחשת מלחמה או רעידת אדמה [...] האנליטיקאי אינו בלתי מודע לכך.
הודעת טקסט קצרצרה הייתה לשתי המילים האחרונות ששלחו כה רבים באותה יממה:
"איפה אתם?"
בשבעה באוקטובר נפרץ הגבול שלא שמרו עליו. המבוגרים האחראיים נעלמו כלא היו. בשעת מבחן, הנהגה מדינית וביטחונית נחשפה עירום ועריה בפני אזרחיה. אין לי בקיאות בביטחון לאומי, אין לי מושג מי לא העיר את מי ולא הייתי מבדיל בין קיר סלארי, סולארי או סלולארי. אבל יש לי מחשבות בנוגע לקיר אחר.
"הקיר נופל" הוא צירוף שטבעה יולנדה גמפל והשתרש במחוזותינו כביטוי לאירועים ממשיים במישור הקהילתי, הלאומי או העולמי, ואשר מאיימים להקריס את הגבול – ה'קיר' – המפריד בין פנים הקליניקה לחוץ. אירועים כאלה יוצרים, במילותיה של מירב רוט (2020), "משוואת מציאות בין המטפל למטופל": שניהם חווים התקפת טילים, רצח ראש הממשלה, מגפה ועוד. האירועים החיצוניים משפיעים על הצמד האנליטי בשני מישורים: קונקרטי ונפשי. קונקרטית, במצב של איום קיומי כלל לא מובטח שהפגישה תתקיים. נפשית, האירועים מהווים גורם-דחק משותף.
במציאות שהשתררה מאז אותו בוקר , נדרשתי לשאלות הבאות: ראשית, האם אני במצב גופני הולם להמשיך בעבודתי? שנית, האם אני במצב נפשי הולם להמשיך בעבודתי? שלישית, אם החלטתי להמשיך לעבוד בקליניקה, האם היא עונה על הגדרות פיקוד העורף להגנה מפני התקפת טילים – בנויה כממ"ד או נמצאת בקרבה מספקת למרחב מוגן? רביעית, במידה שלא, או במידה שנבצר מן המטופל להגיע פיזית לפגישה בשל שירות מילואים או אילוץ אחר הנובע ישירות מן המלחמה, מהן האפשרויות שאוכל להציע לטיפול מרחוק?
שאלות אלה הזכירו לי את תקופת הקורונה, אשר גם בה נדרשתי לחשוב על המשכיות העבודה הקלינית בתנאים בלתי-אפשריים (ומי חשב שאי-פעם נתגעגע לאתגרים שזימנה בפנינו תקופה זו, קלינית ויומיומית?) (פכלר, 2020). כמו בתקופת הקורונה, אני בעד האפשרות שמטפל אשר אינו מרגיש כשיר להמשיך לעבוד בצל האירועים, יודיע למטופליו כי הוא יוצא להפסקה מעבודתו הקלינית בשל אילוצים. לא הייתי מפרט באוזניהם מעבר לכך (ראו להלן) אך כן הייתי שואף לספק להם תאריך שממנו והלאה נוכל לחזור להיפגש, ככל שניתן להבטיח זאת. מטפל שהקליניקה שלו אינה עומדת בסטנדרט להגנה מפני התקפת טילים, יכול להציע טיפול מרחוק, כאמור. חלופת הטיפול אצלי היא טלפונית ולא בזום (פכלר, 2020): אני בהחלט מכיר ביעילותו של טיפול בזום, אך מצאתי שעבורי שיחת וידיאו אינה מספקת את תנאי-הסף להקשבה ולתרגום אנליטיים טיפוליים (להבדיל מהדרכתיים).
ההתאמות שביצעתי לפיכך בעקבות הטבח והמלחמה כללו: הצעת פגישה טלפונית כחלופה זמנית בלבד לפגישה פנים אל פנים, ועדכון מטופלים בדבר מיקום הממ"ד הקרוב והגעתנו אליו במקרה של התקפת טילים. השהייה בצוותא עם המטופל ועם אנשים נוספים במרחב המוגן (לרבות עם בני משפחת המטפל, כשהקליניקה ממוקמת בביתו), מזמנת כמובן חוויות אל-ביתיות וחומר רב לעיבוד. כדאי להקשיב לאסוציאציות המטופל גם בהקשר זה: חדירה לפרטיות, מציצנות, התנגשות בין עולמות וכדומה.
לשאלת החשיפה העצמית מצד הפסיכולוג בטיפול: מטפלים רבים נתלים לטעמי בצירוף "הקיר נופל" כדי להצדיק שיתופיים מיותרים ואנטי-טיפוליים (עם רפרנסים לכתבי ג'ודי מסלר דייויס ואחרים). הרציונל המוביל לרציונליזציה טוען כי שנינו באותה סירה, ומה יהיה אנושי יותר מהכרה הדדית במערבולת הרגשית שאנחנו שותפים לה? ובכלל – מדוע להגביל את הקיר הנופל לאירועים לאומיים, מה בדבר התמודדויות דומות בחיי המטפל והמטופל עם יציאה מהארון, עם גירושין, עם ילד מיוחד, עם גידול סרטני?
כשמקשיבים אנליטית לאסוציאציות המטופלים, מגלים כי דעתם האמיתית על מחוות אנושיות כאלה היא שמדובר בקונספציה. בטווח הארוך, במקום מפגש אינטרסובייקטיבי איכותי, נרשמת בנפש המטופל קריאה מצד הפסיכולוג לחילופי תפקידים ובלבול שפות (פכלר, 2024; בהכנה), ומקשה עליו לסיים את הטיפול, שהרי לא יפה לעזוב את אמא לאנחות...
החדשות הטובות הן שאין באמת צורך להתלבט בנוגע לחשיפה עצמית. העובדה שהמטופלים 'רואים לנו' – ונגלה זאת ככל שנקשיב להם נכון (פרנצי, 1932) – מייתרת-מראש את אקט השיתוף הישיר. מוטב שנשים לב למסרים העולים מן הלא-מודע שלהם – הוא המדריך הטוב ביותר עבורנו בעבודה הקלינית. זה קשה לביצוע, בוודאי כשהתותחים רועמים, אבל זאת העבודה.
אין בריאות נפש בלי מהימנות. לְמָּה זקוק המטופל הבוחר להמשיך בטיפול בשעת חירום? לכך שהמטפל יתייצב לעבודתו. קטסטרופה תנ"כית כמו השבעה באוקטובר תירשם כטראומה לאומית, משפחתית ואישית לדורות. תפקידנו, כאמור, להציע איחוי: במקום שבו שרר קיטוע, שם יהא רצף . ועוד קודם לכן: במקום שבו לא הגיעו, להגיע.
המטפל המקדם את פני מטופלו משדר לו כי כל עוד שניהם בחיים, פיזית ונפשית, אפשר להמשיך בעבודה. האויב מבחוץ והאויב מבפנים גזלו מאתנו כל כך הרבה, הם לא יגזלו מאתנו את זה. להלן הצעתי להקמת הקיר מחדש כך שיעמוד איתן:
1. להגיע לפגישה אשר תתקיים ב:
2. חדר קבוע, או זמנית, טלפונית או בזום: טלפונית, המטופל מטלפן למטפל. בזום, המטפל שולח קישור למטופל
5. הישארות המטפל פיזית בחדר כל משך הפגישה – בכפוף להוראות פיקוד העורף בהתקפת טילים
6. הישארותו של המטפל נפשית במהלך הפגישה, קרי, היותו פתוח לקלוט את מסרי המטופל הלא-מודעים ונכונות המטפל לתרגמם בהתאם
7. המטופל קובע את מועד סיום הטיפול (ולא, תהא זו תזכורת נוספת להיותו הרסני); תנאי זה, כידוע, אינו מתקיים בתנאי הכשרה, אך גם אז מתבצעים טיפולים ראויים ומיטיבים (בתנאי שהמטפל ער לפשרה זו, קולט אותה בדברי המטופל ומתרגם בהתאם)
8. פרטיות מוחלטת: אין מקום לצילומים, הקלטות, מראות חד-צדדיות וכיו"ב. הקפדה יתרה דרושה כשמדובר בטיפול מרחוק, טלפוני או בוידאו: ללא צד ג' המאזין/צופה בפגישה
חדי העין יבחינו שאין הבדל בין העקרונות המנחים את העבודה הטיפולית הדינמית בשגרה לבין העקרונות המנחים בחרום. זהו עצם העניין.
מרטין בובר (1951) מפרש שאלת אלוהים לאדם הראשון 'אַיֶּכָּה?' כתביעה לידיעה-עצמית. כל מטופל, מברתה פפנהיים ועד היום, פונה לעזרה לאחר שהגיע למצב התבוששות ולאחר שהפנה שאלה מרעידה זו כלפי נפשו-שלו. בטיפול, הוא מפנה את השאלה גם לפסיכולוג: איפה אתה? האם אתה נכון ללוות אותי במסע לפענוח החידה? המשך דרכו של המטופל תלויה במידה מכרעת בתשובתו של הפסיכולוג לשאלת ׳אַיֶּכָּה?׳.
כל עוד עולה הבוקר וכל עוד בוחר בנו המטופל ללוותו במסעו, אני מאחל לעצמי ולאנשי בריאות הנפש שנמשיך לעשות כמיטב יכולתנו להשיב לשאלתו: אני כאן. יתהפך העולם, אני כאן.
ד"ר עמית פכלר, פסיכולוג קליני מומחה ומדריך. ספרו "כשזה עמוק: מורה נבוכים פסיכואנליטי" עתיד לראות אור בהוצאת אוניברסיטת חיפה ופרדס.
אוגדן, ת' (1989). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. עם עובד, 2001
אייכנולד, ד', ורובינסון, ד' (עורכים). (2025). עטופים: תושבי העוטף כותבים, יוצרים, מתגעגעים. ידיעות ספרים
בובר, מ' (1951). דרכו של אדם על-פי תורת החסידות. מוסד ביאליק
ברמן, ע' (2004). העץ הנדיב והנסיך המאושר – פנטזיית ההורות כהכחדה עצמית. שיחות י"ט 1, 35-43
ברנע-אסטרוג, מ', ואלוני, י' (עורכים). (2025). הנותרים: מפגשים טיפוליים בעקבות שבעה באוקטובר. אפיק
דבר החטיבה הקלינית, (2024). פסיכואקטואליה, אביב 2024
ויניקוט, ד׳ ו' (1954). היבטים מטה-פסיכולוגיים וקליניים של רגרסיה. בתוך: עצמי אמתי, עצמי כוזב. עם עובד: 2009, עמ' 120-137
פכלר, ע' (2020). להשתחרר מכח הקוביד – מחשבות אקפוננציאליות על גזענות, חרדות מוות ועוד. https://www.betipulnet.co.il/particles/release_from_the_force_of_covid נדלה בתאריך 7 בספטמבר 2025
פכלר, ע' (2024). ואת? בתוך: מ' ברנע-אסטרוג וי' אלוני (עורכים): הנותרים: מפגשים טיפוליים בעקבות שבעה באוקטובר. אפיק
פכלר, ע' (בהכנה). כשזה עמוק: מורה נבוכים פסיכואנליטי. אוניברסיטת חיפה ופרדס
פרנצי, ש' (1932). בלבול השפות בין המבוגרים לילד: שפת הרוך ושפת התשוקה. בתוך: בלבול השפות בין המבוגרים לילד. עם עובד, 199-207
רוט, מ' (2020). העברה בימי קורונה. בטיפולנט. https://www.betipulnet.co.il/particles/%D7%94%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%94_%D7%91%D7%99%D7%9E%D7%99_%D7%A7%D7%95%D7%A8%D7%95%D7%A0%D7%94 נדלה בתאריך 7 בספטמבר 2025
