פרופ' דני חורש ופרופ' יעל להב
הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (CPTSD) מתייחסת להשלכות הפסיכופתולוגיות של חשיפה לטראומה בין אישית כרונית. השלכות אלו כוללות את תסמיני ה-PTSD המרכזיים, לצד פגיעה בתפיסת העצמי, בוויסות רגשי וביחסים בין אישיים. פגיעה עצמית ודיסוציאציה (כלומר, דיס-אינטגרציה של תהליכים מנטליים) נפוצות גם הן ב-CPTSD. לאור התמונה הקלינית המורכבת והחמורה לעיתים קרובות, אנשי מקצועות בריאות הנפש מתקשים לעיתים לטפל ביעילות בהפרעה.
מאמר זה הינו תרגום מיוחד של המאמר של פרופ' דני חורש ופרופ' יעל להב, "When one tool is not enough: An integrative psychotherapeutic approach to treating complex PTSD" (2024). במאמרם, הציגו חורש ולהב גישה אינטגרטיבית לטיפול ב-CPTSD המבוססת על שילוב של טכניקות ממספר גישות פסיכו-תרפויטיות. תיאור המקרה המתואר במאמר הדגים את הצורך בגמישות טיפולית וביכולת המטפלת להתאים עצמה לצרכים המשתנים של המטופלת. המקרה ממחיש כיצד התערבויות אשר נלקחו מטיפול פסיכודינמי, טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) והקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR) עשויות להיות ישימות בשלבים שונים של הטיפול, ובכך להקל על מצוקתה הנפשית והגופנית של המטופלת.
טראומה מורכבת מתייחסת לחוויות טראומטיות המתרחשות על בסיס כרוני ומתמשך. בניגוד לטראומות חד-פעמיות (למשל, תאונות דרכים, פיגועי טרור), חוויות טראומטיות מורכבות הן לרוב חוויות מתמשכות, שלעיתים קרובות מאוד אף בעלות אופי בין אישי מובהק. ברבות מחוויות אלו, אדם אחד מפעיל כפייה או שליטה על אדם אחר, והפער ביחסי הכוחות בולט מאוד. היחסים בין התוקפן לקורבן הם לרוב מורכבים, ועלולים להכיל מאפיינים פרדוקסליים לכאורה, כולל רגשות מעורבים כמו אהבה ושנאה וכן צורות מורכבות של הזדהות (כמו למשל, הזדהות עם התוקפן).
האופי המורכב והכרוני של חשיפה מסוג זה לטראומה מניב לעיתים קרובות תסמינים החורגים מאשכולות הליבה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) הכוללים: חוויה מחדש, הימנעות, עוררות יתר, ואף רגשות וקוגניציות שליליות. תסמינים של פוסט-טראומה מורכבת (CPTSD) כוללים "הפרעות בארגון העצמי" (Disturbances in Self-Organization) המתבטאות ב: (1) רגש בלתי-מווסת באופן חמור, (2) הפרעה בזהות ואף פרגמנטציה של הזהות (קיטוע), ו-(3) פגיעה נרחבת ביחסים בין אישיים. בעוד ש-CPTSD טרם נכנסה למדריך האבחנות והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM), היא נכללה כאבחנה רשמית בפעם הראשונה במהדורה ה-11, העדכנית ביותר, של הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-11).
הטיפול ב-CPTSD מציב אתגר משמעותי בפני מטפלים. היקף וחומרת הסימפטומים מקשים לעיתים קרובות על ההחלמה, ודורשים לא רק סבלנות, אלא גם יצירתיות וגמישות מצד המטפל. במשך שנים, הספרות הקלינית שהתמקדה בטראומה מורכבת הייתה בעיקרה פסיכואנליטית, ובחנה את דינמיקת ההעברה וההעברה נגדית הייחודית הנוטה לאפיין פסיכותרפיה עם שורדי טראומה והתעללות בילדות. לצד זאת, עם השנים, מגוון ההתערבויות בתחום זה גדל משמעותית, ופותחו מספר התערבויות לטיפול ספציפי בשורדי טראומה כרונית. התערבויות אלו מבוססות על אסכולות חשיבה שונות (CBT, פסיכותרפיות מ"הגל השלישי", טכניקות סומטיות/ גופניות) ולמעשה מכוונות למנגנונים בסיסיים שונים של ההפרעה.
לדוגמה, פרוטוקול STAIR – אימון מיומנויות לויסות רגשי בהקשרים בין-אישיים נחקר בקרב נפגעי פוסט-טראומה מורכבת ונמצא כמניב תוצאות חיוביות. התערבויות טיפוליות אחרות אימצו אלמנטים מטיפולי PTSD מבוססי ראיות, תוך התאמתם ל-CPTSD: יישומים ספציפיים של EMDR וחשיפה ממושכת (PE) עבור מטופלי CPTSD. התערבויות אחרות, כגון טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), אשר פותחו בעיקר עבור הפרעות אישיות, נמצאו גם הן יעילות בטיפול בקשיים הנלווים ל-CPTSD. כתוצאה מכך, תחום שהיה מונע בעיקר על ידי פסיכואנליזה, הוא כעת פלורליסטי ומגוון יותר מאי פעם.
נותרה שאלה, עם זאת: האם גישות אלו נועדו ליישום כטיפולים העומדים בפני עצמם, או שמא ניתן (וצריך) לשלב ביניהן כדי לתת מענה למציאות המורכבת של הטיפול ב-CPTSD?
המושג "פסיכותרפיה אינטגרטיבית" זוכה ליותר ויותר תשומת לב בעשורים האחרונים. ככל שהידע על פסיכופתולוגיה ועל פסיכותרפיה גדל באופן מאסיבי, הצורך בשילובים טיפוליים החל לקבל הכרה.
ישנם מספר מודלים בולטים של פסיכותרפיה אינטגרטיבית: חלקם הגדירו אינטגרציה כמלאכת השילוב של טכניקות ממספר גישות טיפוליות כדי לענות על הצרכים הדינמיים והמשתנים של המטופל (ראו תיאור המקרה במאמר זה); אחרים, עם זאת, הדגישו את מלאכת המיזוג של מספר גישות לכדי גשטלט חדש אחד. כלומר, התערבות חדשה השואבת אלמנטים ממספר תחומים טיפוליים. הגדרות אחרות לאינטגרציה נבדלות במידת הדגש שלהן על תוכן, טכניקה ותהליך טיפוליים.
טיפול אינטגרטיבי בטראומה זוכה לפופולריות הולכת וגוברת. בקרב אנשי המקצוע, יש התומכים בשילוב גישות מבוססות-ראיות לטיפול ב-PTSD כדי לשפר יעילות קלינית. אחרים, רואים באינטגרציה עיקרון מנחה של טיפול בטראומה, המשפיע על הערכה, אבחון וניסוח מקרה (פורמולציה). לפי עיקרון זה, הבנת הטראומה והשפעותיה צריכה לקחת בחשבון מגוון גורמים, הן מהתקופה שלפני הטראומה והן לאחריה, למשל: אישיות, אירועים טראומטיים קודמים, ומנגנוני התמודדות. אלו, בתורם, יכולים לשמש גם כמטרות טיפוליות חשובות בפני עצמם.
נקודת מוצא להבנת האינטגרציה הטיפולית בהקשר של טראומה מורכבת מצויה בקווים המנחים של ה-ISTSS (החברה הבינלאומית לחקר דחק טראומטי). בדו"ח שפרסמה, התוותה החברה שלושה שלבים לטיפול ב-CPTSD: (1) הבטחת בטיחות וייצוב; (2) עיבוד זיכרונות טראומטיים; ו(3) ביסוס הישגי הטיפול. האופי האינטגרטיבי של שלבים אלו נובע מכך שהם משמשים תשתית פסיכותרפויטית רחבה, עליה ניתן ליישם מגוון גישות טיפוליות שונות.
דוגמאות נוספות לאינטגרציה בקרב שורדי טראומה ניתן למצוא בשילובים ייחודיים של מודולות טיפול נפרדות אחרות. דוגמאות בולטות הן ההתאמה של DBT לטיפול בתסמינים פוסט-טראומטיים, וכן השילוב בין DBT לבין חשיפה ממושכת (PE), אשר נמצא יעיל בהפחתת תסמיני PTSD, חרדה, דיכאון, אובדנות ודיסוציאציה.
בהמשך המאמר, יוצג תיאור מקרה של טיפול ב-CPTSD שבו שולבו טכניקות מגוונות מתוך כוונה לדייק את המענה הטיפולי לצרכיה הספציפיים של המטופלת ולמופע הסימפטומטי שלה. כפי שיוצג, מקרה זה מדגים את הצורה האקלקטית של פסיכותרפיה אינטגרטיבית. כלומר, התערבות המשלבת כלים וטכניקות ממסורות טיפוליות שונות (פסיכואנליזה, DBT ו-EMDR). יתרה מכך, המהלך הטיפולי במקרה המתואר אינו נצמד למודל אינטגרטיבי שהוגדר מראש; תחת זאת, הוא התפתח במסלול "מלמטה-למעלה" (Bottom-up), המאופיין בדינמיות מתמדת, שבה יושמו טכניקות מבוססות-ראיות בהתאם לצמתים הטיפוליים ולשלבי ההתקדמות של המטופלת.
שרון הייתה סטודנטית מוכשרת לרפואה בתחילת שנות ה-30 לחייה. היא התגוררה לבדה בדירת חדר ועבדה במשרה חלקית כמורה פרטית. שרון פנתה לטיפול כדי לטפל בקשייה ביצירת קשרים אינטימיים. ב-10 השנים שקדמו לכן, היא יצאה עם מספר גברים אך לא הצליחה ליצור זוגיות רומנטית משמעותית. היא תיארה תחושות של גועל וסלידה כלפי גברים, אשר לדבריה, "הרחיקו אותה" ועוררו בה דחייה. על אף שתחושות אלו התעוררו בסיטואציות ספציפיות, התקשתה שרון לתאר או להסביר אותן במהלך הטיפול. לעיתים קרובות התקשתה למצוא מילים לרגשותיה, ובמקום זאת תיארה תחושה כללית ומעיקה של ניכור, בדידות וחוסר ערך.
במבט לאחור על עברה, שרון תיארה את עצמה כילדה עצובה ובודדה. היא הייתה, לדבריה, "הכבשה השחורה" של המשפחה, נתונה לעלבונות מתמשכים, השפלה ודחייה מצד הוריה ושתי אחיותיה הצעירות. בעוד שהצליחה בלימודיה האקדמיים, היו לה קשיים ניכרים בתחום החברתי והיא סבלה מבריונות במשך תקופות ארוכות, מבית הספר היסודי ועד התיכון.
שרון הזכירה גם את מה שראתה כמערכת יחסים "מוזרה" עם בן דוד מבוגר ממנה בילדותה ותחושה שמשהו "לא תקין" התרחש ביניהם. כאשר המטפלת שאלה אותה לכוונתה, הוסיפה שרון כי פנתה לטיפול בידיעה שהמטפלת מתמחה בטיפול בנפגעי תקיפה מינית, ומתוך הבנה שייתכן וחוותה פגיעה כזו בעצמה, על אף שאין לה זיכרון ברור מכך. היא תיארה זאת כתחושה עמומה ומעורפלת, הנעה על קו מטושטש בין ידיעה ואי-ידיעה של מה שקרה. בכל זאת, המטפלת חשה שיש מטען טראומטי משמעותי במהלך הפגישה, והייתה קשובה לרבדים סמויים של רגשות וקוגניציות פוסט-טראומטיות. היא הרגישה צער עמוק וחוסר אונים, והיה לה דימוי שעלה של שרון כילדה מפוחדת וחסרת הגנה שלא יכולה להימלט או לבקש עזרה.
במהלך הטיפול, שרון דיווחה לעיתים קרובות על תנודות ניכרות במצב רוחה ובתפקודה. בעבודה ובלימודים, היא הצטיינה, חשה סיפוק ויציבות ותפסה עצמה באופן חיובי, כאדם מוכשר ושאפתן. עם זאת, כשהייתה לבדה, במיוחד בסופי השבוע, חוותה דיכאון וחרדה קיצוניים. ברגעים אלו, תפסה עצמה כמוזרה, דחויה ולא ראויה לאהבה. היא האשימה את עצמה בקשייה וב"מה שאולי קרה" עם בן דודה. היא חשה "מכוערת ודוחה פיזית", סבלה ממחשבות אובדניות (ללא תכנית קונקרטית לביצוע) ועסקה בפגיעה עצמית (חתכים וכיבוי סיגריות באזורי גוף שונים). אלה היו ימים קשים ומייסרים עבור שרון, שבהם הרגישה שהיא לא מסוגלת לשאת את מצוקתה.
המטפלת היא אישה בשנות הארבעים לחייה, פסיכולוגית קלינית מומחית בעלת ניסיון של 20 שנה בפסיכותרפיה. בעלת הכשרה נרחבת בפסיכותרפיה פסיכודינמית, אך לאורך השנים למדה בהרחבה גם מגוון שיטות טיפול ממוקדות-טראומה, ביניהן החוויה הסומטית (SE), טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) והקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR).
כבר מהשלבים המוקדמים מאוד של הטיפול, היה ברור למטפלת כי האישיות, חוויות העבר ותסמיניה של שרון ידרשו ארגז כלים טיפולי גמיש ורחב במיוחד. הדבר הורגש בעוצמה דרך החוויה האישית שלה (כלומר, תגובת ההעברה הנגדית שלה), שכן היא מצאה את עצמה מפעילה באופן טבעי מאוד מספר אופני הקשבה מקבילים למטופלת. ראשית, המטפלת הייתה קשובה מאוד למידע הקשור ליחסי האובייקט המופנמים המוקדמים של שרון, להיסטוריית הילדות שלה ולהשלכותיהם. כך, היא הבחינה בבירור בקשייה של שרון להרהר במצביה הנפשיים ולמצוא מילים לרגשותיה כלפי גברים (כלומר, פגיעה ביכולת המנטליזציה), בתחושותיה של "ידיעה ואי ידיעה" לגבי מה שקרה עם בן דודה (כלומר, זיכרון דיסוציאטיבי) וכן בתפיסות עצמי מנותקות ומנוגדות (כלומר, מצבי עצמי דיסוציאטיביים).
במקביל, המטפלת גילתה עניין רב בתסמינים שהציגה שרון ובמצוקתה הגלויה. קשה היה לפספס את אלה, שכן הם הופיעו לעיתים קרובות לא רק בחייה של שרון, אלא גם במפגש הטיפולי. לפיכך, האינטגרציה נכחה כבר בתחילת הטיפול – אם לא בטכניקה הטיפולית עצמה, הרי שבהמשגת המקרה, כמו גם בתכנית הטיפול האינטואיטיבית שהחלה להתגבש אצל המטפלת.
במונחים של דחיפות, המטרה הטיפולית הראשונה הייתה הפחתת מחשבות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית, לצד צמצום אפיזודות דיכאוניות והפחתת עוצמתן. מטרת הטיפול השנייה הייתה הפחתת מכשולים פוטנציאליים אשר עלולים לעכב את התקדמות הטיפול. אחד המכשולים הללו היה שכמו שכבר קרה לה בעבר, שרון תרגיש ניתוק מקשייה, וכתוצאה מכך תחוש דחף לפרוש מהטיפול. לבסוף, מטרות טיפול נוספות כללו את חיזוק הערך העצמי שלה ושיפור יכולתה ליצור מערכות יחסים אינטימיות.
בהתאם ל"גישה מבוססת-שלבים" שהוזכרה לעיל, שמירה על ביטחונה של שרון הוגדרה בתחילת הטיפול כעדיפות עליונה עבור המטפלת. על מנת לקדם ייצוב ולהפחית מחשבות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית, יושמו בטיפול של שרון מספר אלמנטים מגישת ה-DBT. ספציפית, נוסח חוזה טיפולי ומטרות הטיפול הוצגו על בסיס דירוג היררכי. הבחירה ב-DBT נעשתה כיוון שמדובר בגישת טיפול המכוונת באופן ישיר לויסות רגשי, כמו גם לשיפור פונקציות רפלקטיביות – שניהם רלוונטיים במיוחד עבור שרון.
השנה הראשונה לטיפול התמקדה בניטור המחשבות האובדניות והתנהגויות הפגיעה העצמית של שרון באמצעות רישום בדפי דיווח. זאת, תוך שימוש ב"אנליזת שרשרת" (Chain analysis) ואנליזה פונקציונלית (Functional analysis), וכן שימת דגש רב על תיקוף (validation) החוויה של שרון. אנליזת שרשרת היא טכניקה שנועדה לסייע למטופל להבין את הפונקציה של התנהגות מסוימת. במהלך אנליזת שרשרת של התנהגות בעייתית מסוימת (במקרה של שרון, אובדנות ופגיעה עצמית), המטופלת מנסה לחשוף את כל הגורמים שהובילו לאותה התנהגות.
בנוסף, התנהגויות יכולות לשרת מספר פונקציות. לפיכך, היה מועיל עבור שרון לנסות ולהבין את כל הפונקציות שהחשיבה האובדנית והפגיעה העצמית שירתו עבורה ולתרגל עם המטפלת תהליך של רפלקציה – התבוננות על מצביה הנפשיים, כלומר, רגשות, מחשבות ודחפים אשר ליוו את החשיבה האובדנית והפגיעה העצמית. תהליך זה אפשר לשרון לזהות אירועים שעוררו את קשייה ולהבין טוב יותר את "מצוקת סוף השבוע" שלה.
יתרה מכך, התיקוף העקבי שסיפקה המטפלת אפשר לשרון להפחית את יחסה השיפוטי כלפי עצמה, לפתח יכולת לתיקוף עצמי ולבסס תחושת אמון גוברת במטפלת שלה. שרון הגיעה להבנה שהמחשבות האובדניות והפגיעה העצמית שלה לא הופיעו "משום מקום", אלא שיקפו את מאמציה הלא אדפטיביים לווסת תחושות של עצבות ובדידות שחוותה כבלתי נסבלות.
כדי לאפשר לשרון להתמודד טוב יותר עם מצוקתה הרגשית, נלמדו במהלך הטיפול מספר אסטרטגיות DBT (למשל, הרגעה עצמית ושיפור הרגע). לאחר 14 חודשים, מצבה של שרון התייצב והתדירות והעוצמה של החשיבה האובדנית והפגיעה העצמית שלה היו נמוכות. זאת, למרות שעדיין סבלה ממצוקה במהלך סופי השבוע, ותחושות הבדידות שלה אף התעצמו.
בשלב זה של הטיפול, המטפלת החלה להבחין כי שרון מתארת את קשייה באופן מנותק ודיסוציאטיבי יותר ויותר, כאילו הם קרו למישהו אחר, ולא לה עצמה. בנקודה זו, המטפלת הרגישה שהחל פרק טיפולי חדש, שמתמקד בדיסוציאציה (כלומר, התפרקות או דיס-אינטגרציה של תהליכים נפשיים) וביטוייה השונים בעולמה של שרון. הדבר הלך יד ביד עם החוויה הרגשית של המטפלת (כלומר, תגובת ההעברה הנגדית), אשר אופיינה בתחושות של ניתוק ולפעמים אף אדישות כלפי "מצוקת סוף השבוע" של שרון, כך שלעיתים, היא תפסה את תלונותיה של שרון כמפונקות, מזויפות או בלתי מציאותיות. תוך כדי הרהור ברגשותיה, המטפלת החלה להבין את חוויתה כשיקוף, מירורינג, של החוויה של שרון עצמה. כך, יכלה להשתמש ברגשות אלו בתהליך הטיפולי.
לאחר מכן, מצאה המטפלת דרכים לשתף חלקים מחוויה זו עם שרון. היא שיתפה אותה בפרשנות לפיה התגובה שלה (של המטפלת) משקפת את הקושי של שרון לייצר אינטגרציה בין שני מצבי עצמי דיסוציאטיביים, וכן את האופן שבו אמה של שרון נהגה לבטל, ללעוג ואף להאשים את שרון בצרכיה ורגשותיה. שרון הגיבה לדברי המטפלת בהקלה רבה. היא הרגישה שהכנות של המטפלת אפשרה לה להעמיק את האמון שלה בה, ולהביא לקדמת הבמה חלקים אחרים, שלא היו חלק מהטיפול עד לאותה נקודה. אלה כללו את ההתעללות הרגשית שחוותה בילדותה, ואת מצב העצמי שלה שהפנים את תפיסת אמה שהיא חסרת ערך ואשמה. שרון החלה לשתף בתחושתה הכואבת במהלך סופי השבוע ולראשונה, בכמיהתה למערכת יחסים זוגית.
בנקודה זו, היה מעניין עבור המטפלת לראות כיצד שילוב ההתערבויות פתח צוהר להופעתם של זיכרונות טראומטיים, שרובם לא נחשפו קודם לכן. למשל, באחת הפגישות שיתפה שרון זיכרון כואב במיוחד מבית הספר היסודי: יום אחד היא חזרה הביתה מבית הספר, נסערת מאוד לאחר מריבה עם חברתה הטובה. בעודה יושבת סביב שולחן האוכל, ליד אחותה הקטנה ואמה, היא החלה לבכות. אמה הביטה בה בבוז: "את תינוקת בכיינית, תינוקת מפונקת ובכיינית! את תעשי הכל כדי לקבל תשומת לב!", היא צעקה על שרון. שרון ניסתה להפסיק אך לא הצליחה. בעודה ממשיכה לבכות, היא זכרה ששמעה את אמה צועקת ואת אחותה מחקה אותה וצוחקת. ברגעים אלו, חשה שרון בושה עצומה וחשבה לעצמה שאמה צודקת – היא חלשה ומניפולטיבית; לא מגיע לה להרגיש אהובה. בעודה מתארת את הזיכרון למטפלת, שרון החלה לבכות, ואמרה "אני בוכה לא רק על הבושה והעלבון שהיא (האם) גרמה לי, אלא על הבושה שאני גרמתי לעצמי... אני האמנתי לה!".
היה זה בערך באותו זמן, לאחר כמעט שנתיים של טיפול, ששרון החלה לצאת עם אור, סטודנט שלמד עמה. הוא היה שונה מאוד מגברים אחרים שנהגה לצאת איתם, שכן היה, לדבריה, "אדיב, יציב וחם". אור חיזר אחרי שרון במשך יותר משנה וביסס חברות קרובה איתה לפני שהחלו לצאת. לראשונה, שרון הייתה מלאת תקווה לגבי האפשרות שתהיה חלק ממערכת יחסים בריאה וארוכת טווח. חודשיים לאחר שהחלו לצאת, חל שינוי דרמטי. שרון הגיעה לטיפול כשהיא חשה מצוקה רבה, ואמרה שאינה יכולה להיות עם אור יותר, וגם לא תוכל אי פעם לצאת עם גברים אחרים. כאשר שאלה אותה המטפלת מה קרה, שרון אמרה שהיא לא באמת יודעת, אבל שהיא יכולה לומר שהיא חשה גועל כלפי אור בפעם האחרונה שנפגשו ולא יכולה להביא את עצמה לפגוש אותו. למרות שתחושות של גועל היו מוכרות לשרון מאינטראקציות קודמות עם גברים, היא לא יכלה להסביר אותן יותר או לתאר רגשות או מחשבות נלווים. הגועל היה "בגוף שלה" והרגיש כמו "משהו חונק וכבד בגרון שגורם לך לרצות להקיא".
בתקופה שלאחר מכן, שרון החלה להימנע מאור ולהפחית את רמת הקשר עמו. עם זאת, לאור מה שדובר ועובד בטיפול, היא החליטה להמתין ולא להיפרד ממנו עד שחווית הגועל תתבהר. בינתיים, נעשה שימוש באסטרטגיות DBT של תיקוף עצמי ועמידות במצוקה, כדי להתמודד טוב יותר עם תחושות הגועל. במהלך מספר פגישות טיפוליות, המטפלת הזמינה את שרון להתבונן בחוויית הגועל שלה, לנסות לקשר אותה לאירוע כלשהו שקרה עם אור, או להעלות כל הסבר אחר. עם זאת, ניסיון זה היה עקר ברובו. נראה היה כי חוויית הגועל של שרון, שגרמה לה למצוקה רבה, הייתה מקודדת בשפה חושית-גופנית ראשונית ושימשה קול לחוויה קשה, מנותקת, לא נגישה ולא מעובדת.
בשלב זה, המטפלת הציעה לעבד את חוויית הגועל באמצעות EMDR. שרון תיארה תמונה שייצגה עבורה את הפעם הראשונה שחוותה תחושת גועל דומה: אמה מנשקת אותה בכוח, לא כי היא באמת אוהבת אותה, אלא כי הם באירוע משפחתי, וצריך להראות ש"הכל בסדר". הפה הריק של אמה דחה את שרון, היא חשה מחנק בגרונה וצורך להקיא. בטיפול, רמת המצוקה המקושרת לתמונה הייתה גבוהה (SUD=7 מתוך 10), והאמונה העצמית השלילית שנלוותה אליה הייתה "אני חלשה".
עם שימוש בגירוי בילטרלי חוזר ונשנה, תגובות הגוף של שרון התעצמו. כעת, חשה שרון שאין לה אוויר, ושידיה כבדות. היא העלתה אסוציאציה חופשית על בובה השוכבת ללא ניע. אז, מחשבה עלתה: האם יכלה לסרב לנשיקה של אמה? האם הייתה זו אשמתה שלא עשתה דבר בנידון? תמונת האם הוחלפה בהדרגה באירועים אחרים שבהם שרון הרגישה שאין לה שליטה: רגעים אצל רופא השיניים, שפתח את פיה בכוח; מריבה עם אחותה שבמהלכה השכיבה את שרון על גבה; ולבסוף, תמונה "קרובה מדי" של פניו של בן דודה כשהוא רכון מעליה. תמונה אחרונה זו חזרה וליוותה את מפגשי ה-EMDR מאותו רגע, כאשר המצוקה של שרון מתעצמת. כעת, הגועל שלה התחלף בפחד וחוסר אונים, והיא תיארה תחושת שיתוק בידיה ותחושת קור. המטפלת הרגיעה את שרון ועודדה אותה להמשיך בגרייה הבילטרלית.
בהדרגה, התמונה המאיימת השתנתה. היא הפכה מטושטשת, ושרון צפתה בה מרחוק, מנקודת המבט של העצמי הבוגר שלה. היא יכלה לחוש אמפתיה כלפי עצמה בתמונה, ואמונה עצמית חיובית עלתה – "אני יכולה לבחור למי אני רוצה להיות קרובה. אני חופשייה". לאחר מכן, הזיכרון של הטריגר עם אור עלה (כאשר רכן לעברה בהפתעה בבוקר ונישק אותה), אך כעת שרון פירשה זאת אחרת, כרגע של אינטימיות ולא של איום. בסוף מפגשי ה-EMDR שרון דיווחה על מצוקה נמוכה (SUD=1; "אני לא רוצה לא להרגיש מצוקה בכלל. הרמה הזו עוזרת לי להכיר במה שקרה לי") והיא הרגישה מלאת תקווה לגבי יכולתה לחדש את הקשר עם אור. אלמנט אחרון זה של הטיפול – יצירת מגע מחודש עם הגוף והחושים שלה – היה זה שהעניק לה את ההקלה הנחוצה כל כך.
לאחר 18 חודשי טיפול, שרון הציגה נסיגה בתסמיני "הפרעות בארגון העצמי". אלה מתייחסים למגוון רחב של תסמינים רגשיים וקוגניטיביים, שיחד מייצגים את חוסר היציבות של המטופל. כך, כעת שרון הייתה הרבה יותר יציבה, עם יכולת לבצע רפלקציה על רגשותיה ולהביע אותם באופן מילולי, כמו גם עם יכולת לווסת את רגשותיה באופן טוב יותר. היא כבר לא הציגה תנודות במצב הרוח והתפקוד, ולא דיווחה על מחשבות אובדניות או התנהגויות של פגיעה עצמית.
שרון הפגינה רמה הולכת וגוברת של אינטגרציה בזהות. מצבי עצמי, שהיו קודם לכן מנותקים (כלומר, זה שמחד החזיק בתפיסה עצמית של שרון כבעלת מסוגלות והישגית בהיבט האקדמי לעומת מצב עצמי אחר שראה בה מוזרה, דחויה ולא ראויה לאהבה), הפכו למלוכדים יותר, ושרון יכלה להתחבר רגשית לעבר הטראומטי הכואב שלה ולתקף אותו. הברית הטיפולית החזקה שנוצרה עם המטפלת, לצד עיבוד מחדש של החוויות הטראומטיות שלה, הובילו לשיפור ביכולותיה הבין אישיות. כעת, שרון לא חיה מחדש את האינטראקציות המתעללות מעברה בתוך מערכות היחסים הנוכחיות שלה, ויכלה ליצור קשר אינטימי בריא עם אור.
המקרה של שרון ממחיש את המורכבות המובנית בטיפול בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת ((CPTSD. בתכנים אשר הביאה עמה לטיפול, ניתן למצוא את המרכיבים העיקריים של התסמונת: בעיות במערכות יחסים בין אישיות ויחסי אובייקט פגועים; דיסוציאציה; קשיים באינטגרציה של זהות; וחוויות גופניות וחושיות ייחודיות. בהתחשב במצג קליני רחב ודינמי זה, מטפלים זקוקים לעיתים קרובות לארגז כלים רחב וגמיש במיוחד. התמקדות בקו טיפול אחד בלבד עלולה להיות לא מספקת במקרים כאלה, ועלולה להגביל משמעותית את יכולתו של המטפל להגיב במדויק לצרכים המשתנים ולביטויים הסימפטומטיים של המטופל.
היה זה וילפרד ביון (1967) אשר דיבר לפני מספר עשורים על סוג מסוים של קשב טיפולי, הרגיש להתפתחות הטבעית של הטיפול. במילותיו של ביון (ובתרגום של אילן ברנט): "הפגישה המתפתחת (evolving), היא בלתי ניתנת לטעייה, והאינטואיציה אודותיה אינה מתדרדרת. אם ניתנת לה הזדמנות, היא מתחילה מוקדם ודועכת מאוחר". בעוד שמילים מפורסמות אלו לעיתים קרובות מייצגות חשיבה פסיכואנליטית, ברצוננו לטעון שהן רלוונטיות לכל אופן טיפול הנוגע לפסיכופתולוגיה מורכבת. הטיפול בטראומה התפתח בצורה כזו שהוא מציע לנו כיום שפע של טכניקות, המייצגות תחומים שונים בתכלית. עם זאת, האינטגרציה של טכניקות אלו באופן מושכל ותקף קלינית, היא אתגר ניכר למטפלים ב-CPTSD.
שילוב בין אופני טיפול נפרדים אינו משימה קלה כלל ועיקר. אם אינו מבוצע בתבונה, הוא עלול לפגוע בקוהרנטיות וביעילות הטיפול. סיכונים נוספים כוללים בלבול לגבי מטרות הטיפול, וכן עבודה לא מספקת על היבטים חשובים של המצוקה. אף על פי כן, כפי שאנו מקווים שניתן היה לראות במקרה של שרון, היתרונות של אינטגרציה בטיפול ב-CPTSD עשויים לעלות על הסיכונים. זאת, בהינתן גישה רגישה, מקצועית ומונעת-תיאוריה. אנו קוראים בזאת לפיתוח גישות טיפול אינטגרטיביות נוספות, אשר יקחו בחשבון את ההיבטים הפסיכו-פיזיולוגיים המורכבים של CPTSD.
**הערה: פרופ' חורש ופרופ' להב שותפים לכתיבת המאמר כמחברים ראשונים.
Horesh, D., & Lahav, Y. (2024). When one tool is not enough: An integrative psychotherapeutic approach to treating complex PTSD. Journal of clinical psychology, 80(7), 1689-1697.
