רועי ברובסקי וד"ר לאה שלף
גישת הטיפול ממוקדת הטראומה חשיפה אדפטיבית (Adaptive Disclosure – AD), היא גישה לסובלים מתסמינים פוסט-טראומתיים אשר, בניגוד לטיפולי חשיפה קלאסיים, מתייחסת לא רק לטראומה מבוססת פחד אלא גם לאובדן ולפגיעה מוסרית. במאמר נציג את התיאוריה העומדת בבסיסה, את הפרקטיקות והשלבים המרכיבים את הטיפול והמקרים בהם הגישה יכולה להיות יעילה.
במערכת הצבאית הישראלית קיימים מנגנוני חוסן פורמליים, כמו שיחות עיבוד המתבצעות לאחר אירוע יחידתי טראומטי, בעיקר כאשר ישנם הרוגים ומתרחש אובדן, וכן תמיכת עמיתים או אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש ביחידה. עם זאת, מנגנונים אלו נוטים להתמקד בהיבטים תפקודיים והישרדותיים, בעוד שההיבטים המורכבים יותר של טראומה (למשל פגיעה מוסרית או קונפליקט ערכי) מקבלים מענה מוגבל ונותרים מחוץ לטווח ההתערבות הישיר. גישת החשיפה האדפטיבית מציעה מענה משלים למנגנונים אלו, באמצעות עיבוד חווייתי ומובנה של אירועי לחימה, המתמקד במשמעויות רגשיות, מוסריות וזהותיות ובקידום תהליכי תיקון פנימי ובנייה מחודשת של משמעות.
בעת הזו, בה ישנה עלייה חדה בפניות לטיפול של חיילים ואנשי כוחות הביטחון על רקע לחימה, קיימת חשיבות ונחיצות להיכרות עם גישת הAD ובחינת שילובה בפרקטיקה הקלינית (Litz, et al., 2017).
הגישה הקלינית של חשיפה אדפטיבית פותחה בעשור השני של שנות ה-2000 על ידי צוות חוקרים אמריקאי בראשות פרופ' ברט ליץ (Brett T. Litz), במקור כשיטת התערבות עבור חיילים אמריקנים בשירות פעיל שקיבלו טיפול מגורמי בריאות הנפש ביחידתם (Steenkamp et al., 2011). הבחירה במונח זה (חשיפה אדפטיבית) נועדה גם להימנע מהמילים "טיפול" או "תרפיה", שעלולות להרתיע חיילים, וגם לשקף את מהות השיטה – עיבוד ושיתוף של חוויות קרב באופן מובנה, הדרגתי ומונחה בידי איש מקצוע מיומן.
הצורך בגישה חדשה עלה מתוך ההבנה שהטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים הקיימים אינם נותנים מענה מלא למורכבות של טראומה צבאית ולרבדים הרגשיים והערכיים הכרוכים בה.
אף שקיימות עדויות נרחבות לכך שטכניקות CBT כגון חשיפה ממושכת (PE) וטיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT) יעילות בטיפול בפוסט-טראומה על רקע תאונות דרכים או תקיפות מיניות באוכלוסייה אזרחית, נמצא כי יעילותן פוחתת באופן משמעותי כאשר מדובר בטראומה מורכבת על רקע צבאי (Steenkamp & Litz, 2013).
סיבה אפשרית לכך היא שהטיפולים המסורתיים תוכננו במקור לטפל בתגובות חרדה מתמשכות המבוססות על איום חיים ישיר או חוויות של קורבנוּת (Friedman, 2006). לוחמים אינם מתמודדים רק עם טראומות כאלה, אלא גם עם אובדנים טראומטיים משמעותיים וחוויות של פגיעה מוסרית וכל מכלול הרגשות הנלווים לחוויה, השילוב של שלושת המרכיבים הללו מעצימים את חווית הלחימה והשלכותיה על הנפש והזהות האישית. אֵבֶל הנובע מאובדן טראומטי או תחושת בגידה והתדרדרות ערכית המתרחשת מפגיעה מוסרית מתאפיינים בפנומנולוגיה שונה, במסלול התפתחות שונה ובגורמי שימור ייחודיים בהשוואה לטראומות המבוססות בעיקר על פחד (Prigerson et al., 2009).
בשונה ממצבים של סכנת חיים, בהם מנגנוני ההישרדות האבולוציוניים פועלים באופן מיידי מול איום חיצוני, לדוגמה על ידי תגובת Fight-Flight-Freeze, במקרים של אשמה או פגיעה מוסרית האיום הוא פנימי, על הערכים ותחושת העצמי זהו סוג איום מאוחר יותר מבחינה אבולוציונית ותלוי בהתפתחות של מודעות עצמית ויכולות שיפוט. על כן, נדרש תהליך עיבוד שמתפתח בשלבים מאוחרים יותר, לעיתים רק אחרי שהלחימה מסתיימת, ואף שנים אחרי ההתרחשות של האירוע הטראומטי.
בנוסף, התמקדות באיום על החיים בלבד עלולה להחמיץ השפעות משמעותיות של גורמים צבאיים נוספים, כמו איכות המנהיגות הצבאית והפיקוד, טיב הקשרים ביחידה (לכידות היחידה) או מסגרת הקרב אשר לעיתים מעודדת תפקוד אוטומטי וניתוק רגשי, כך שהחוויה אינה נצרבת כזיכרון נגיש לעיבוד רגשי. אלה בתורם מעצבים באופן מהותי (ולעיתים אף מהוות את התשתית) להתפתחות של חוויית הטראומה.
ההנחה היא שאם המטפל מבין את התרבות הצבאית, אמפתי כלפיה ומוכן לשמוע כל ממד של חוויות מלחמה, אזי החיילים יהיו נכונים יותר לבנות אמון ולחוש שהחשיפה הרגשית העמוקה והמאומצת ש-AD מחייבת, משתלמת.
מטרת שיטת החשיפה האדפטיבית, כמו שיטות אחרות ממוקדות טראומה, לסייע לאנשים להחלים ולהשתקם מטראומות ומהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). חשיפה אדפטיבית מניחה שרוב תגובות הטראומה עשויות להתמתן בזכות תהליכים המאפיינים חיילים, במיוחד לוחמים. בין תהליכים אלו ניתן למנות מיונים מוקדמים, אימונים אינטנסיביים ורכישת מנגנוני חוסן צבאיים "טבעיים", כמו: תמיכה חברתית, עיבוד קולקטיבי של חוויות קרב, חיזוק קשרי אחווה, ויצירת משמעות הנובעת מתרבות היחידה וסיפורי הקרב. לכן, לפי גישת AD, החשיפה לחוויות קרב מסוכנות אינה בהכרח המרכיב הפוגעני והטראומטי לאורך חיי הלוחם. כלומר, יש צורך להרחיב את ההבנה של פגיעות נפשיות בלוחמים מעבר לאיום הישיר על החיים.
גישת החשיפה האדפטיבית ייחודית בכך שהיא מתמקדת בעיבוד המשמעות וההשלכות של שלושה סוגי חוויות מרכזיות:
• איום על החיים (life threat): חוויות אשר בבסיסן חוויה של פחד וחרדה כתוצאה מאיום ממשי על הקיום.
• אובדן טראומטי (loss): אובדן אחרים משמעותיים, כמו חברים לנשק, המלווה בתחושה של אשמת הניצול (survivor guilt).
• פגיעה מוסרית (moral injury): קונפליקטים פנימיים סביב ערכים, שאלות מוסריות, תחושת בגידה על ידי אחרים, שהאדם ביצע, חווה או היה עד להם וכתוצאה מכך עלולים להתרחש שינויים בתפיסה העצמית וזהות העצמית.
ניתן להבין זאת כהפעלה של מצבי אגו פנימיים שונים – חלקים נפשיים מובחנים ובעלי צרכים, מוטיבציות ודרכי התמודדות ייחודיים. מצבי האגו הללו עשויים להיות קשורים לחוויות הישרדות, לעיבוד אובדן או להתמודדות עם קונפליקטים ערכיים, כאשר בהמשך הם מובילים להשפעות מובחנות ברמה הפסיכולוגית, ההתנהגותית, הביולוגית והרוחנית.
למשל, אצל חייל שנחשף לסכנת חיים עשוי לפעול באופן אינסטינקטיבי מצב אגו הישרדותי המאופיין בדריכות, תגובתיות מהירה והפעלה של מערכת חירום פיזיולוגית. לעומת זאת, מצב אגו שמופעל כאשר מתרחש אובדן טראומטי, מתייחס לרגשות של כאב, עצב, זעם, הלם וייסורים עצמיים, המאופיינים בין היתר בכמיהה, נסיגה פנימה, אשמת הניצול ותחושת חוסר אונים. פגיעה מוסרית עשויה להפעיל מצב אגו ערכי מצפוני, המאופיין בתחושות של אשמה, בושה וקונפליקט סביב זהות מוסרית ואישית אשר יכולים להוביל לאובדן כיוון (אנומיה), הרסנות ופגיעה בערך העצמי (Litz et al., 2014).
על פי גישת ה-AD, על המטפל להבין מהם סוכני השינוי הנדרשים לכל אחת מסוגי הפגיעה והתגובות האפשריות. סוכני שינוי הם מרכיבים, תהליכים או משאבים פנימיים (או חיצוניים) הנדרשים על מנת להביא לשינוי, במקרה זה בתפיסת החוויה או בתפיסת העצמי. ניתן לזהות את סוכני השינוי על ידי מענה על השאלה הבאה: מה הלוחם צריך כדי להחלים משלושת סוגי הפגיעות השונים, המופעלים ממצבי אגו שונים?
לדוגמה: באירוע של אובדן טראומטי, המטפל שואף לעורר סוכני שינוי כמו עיבוד חוויית האובדן, חיזוק תחושת הזהות והסוֹכְנוּת (Agency) – תחושת שליטה ויכולת פעולה, כמו גם שיקום קשרים בין-אישיים ופיתוח כיוונים חדשים של משמעות ומעורבות בחייו ובסביבה. מנגד, באירוע של פגיעה מוסרית, סוכני השינוי עשויים להיות עיבוד החוויה, קידום אפשרויות של תיקון, סליחה וחמלה עצמית. על כן, ההבחנה בין שלושת סוגי הפגיעות מאפשרת למטפל למפות את מוקד הפגיעה ולהתאים את ההתערבות לצרכיו הספציפיים של המטופל.
גישת AD הינה גישה היברידית, המהווה הרחבה ייחודית למודלים הקוגניטיביים-התנהגותיים הקלאסיים לטיפול בטראומה, כמו חשיפה ממושכת (PE) ועיבוד קוגניטיבי (CPT) ומשלבת אלמנטים מגישות מוכרות נוספות (פסיכודינמית, גשטלט, מיינדפולנס ועוד). בעוד ש-PE ו-CPT מתמקדות בעיקר בטראומה מבוססת פחד ובמנגנוני הכחדת פחד או תיקון מחשבתי, AD מבוססת על הבחנה בין שלושה סוגי פגיעות – איום חיים, אובדן טראומטי ופגיעה מוסרית – כשלכל אחת מהן דינמיקה רגשית וטכניקות טיפוליות ייחודיות.
השיטה שואפת לצמצם פרשנויות מזיקות ולהקל על השפעותיהן ארוכות הטווח, לסייע למטופלים לזהות כיצד השתנו בעקבות חוויות הלחימה, ולעבד את השלכות האירועים באופן חווייתי וממוקד כך שיתמוך בהתפתחות נפשית בהווה וזו העתידית. על מנת לעשות זאת, יש שימוש במספר מרכיבים מרכזיים ייחודיים.
מנגנון השינוי המרכזי בגישת AD ועקרון המלווה את כל הטיפול. במסורות טיפול הגשטאלט וטיפול ממוקד ברגשות, מניחים ש"קוגניציה חמה" מעוררת או חושפת רגשות, רצונות וצרכים שלא בוטאו או שלא היו זמינים בעבר. במצב תודעה קוגניטיבי חם, אנשים פחות מונעים לנתח באופן ביקורתי, כך שההרהורים העצמיים שלהם גולמיים יותר, נגישים ומיידיים. גישה זו מסייעת לעקוף את ההגנתיות שעלולה להתעורר כאשר אנשי צבא מתבקשים לחשוב אחרת על מצב או אירוע על ידי מטפל שאינו חולק את ניסיונו או הרקע שלו.
במילים אחרות, זהו אינו תהליך שמבוסס על חשיבה רציונלית ולוגית בלבד, אלה עיבוד שמכוון לשכבה רגשית וגופנית באמצעותו מתרחש תהליך למידה חוויתי ובכך הוא מסייע לעקוף הגנות אינטלקטואליות או ריחוק רגשי. בעוד שב-PE השינוי מתרחש דרך חזרתיות וירידה בעוררות, וב-CPT דרך שינוי מחשבתי רציונלי, ב-AD השינוי נובע ממפגש רגשי עמוק עם תחושות האשמה, הבושה והאובדן.
בגישת AD, כמו בחשיפה ממושכת, המטופל מתבקש לבצע חשיפה איטית בדמיון (על ידי דיבור), בגוף ראשון ובזמן הווה, באופן חווייתי ומעמיק, של ההיבטים הקשים, המאיימים והטעונים של הפגיעה המרכזית שנבחרה בתחילת הטיפול (איום על החיים, אובדן טראומטי או פגיעה מוסרית). על המטופל להתייחס ברובד החיצוני להשתלשלות האירוע הנבחר אולם ברובד הפנימי לתחושות ורגשות שעולים בו.
לאחר מכן, מוקדש זמן ייעודי שבו המטופל חוזר פסיכולוגית להווה ומשתף כיצד החוויה הייתה עבורו, בסביבה אמפתית, לא שיפוטית ותומכת. אחת ההנחות בבסיס השיטה היא כי למטופל צורך להיות מובן, בשל התחושה המלווה אנשים נפגעי טראומה שאחרים שלא עברו חוויה דומה – לא יבינו זאת. החוויה של להיות מובן ומוכל על ידי אדם הנושא עדות לסבלך מבלי לשפוט אותך, יכולה להיות עוצמתית ובעלת פוטנציאל מרפא.
בבסיס שלב החשיפה ב-AD עומדת ההבנה שתהליכי הזיכרון האנושי הם גמישים ודינמיים, ושבכל פעם שאדם מעלה זיכרון, הוא משתנה. מידע חדש, פרשנויות עדכניות או תגובות רגשיות של המטפל מצטרפים לחוויה הראשונית ומעצבים מחדש את משמעותה הסובייקטיבית.
שלב העיבוד מהווה שלב ליבה מרכזי. הוא נועד לעודד יצירת תובנות חדשות על משמעות החוויה בהווה ועל השלכותיה לעתיד ותורם לחיזוק הקשר בין המטפל למטופל. בשלב זה מוצעות מספר נקודות להתייחסות אשר עשויות להועיל כגון: שיח על ההבדלים והפערים בין איך שהמטופל חשב שירגיש בזמן החשיפה לבין איך שהרגיש בפועל, איתור קשיים וסימון הימנעות מזיכרונות מסוימים, דיון במשמעות והשלכות האירועים ושימוש בדיאלוג סוקראטי כדי לאתגר ציפיות קטסטרופליות בנוגע לתחושת הביטחון, חוסר אונים וכישלון אישי.
שלב הנועד ליצור חוויות רגשיות מתקנות, במיוחד במקרים של אובדן טראומטי או פגיעה מוסרית. בעוד שטיפולי חשיפה קלאסיים מתמקדים בעיבוד זיכרונות מאיימי-חיים באמצעות חזרה על האירוע, בAD נוסף מרכיב חווייתי נוסף שהינו דיאלוג דמיוני מונחה בין המטופל לבין דמות משמעותית מהעבר, כמו חבר שנהרג או סמכות מוסרית חומלת. המטופל מוזמן לבטא את מה שלא נאמר: רגשות, חרטה, בקשת סליחה או מסר שהיה רוצה להעביר, ולאחר מכן להקשיב לתגובת הדמות וליצור שיח פנימי חדש. דרך דיאלוג זה נוצרות חוויות מתקנות הסותרות אמונות של אשמה, היעדר סליחה או צורך לסבול, ונפתחת אפשרות לסליחה ולחמלה עצמית. כך הטיפול אינו מסתפק בהצפת זיכרונות ובהפחתת פחד, אלא שואף לשיקום מוסרי ופנימי ולבניית משמעות מסתגלת חדשה סביב חוויות הלחימה.
באמצעות הטיפול ניתן לעזור למטופלים לקבל את החלק בעצמם שעשה או היה נתון (או עד) למעשים רעים, מבלי לנסות לשנות הבניות לגבי אשמה וההשלכות המוסריות של האירועים. יחד עם זאת, להשיב לעצמם טוב ואנושיות, ולגרום לחלקים אלה להתבטא בחייהם. בעוד ש-PE ו-CPT ממסגרות אשמה בעיקר כהכללה שגויה או כעיוות חשיבתי, AD רואה בקונפליקט המוסרי עצמו מוקד פוסט-טראומטי תקף שיש לעבדו ברגישות ובכבוד.
אם כן, ניתן לומר שגישת ה AD נבדלת משאר הגישות בכך שהיא לא מסתפקת בהצפת הזיכרון ובהפחתת פחד, אלא מכוונת ליצירת חוויות רגשיות מתקנות שמסייעות לעבד אשמה ובושה, לחזק חיבור לערכים, ולבנות משמעות מסתגלת יותר סביב חווית הקרב המכילה רגשות עוצמתיים רבים.
רוב הלוחמים ואנשי כוחות הביטחון הפונים לטיפול על רקע PTSD מתמודדים עם שילוב של בעיות וקשיים. על כן, ראשית עלינו לבחון ולהעריך עד כמה הקשיים הנוכחיים נובעים ישירות מתסמיני PTSD גרעיניים (כגון עוררות יתר, פלשבקים והימנעות), ועד כמה הם תוצאה עקיפה או נלווית של שינויי אישיות, זהות ותפקוד שנוצרו בעקבות השירות והטראומה. הבחנה זו קובעת את סוגי ההתערבות שיידרשו בהמשך.
בשלב ההכנה לטיפול יש לוודא שהמטופל מסוגל לעמוד בדרישות הרגשיות של התהליך, כלומר האם הוא יכול לשאת חוויה של חשיפה לזיכרונות קשים מבלי לקרוס רגשית או להיסגר (או לחילופין שיש לו הכלים להתמודד עם הרגשות שיעלו). במקביל יש לבדוק את מידת המוטיבציה של המטופל לטיפול לאחר שהוסברו לו מטרותיו ומסגרתו, וכן לאתר מכשולים אפשריים לשיתוף פעולה, כמו בושה, חוסר אמון, נטייה להימנעות או שימוש נרחב במנגנוני ניתוק.
לאחר מכן מזוהה מוקד הפגיעה המרכזי מהשירות הצבאי שמכביד עליו כיום: האם מדובר באיום על החיים (למשל חוויות קרב מסכנות חיים), באובדן טראומטי (כמו אובדן חבר ליחידה), או בפגיעה מוסרית (תחושת כישלון, אשמה או הפרת ערך עצמי). בנוסף, המטפל בונה המשגת מקרה ראשונית בה מנסח לעצמו כיצד המרכיבים הרגשיים, המחשבתיים וההתנהגותיים של המטופל משתלבים זה בזה ויוצרים את מצוקתו. זו מעין “מפת דרכים” טיפולית שמסייעת להחליט אילו מוקדים לשים במרכז ומה עלול להפעיל התנגדות או הצפה.
מבנה הטיפול כולל שמונה פגישות שבועיות בנות 90 דקות, קצרות יחסית לטיפולי CBT סטנדרטיים. בין הפגישות לרוב המטפל נותן שיעורי בית על מנת להרחיב את העבודה הטיפולית מחוץ לחדר הטיפול ולעודד לשינויים התנהגותיים במציאות (In vivo) לאורך זמן (בדומה לשיטת החשיפה הממושכת). יחד עם זאת, יש לשקול האם הדבר ישים עבור כל מטופל באופן ספציפי ולהימנע משימוש בטכניקות מסוימות אם הן עלולות לייצר חוויה של כישלון (Litz, et al., 2017).
שלב החשיפה נכלל בכל סוגי הפגיעות, אך מטרתו משתנה: באיום חיים הוא עוזר בהפחתת פחד, באובדן טראומטי הוא מקדם עיבוד רגשי של כאב וכמיהה, ובפגיעה מוסרית פותח פתח לתיקון ערכי ולחמלה עצמית. יחד עם זאת, לכל אחד מסוגי הפגיעות קיימים מרכיבים ייחודיים, המעוררים אצל המטופל חוויות שונות ובהתאם לכך נדרשים דגשים טיפוליים מותאמים. עתה נתאר את שלושת סוגי הפגיעות ואופן ההתערבות.
פגיעות המבוססות על איום מיידי לחיים כוללות את כל החוויות אשר בבסיסן חוויה של פחד (אימה) וחרדה. ניתן להניח כי חוויות כאלו מובילות לרוב להתנהגויות יומיומיות הכוללות ציפיות עתידיות של סכנות מתמשכות, ובכך פוגעות בתפקוד היומיומי, למשל על ידי הימנעויות או התנהגויות המכוונות כולן להשיג תחושת ביטחון. במצבים אלו, סוכני השינוי הרלוונטיים הם טכניקות טיפוליות מוכרות כמו: תיקוף (validation), נירמול, יצירת תחושת ביטחון, פיתוח שליטה עצמית ושליטה בסביבה (mastery), וכן חיזוק תחושת המסוגלות (competence).
מותו של אדם אהוב או דמות התקשרות מרכזית, בייחוד בנסיבות אלימות ובלתי צפויות, עלול להוביל להתפתחות הפרעת אבל ממושך (PGD). הפרעה זו מתבטאת בין היתר בכמיהה מתמשכת לנפטר, הסתגרות, רגשות אשם על עצם החיים, ירידה באיכות החיים ובתפקוד החברתי, ואף עלייה בסיכון להתנהגויות אובדניות.
אובדן בזירת קרב מתאפיין גם במורכבות רגשית ייחודית. התקשרות בין לוחמים דומה במידה רבה לקשר בין תאומים – קשר שבו החבר נחווה כהארכה של העצמי. קשרים "תאומיים" כאלה שכיחים בשל הסכנות המשותפות, קשרי אמון אינטנסיביים והאחריות ההדדית העמוקה. החוויה הפנימית היא "אני אהיה בסדר כל עוד הוא בסדר". אובדן כזה של חבר עשוי להפוך לטראומטי לא רק בשל האירוע עצמו, אלא משום שהוא מערער את זהות הלוחם ואת אמונותיו הבסיסיות, ועלול להוביל תחושות של כישלון אישי ואשמת השורד, ובמיוחד אצל מי ששירתו בתפקידי פיקוד.
לעיתים האבל מעובד באופן חלקי בלבד בשל דרישות השדה, והרגשות – עצב, אשמה או כעס – נותרים מודחקים. לאחר החזרה מהקרב נפתחת הזדמנות לעיבוד, ותפקידו של המטפל הוא לזהות דינמיקות אלו, לאפשר התקרבות לחומר הכואב, ולסייע ללוחם בבנייה מחדש של משמעות שתאפשר המשך חיים.
טיפולים פסיכותרפיים מבוססי מחקר ל-PGD מתמקדים בשני צירים עיקריים: עיבוד רגשי חווייתי של האובדן באמצעות חשיפה, וחיזוק קשרים בין-אישיים חיוביים כבסיס להתאוששות. גם בגישת החשיפה האדפטיבית מאומצות אסטרטגיות אלה, באופן המותאם למאפייני הלוחם ולמורכבות החוויה הצבאית. במהלך העיבוד הרגשי, המטפל עשוי להיתקל בקושי של הלוחם או איש כוחות הביטחון לנסח מה מציק לו מעבר לעצב או כעס. במצבים כאלה המטפל יכול להציע כיוונים אפשריים מתוך החומר שעלה, כגון פחד שהרגשות יערערו את השליטה העצמית, תחושה שהחוויה אישית מדי לשיתוף, אמונה שדיבור עליה מהווה חילול זכר החבר או אובדן תחושת משמעות. לעיתים מתעוררות גם תחושות של אשמה והאשמה עצמית או אובדן אמון בסמכות.
מעבר לכך, AD מוסיפה את רכיב הbreakout בו נעשה שימוש בדיאלוג דמיוני עם הדמות שאבדה, מתוך הנחה שהאדם האהוב היה רוצה בשחרורו של השורד וביכולתו להמשיך לחיות חיים מלאים. בדרך זו, המטופל מוזמן להשמיע לעצמו בקולו את המסרים המנחמים והמכילים שהיה מצפה לשמוע ממנו. דיאלוג זה מאפשר יצירת חוויה מתקנת, שכן המסרים המשחררים עולים מתוך עולמו הפנימי של הלוחם, באופן שמחזק את תחושת השליטה ומאפשר הפחתת אשמה ושחזור משמעות.
כאשר אובדן מלווה גם בתמונות זוועה, חשוב להבחין בין האימה לבין עצם האובדן. התמונות מהוות טריגר להימנעות, בעוד שהאבל הוא על האדם שאיננו. במצבים כאלה מועיל למסגר את החשיפה דרך דימוי של "האדם השלם שלפני הטראומה", ולתאר תחילה מי היה ומה משמעותו. לאחר מכן ניתן לעבור לאירוע עצמו, ובהמשך לשוב ולעבוד על הקשר עם האדם שאבד באמצעות רכיב ה-Breakout. תהליך זה מלווה במטלות בית שמטרתן להחזיר את הלוחם למעורבות רגשית וחברתית מחודשת: יצירת קשרים חדשים, טיפוח עצמי, והרחבת טווח ההתנסויות החיוביות. בכך מנסה הגישה להפוך את האובדן, גם כאשר הוא צורב ומצמית, לנקודת מוצא להתחדשות, קשר ומשמעות.
בעיבוד אובדן חשוב לשמור על גמישות חווייתית: לאפשר מעבר בין נושאים שונים, לשלב דמויות נוספות בשיחה הדמיונית, ואף לגלם תפקידים שונים בהתאם לצורך. גמישות זו מאפשרת למטפל להישאר קרוב לצרכי הלוחם ולמקסם את הפוטנציאל הטיפולי של התהליך לאורך זמן.
טבעה הקשה של המלחמה בכלל, והמורכבות הייחודית של לחימה אורבנית מול כוחות גרילה בפרט, מציבים לוחמים, מילואימניקים ואנשי כוחות הביטחון בפני סיכון ממשי להתפתחות פגיעה מוסרית. חוויות מסוג זה נחשבות לנושאים הפסיכולוגיים הטעונים ביותר. הן כרוכות בבושה עמוקה ומלוות בדפוסי הימנעות – מצד המטופלים ולעיתים גם מצד המטפלים. משום כך, על המטפל להיות ערני לאפשרות קיומן, ולפעול באופן אקטיבי לחשיפת תכנים מבוססי בושה.
באופן כללי, ניתן להבחין בשתי קטגוריות מרכזיות של פגיעה מוסרית בהקשר הצבאי. האחת נובעת מביצוע מעשה שנתפס כהפרה מוסרית או היעדר פעולה מתבקשת (Perpetration). השנייה מבוססת על חוויית בגידה באמון – בדרך כלל מצד מפקדים או גורמים סמכותיים בכירים (Betrayal-Based Injury).
פגיעה מוסרית מהסוג הראשון (Perpetration) מתרחשת כאשר לוחם היה מעורב או חש עצמו אחראי למעשה הנתפס כהפרה מוסרית, כמו אלימות מיותרת, הרג אזרחים לא חמושים, כישלון במניעת מוות של חברי יחידה ועוד. במקרים כאלה נפוצים דפוסי התמודדות של הכחשה וניתוק רגשי, הזדהות יתר עד כדי הגדרה עצמית דרך המעשה (המתבטאת בבושה, אשמה ושנאה עצמית), או הטמעה של נרטיב מצדיק שמטשטש גבולות מוסריים.
ב-AD המטרה הטיפולית איננה למחוק את חוויית הבושה אלא לאפשר קבלה של עצמי שאינו מושלם, לצד "זריעת זרעים" של פרשנויות חדשות שממקמות את האירוע בתוך הקשר רחב יותר של המלחמה וחיי המטופל. כך האירוע נשאר חלק מהסיפור, אך אינו מגדיר את כולו. כאן נכנסים לפעולה רכיב ה-Breakout שנועד לייצר חוויה מתקנת, סלחנית וחומלת, ולהרחיב את נקודת המבט של המטופל.
למשל, במקרים שבהם לוחם נושא עמו בושה עמוקה סביב מעורבות בהרג. המטפל מזמין את המטופל לנהל שיחה מדומיינת עם האדם שנהרג: לתאר מי היה לפני ואחרי, ולבטא את מה שלא נאמר, כמו התנצלות, חרטה, הבהרת נסיבות, וגם שיתוף בכאב ובשינוי שהאירוע הביא לחייו. בשלב זה המטופל יכול גם לספר על דרכים בהן הוא מנסה לעשות תיקון כיום. הדיאלוג המדומיין מאפשר לא רק לפרוק רגשות קשים, אלא גם לפתח מבט חדש ומכיל יותר כלפי עצמו וכלפי הזולת, ולשקם את תחושת הזהות המוסרית.
בבסיס העבודה עומד הקשר הטיפולי ונוכחות אמפתית ולא שיפוטית מצד המטפל. כל רמז של גועל, פחד או ניתוק עלול להיחוות כהאשמה, בעוד שמציאת נקודת חיבור אנושית מאפשרת תנועה רגשית אמיתית. כדי להכיל את החומרים הקשים, המטפל נדרש להיערכות פנימית ולתרגול סבילות רגשית, והמטופל נדרש לאומץ לפגוש את רגשותיו באופן חי וישיר.
בפגיעה המוסרית מהסוג השני (Betrayal-Based Moral Injury) חוויות של בגידה מתרחשות כאשר לוחם מרגיש שמפקדיו או בעלי סמכות פעלו באופן שרירותי, מסוכן או לא הוגן באופן קיצוני ובכך הפרו את הציפייה להתנהלות מוסרית ואתית. לרוב אין תיקון או צדק בעקבות הבגידה, מה שמעמיק את הפצע. פגיעה מוסרית מסוג זה מערערת את היכולת להאמין במפקדים, במוסדות ואף בבני אדם בכלל.
במסגרת AD המטפל חוקר עם הלוחם את השפעת הבגידה: על מה קשה לסלוח, כיצד הדבר משפיע על האמון באחרים, ואיך רגשות אלו פוגעים בחייו האישיים והמקצועיים. כעס מתמשך, פנטזיות נקם, תחושת חוסר צדק וציפייה לאכזבה חוזרת – כל אלו שכיחים בהקשרים אלו.
כאן נכנסים לפעולה רכיבי ה-Breakout, הם מאפשרים ביטוי של כעס ואכזבה, שחרור של תחושת חוסר האונים מול חוסר המוסריות של אחרים, ויצירת אפשרות להמשיך לחיות בעולם שבו בגידות עלולות לקרות מבלי להישאר לכוד בתחושת הקורבן.
מטלות בית אפשריות בפגיעה מוסרית נבנות תמיד בשיתוף פעולה עם המטופל ובהתאם ליכולתו, ויכולות להיות בכתב, בהתנהגות או כתרגילי מחשבה. המטרה היא הרחבת העיבוד בין המפגשים בדרך שמחזקת תחושת שליטה ומחברת לחיים עצמם. לדוגמה, ניתן להציע כתיבה על חוויה מהשירות שקשה לסלוח עליה, ניסוי מחשבה על העתיד אם ימשיך להיאחז באשמה לעומת עתיד שבו יתחיל לשחרר, או פעולה יומיומית קטנה כמו שיחה עם אדם קרוב על נושא שמרגיש משמעותי. חשוב לחזור ולדון במטלות בפגישה הבאה, כך שהן יהפכו לחלק אינטגרלי מהתהליך ויעודדו את המטופל להמשיך לנוע קדימה.
על מנת ליישם בהצלחה את עקרונות וטכניקות הגישה על המטפל לנקוט בעמדה ייחודית שתאפשר את השגות מטרות הטיפול. עמדת המטפל צריכה להיות מאופיינת בסגנון ישיר, חם ומעורב, שבו המטפל אינו רק צופה אלא שותף פעיל בתהליך. עליו לשמש כמשתתף-צופה עם דגש ברור על ההשתתפות ולעיתים אף לפעול כבמאי שמסייע לשחקן על במה. המשמעות היא שהמטפל נדרש להוביל, לכוון, ולעיתים אף לגלם תפקיד של דמות חומלת או סולחת, כדי לאפשר למטופל לגעת בחוויות הכואבות ביותר באופן חי ורגשי.
גישה זו מחייבת את המטפל להיות אמפתי, בלתי-שיפוטי ומכבד, אך גם אסרטיבי, נוכח ומעורב לחלוטין. עליו להכיר לעומק את התרבות והאתוס הצבאי, להבין את המשמעויות שלא תמיד נאמרות במפורש, ולהישאר קשוב גם למה שהמטופל מתקשה להביא מחמת בושה או אשמה. לצד זאת, המטפל נדרש לשמור על צניעות – להציע פירושים כהשערות בלבד, ולבחון את תוקפם דרך השפעתם על התהליך.
עמדה זו אינה מסתפקת בניתוח פרשני מרוחק חוויה, אלא מכוונת לעיבוד רגשי "חם" וליצירת משמעויות חדשות, ולזריעת זרעי תיקון וסליחה. בכך היא מעצבת טיפול שבו גם למטפל וגם למטופל יש מומחיות חיונית: הראשון מביא ידע מקצועי על טראומה ודחק, והשני הוא המומחה לחוויותיו ולעולמו.
ייחודה של גישת החשיפה האדפטיבית נעוץ ביכולתה לשלב בין מיקוד חווייתי-רגשי עמוק לבין מסגרת מובנית וקצרה יחסית, באופן שמאפשר עיבוד ממוקד של שלושה סוגי פגיעה עיקריים: איום על החיים, אובדן טראומטי ופגיעה מוסרית. כגישה היברידית, AD משלבת רכיבים קוגניטיביים-התנהגותיים לצד אלמנטים פסיכודינמיים, גשטלט ומיינדפולנס, ומתאימה את עצמה לאופי הפגיעה ולצרכיו הייחודיים של המטופל. בכך היא שונה מגישות אחרות המסתפקות בעיקר בעיבוד פחד או בזיכרונות טראומטיים מצומצמים, ומציעה הרחבה להתמודדות גם עם בושה, אשמה, ערעור זהות ואתגרים מוסריים.
יתרונה המרכזי הוא ביכולתה ליצור חוויות מתקנות באמצעות רכיבי ה-Breakout, שמעודדים חמלה, סליחה ובנייה מחדש של משמעות, תוך שמירה על קשר טיפולי חם, אמפתי ובלתי-שיפוטי. מטרותיה אינן למחוק כאב או אשמה, אלא לאפשר למטופלים לנוע קדימה מתוך קבלה עצמית וצמיחה. בכך היא מספקת מענה רלוונטי במיוחד ללוחמים ואנשי כוחות הביטחון, אך יש בה פוטנציאל רחב גם מעבר להקשר הצבאי.
גישת AD מזמינה את הקלינאים להכיר בה, ליישם אותה, ולהמשיך לחקור את תרומתה מתוך סקרנות מקצועית והבנה כי היא מציעה אופק חדש ומשמעותי לעבודה עם טראומות לחימה מורכבות.
רועי ברובסקי – פסיכולוג קליני, מטפל ביחידה לתגובות קרב. המרכז לשירותי בריאות הנפש, צה"ל.
ד"ר לאה שלף – עובדת סוציאלית קלינית מדריכה, ראש בית הספר לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר, יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב. המרכז לשירותי בריאות הנפש, צה"ל.
Friedman, M. J. (2006). Posttraumatic stress disorder among military returnees from Afghanistan and Iraq. American Journal of Psychiatry, 163(4), 586-593
Litz, B. T., Lebowitz, L., Gray, M. J., & Nash, W. P. (2017). Adaptive disclosure: A new treatment for military trauma, loss, and moral injury. Guilford Publications
Litz, B. T., Steenkamp, M. M., & Nash, W. P. (2014). The military. In L. A. Zoellner & N. C. Feeny (Eds.), Facilitating resilience and recovery following trauma (pp. 113–133). The Guilford Press
Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., Raphael, B., Marwit, S.J., Wortman, C., Neimeyer, R.A. & Bonanno, G., (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS medicine, 6(8), e1000121
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., Gray, M. J., Lebowitz, L., Nash, W., Conoscenti, L., Amidon, A. & Lang, A. (2011). A brief exposure-based intervention for service members with PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 18(1), 98-107
Steenkamp, M. M., & Litz, B. T. (2013). Psychotherapy for military-related posttraumatic stress disorder: Review of the evidence. Clinical psychology review, 33(1), 45-53
