חיפוש

דברים שרואים און-ליין לא רואים מכאן: סוגיות בטיפול המקוון

פורסם על ידי ד"ר אביטל גרשפלד ליטוין

מבוא

אני שולחת למטופל זימון לזום. ממתינה להתחברות. מבוכה ראשונית, בדיקה טכנית של הסאונד, שימוש בתנועת הידיים לסמן שאינו שומע אותי. הרשת מקוטעת, עוברת לחיבור אינטרנטי יציב יותר. חיוך. מתחילים.

בידוד הקורונה אשר נכפה עלינו בימים אלו, מחייב אותנו הפסיכולוגים הרפואיים למתוח עוד יותר את גבולות הסטינג הגמיש גם כך. עד כה, סטינג גמיש סימל עבורי את היכולת לפגוש מטופל לטיפול לצד המיטה, בחצר בית החולים, במרפסת, בחדר האוכל – כל מפגש החורג מהסטינג הקלאסי: חדר, כורסא, ספה. סטינג גמיש סימל גם את היכולת שלי כפסיכולוגית להתאים את הטיפולים בקליניקה למצבו הרפואי המשתנה של מטופל-חולה: טיפול בבית המטופל כאשר הוא חש לא טוב או מוגבל, טיפול בבית חולים כאשר הוא מתאשפז, טיפול גמיש בשעות – כל אותם שינויים והתאמות אשר נהגתי לעשות עם מטופלים המתמודדים עם מחלות, מגבלות פיזית או טיפולים רפואיים מגבילים. כעת, מזמנים עבורי ימי הקורונה בדיקה של גמישות הסטינג מהיבט אחר לגמרי. לראשונה, אני אינני נדרשת להתאים את עצמי למצבו הפיזי-תפקודי-בריאותי של החולה, אלא להתיישר עם מגבלות ציבוריות כפויות ואוניברסליות אשר סוגרות אותי ואת מטופליי כל אחד בביתו הוא.

התמקמות במרחב הפיזי הביתי

ממקמת את המחשב הנייד עם המצלמה על שולחן הכתיבה בפינת העבודה בביתי. ברקע הרחוק ארון ספרים גדוש המלא בספרים, פסלונים ושכיות שבשבילי הן חמדה שנאספו במרוצת השנים, כל אחד מייצג סיפור כל שהוא עבורי. להסיר אותם? לסדר את הספרים אחרת? הפנים שלי מוארות דיין? מתחילים.

בעבודתי כפסיכולוגית בבית חולים, אני לרוב מטפלת מתוך חדר המיועד לשימוש הצוות הפסיכולוגי. חדר גנרי, חסר חלון, עם ספרייה (כמעט נטולת ספרים), שולחן, כסאות, מחשב, שעון קיר ותמונה או שתיים אשר ניתנו לי במרוצת השנים על ידי מטופלים שהשתחררו. בקליניקה שאני שוכרת, אני מטפלת מתוך חדר טיפולים גנרי אחר: חלון, שטיח, כורסאות, שולחן קפה קטן, תמונות נעימות מאיקאה. שום דבר אישי. לכן, באופן די טבעי, הסוגיה הכמעט ראשונה שהעסיקה אותי במחשבה על טיפול און-ליין היתה היכן, ובמילים אחרות, האם לאפשר למצלמה לחשוף מעולמי הפנימי הפרטי – מהבית שלי. סוגיה זו, הזוכה להתייחסות בקרב פסיכולוגים העובדים מתוך ביתם, הפכה להיות גם נחלתי ובאופן די פתאומי. תחילה מצאתי את עצמי פוסחת על שאלה זו ובוחרת כמעט באוטומטיות בחיפוש אחר תמונת רקע שאוכל לשתול מאחורי דמותי שבמסך. השתעשעתי ברקעים המדמים קליניקה עמוסת ספרים, רקעים נטורליסטים רוויי מים, הרים ואופק צלול, ואף שקלתי רקעים אורבניים מובהקים שיאפשרו לי להראות כאילו אני מטפלת מתוך פנטהאוז ניו-יורקי יוקרתי. בחרתי רקע שיאפשר לי להסתיר כמה שיותר מהבית האמיתי שלי ויאפשר לי לשבת בכל חדר בנוחות בידיעה שלא יוכלו לראות את מה שמאחוריי.

עם תחילתה של הפגישה המקוונת הראשונה, ראיתי כיצד המטופלת בוחנת את הרקע בסקרנות המתחלפת באכזבה, כאילו ציפתה שהפולשנות הכפויה תזמן אפשרות להתוודע לחלקים הפרטיים של מהותינו. כמו רצתה להכיר עוד ממני ואולי לתת לי להכיר עוד מעצמה. לאחר ההסתגלות, שיחתנו התמקדה בקורונה ובחרדות שהיא מציפה, במיוחד אצל מי שמתמודד עם בעיות רפואיות ומוצא עצמו כעת בקבוצת סיכון כפולה ומכופלת. לאחר הפגישה, חשבתי על כך שייתכן כי המציאות הנוכחית מזמנת הזדמנות ייחודית להדדיות וחשיפה עצמית, אשר אולי יוכלו לאפשר חיבור מעט שונה. אולי, הוספתי להרהר בכך, טיפול מקוון במצב של היום, דווקא כאשר כולם מסוגרים בביתם ושומרים על ריחוק חברתי, מזמן אפשרות לחשיפה עצמית אשר תוביל לקרבה והיכרות עם רבדים נוספים שלי ושל מטופליי. החשיבה על כך חידדה עבורי את העובדה כי בתקופה זו הקבוע היחיד במשוואת הטיפול הוא אני והמטופל - המפגש שלנו הוא למעשה הסטינג. כמטפלת השואפת לאותנטיות במפגש הטיפולי, לפתע הבחירה שלי ברקע גנרי המצוי מאחוריי בזמן השיחה הרגישה לי לא מתאימה. "על מי אני עובדת?" חשבתי לעצמי, "הרי המטופלים יודעים שאני בבית". כך, לקראת השיחה הבאה, החלטתי להתמקם אחרת – מנטלית ופיזית. בחרתי היכן למקם את המצלמה באופן שיראה משהו ממני במידה המתאימה לי. פינת העבודה בדירתי, המראה מאחוריי את ארון הספרים העמוס שלי, הרגישה כמו בחירה מדויקת יותר.

פגישה נוספת. שוב מתחברים, שוב מבט מסוקרן מביט מאחוריי, חיוך. המטופלת ישובה בסלון ביתה כשמאחוריה כל מה שהופך אותה לעצמה וכאשר אני במקביל מראה לה חלק נוסף מעצמי במידה מסוימת. מצאתי לנכון לפתוח את השיחה בדיבור על החשיפה – של ביתי ושל ביתה. דקות ארוכות סיפרה על איך היא מרגישה כאשר אני רואה אותה לראשונה בבית שלה, רואה חלק מהדברים שסיפרה לי עליהם (כמה שטוף אור הבית, כמה מלא בתמונות של המשפחה), ועל כך שזה מוזר לראות משהו מהבית שלי; ועם זאת, התאים לדימוי שהיה לה עליי. התעכבה על תמונה שראתה על הקיר מאחוריי. חששותיי שמא ההצצה לביתי תהפוך לבקשה לסיור וירטואלי התבדתה. חשבתי לעצמי, עד כמה אני עסוקה בפרטיות שלי כאשר בטיפול נחשפים בפניי המטופלים ומשתפים בפרטים אישיים וחושפניים מחייהם. האם הם עסוקים בכניסתי שלי לביתם? בהקשר זה חשוב לציין כי מטופלים בעלי מאפיינים אישיותיים שונים עשויים לחוות את ההזדמנות לראות משהו משל המטפל כמאיימת ומבלבלת. לכן חשוב להתאים את בחירותינו לאופיו של המטופל ולנהל שיחה אודות שינוי הסטינג והשאלות המסקרנות שהוא מזמן.  

התמקמות במרחב הוירטואלי על המסך

ריבוע לצד ריבוע. אני מביטה, משתהה, בבועה שלי על המסך לצד זו של המטופל. ככה אני נראית כשאני מדברת? כשאני מסתכלת על העינית של המצלמה האם מטופל מרגיש כאילו אני מסתכלת אליו או שאליי להסתכל על הדמות שלו על המסך ? מכוונת את זוית המצלמה.

הטיפול המקוון באמצעות סקייפ, זום או אפילו וידאו בווטסאפ, מאפשר לנו לראשונה לראות את עצמנו על המסך ולבחון את תגובותינו בזמן אמת, לצד המטופל. למעשה, הטיפול מאפשר לנו לבחון בכל רגע זוית נוספת שכלל אינה גלויה עבורנו בטיפול הקונבנציונלי – ההשתקפות שלנו עצמנו. אני מדברת ורואה את עצמי מדברת, אני מקשיבה ורואה את עצמי מקשיבה. אני מתפתה להתבונן בעצמי ולא במטופלים. מתקשה למצוא את הנקודה שעליה עליי להביט על מנת שהמטופל ירגיש שאני מביטה בו. נדרשת היכרות טובה עם המערכת בה משתמשים על מנת לבחון ולהחליט איזה נפח נרצה לתפוס בתוך הריבוע המוקרן, מה הזוית ממנה כדאי לצלם והאם נרצה להציג את תמונתנו כקטנה יותר או גדולה לעומת המטופל, אחד מעל השני או זה לצד זה. עיסוק בשאלות, לכאורה טכניות, אלו, משול עבורי לשאלה היכן אני יושבת בקליניקה – באיזה סוג כסא, האם בכסא שליד המטופל או מולו, האם מאחוריי נמצא שולחן, ומה לגבי מטופל שכוב במיטה וכואב – האם לעמוד לידו על מנת שיוכל לראות אותי או לשבת לצידו כדי שלא ירגיש שאני מתבוננת בו מלמעלה?

אני מוצאת כי הגמישות שתירגלתי במסגרת עבודתי כפסיכולוגית רפואית, מסייעת לי גם כעת לבחור כיצד אני מתמקמת במרחב הוירטואלי. בהקשר זה, הבנתי כי עליי לא רק לשאול את המטופל האם הוא רואה אותי בבירור והאם התמונה מוארת מספיק, אלא כיצד אני רואה אותו ואת עצמי. עליי לקחת בחשבון שההתמקמות הזו יכולה להשתנות בין מטופל למטופל, בהתאם לאופיו, לטיב הקשר עמו, סוג הצרכים שלו והאופן שבו הוא מתמודד עם הסיטואציה הטיפולית בתקופה הנוכחית. לעת עתה, נראה כי ההתמקמות הנוחה לי ביותר היא זו בה אני והמטופל חולקים את אותו ריבוע על המסך, זה לצד זו. משהו במסגור האחיד הזה, מסייע לי להתמקמם במקום הטיפולי המוכר לי ולהתיישב בנוחות על הכורסא הטיפולית המדומיינת שלי.  

ומה לגבי המטופל עצמו, שכמוני, רואה את עצמו משוחח איתי? מטופלת אחת הצביעה בתדהמה על החידוש שמביאה הטכנולוגיה: היא רואה גם את עצמה ואני רואה גם את עצמי. כיצד המפגש של כל אחד מאיתנו עם עצמו משפיע על הטיפול, על המטופל, עליי? האם המטופל מופתע, נבוך או מבולבל לראות ולשמוע את עצמו? האם עבורו זו חוויה חוץ גופית, שלא לומר דיסוציאטיבית, או דווקא כזו המזמנת אינטגרציה – לראות את עצמו ולשמוע את עצמו אומר דברים, שטרם דיבר בקול קודם. האם דווקא האפשרות של המטופל לראות את עצמו תקל עליי לשקף עבורו כיצד אני חווה אותו? פעמים רבות שיקפתי למטופלים את הפער בין תוכן קשה שהם חושפים לבין הבעת פניהם הניטרלית וכעת אולי הם יוכלו לבחון זאת בעצמם או יוכלו לשקף את עצמם לעצמם. רפלקציה און-ליין של ממש.

התמקמות במרחב המציאות האנושית

היא מדברת על הפחד שתחלה בקורונה, עסוקה במתי יסתיים הסגר, מתי נדע שהמצב משתפר, מתי כל זה ייגמר ומתי נוכל לחזור לשירה. אני מגלה שדמותי על המסך מהנהנת בהסכמה ומבינה – גם אני שואלת את עצמי את השאלות האלו.

בשיח הטיפולי אנו עוסקים תדיר בשאלות של העברה והעברה נגדית; כמה המטופל משליך עלינו וכמה אנו משליכים עליו או מזדהים איתו. בתוך כך, המתח שבין אמפטיה לבין הזדהות מדובר לרוב כבר בתקופת ההכשרה האקדמית הראשונית של מרבית המטפלים, וביתר שאת בהדרכה בשלבים שונים של העיסוק המקצועי כפסיכולוגים. בפסיכולוגיה רפואית, מקובל לעסוק בשאלות הנוגעות לפחדים של המטפל מחולי ונגעים, כמו גם באופן שבו המפגש עם הגוף החולה והפגוע של המטופל מזכיר לנו את היותנו בני תמותה. אנו, כפסיכולוגים רפואיים, מתעסקים רבות בשאלה כיצד החרדות שלנו מתודעת המוות מועצמת במפגש עם מטופלים חולים, וכיצד ניתן להתמודד עמן. תיאורטיקנים רבים עסקו ברבדים שונים בשאלות אלו ואני עוסקת בהם תדיר בהדרכה, הן כמדריכה והן כמודרכת. לתחושתי, ככל שאני מתבגרת ונחשפת ליותר ויותר אנשים המתמודדים עם בעיות בריאות וחולי, השאלות הללו מתקרבות אליי מחד ומעוררות פחות חרדה מאידך. אולי משום שמצאתי את האפיקים להתמודד, לדבר ולחלוק את תחושותיי עם עמיתיי ועם עצמי.

בעידן הקורונה, אני והמטופלים מתמודדים עם סיכויי הידבקות דומים ועם חרדות רפואיות דומות, מעצם היותנו בני אנוש. המחשבה על הדמיון הבסיסי והעיסוק של כולנו – מטפלים ומטופלים כאחד – באותן שאלות קיומיות בסיסיות, מעורר הרבה רגשות ומחשבות. בעיני, הקורונה מצליחה להשטיח את מכלול ההבדלים בין אנשים, עמים ותרבויות, כך שכולנו למעשה "נמצאים באותה סירה". המחשבה הזו, שאני והמטופלים שלי באותה סירה, אינה מחשבה קלה לעיכול. עד כה, היא חייבה אותי להתעמק בשאלות כמו "מה אם אני אחלה במחלה של מטופל כזה או אחר, או מה יהיה אם אתמודד עם נכות או פציעה כמו מטופליי", מן העבר השני: אני בצד אחד והם בצד שני. כעת, שנינו ניצבים באותו הצד והדבר ללא ספק מצריך חשיבה מחודשת. שוב הדבר מוביל אותי לבחינת המקום של חשיפה עצמית מול מטופלים בזמנים אלו ולבירור - מה אני חושף, כמה אני חושף, לטובת מה אני חושף. דומה כי אין תשובה גנרית שניתן לענות על השאלות הללו, אך חשוב כי נשאל אותן, ניתן להן מקום ונתבונן בהן ביושרה ובאומץ. 

בסיום פגישה יש לעזוב את המרחב הטיפולי

לקראת סיום שיחה, קובעים מועד מפגש נוסף, נפרדים לשלום. מוצאת עצמי מנופפת לשלום למצלמה. "מוזר", אני חושבת לעצמי, "אני לא עושה את זה בקליניקה, אז למה הצורך עולה עכשיו?" ואז שנינו עוזבים בזה אחר זה את המקום הוירטואלי בו התקיימה השיחה. מתנתקים.

המרחב הוירטואלי הוא ההתגלמות של המרחב הטיפולי האינטימי, הרבה יותר ממרחב טיפולי בקליניקה, משום שהוא חדל מלהתקיים מהרגע ששנינו איננו בו. גם אני וגם המטופל, באופן המדגיש עוד יותר את ההדדיות של המצב, עוזבים את השיחה והיא מתנתקת. חוסר התלות במרחב הפיזי משפיעה עלי עמוקות, היא מהווה עבורי מטאפורה למרחב הטיפולי, אשר במובנים רבים מתקיים כמרחב מעבר, כפי שהוגדר על ידי תיאורטיקנים רבים. הכניסה למרחב הטיפול, אשר יש בו כללים וחוקים של התנהלות, כניסה ויציאה, הופכת את הטיפול למרחב הטרוטופי, במילותיו של פוקו; וככזה, הוא מקביל למרחבי המציאות בחיי שלי ובחיי המטופלים. במרחב זה ניתן לבחון סוגיות ולבטא מחשבות ורגשות כפי שלא ניתן לעיתים לבטא במרחבים אחרים. "הקליניקה שלך זה המקום המשוגע שלי לדבר את הדברים המשוגעים בלי להרגיש משוגע", אמר לי פעם מטופל בהתייחס לאפשרות לשתף אותי במחשבות, חרדות ובמאוויים הכמוסים שלו מבלי להרגיש דה-לגיטימציה או ביקורת. בעידן המקוון, יכולתנו לייצר מרחב טיפול גדלה פי כמה ועשויה לאפשר עוד יותר פנטזיה ותנועה אל עבר מחוזות שלא דוברו. דווקא מעצם היותם מרחבים וירטואליים, שאינם כפופים כלל למרחב פיזי ממשי ומציאותי, דומה כי השיחה מתקיימת הלכה למעשה בענן.

על הכותבת - ד"ר אביטל גרשפלד ליטוין

פסיכולוגית רפואית-מומחית ומדריכה. חברת סגל בבית הספר למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית תל אביב יפו, פסיכולוגית במערך השיקום הנוירולוגי בבית חולים על שם שיבא תל השומר; ומטפלת בקליניקה פרטית בתל אביב.