כאשר האנליזה מחמירה את מצב המטופל - סיכום מאמרה של גרבל

צוות בטיפולנט

תוצאות טיפוליות שליליות מוסברות פעמים רבות תוך התייחסות למופרעות המטופל או ללטכניקה לקויה של המטפל. אך האם מטופלים מסויימים מגיבים באופן שלילי לחווית המובנות על ידי המטפל או לתחושת ההתקדמות האישית? במאמר "כאשר האנליזה מחמירה את מצב המטופל: על התגובה הטיפולית השלילית" (When analysis makes patients worse: The negative therapeutic reaction revisited) של Grabel משנת 2008, סוקרת Grabel את נושא התגובה הטיפולית השלילית בעקבות כנס אשר עסק בנושא.

פרויד תיאר את תופעת התגובה הטיפולית השלילית כאשר התייחס ל"איש הזאבים" אשר פיתח תגובות שליליות והחמרה סימפטומטית בתגובה לתובנות טיפוליות. היבט מסוים של תופעה זו בא לידי ביטוי גם בנטייתם של ילדים רבים לחזור פעם נוספת על ההתנהגות אשר בעטיה ננזפו, לפני שיפסיקו אותה. ב-1923 פרויד ביטא גישה פסימית למדי בהתייחסו לנטייתםשל חלק מהמטופלים להגיב לטיפול באופן "הפוך", כאילו דבר מה בתוכם יוצא נגד ההחלמה. פרויד קישר נטייה זו לגורם "מוסרי", תחושת אשמה אשר מייצרת סיפוק ומשיכה למחלה, וסירוב לוותר על הענישה העצמית והסבל. גילוי תחושת האשמה הלא מודעת הובילה את פרויד לחקר מטופלים מזוכיסטיים אשר נראה כי מגלים התנגדות לכל המאמצים והמטרות הטיפוליות.

אנליטיקאים מאוחרים יותר, וביניהם קארן הורניי, פיתחו עמדות משלהם. הורניי הדגישה את התחרותיות המוקצנת והיריבות העויינת הלא מודעת של מטופלים אלו, וציינה כי הם מגיבים לאינטרפרטציות כאילו היו פגיעות נרקסיסטיות או התקפות של האנליטיקאי. על כן, הם פועלים להשפלת האנליטיקאי על ידי אימוץ עמדה של תבוסה עצמית. לטענתה, כל עוד התגובה הטיפולית השלילית דומיננטית, על המטפל להמנע מהבניית נראטיב של אירועי העבר ולהתמקד בפירוש ההעברה בכאן ועכשיו, בהעברה הנגדית ובהבנת תפקיד הקנאה והאגרסיה בפתולוגיה של המטופל.

אנה אורנסטיין, בהתבסס על גישת פסיכולוגיית העצמי, ציינה כי כיום איננו רואים עוד את סגנון המטפל, אישיותו ואופיו כבלתי רלוונטיים לסיטואציה הטיפולית. לכן, עלינו לקחת בחשבון אינטרקציה טיפולית ספיציפית בה מתרחשת תגובה טיפולית שלילית. לפי קוהוט, המטופל משתמש במילות האנליטיקאי ובאישיותו כאמצעי פיצוי לצרכים התפתחותיים שתוסכלו בילדות. בהתאם, מטופלים עם פתולוגיות עצמי קשות, כהפרעות אישיות גבוליות ונרקסיסטיות, עשויים להפגין התדרדרות במהלך הטיפול- חשיבותו הגדלה של המטפל עבורם מגבירה את פגיעותם הנרקסיסטית והם עשויים להגיב בזעם עז בתגובה לכשלים או חוסר הבנות מינוריים. אורנסטיין הציגה מטופלת אשר סבלה מזעם נרקסיסטי כרוני וייחלה לכך שתוכל לחוש נאהבת על ידי המטפלת. האנליזה כללה "הפרעות חוזרות בהעברה" אשר לוו בחזרת הסימפטומים אך אלו לא נתפסו כתגובה טיפולית שלילית אלא כחלק מהתהליך הטיפולי המאפשר להעמיק את הבנת ההעברה.

כיצד אנו יכולים להבין מטופלים המתדרדרים לאחר התקדמות טיפולית? כאשר האנליזה מתקדמת היטב, כמיהות ילדיות קמות לתחייה בהעברה וכך גם תסכול, סבל ואכזבה. המטופל נוכח לדעת שהמטפל לא יפצה על פצעי הילדות ולא יענה לצרכים ההתפתחותיים שלא סופקו בעבר. צרכים אירוטיים ילדיים ומשאלות אינפנטיליות נחשפים ויוצרים אשמה, ובמצבים אלו מטופלים עשויים לשוב לדרכים ישנות ומוכרות של התקשרות והתנהגות, במטרה להגן על עצמם מפרגמנטציה. אורנסטיין אף מצביעה על האופן בו מטופלים קולטים את העובדה ששיפור משמעו הפסקת הטיפול ואובדן המטפל אשר הפך לזולתעצמי משמעותי, ולכן עשויים לשמר התנהגות סימפטומטית, ובמובן זה רעיון התגובה הטיפולית השלילית מאבד ממשמעותו.

פלדמן הציג תיאור מקרה מאתגר אשר מדגים ורסיה של תגובה טיפולית שלילית. הוא תיאר כיצד אינטראקציה בין קנאה, הגנה מאנית בה האובייקט מותקף ומוקטן וההזדהות עם אובייקט חלש והרוס הנובעת ממנה- מהווה הגנה מפני אשמה לא מודעת. המטופל של פלדמן, איש צעיר מדוכא ולא הישגי, תפס עצמו כתלותי ובלתי בשל, ולעיתים מצא עצמו מאמץ את גישתו הביקורתית, המתנשאת ומלאת הבוז של אביו. המטופל נהג לאחר למפגשים הטיפוליים, ובמיוחד כאשר המפגש הקודם היה מועיל עבורו. הסבריו לאיחור עוררו עניין, סימפטיה ותסכול באנליטיקאי. במפגש שפלדמן תיאר המטופל הצהיר ב"תרועת ניצחון" על עבודה אקדמית בה נכשל ובהמשך המפגש התבדח על איחוריו לטיפול במטרה למנוע התבוננות רצינית בהם. המטפל חש כי המטופל מתמקם בעמדת עליונות אשר אינה מאפשרת לו להשפיע על הסיטואציה. המטופל המשיך לתאר את חוסר היכולת שלו ולהשוותה ליכולותיו של אביו. פלדמן הבין זאת כאשמה לא מודעת הנובעת מהתוקפנות כלפי האב, והמטופל נדהם מהזדהותו עם דמות שהחליש ותקף. הפגישה הדגימה כיצד כל אמונה באפשרות ההתקדמות עורערה כך שגם המטפל יצטייר כחלש וחסר אונים. המטופל הרס ושיקם שוב ושוב את הזדהותו עם האובייקט הפנימי וכך פגם באפשרותו להתקדם בטיפול. כאשר המטופל המשיך ודיבר על בעיות הבריאות של אמו, פלדמן חש כי הוא מתייחס לקושי של המטפל לשנות את מצבו העיקש של המטופל אשר מיהר לאתגר ולהעלות בדעתו מכשולים בכל פעם שהתעוררה תקווה להתקדמות או אפשרות להגיע בזמן למפגשים הטיפוליים. באופן סימבולי, הוא תקף וערער כל אספקט של עצמו אשר היה מהורהר ומעוניין באנליזה. הוא התקשה לקבל את העובדה שהוא זקוק לדבר מה מהאנליזה ולכן הגיב באימוץ עמדת עליונות וניצחון. המקרה של פלדמן מדגים הזדהות הפנמתית עם אובייקט חלש ופגוע. המטופל התקשה להכיל פירושים בעלי ערך מאחר וחשפו אותו למגבלותיו. קנאתו והדיכאון שלו עוררו את מודעותו לשוני בינו לבין האובייקט שלו וגרמו לו לנהוג באופן שיעורר באובייקט (המטפל) תחושת חולשה וחוסר אונים המלווים בוז ולגלוג סאדיסטי ובו עצמו- סיפוק מהניצחון אשר התבטא בהיעדר אפשרות להתקדם.

אורגל מתייחס גם הוא לתגובה הטיפולית השלילית. הוא מתאר את התייחסותו המקורית של פרויד, ב'האגו והאיד', למטופלים שאינם יכולים לשאת שבחים או הערכה ונראה כי מושקעים בהעמקת מחלתם ולא בהחלמה. הדבקות במחלה, לפי פרויד, נובעת מאשמה לא מודעת הנובעת מדחף המוות. אורגל מתייחס לעמדה שעל המטפל לאמץ. הוא מתייחס לסוגיה שליוותה את ההתפתחות בשדה הפסיכואנליטי בנוגע לעמדת המטפל ולשאלה האם עליו לשאוף לעמדה של נייטרליות או לסיפוק צרכים התפתחותיים שאנו מאמינים שלא סופקו בעברו של המטופל? האם על המטפל להפוך למודל המחליף אובייקטים מוקדמים של הזדהות? האם עלינו להפוך למשתתפים אמפתיים, זולתיעצמי אידיאליים או משקפים? בכל אחת מהעמדות הטיפוליות ישנה אפשרות להתעוררות תגובה טיפולית שלילית, ואורגל מציג דוגמא המדגימה את התופעה.

אמו של המטופל היתה אישה דומיננטית אשר האב העביר לה את סמכותו ההורית. המטופל לא היה מסוגל להתאבל על אובדן האב בגיל הההתבגרות, על אף שעמדתו המעריצה של האב למטופל כילד עוררה בו בוז ולגלוג. באנליזה, המטופל תפס את המטפל באופן אידילי אך בו זמנית הבהיר לו, בהתנהגותו הבלתי משתנה באופן פרובוקטיבי, כי האנליזה אינה עוזרת לו. פירוש של הזדהות המטופל עם האם הביא לשינוי דפוס התקשרות זה לאובייקט האמהי ונחווה כאובדן אשר הביא לתגובה דכאונית. מאחר ואנליזה מביאה לשינוי, היא מביאה גם לאובדן. כאשר המטפל ממלא את תפקיד האגו-האדיאלי עבור המטופל-הילד, המטופל הבוגר עשוי להכחיש עובדות מציאותיות של אובדן ונפרדות, ולהחיות את האמונה האשלייתית החיונית להישרדות הילד לפיה ההורה האומניפוטנטי, הנדיב והיודע כל יהיה תמיד לצידו. אורגל מציין כי לב התגובה הטיפולית השלילית מבטא התנגדות לקבלת המחירים הנלווים למטרות האנליזה. ברמה העמוקה, מטרת התגובה השלילית היא עצירת הזמן ושימור האשליה של נעורים תמידיים. עבור חלק מהאנשים עצם קיומו של מעגל חיים ומוות מהווה פגיעה נרקסיסטית קשה מדי. התגובה הטיפולית השלילית, לפי אורגל, מבטאת התנגדות אוניברסלית ובלתי נמנעת לשינוי. פירושים מבטאים נפרדות ואובדן ולכן נדחים לא פעם. בהתאם, לטענת אורגל התגובה הטיפולית השלילית השכיחה ביותר אינה התדרדרות אלא קפיאה וניסיון לא להתקדם.

דרך נוספת בה מטופל עשוי לחוות פירוש טוב היא התחושה שנפשו נראית ונחדרת. פירוש הוא פעולה חודרנית אשר מערער את הביטחון של המטופל ולכן עשוי להתקל באמירה או התנהגות שמשמעם 'לא' המבטא נפרדות. נטייה זו קיימת אצל כל המטופלים במידה מסוימת, לטענת אורגל, אך חלק מהמטופלים שלו, לדבריו, טענו באופן ישיר כי אינם רוצים שיצדק. אחת המטופלות טענה, למשל, שקבלת הפירוש משמעו הכרה בכך שהמטפל יודע מה חבוי בתוכה. הטיפול מלווה תמיד בתגובות חיוביות ושליליות, ותגובה טיפולית שלילית יכולה להוות תצורה מפצה שמשמרת את האיזון.

ביבליוגרפיה