אלעד ליבנה ודר' שרון זיו ביימן
טריכוטילומניה (Trichotillomania, או בקיצור - TTM) הינה הפרעה כרונית של שליטה בדחפים, המתאפיינת בתלישת שיער ומובילה לאובדן ניכר של שיער באיזורי גוף שונים. חלק מהלוקים בהפרעה סובלים מבעיות נלוות כגון גירויים בעור באיזורי התלישה, זיהומים ופציעות בידיים. אלו מבין החולים שגם אוכלים את השיערות אותן הם תולשים, עלולים ללקות בסיבוכים של מערכת העיכול כתוצאה מכדורי שיער. תופעה זו מכונה טריכופאגיה (Trichophagia) והיא תועדה בקרב ילדים כבר בגיל 4 (Lanoue & Arkovitz, 2003). המחלה פורצת לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות והיא קודמת לרוב ההפרעות הקו-מורבידיות הקשורות אליה (Christenson & Mackenzie, 1995). ואכן, ניכרת שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית בהפרעה זו - בקרב מבוגרים המאובחנים עם TTM ישנה שכיחות גבוהה במיוחד של הפרעות חרדה, הפרעות מצב רוח, שימוש בחומרים ממכרים, הפרעות אכילה (Christenson, Mackenzie, & Mitchell, 1991) והפרעות אישיות (Christenson, Chernoff-Clementz, & Clementz, 1992). בקרב נערים ההפרעות הנלוות השכיחות ביותר הינן הפרעות חרדה והפרעות התנהגות Christenson, Pyle, & Mitchell, 1991; King et al., 1995)).
ההפרעה סווגה במהדורה הרביעית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי (ה-DSM) תחת הקטגוריה של הפרעות שליטה בדחפים שאינן מסווגות (Impulse-control disorders not elsewhere classified). כחלק מהשינויים שהתבצעו במהדורה החמישית של ה-DSM, שהתפרסמה במאי 2013, הועתקה ההפרעה לקטגוריה חדשה, שכותרתה הפרעות אובססיביות-קומפולסיביות והפרעות נלוות (Obsessive-compulsive and related disorders). על מנת לאבחן TTM, צריכים להופיע חמשת הקריטריונים הבאים:
תלישה עצמית חוזרת ונשנית של שיער, המובילה לאובדן שיער משמעותי.ניסיונות חוזרים להפחית או להפסיק את תלישת השיער.ההפרעה מובילה למצוקה או לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, המקצועי או בתחומי תפקוד אחרים.תלישת השיער ואובדן השיער אינם מופיעים כתוצאה ממצב רפואי כללי (למשל, בעיה דרמטולוגית).אין הפרעה נפשית אחרת המסבירה בצורה טובה יותר את ההפרעה (למשל, נסיונות לשפר פגם נתפס בהופעה החיצונית, כמו שמופיע בהפרעת גוף דיסמופרית).יש לציין, כי במהדורה הקודמת של ה-DSM הופיעו שני קריטריונים נוספים, שהוסרו בפרסום המהדורה החדשה: "תחושה גוברת של מתח מיד לפני תלישת השיער או בנסיון להתנגד להתנהגות זו"; ו-"תחושת הנאה, סיפוק או הקלה המקושרת לתלישת השיער" (Stein et al., 2010). הקריטריון השני המופיע במהדורה החמישית הינו קריטריון חדש.
בסקירתם על ההפרעה מציינים Franklin, Zagrabbe, & Benavides (2011) כי טרם נערכו מחקרים אפידימיולוגיים רחבי היקף שבחנו את שכיחות ההפרעה. עם זאת, מחקרים מצומצמים יותר העריכו כי ההפרעה פוגעת ב-1 עד 3.5 אחוזים מהנשים והגברים בגיל ההתבגרות ובבגרות המוקדמת (Christenson, Pyle, & Mitchell, 1991). סקירת מחקר שנערכה ע"י Duke, Keeley, Geffken, & Storch (2010) הצביעה על שיעורים שנעים בין אחוז בודד ל-13.5%. שיעור ההפרעה בקרב ילדים איננו ידוע כיום (Tolin, Franklin, Diefenbach, Anderson, & Meunier, 2007).
הידע על האטיולוגיה של TTM הינו ספקולטיבי בעיקר (Duke et al., 2010) וגורמי הסיכון אינם ידועים מספיק. עם זאת, ישנה הסכמה כללית ש-TTM הינה תוצאה של שילוב כלשהו בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים. מחקרם של Hamalian & Citrome (2010), אשר התבסס על חקר מקרה (case study), העלה קשר בין צריכת אמפטמינים לבין הופעת TTM, ואילו מחקרים אחרים העלו סברה לקשר בין ההפרעה לבין טראומה והפרעת דחק פוסט-טראומטית (Gershuny et al., 2006). עם זאת, עדויות אלו הינן מצומצמות ומוגבלות למדי בהיקפן. באופן כללי, תומך המחקר הקיים במודל החיזוק השלילי של TTM: הגברה של רגשות שליליים (כגון מתח, חרדה, שעמום ועצבות) לפני משיכת השיער, הופעת רגשות חיוביים במהלך התלישה ועלייה חוזרת ברגשות השליליים (אשמה, כעס ועצבות) אחריה (Diefenbach, Mouton-Odum, & Stanley, 2002; Diefenbach, Tolin, Meunier, & Worhunsky, 2008; Shusterman, Feld, Baer, & Keuthen, 2009). כלומר, נראה כי TTM מתאפיינת בתהליך של מעגל המזין את עצמו.
Diefenbach ואחרים (2002) שיערו שתלישת שיער עשויה להילמד כאסטרטגיה לויסות רגשות שליליים. אפשרות נוספת שעלתה, היא שהתנהגות התלישה נלמדת דרך modeling מקבוצת השווים ומבני המשפחה (Diefenbach, Reitman, & Williamson, 2000). Duke ואחרים (2010) מציעים כי ישנם גורמים גנטיים המובילים לפגיעות לקשיי ויסות רגשי דרך תהליכים ביולוגיים: תלישת השיער נלמדת כהתנהגות המפחיתה חוסר נוחות, מה שהופך באמצעות תהליך של התניה קלאסית לדפוס התנהגותי חוזר.
בשנים האחרונות, מתחזקת ההבחנה בין שלושה סוגים עיקריים של TTM: אוטומטית (automatic), מודעת (focused) ו-early onset. ה-TTM האוטומטי מתאפיין בתלישת שיער לא מודעת, לרוב תוך כדי שהאדם עסוק בפעילות אחרת (למשל, קריאה או צפייה בטלוויזיה); ב-TTM המודעת, לעומת זאת, קיימת מודעות לתלישת השיער. תת-הסוג הזה מתאפיין בנוסף גם בדחפים ובמתח, השכיחים לעיתים קרובות בקרב אנשים הסובלים מהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD); לבסוף, early onset TTM מופיע בקרב ילדים בגילאי 8 ומטה, ולרוב עובר מעצמו ללא צורך בהתערבות טיפולית. יש לציין, כי תתי-הסוגים הללו אינם מופיעים בהכרח בנפרד, ואצל אדם מסויים עשויים להופיע דפוסי תלישה שונים בזמנים שונים (Duke et al., 2010; McDonald, 2012). עדויות עכשוויות מעלות את האפשרות כי בקרב ילדים ובני נוער שכיחה יותר תלישה אוטומטית, בעוד שבקרב מבוגרים שכיחה יותר התלישה המודעת (Franklin, Zagrabbe, & Benavides, 2011).
אחד הכלים הבולטים שפותח על מנת להעריך הן את דפוס התלישה השכיח אצל האדם והן את מידת החומרה של ההפרעה, הינו שאלון Milwaukee Inventory for Subtypes of Trichotillomania (MIST). ה-MIST מודד את סגנון התלישה על סולם ליקרט בן 9 דרגות (Flessner, Conelea, et al., 2008; Flessner, Woods, Franklin, Keuthen, & Piacentini, 2008) וכולל פריטים המתייחסים לרמת המודעות לדחף, לרמת האקטיביות של התנהגויות התלישה ולמידה בה משתמש האדם בעזרים נוספים לשם תלישה - זאת, כדי לבסס את מידת המודעות הכללית לפעילות.
קיים מגוון רחב של טיפולים להפחתת סימפטומים של TTM בקרב ילדים, בני נוער ומבוגרים, כולל טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים, טיפולים תמיכתיים, קבוצות תמיכה, היפנוזה, טיפול תרופתי וטיפולים משולבים (Woods, Flessner, et al., 2006; Franklin et al., 2008). עם זאת, ספרות המחקר התומכת ביעילות הטיפולים הללו הינה בחיתוליה יחסית, עם 20 מחקרים קליניים מבוקרים (RCTs) בלבד. רוב המחקרים הללו בחנו טיפולים התנהגותיים או תרופתיים וממצאיהם לא היו חד-משמעיים, במיוחד בכל הנוגע ליעילות הטיפול התרופתי. כמו כן, נערך עד היום מחקר אחד בלבד על אוכלוסייה של ילדים (Franklin, Edson, Ledley, & Cahill, 2011), למרות העדויות הברורות להופעת ההפרעה לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות. סקירות מחקר (למשל, Chamberlain, Menzies, Sahakian, & Fineberg, 2007; Woods, Flessner, et al., 2006) וכן מטא-אנליזה כמותנית אחת (Bloch et al., 2007) הדגישו כמה נקודות מרכזיות הנוגעות לטיפול:
• טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים קצרים מובילים לשיפור משמעותי, אם כי קיימת בעיה שכיחה יחסית של הישנות לאחר הטיפול (relapse).• תרופות מסוג SSRI מסייעות אמנם בהפחתת סימפטומים של דיכאון וחרדה הנלווים להפרעה, אך אינן אפקטיביות במיוחד בהפחתת התנהגות תלישת השיער לכשעצמה. לכן, הטיפול התרופתי איננו נחשב כיום לטיפול "הקו הראשון" בהפרעה.• כמה שילובים בין-תרופתיים, שככל הנראה משפיעים על מערכות נוירוטרנסמיטורים שאינן סרוטונרגיות, נראים מבטיחים בטיפול ב-TTM. למשל, Clomipramine, תרופה אנטי-דכאונית טריציקלית עם מאפיינים סרוטונרגיים ואחרים, נראית כיעילה יותר מפלסבו בטיפול בהפרעה, אך תופעות הלוואי הבעייתיות שלה הופכות אותה לטיפול מ"קו שני". כמו כן, עדויות ראשוניות תומכות ביעילות של אנטגוניסט אופיאוידי (naltrexone), מווסת של גלוטומט (N-acetylcysteine) ותרופה נוירולפטית א-טיפית (olanzapine) לטיפול בהפרעה. • ייתכן כי השילוב בין טיפול התנהגותי לטיפול תרופתי הינו יעיל יותר מכל אחד מהשניים בנפרד (Dougherty, Loh, Jenike, & Keuthen, 2006).• לבסוף, היעדר עדויות מ-RCTs עם ילדים מקשה על פיתוח ותכנון טיפול עבור אוכלוסיה זו, שהינה פגיעה במיוחד למחלה. המחקרים המעטים שפורסמו, הדגימו היענות של המחלה להתערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות (Franklin, Cahill, Roth Ledley, Cardona, & Anderson, 2007; Franklin, Edson, & Freeman, 2010), כולל חקר מקרה של טיפול התנהגותי בפעוט בן שנתיים וחמישה חודשים (Rahman, Toufexis, Murphy, & Storch, 2009).
הטיפול ההתנהגותי ב-TTM (למשל, Franklin & Tolin, 2007), אשר נחשב כיום ל"קו הראשון" של הטיפול בהפרעה (Flessner, Penzel, & Keuthen, 2010), כולל לרוב שלושה מרכיבים מרכזיים: אימון למודעות (awareness training), אשר מתמקד בטכניקות (כגון ניטור עצמי) שמטרתן לשפר את מודעותו של המטופל לתלישה ו/או לדחף המקדים את התלישה; שליטה בגירויים (stimulus control), אלמנט הכולל מגוון של טכניקות המשמשות כ"פסי האטה" ומפחיתות את הסבירות להתרחשות התנהגות התלישה; ואימון בתגובות מתחרות, המלמד את המטופל להתחיל, מהופעת הסימן או הדחף הראשוני ביותר לתלישה, בפעילות בלתי תואמת מבחינה פיזיולוגית לתלישה למשך זמן קצר, עד שהדחף פוחת (Franklin, Zagrabbe, et al., 2011).
השיטות הבסיסיות הללו פותחו על-ידי Azrin & Nunn (1973), והן מהוות כאמור את המרכיבים המרכזיים ביותר של הטיפול ההתנהגותי העכשווי בהפרעה. עם זאת, כמה פרוטוקולים אחרים של אימון בהיפוך הרגל (habit reversal training) כוללים בתוכם טכניקות נוספות - למשל, תרגילי הרפיה וטכניקות קוגניטיביות המתייחסות למחשבות הדיספונקציונליות הקודמות לתלישה (Franklin, Zagrabbe, et al., 2011).
מעדויות שנאספות במחקר בשנים האחרונות עולה כי ישנה חשיבות קלינית רבה לסגנון התלישה (Franklin, Zagrabbe, et al., 2011). נראה כי תלישה אוטומטית, שמתרחשת מחוץ למודעות ולרוב במהלך פעילות בישיבה, מגיבה היטב לגירוי חושי (למשל, נגיעה בראש עם קצות האצבעות), בעוד שתלישה מודעת נוטה להגיב יותר להתערבויות רגשיות וקוגניטיביות. לפיכך, יש חשיבות בזיהוי סגנון התלישה המרכזי על מנת לתכנן כראוי את אופי הטיפול. מומחים רבים מאמינים כי תלישה אוטומטית מגיבה יותר לטכניקות התנהגותיות הכלולות באימון להיפוך הרגל, כמו אימון למודעות, שליטה בגירויים ותגובה מתחרה, בעוד שתלישה מודעת דורשת טכניקות רגשיות וקוגניטיביות ישירות יותר, כגון אלה הכלולות בטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) (Keuthen et al., 2010) ובטיפול קבלה ומחוייבות (ACT) (Woods, Wetterneck, & Flessner, 2006). בשנים האחרונות נערכים מחקרים שמטרתם לבחון את היעילות של הכללת מרכיבים של ויסות רגשי בטיפול ב-TTM בקרב מבוגרים (Keuthen et al., 2010; Weiss & DiLullo, 2009). למשל, מחקר קליני שנערך לפני מספר שנים (Keuthen et al., 2010), סיפק תמיכה ראשונית ביעילותו של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי באוריינטציה של DBT בטיפול במבוגרים עם TTM. ישנן גם עדויות ראשוניות לעמידותו של הטיפול זה במעקב (follow-up) שנערך 3 ו-6 חודשים אחרי סיום הטיפול (Keuthen et al., 2011).
פסיכולוג קליני, מרצה במרכז ללימודים אקדמיים אור-יהודה, דוקטורנט במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן, פסיכולוג במרכז לבריאות הנפש נס-ציונה ובקליניקה פרטית בנס-ציונה.
פסיכולוגית קליניתֿ, מנהלת שותפה מייסדת ב"קבוצת שיח - מכון לפסיכותרפיה התייחסותית", חברת סגל במרכז ללימודים אקדמיים אור יהודה, מנהלת מכון שדות לשירותים פסיכולוגיים, חברת בורד של האיגוד הבינלאומי לפסיכואנליזה ופסיכותרפיה התייחסותית.
Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11(4), 619-628. doi:10.1016/0005-7967(73)90119-8
Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Dombrowski, P., Kelmendi, B., Wegner, R., Nudel, J., Coric, V. (2007). Systematic review: Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biological Psychiatry, 62(8), 839-846. doi:10.1016/j.biopsych.2007.05.019
Chamberlain, S. R., Menzies, L., Sahakian, B. J., & Fineberg, N. A. (2007). Lifting the veil on trichotillomania. The American Journal of Psychiatry, 164(4), 568-574. doi:10.1176/appi.ajp.164.4.568
Christenson, G. A., Chernoff-Clementz, E., & Clementz, B. A. (1992). Personality and clinical characteristics in patients with trichotillomania. Journal of Clinical Psychiatry, 53(11), 407-413.
Christenson, G. A., & Mackenzie, T. B. (1995). Trichotillomania, body dysmorphic disorder, and obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 56(5), 211-212.
Christenson, G. A., Mackenzie, T. B., & Mitchell, J. E. (1991). Characteristics of 60 adult hair pullers. The American Journal of Psychiatry, 148(3), 365-370.
Christenson, G. A., Pyle, R. L., & Mitchell, J. E. (1991). Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. Journal of Clinical Psychiatry, 52(10), 415-417. Diefenbach, G. J., Mouton-Odum, S., & Stanley, M. A. (2002). Affective correlates of trichotillomania. Behaviour Research and Therapy, 40(11), 1305-1315. doi:10.1016/S0005-7967(02)00006-2
Diefenbach, G. J., Reitman, D., & Williamson, D. A. (2000). Trichotillomania: A challenge to research and practice. Clinical Psychology Review, 20(3), 289-309. doi:10.1016/S0272-7358(98)00083-X
Diefenbach, G. J., Tolin, D. F., Meunier, S., & Worhunsky, P. (2008). Emotion regulation and trichotillomania: A comparison of clinical and nonclinical hair pulling. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39(1), 32-41. doi:10.1016/j.jbtep.2006.09.002
Dougherty, D. D., Loh, R., Jenike, M. A., & Keuthen, N. J. (2006). Single modality versus dual modality treatment for trichotillomania: Sertraline, behavioral therapy, or both? Journal of Clinical Psychiatry, 67(7), 1086-1092. doi:10.4088/JCP.v67n0711 Duke, D. C., Keeley, M. L., Geffken, G. R., & Storch, E. A. (2010). Trichotillomania: A current review. Clinical Psychology Review, 30(2), 181-193. doi:10.1016/j.cpr.2009.10.008
Flessner, C. A., Conelea, C. A., Woods, D. W., Franklin, M. E., Keuthen, N. J., & Cashin, S. E. (2008). Styles of pulling in trichotillomania: Exploring differences in symptom severity, phenomenology, and functional impact. Behaviour Research and Therapy, 46(3), 345-357. doi:10.1016/j.brat.2007.12.009
Flessner, C. A., Penzel, F., & Keuthen, N. J. (2010). Current treatment practices for children and adults with trichotillomania: Consensus among experts. Cognitive and Behavioral Practice, 17(3), 290-300. doi: 10.1016/j.cbpra.2009.10.006
Flessner, C. A., Woods, D. W., Franklin, M. E., Keuthen, N. J., & Piacentini, J. (2008). Styles of pulling in youths with trichotillomania: Exploring differences in symptom severity, phenomenology, and comorbid psychiatric. Behaviour Research and Therapy, 46(9), 1055-1061. doi:10.1016/j.brat.2008.06.006
Franklin, M. E., Cahill, S. P., Roth Ledley, D. A., Cardona, D., & Anderson, E. (October, 2007). Behavior therapy for pediatric trichotillomania: A randomized clinical trial. Paper presented at the Proceedings of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Boston, MA.
Franklin, M. E., Edson, A. L., & Freeman, J. B. (2010). Behavior therapy for pediatric trichotillomania: Exploring the effects of age on treatment outcome. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 4, article 18. doi:10.1186/1753-2000-4-18 Franklin, M. E., Edson, A. L., Ledley, D. A., & Cahill, S. P. (2011). Behavior therapy for pediatric trichotillomania: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(8), 763-771. doi:10.1016/j.jaac.2011.05.009
Franklin, M. E., Flessner, C. A., Woods, D. W., Keuthen, N. J., Piacentini, J. C., Moore, P., Wilson, M. A. (2008). The child and adolescent trichotillomania impact project: Descriptive psychopathology, comorbidity, functional impairment, and treatment utilization. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 29(6), 493-500. doi:10.1097/DBP.0b013e31818d4328
ranklin, M. E., & Tolin, D. F. (Eds.). (2007). Treating trichotillomania: Cognitive-behavioral therapy for hairpulling and related problems. New York, NY, US: Springer Science + Business Media.
Franklin, M. E., Zagrabbe, K., & Benavides, K. L. (2011). Trichotillomania and its treatment: A review and recommendations. Expert Review of Neurotherapeutics, 11(8), 1165-1174. doi:10.1586/ern.11.93
Gershuny, B. S., Keuthen, N. J., Gentes, E. L., Russo, A. R., Emmott, E. C., Jameson, M., . . . Jenike, M. A. (2006). Current posttraumatic stress disorder and history of trauma in trichotillomania. Journal of Clinical Psychology, 62(12), 1521-1529. doi:10.1002/jclp.20303
Hamalian, G., & Citrome, L. (2010). Stimulant-induced trichotillomania. Substance Abuse, 31(1), 68-70. doi:10.1080/08897070903442723
Keuthen, N. J., Rothbaum, B. O., Falkenstein, M. J., Meunier, S., Timpano, K. R., Jenike, M. A., & Welch, S. S. (2011). DBT-enhanced habit reversal treatment for trichotillomania: 3- and 6-month follow-up results. Depression and Anxiety, 28(4), 310-313. doi:10.1002/da.20778
Keuthen, N. J., Rothbaum, B. O., Welch, S. S., Taylor, C., Falkenstein, M., Heekin, M., . . . Jenike, M. A. (2010). Pilot trial of dialectical behavior therapy-enhanced habit reversal for trichotillomania. Depression and Anxiety, 27(10), 953-959. doi:10.1002/da.20732
King, R. A., Scahill, L., Vitulano, L. A., Schwab-Stone, M., Tercyak, K. P., & Riddle, M. A. (1995). Childhood trichotillomania: Clinical phenomenology, comorbidity, and family genetics. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(11), 1451-1459. doi:10.1097/00004583-199511000-00011
Lanoue, J.L., & Arkovitz, M.S. (2003). Trichobezoar in a four-year-old-girl. New England Journal of Medicine, 348, 1242.
McDonald, K. E. (2012). Trichotillomania: Identification and treatment. Journal of Counseling & Development, 90(4), 421-426. doi:10.1002/j.1556-6676.2012.00053.x
Rahman, O. M., Toufexis, M., Murphy, T. K., & Storch, E. A. (2009). Behavioral treatment of trichotillomania and trichophagia in a 29 month old girl. Clinical Pediatrics, 48, 951-953.
Shusterman, A., Feld, L., Baer, L., & Keuthen, N. (2009). Affective regulation in trichotillomania: Evidence from a large-scale internet survey. Behaviour Research and Therapy, 47(8), 637-644. doi:10.1016/j.brat.2009.04.004
Stein, D. J., Grant, J. E., Franklin, M. E., Keuthen, N., Lochner, C., Singer, H. S., & Woods, D. W. (2010). Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: Toward DSM-V. Depression and Anxiety, 27(6), 611-626. doi:10.1002/da.20700
Tolin, D. F., Franklin, M. E., Diefenbach, G. J., Anderson, E., & Meunier, S. A. (2007). Pediatric trichotillomania: Descriptive psychopathology and an open trial of cognitive behavioral therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 36(3), 129-144. doi:10.1080/16506070701223230
Weiss, B., & DiLullo, D. (2009). ABCT members Franklin and Woods receive first-ever NIMH R01 grants for behavioral treatment of trichotillomania. The Behavioral Therapist, 32(8), 189-190.
Woods, D. W., Flessner, C., Franklin, M. E., Wetterneck, C. T., Walther, M. R., Anderson, E. R., & Cardona, D. (2006). Understanding and treating trichotillomania: What we know and what we don't know. Psychiatric Clinics of North America, 29(2), 487-501. doi:10.1016/j.psc.2006.02.009
oods, D. W., Wetterneck, C. T., & Flessner, C. A. (2006). A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behaviour Research and Therapy, 44(5), 639-656. doi:10.1016/j.brat.2005.05.006
