אלעד ליבנה
מחקרים בתחום הרגשות מציעים כי בני אדם אשר סובלים מהפרעות חרדה ומצב רוח נוטים לחוות רגשות שליליים בתדירות גבוהה יותר ובעוצמה חזקה יותר לעומת אנשים בריאים. כמו כן, הם נוטים לחוות חוויות אלו כאברסיביות יותר, מה שהופך אותם מועדים יותר להפרעות חרדה ומצב רוח. מכנה משותף נוסף המאפיין הפרעות רגשיות שונות ומהווה יעד משמעותי לשינוי טיפולי, הינו קושי ביכולת לווסת חוויות רגשיות - חוויות אשר נוצרות ממאמצים כושלים להימנע מרגשות לא נוחים או לעמעם את עוצמתם. הפרוטוקול המוצג במאמר הנוכחי מציע מודל המכוון לשיפור היכולת להתמודד עם מצבים רגשיים שונים ואפקטים שליליים אשר עומדים בבסיסן של הפרעות רגשיות שונות.
בהסתמך על המחקר הקיים פותח (Farchione et Al, 2009 & Wilamowska et Al, 2010) פרוטוקול מאוחד לטיפול בהפרעות רגשיות (UP): טיפול קוגניטיבי-התנהגותי טרנס-דיאגנוסטי, אשר מתמקד בתהליכים הרגשיים כיעד עיקרי לטיפול. המודל ישים לטיפול בהפרעות חרדה ומצב רוח וייתכן שגם להפרעות נוספות המתאפיינות במרכיבים רגשיים חזקים, כגון הפרעות סומטופורמיות ודיסוציאטיביות רבות.
הידע המחקרי העכשווי מוביל להמשגות רב-מימדיות של פסיכופתולוגיה, המדגישות גורמים מסדר גבוה הנמצאים ביסודן של הפרעות חרדה, מצב רוח ואחרות. התפתחויות אלו מאפשרות להתרחק מהפיצולים החדים של ה-DSM והן עשויות לפתח נוזולוגיה (מיון אבחנות) תקפה ושימושית יותר בכל הנוגע ל"ספקטרום הנוירוטי" של ההפרעות הרגשיות.
מפתחי המודל מציינים שלאורך השנים הוצעו מספר רב של טיפולים פסיכולוגיים להפרעות רגשיות אשר זכו לתמיכה אמפירית. יחד עם זאת, מטופלים רבים המקבלים את הטיפולים הללו אינם מגיבים אליהם באופן אופטימלי. כמו כן, טיפולים פסיכולוגיים לרוב מכוונים כלפי הפרעות ספציפיות ודורשים פרוטוקולים נבדלים, מה שמקשה על האפשרות להפיצם לקלינאים בשטח. למשל, להפרעת פאניקה בלבד קיימים מעל ל-15 פרוטוקולים שההבדלים ביניהם מזעריים, וללא נתונים אמפיריים אשר תומכים בהבדלים הללו. לקלינאים בשטח אין דרך טובה מספיק לבחור בין הפרוטוקולים השונים והסיכוי שיכירו את רובם ויכושרו בכל אחד מהם - נמוך ביותר. ה-UP מציב אלטרנטיבה לטיפולים הללו, בחיבורו בין עקרונות יסוד של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים לממצאים עדכניים על תהליכי ויסות רגשי, על מנת לייסד פרוטוקול טרנס-דיאגנוסטי שיאפשר מתן מענה לכלל ההפרעות הרגשיות.
מפתחי המודל מתייחסים להתפתחויות בארבעה תחומים מרכזיים, שביחד מצביעות על כך כי המכנה המשותף לשלל הפרעות החרדה ומצב הרוח רחב מהנבדל ביניהן.
ראשית, מחקרים מתחומי הפנומנולוגיה והנוזולוגיה מעידים על שכיחות גבוהה של קומורבידיות בין ההפרעות הללו. השערת ה"סינדרום הנוירוטי הכללי" מציעה כי ההטרוגניות בביטויים הסימפטומטיים של ההפרעות הרגשיות (למשל, הבדלים בינאישיים בבולטות של חרדה חברתית, התקפי פאניקה, אנהדוניה וכו') הינה לא יותר מוריאציה פנוטיפית (חיצונית) של סינדרום רחב יותר; שנית, גם הידע העכשווי מתחום מדעי המוח תומך בקיומו של סינדרום רחב ומהותי יותר, בין השאר מתוך מחקרים אשר מצאו הבדלים במבנים מוחיים ובדפוסים של פעילות עצבית בין נבדקים הסובלים מהפרעות חרדה ומצב רוח לבין נבדקי ביקורת. בנוסף, גישות כמותניות שנבחנות בשנים האחרונות, בין השאר על-ידי מפתחי המודל, שמות את הדגש על מבנים ביולוגיים וסביבתיים רחבים של מזג ואישיות, המשותפים לכלל ההפרעות הרגשיות. ממצאים רבים מעידים על המרכיב התורשתי החזק של המבנים הללו ועל יציבותם לאורך זמן; כמו כן, מודלים קונספטואליים מהעת הנוכחית טוענים שמימד הטמפרמנט איננו פועל לבדו בהתוויית האטיולוגיה, המהלך וההסתעפויות של ההפרעות הרגשיות. מפתחי המודל ניסחו מודל משולש לפגיעוּת להפרעות רגשיות (פגיעוּת ביולוגית מוכללת, פגיעוּת פסיכולוגית מוכללת ופגיעוּת פסיכולוגית ספציפית), אשר משלב מחקר מתחומי הגנטיקה, האישיות, המדע הקוגניטיבי, מדעי המוח ותיאוריות של רגש ושל למידה. ייתכן שגישה טיפולית מאוחדת, שמתמקדת בפגיעוּיוֹת אשר נמצאות בבסיס ההפרעות הרגשיות ולא בביטויים הסימפטומטיים הספציפיים להפרעה מסויימת, יכולה להוביל להשפעות טיפוליות יציבות יותר.
ה-UP נועד לסייע למטופלים ללמוד להתייצב מול רגשות לא נעימים ולפתח דרכים להגיב אליהם באופן אדפטיבי יותר. לפיכך, מוקד הטיפול הוא בתהליכים פנימיים של עיבוד רגשי. באמצעות למידה של הרגלי ויסות רגשי חדשים, הטיפול מבקש להגביר את הסבילות הרגשית ולהפחית דפוסי תגובה לא אדפטיביים, אשר מובילים לפגיעה תפקודית בקרב אלו הסובלים מהפרעות רגשיות. כעת יוצגו המרכיבים העקרוניים של ה-UP ולאחר מכן מידע ראשוני מתוך מחקר שמתבצע בימים אלו.
ה-UP מורכב משמונה מודולים (מתוכם חמישה "מודולי ליבה"), שכל אחד מהם נוגע בהיבט מרכזי אחר של תהליכי העיבוד הרגשי והויסות רגשי. בטיפול, ניתן לגלות גמישות בבחירה בין המודולים בהתאם להערכת המטפל את צרכיו הקליניים של כל מטופל. המטרה בכל המודולים הללו היא להחליף אסטרטגיות ויסות-רגשי לא אדפטיביות באסטרטגיות תפקודיות ואדפטיביות יותר במטרה לשפר את התפקוד הכללי.
המודול הראשון, קידום המוטיבציה, מתמקד בהגברת תחושת המוכנות והמוטיבציה של המטופל לשינוי התנהגותי ובקידום אמונתו של המטופל ביכולתו להגיע לשינוי.
המודול השני, פסיכו-חינוכי ורציונל טיפולי, מתמקד במתן מידע על טבעם האדפטיבי ועל תפקידיהם של הרגשות, תוך דגש מיוחד על ההכרחיות ועל הפונקציונליוּת של טווח הרגשות החיובי והשלילי המלא. כמו כן, המטפל מציג בפני המטופל לראשונה את מושג ההתנהגויות-מונעות-הרגש (EDBs: Emotion Driven Behaviors), שהינן נטיות או תגובות התנהגותיות המהוות חלק אינטגרלי מהרגש עצמו (למשל, פחד-בריחה; חרדה-דריכות). לבסוף, המטופלים מונחים לעקוב אחר חוויותיהם הרגשיות, תגובותיהם הקוגניטיביות, ההתנהגותיות והגופניות לחוויות אלו ואחר ההשלכות קצרות וארוכות הטווח של התגובות.
המודול השלישי, אימון במודעות רגשית (שהינו גם מודול ה"ליבה" הראשון), מכוון ללמד מטופלים להתבונן בחלקם של המחשבות, הרגשות וההתנהגויות ביצירת החוויות הרגשיות, תוך דגש ספציפי על הרחבת היכולת למודעות זו בהקשר בו מתעורר הרגש. השלב הזה כולל, בין השאר, תרגילי mindfulness וכן תרגילים יומיים שמטרתם לסגל מודעות הממוקדת בהווה.
במודול הרביעי, הערכה קוגניטיבית והערכה מחדש, מטופלים לומדים לזהות שימושים שגרתיים בהערכות אוטומטיות ובלתי אדפטיביות, ואת האופן שבו ההערכות הללו יוצרות לחוויות רגשיות. מטרת המודול הזה היא לעודד גמישות מחשבתית באמצעות אימון בהעלאת ייחוסים והערכות אלטרנטיביות אל מול חוויות רגשיות בעלות עוצמה.
במודול החמישי, התנהגויות מונעות-רגש והימנעות רגשית, המטרה היא לזהות התנהגויות ספציפיות אשר מונעות חשיפה מלאה ועיבוד של רגשות חזקים. אנשים שסובלים מהפרעות רגשיות מנסים לעיתים קרובות להתאים אליהם את הסביבה כדי להפחית מעוצמת החוויה הרגשית שלהם, בפרט אם מדובר בסיטואציה שאין באפשרותם הימנע ממנה. כך, הם נוהגים לקחת איתם לסיטואציות מאיימות פריטי "ליתר ביטחון" (למשל, תרופות נוגדות חרדה, טלפון סלולארי) או להתנהג בסיטואציות אלו בצורה מסויימת (למשל, לא לשמור על קשר עין) כדי להימנע מהחוויה הרגשית.
מפתחי המודל מתייחסים לנטיות לפעולה, או לתגובות התנהגותיות המקושרות לרגש, כאל התנהגויות מונעות-רגש (EDBs). התנהגויות מונעות-רגש הן הוא לרוב אדפטיביות תחת נסיבות מסויימות (למשל, סכנה מיידית מציתה פחד, שבתורו מעורר תגובת בריחה), אך הן הופכות ללא אדפטיביות אם הן מתרחשות ללא הבחנה או באופן שאיננו מתאים לסיטואציה (למשל, התקף פאניקה מצית פחד המתאים להתמודדות עם סכנה ממשית, וכך מביא לתגובת בריחה בסיטואציות נייטרליות שאינן מהוות סכנה של ממש). לפיכך, מוקד נוסף של המודול החמישי הוא לעבוד עם המטופלים על זיהוי EDBs בלתי אדפטיביים ולהציע להם התנהגויות אלטרנטיביות (מנוגדות) במטרה לשנות את החוויה הרגשית.
במודול השישי, מודעות לתחושות גופניות וסובלנות כלפיהן, המטופלים מתרגלים סדרה של תרגילים אינטרוצפטיביים (פנימיים), שמטרתם לעורר תחושות גופניות המקבילות לאלו שנחוות לרוב במצבי חרדה ולחץ. התרגול הזה מסייע להגביר את מודעותו של המטופל לתפקיד התחושות הגופניות כמרכיב בסיסי בחוויה הרגשית, כמו גם להגביר את יכולתו לשאת את התחושות הללו.
במודול השביעי, חשיפות פנימיות (אינטרוצפטיביות) ומצביות (שהינו גם מודול הליבה האחרון), המטופלים מגבירים את סובלנותם כלפי רגשות עוצמתיים או בלתי נוחים באמצעות חשיפה לגירויים רגשיים פנימיים וחיצוניים. מטרתה של החשיפה האינטרוצפטיבית, או חשיפה לתחושות גופניות לא נעימות, הינה לסייע למטופלים לזהות היבטים פסיכולוגיים של החוויה הרגשית ולעמוד בהם. באופן דומה, משתמשים בחשיפות המצביות כדי להגביר את העמידות הרגשית, לאפשר אימוצן של אסטרטגיות ויסות רגשי אדפטיביות ולעמוד בפני חוויות הקשריות חדשות. מוקד החשיפה בשלב הזה הוא בחוויה הרגשית עצמה, המתעוררת בתגובה לסיטואציות של חשיפה לרמזים רגשיים לא ספציפיים או ניטראליים ומתקדמת לכיוון של חשיפה לסיטואציות שמעוררות רגשות חזקים יותר.
במודול השמיני והאחרון, מניעת נסיגה (relapse prevention), חוזרים המטפל והמטופל ביחד על עקרונות הטיפול, תוך דגש על כך שחזרה של חרדה או של הפרעת מצב רוח אחרת, איננה מעידה בהכרח על הישנות המחלה. המטפל מזכיר למטופל שהמטרה איננה לחסל רגשות אלא להגיב אליהם בדרך מתפקדת ואדפטיבית יותר.
הגירסא האחרונה של ה-UP נבחנה במסגרת ניסוי שבחן טיפול ב-15 מטופלים הסובלים ממגוון הפרעות חרדה ומצב רוח. כדי לקבוע את המובהקות הקלינית של התוצאות בניסוי הזה, בדקו מפתחי המודל את אחוז המטופלים אשר בסוף הטיפול ענו לקריטריונים של 'תגובה לטיפול' ושל 'תפקוד ברמה גבוהה'. זאת, באמצעות שימוש באלגוריתמים המוכרים מניסויים דומים על טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים לחרדה. על פי האלגוריתם הזה, 73% מבין המטופלים הגיבו לטיפול ואילו 60% הגיעו למצב של תפקוד ברמה גבוהה. בקרב מטופלים עם הפרעות קומורבידיות (N=11), שישים וארבעה אחוזים מהמטופלים הגיבו לטיפול והגיעו לתפקוד ברמה גבוהה. בקרב 13 המטופלים מהם נאסף מידי במסגרת מעקב שנערך לאחר שישה חודשים, 85% הגיבו לטיפול ו-69% הגיעו לתפקוד גבוה בהקשר של האבחנה העיקרית. בקרב בעלי ההפרעות הקומורבידיות (N=11), הבדיקה במסגרת המעקב הצביעה על 80% תגובה לטיפול ומעל ל-50% שהגיעו לתפקוד גבוה.
בדיקה נוספת של שינוי משמעותי מבחינה קלינית באמצעות ה-Reliable Change Index העלתה ש-93% מבין המטופלים ו-56% מבין בעלי האבחנות הקומורבידיות הגיעו לציוני RCI מובהקים בהפרעה העיקרית. במעקב שנערך כעבור שישה חודשים, 92% מהנבדקים ו-80% מבין בעלי האבחנות הקומורבידיות הגיעו לציוני RCI מובהקים בהפרעה העיקרית (N=13), (N=11). בנוסף, בקרב 62% מבין 13 המטופלים שלגביהם הושג מידע באמצעות המעקב, חל שיפור לאורך התקופה שבין סיום הטיפול לבדיקה הנוספת כעבור שישה חודשים, כאשר 23% מבין המטופלים הראו שינויים חיוביים מובהקים בציוני ה-RCI במהלך תקופה זו. לבסוף, נבחנה ההשפעה של הטיפול על אפקט שלילי באמצעות תת-הסולם של האפקט השלילי ב-PNAS. נמצא שבעוד שרק 27% מהמטופלים נמצאו לפני תחילת הטיפול בטווח הנורמלי, הרי שבסיום הטיפול הגיעו 67% מהמטופלים למיקום זה. לאחר המעקב שנעשה כעבור שישה חודשים, 82% מהמטופלים הגיעו לטווח האפקט הנורמלי.
1. Farchione, T. J., Boisseau, C. L., Ellard, K. K., Fairholme, C. P., & Barlow, D. H. (2009). Development of a transdiagnostic unified psychosocial treatment for emotional disorders. Psychiatric Times, 26(1). Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10l68/1425487?pageNumber=4&verify=0.
2. Wilamowska, Z. A., Thompson-Hollands, J., Fairholme. C. P., Ellard, K. K., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2010). Conceptual background, development, and preliminary data from the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. Depression and Anxiety, 27, 882-890.
