פרופ' ענת ברונשטיין קלומק
ימי הקורונה מאתגרים אותנו במובנים רבים, ובאופן פרדוקסלי, הדבר הכמעט יחידי שודאי בהם הנו חוסר הודאות. נדמה לי שרבים מאיתנו שותפים להרגשת חוסר הודאות לגבי הכיוון בו תתפתח התקופה הנוכחית, כמו גם לגבי האופן בו יראו חיינו "ביום שאחרי" - כאינדיבידואלים, כמשפחות, כבעלי מקצוע, כקהילה וכן כחברה מקומית ובינלאומית. היכולת להתמודד עם חוסר ודאות היא אחת מן המיומנויות החשובות ביותר עבורנו בכלל, ובתקופה הנוכחית בפרט. לפיכך, דומה כי היכולת לשאת אי ודאות ולהתמודד עמה היא מיומנות שכדאי להתחיל לרכוש מגיל צעיר מאד, וכזו שיש להוסיף לפתח ולשכלל לאורך כל החיים. מדובר במיומנות אשר בפועל קשורה בהרבה מיומנויות נוספות, ובכללן מיומנויות רגשיות, קוגניטיביות, התנהגותיות, פיזיולוגיות ובינאישיות. קיימות גישות טיפוליות שונות אשר יכולות לעזור לאנשים ללמוד להתמודד עם אי ודאות, וברצוני להציע את הפסיכותרפיה הבינאישית (Interpersonal Psychotherapy) כאחת מהן. כיוון שגישות טיפוליות שונות יכולות לספק מענה הולם על צורך זה, עלינו כמטפלים להכיר מגוון רחב של גישות אפשריות בכדי להתאים את הגישה המתאימה לכל מטופל ומטופלת.
פסיכותרפיה בינאישית (IPT) היא טיפול ממוקד וקצר מועד אשר פותח במקור לטיפול בדיכאון בקרב מבוגרים (Weissman, Markowitz & Klerman, 2017), וכיום הוא משמש לטיפול במגוון רחב של הפרעות (פוסט טראומה, חרדות, הפרעות אכילה), בקרב קבוצות גיל רבות (ילדים, מתבגרים, מבוגרים ואזרחים וותיקים) ובפורמטים שונים (טיפול מניעתי, קבוצתי, טלפוני ונוספים). הפסיכותרפיה הבינאישית מבוססת על תיאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי ועל הגישה הבינאישית של הארי סטאק סאליבן, ומציעה מודל עבודה בעל פרוטוקול מסודר אך גמיש. הטיפול כולל בדרך כלל כ-16 מפגשים שבועיים במבוגרים ו-12 במתבגרים, הנחלקים למספר שלבים אותם אפרט ואתאר בהמשך.
הנחת היסוד של הפסיכותרפיה הבינאישית היא שהצורך של הפרט ביחסים בינאישיים הוא למעשה צורך אנושי בסיסי. מתוך היותו צורך ראשוני, התיאוריה מניחה קשר הדוק ודו-כיווני בין המצב הרגשי של האדם ובין היחסים הבין-אישיים שהוא מכונן בחייו. בתוך כך, לכל אורך העבודה הטיפולית בפסיכותרפיה בינאישית ניתן דגש רב על התמודדות עם אי ודאות ועם חוסר ידיעה בהקשרים שונים, ובמיוחד במהלך שלב הביניים של הטיפול. המסר המרכזי המועבר למטופלים הוא כי אי ודאות קיימת כחלק שגרתי מחיינו, בוודאי בעתות חירום, ולמעשה היא נוכחת בכל המצבים הבינאישיים והרגשיים הקיימים. מכאן, מכיוון שלא ניתן להימנע ממצבי אי ודאות – הרי שללמוד לקבלם ולהתמודד עמם זהו "שריר" שחשוב שנפתח ונתרגל.
המהלך הטיפולי לפי הגישה נחלק לרוב לשלושה שלבים – שלב ראשוני, אשר נועד לזהות את התחום המרכזי המיועד לטיפול; שלב ביניים, בו מתבצעת העבודה על אותו תחום שהוגדר; ושלב מסכם, בו מייצבים את העבודה שבוצעה ומכינים את המטופל לסיום התהליך הטיפולי. בשלב הראשון של הטיפול (Initial phase), אשר כולל כארבע פגישות, מתבצעת הערכה של המצב הרגשי והעולם הבינאישי של המטופל. מטרתה של הערכה ראשונית זו היא כאמור לפענח במה כדאי יהיה להתמקד בשלב הביניים בטיפול. בשלב זה המטפל מנסה להבין האם וכיצד המטופל יודע להתמודד עם מצבים רגשיים ובינאישיים שונים, וכן להעריך מהי מידת היכולת שלו לשאת מצבי אי ודאות וחוסר שליטה, בקשרים בינאישיים ובאופן כללי. בדיקה זו נעשית דרך בירור והבנה של אופי היחסים של המטופל עם הדמויות השונות בחייו, לצד העמקה גם בצורות ההתמודדות הרגשית שלו, שהן חלק מרכזי בקשרים אלו.
תהליך זה כולל שימוש בטכניקות המכונות "מעגלי קרבה" (Closeness circle) ו"תחקור בינאישי" (Interpersonal inventory), אשר מאפשרים לערוך את ההערכה הבינאישית והחברתית באופן מובנה. בתוך כך, חלק משמעותי בתהליך התחקור הבינאישי מוקדש להבנת הדפוסים הבינאישיים המתקיימים ביחסים של המטופל עם הדמויות המשמעותיות בחייו, הכוללים בין היתר גם את יכולותיו של המטופל לשאת אי ידיעה וחוסר ודאות. כחלק מהתחקור הבינאישי, המטפל מזמין את המטופל לספר על אפיוני הקשרים שלו עם האנשים המשמעותיים בחייו דרך שאלות מנחות כמו "מה אתה אוהב בקשר שלך עם X"? או "מה היית רוצה לשנות בקשר שלך עם Y"?. במסגרת תהליך התחקור, עולים לא פעם תכנים הנוגעים לקושי בהתמודדות עם העדר ידיעה ברורה לגבי הציפיות ההדדיות בקשר הנדון, וכן חוסר ודאות לגבי עתידו של קשר זה במצבי קונפליקט ומשבר. אחד הדפוסים הבינאישיים שעשויים להתקשר לכך ולעלות בטיפול הוא צורך עז בשליטה ביחסים, במיוחד במקומות ומצבים בהם לא ניתן באמת להשיג שליטה.
חשוב להדגיש כי השלב הראשון של הטיפול מתמקד בביצוע הערכה. הערכה זו היא שתכתיב את ההתערבות אשר תתבצע בשלב הביניים בטיפול. כך, לאחר מספר פגישות המתמקדות בהבנת הקשרים המשמעותיים בחיי המטופל ומצבו הרגשי, נעשית פורמולציה של "תחום הבעיה" (Problem area), אשר מהווה את המוקד הטיפולי. פורמולציה זו משקפת את מוקד הקושי הבינאישי של המטופל, אשר קשור מטבע הדברים למצבו הרגשי. ארבעת תחומי הבעיה האפשריים בפסיכותרפיה הבינאישית הנם: (1), אבל (הנובע מאובדן אדם קרוב), (2) קונפליקטים בינאישיים, (3) מעברי תפקיד (אירועי חיים משמעותיים) ו-(4) וליקויים במיומנויות הבינאישיות (קשיים ביצירת קשרים חברתיים ושימורם, ניהול קונפליקטים). הקושי להתמודד עם מצבי אי ודאות יכול לעלות בכל אחד מארבעת תחומי הבעיה.
בשלב הביניים (Middle phase) בטיפול מתבצעת עבודה ממוקדת על המוקד שהוגדר כ"תחום הבעיה", תוך כדי לימוד ותרגול של מיומנויות רגשיות, בינאישיות והתנהגותיות רלוונטיות. כל פגישה בשלב הביניים בטיפול כוללת חיבור בין ההיבטים הבינאישיים והרגשיים, וכן עבודה על אחת המיומנויות מתוך החומר הקליני שהמטופל מביא לאותה פגישה. בפגישות אלו נעשית הרבה עבודה של פסיכואדוקציה על נושאים שונים, ביניהם גם אלמנטים של אי ודאות כחלק אינהרנטי בכל מערכת יחסים, ויכוח, קונפליקט ומשבר. בחלק מן המקרים, הטיפול יהיה הפעם הראשונה בה המטופל מתייחס בצורה ישירה לצורך שלו בודאות בסיטואציה מסוימת, בקשר ספציפי או בקשרים באופן כללי, וכן לקושי הרגשי שעולה בסיטואציות בהן ציפיות אלו אינן ריאליות. כאשר דיון זה נעשה בליווי של המטפל, נפתח עבור המטופל צוהר להבנה עמוקה יותר אודות עצמו, הצרכים הרגשיים שלו ודפוסי התקשורת והקשר שלו.
בשלב האחרון של הטיפול (Termination phase) עולה כמובן חוסר הודאות לגבי סיום הטיפול והמשכו של התהליך הנפשי. הדיון באי ודאות בסיום הטיפול מהווה הזדמנות עבור המטפל להכיל את הקושי שחווה המטופל ובכך לעזור לו ללמוד לחיות איתו. הסיום על עוצמותיו והסופיות שבו, עשוי לפתות את הצמד הטיפולי לקרוס לנרטיב שאינו מאפשר חוסר ודאות. אולם, דווקא בסיום, כאשר אנו משלחים את המטופל הלאה להמשך התמודדויותיו, חשוב שנוסיף ונחזיק את חוסר הודאות כאינהרנטי למצב. במקום סיפוק הצורך בודאות, בפסיכותרפיה בינאישית המעקב אחר המטופל לאחר הסיום של השלב האקוטי מאפשר לו לחוש כי גם אם ישנו חוסר ודאות הוא אינו נאלץ להתמודד עמו לבד.
במסגרת העבודה על מיומנויות רגשיות מושם דגש מרכזי על ויסות רגשי ועל התהליכים אשר נמצאים בבסיסו, כולל מודעות רגשית, שיום רגשי וניטור עוצמת הרגשות הנחווים. באופן טבעי, בעבודה על כל אלו מודגשת התחושה של חוסר ודאות, אשר מהווה מרכיב בסיסי בחוויה האנושית. חלק משמעותי מהעבודה בשלב זה הוא ללמד את המטופל לקבל את החוויה של חוסר ודאות כחוויה שלעיתים אין לו שליטה עליה, ומתוך כך להציע כי אם ילמד לקבלה כחלק מהחיים - יוקל לו. בנסיון להתמודד עם קשת הרגשות אשר עולים במצבי חוסר ודאות, נעשה שימוש רב בטכניקות של מיינדפולנס, נשימות, הרפיית שרירים הדרגתית, דמיון מודרך וכן האזנה למוזיקה, כתיבה או ביצוע פעילות גופנית. טכניקות אלו יכולות להיות רלוונטיות במיוחד בתקופה הנוכחית ובצל התפשטות הקורונה, שכן מטופלים רבים מדווחים על קושי בהתמודדות עם אי הודאות שתקופה זו מזמנת.
במסגרת התהליך הטיפולי, אנו כמטפלים שמים דגש על הניסיון להפריד בין מקומות בהם כן יכולה להתאפשר למטופל חווית שליטה, ואז עליו לנסות לייצרה ולטפחה, ובין מקומות בהם אין הוא יכול להשיג חוויה זו – ועליו ללמוד כיצד לשחרר ולנסות להרפות ממנה. בתקופת הקורונה למשל, ניתן להפריד בין סיטואציה בה נגזר על המטופל לשהות בביתו ללא עבודה לפרק זמן בלתי ידוע, גזרה עליה אין לו שליטה, ובין היבטים בחייו בהם הוא ממשיך להיות "אדון לגורלו" – כמו למשל האופן בו הוא בוחר לנהל את שגרת חייו החדשה בתוך ביתו.
גם בתוך העבודה על מיומנויות בינאישיות משתלבת עבודה על התמודדות עם אי ודאות, וזאת במסגרת היחסים הבינאישיים והחברתיים של המטופל. בתוך כך, חלק משמעותי בתהליך הטיפולי כרוך בעידוד המטופל לביטוי של כל קשת הרגשות המתעוררים בו כאשר הוא מתמודד עם חוסר ודאות, במטרה שלא יישאר עם תחושות אלו לבדו. כמו בהרבה חוויות מאתגרות, השיתוף מקל על המצוקה הרגשית, ולאחר ששיתוף מעין זה מתאפשר במסגרת הקשר הטיפולי – נרצה לעודד את המטופל להרחיב את השימוש בכך גם בקשרים אחרים בחייו. עבודה על שיתוף ותקשורת בפסיכותרפיה בינאישית נעשית בעיקר על ידי מה שנקרא "ניתוח תקשורת" (Communication Analysis) - תהליך בו מזהים דפוסי תקשורת לא אדפטיביים של המטופל בכדי להתחיל ולתרגל דפוסי תקשורת בריאים יותר.
כחלק מהלימוד והתרגול של דפוסי תקשורת, תפקידו של המטפל להדגיש את העובדה כי אין לנו שליטה על האופנים בהם אחרים מגיבים אלינו, אך לעומת זאת, כן יש לנו שליטה על האופן בו אנו מייצרים תקשורת או מגיבים אליה. הבנה זו מהווה התחלה טובה דיה ליצירתו של שינוי בינאישי, אשר ישפיע בתורו על המצב הרגשי של המטופל. חלק מן המטופלים מעידים כי החלק המאתגר ביותר בעבודה הבינאישית, הוא קבלת העובדה כי בתקשורת עם אחרים יש להם שליטה רק על האופן בו הם מתנהלים. מטופלים אלו לעתים מתקשים בהתחלת התהליך להרגיש שעבודתם הבינאישית היא משמעותית ובעלת ערך אם הפרטנר שלהם אינו משתף פעולה או מגיב לשינויים שהם עורכים בחייהם. בהתאם, הרבה מהעבודה הבינאישית בפגישות נעשית על ידי משחקי תפקידים בהם המטפל משחק את השותף שאינו נענה לצרכיו של המטופל. המטרה במשחקי התפקידים הללו היא ללמד את המטופל כי גם אם ניסה לתקשר באופן "בריא", הרי שאין לו דרך להשיג ודאות לגבי האופן בו השותף שלו יגיב ויחשוב, ולכן עליו ללמוד שלא להתייאש ולהמשיך בתרגול. ספציפית בימי הקורונה, חשוב לעזור למטופלים למצוא את האיזון הנכון להם בין המרחק מיקיריהם והקרבה אליהם (פיזית ורגשית גם יחד), וכן את הדרך הנכונה עבורם לבטא את צרכיהם ורגשותיהם, גם במצבים בהם הצד השני עלול להתקשות לקבל זאת.
כחלק מהעבודה על מיומנויות התנהגותיות בפסיכותרפיה הבינאישית, מתקיימת עבודה גם על קבלת החלטות ועל פתרון בעיות בסיטואציות בינאישיות. גם כאן, ישנו דגש על כך שאין לנו שליטה על מה תוליד כל החלטה שלנו. אנו מציעים למטופל רק את היכולת להסתפק בשליטה שיש לו על עצם הניסיון לפתור את הבעיה בדרך העומדת לרשותו מבין כמה אופציות, וללמוד תוך כדי תנועה מה יהיו התוצאות של ניסיון זה וכיצד להתמודד איתן. מדובר בשריר פסיכולוגי חשוב ומרכזי שאפשר וכדאי לפתח בטיפול. עבודה על קבלת החלטות, כמו גם על מיומנויות אחרות בפסיכותרפיה הבינאישית, לוקחת זמן ולמעשה לא מסתיימת עם סיום הטיפול עצמו (שהוא כזכור, טיפול קצר מועד וממוקד). עצם ההבנה כי מדובר במיומנויות שלעולם לא יהיה ניתן לדעת באופן מושלם, וכי יידרש מאיתנו להמשיך ללמוד ולתרגל אותן, היא בפני עצמה חוויה רגשית משמעותית בהתערבות הטיפולית. בימי הקורונה, אנשים נדרשים לקבל החלטות משמעותיות שונות לגבי התנהלותם בבית ובעולם העבודה, כך שזו יכולה להיות הזדמנות מצוינת להתמקצע ביכולת לפתרון בעיות ולרכוש אותה כמיומנות חשובה גם להמשך הדרך.
אסיים בדוגמא קצרה של טיפול אשר ממחיש בעיניי את לב העבודה הטיפולית הפרקטית במקרים של קושי בהתמודדות עם אי ודאות במסגרת של פסיכותרפיה בינאישית. מדובר בטיפול במתבגרת בת 15, אשר בשלב הראשון בטיפול עלה כי הדיכאון שממנו סבלה החל כאשר עברה לבית ספר חדש בו התקשתה להשתלב חברתית. כחלק מהערכת מצבה הרגשי ועולמה הבינאישי, עלה כי חוותה קושי משמעותי במעבר לאותו בית הספר, שהתעורר סביב ציפיות גבוהות ולא ריאליות מצדה למצוא מיד את מקומה מבחינה לימודית וחברתית. במהלך התחקור הבינאישי עלו גם ציפיות גבוהות מצד הוריה להשתלבותה המוצלחת והמהירה, וכן פחד של המטופלת לאכזב את הוריה ולא להיות בשליטה. כך, חלק משמעותי בדיכאון היה קשור בקושי סביב המעבר המאתגר והבדידות שבה נותרה מול קושי זה. במעין מעגל אכזרי, ככל שהיתה יותר עצובה, כך גם יותר התקשתה להשתלב בבית הספר החדש.
במהלך שלב הביניים בטיפול נעשתה עבודה על תהליך המעבר, עיבוד התפקוד בבית הספר הקודם (בו הייתה במקום מצוין מבחינה חברתית ולימודית גם יחד), הציפיות הגבוהות והמלחיצות שהגיעו מהבית, וכן ההשתלבות בבית הספר החדש, אשר הייתה בשלב זה עדיין מאתגרת מבחינה רגשית, לימודית וחברתית. בפגישות בינינו דיברנו על כך שהמטופלת נלחצה כאשר הרגישה כי הדרישות הלימודיות בבית הספר החדש גבוהות ושונות משהיתה רגילה מבית הספר הקודם, וכן על כך שילדים רבים הגיעו כבר בקבוצות חברתיות מגובשות, ולכן היא מוצאת את עצמה בודדה בבקרים, בשיעורים ובהפסקות. חלק מרכזי מהקושי עמו התמודדה המטופלת היה אי הודאות לגבי כמה זמן עוד ייקח לה עד שתצליח להשתלב, ומה, אם בכלל, יהיה סוף התהליך.
חלק גדול מהמאמץ הטיפולי היה ממוקד בניסיון לעזור למטופלת ולהוריה לראות בתהליך עצמו חלק משמעותי מהעבודה, למרות הקושי הגדול בהתמודדות עם אי הודאות הנלווה למצב. כלומר, לקבל את הקושי ולהבין כי הוא מהווה קרקע להתמודדות נפשית חשובה עם מצבי חיים מאתגרים ולהמשך התפתחותה של המטופלת כאדם בוגר. בפגישות בשלב הביניים בטיפול, נעשתה עבודה על קבלה של רגשות שליליים ועל וויסות רגשי של תחושת אי הודאות, על שיתוף של הוריה ושל חברות מבית הספר הקודם בקשיים שהיא חווה, וכן עבודה בינאישית על יצירת קשרים חדשים כתהליך איטי שדורש זמן ואורך רוח. עבודה משמעותית בהיבט הרגשי והבינאישי הייתה קשורה ביכולת לתת מילים למה שהמטופלת הרגישה כמו גם להתחיל להרגיש יותר בנוח עם הרגשות השונים שהיא חשה - ולבסוף גם לבטא זאת בתקשורת ישירה עם אחרים.
נראה כי היכולת להתמודד עם אי ודאות היא יכולת חשובה, אותה אנו נדרשים לפתח כבר מגיל צעיר ביותר. מדובר במיומנות מרכזית הנדרשת לבניית חוסן ובריאות נפשית, והיא ממשיכה להשתכלל ולצמוח לאורך החיים, בין היתר בעקבות ההתמודדות של האדם עם מצבים מגוונים. הבשורה הטובה, בעיניי, היא כי לעולם אין זה מאוחר מדי לפתח אותה. מדובר במיומנויות אשר ניתן לשפר ולשדרג בעבודה טיפולית מסוגים שונים, וכפי שהצעתי במאמר זה, פסיכותרפיה בינאישית בהחלט יכולה להיות דרך אפשרית אחת לעבודה על כך. ימי הקורונה יכולים להוות הזדמנות מצוינת עבורנו כמטפלים לנסות לעזור למטופלינו מול הקושי הכרוך בהתמודדות עם חוסר ודאות, כדי ששריר זה יתפתח, יתחזק וישמש אותם גם בימי המגיפה עצמה וגם ב"יום שאחרי". ניתן לנצל את התקופה הזו ולבחון עם מטופלינו כיצד הם מתמודדים בחייהם עם חוסר ודאות באופן רחב יותר, מה קורה להם כאשר הם אינם בשליטה וכיצד התמודדות זו יכולה אולי ללבוש גם צורות אחרות.
פסיכולוגית קלינית, ראשת התוכנית לפסיכולוגיה קלינית בבית ספר ברוך איבצ'ר לפסיכולוגיה, במרכז הבינתחומי בהרצליה.
Weissman, M., Markowitz, J., & Klerman, G. (2017). The Guide to Interpersonal Psychotherapy: Updated and Expanded edition. Oxford University Press. DOI: 10.1093/med-psych/9780190662592.001.0001
