אלעד ליבנה, פסיכולוג, M.A
לאנשי המקצוע בפרקטיקה הקלינית ולאלו במחקר הקליני יש יעדים משותפים רבים. שתי הקבוצות מבקשות לזהות, להבין ולשפר מצבים של מצוקה וחוסר תפקוד, ושתיהן מנסות להשביח את המקצוע. על בסיס היסודות הנרחבים הללו, ישנו מקום לפעילות משותפת רבה. דוגמא לפעילות כזו, אשר תהווה את מוקד הפרק הנוכחי, הינה יישום של טיפולים אשר נבדקו מחקרית בסביבות טיפוליות, על מנת לבדוק את האפקטיביות שלהם בשימוש הקליני היומיומי. החוקרים יתארו בפרק הנוכחי את העבודה שלהם לאורך השנים בנושא זה עם בני נוער ועם מבוגרים.
יש הרבה מהמשותף בין המחקר לעבודה הקלינית, אך עבודתם של המחברים עם קולגות בסביבות הטיפוליות לימדה אותם שקיימים גם הבדלים רבים בין שתי הסביבות הללו. לאמיתו של דבר, חלק מההבדלים הינם עמוקים כמעט כמו ההבדלים בין שתי תרבויות שונות. המימדים הרלוונטיים להשוואה הינם מטרות ויעדים, מערכות עידוד, מגבלות, לחצים, תוצרי העבודה ואופי העבודה היומיומית.
מטרות ויעדיםהמטרות והיעדים של העבודה הקלינית הינם בעיקר לשרת את הקליינטים ואת משפחותיהם. השירותים כוללים לרוב הערכה, אבחון והתערבות, המיושמים בהתאם לייפוי הכוח שניתן בידי ספק השירות. ישנה חשיבות רבה למידת שביעות הרצון של הקליינט המשלם מהשירות שניתן לו. התוצאה של קליינט לא מרוצה עשויה להיות אי-הגעה לטיפול או סיום מוקדם שלו, ולכן חלק מהמרפאות מעמידות את הבסיס הכלכלי שלהן על התאמה לדרישות של הצרכן. גם במחקר, השירותים הניתנים לאדם עשויים לכלול הערכה, אבחון והתערבות; עם זאת, ובניגוד לסביבה הטיפולית, המטרה המרכזית של החוקר הינה להבין טוב יותר תופעה קלינית או לבחון את ההשפעה של פרוצדורה חדשה. הפוסקים בנוגע למידת העמידה ביעד הזה הינם בדרך כלל רשויות מדעיות, כגון ביקורת עמיתים ועורכי כתבי עת. לפיכך, חלק ניכר ממאמציהם של החוקרים הקליניים מושקע בהבטחת היושרה המדעית המאפשר לעבור את מבטם הבוחן של המבקרים והעורכים.
מערכות עידוד, מגבלות ולחצים בעבודהמערכות עידוד, מגבלות ולחצים שונים בתכלית מופעלים על אנשי המקצוע הקליניים לעומת אלו המופעלים על החוקרים הקליניים. רוב שירותי בריאות הנפש בנויים בצורה אשר מדגישה את כמות הטיפול הניתנת, בדרכים המשקפות את מערכי התשלומים השונים. כאשר השירותים מסופקים באמצעות מחיר קבוע אשר מכתיב כמות מסויימת של טיפולים, דרך מרכזית שבה נאבדים חוזים (או שעלותם מופחתת) היא שכמות הטיפולים שניתנת בשנה מסויימת אינה עוברת את היעד שנקבע בחוזה לאותה השנה. דבר זה יוצר לחץ לשמור על כמות שנתית מסויימת של לקוחות או של שעות טיפול. בתוכניות תשלום מסורתיות, הקלינאי או מספק השירות מקבל את התשלום על סמך מספר שעות הטיפול שהוא נתן, ולכן המטרה תהיה כמה שיותר שעות טיפול. עם זאת, עבור הגורם המשלם בתוכניות כאלה, התמריץ מתהפך, כך שפחות טיפול פירושו רווח גבוה יותר. ישנן מערכות עידוד רבות החולשות על הסוכנויות והמרפאות השונות ברחבי המדינה, ונכון להיום, השבריריות הכלכלית של רבים מהמוסדות הללו הופכת את המימון לתמריץ בעל השפעה גדולה מאוד. רוב המטפלים מחוייבים לספק שירות אשר ישפר את בריאותם הנפשית של המטופלים שלהם, אבל המערכות שבתוכן הם עובדים עשויות להדגיש כמויות ואיזון כספי יותר מאשר איכות ותוצאות. בניגוד לכך, מערכות העידוד של החוקרים בנויות בצורה כזו שממצאים ותוצאות הן חיוניות להצלחה. לכן, בסביבות המחקריות הכספים מתועלים לממצאים המוכיחים שטיפול מסויים מוביל לתוצאות טובות יותר מאשר אלו שנמצאות בקבוצות השוואה או ביקורת. ניסוי אשר אינו מסתיים בממצא כזה עשוי להיחשב לכישלון. הלחצים הללו הינם בעלי מימד כלכלי גם כן. המחקר מסתמך לעיתים קרובות על מלגות, אשר תלויות באיכות המדעית של המחקרים אותם מציע החוקר, ועל הרקורד שלו במחקרים שכבר הסתיימו. שיקולים של קידום ושל קביעוּת תלויים לעיתים גם באיכות המחקר וגם בהצלחה בהשגה של תקצוב ממלגות. לחצים כאלה עשויים להוביל לפרוצדורות ניסוייות אשר מדגישות מערכים ניסויים מבוקרים כדי להגביר את הסבירות להשגת תוצאות, לעיתים על חשבון מידת הישימות והרלוונטיות של התהליכים הללו לטיפול הקליני היומיומי (ראו, Weisz, 2004). ברור לעין כל שמערכות העידוד, המגבלות והלחצים אשר מלווים את המטפלים ואת החוקרים בעבודה היומיומית שלהם, מעידים על חפיפה מועטה מאוד בין שתי הקבוצות הללו.
תוצרי העבודה ואופיה של העבודה היומיומיתבהינתן ההבדלים הללו, אין זה מפתיע שתוצרי העבודה ואופי העבודה היומיומית שונים במידה ניכרת בין מטפלים לחוקרים. מרכיב מרכזי בין תוצרי העבודה המגוונים של המטפלים הינו סך שעות הטיפול הניתנות, ובעיקר שעות הניתנות לחיוב כספי. עבור מנהלי השירותים הטיפוליים, ישנה חשיבות לפיתוחן של תוכניות טיפול חדשות (למשל, להתמכרות לסמים) ודרכים חדשות לספק את הטיפול (כגון התערבות מערכתית בבית או בבית הספר). עבור החוקרים, תוצרים חשובים הינם מחקרים מבוססים מבחינה מדעית, מענקי מחקר כדי לממן את המחקרים הללו ופרסומים בכתבי עת מדעיים. העבודה היומיומית של אלו העוסקים בפרקטיקה הקלינית מתמקדת במתן טיפול ישיר ובפיתוח ושכלול ההתערבויות הטיפוליות. העבודה היומיומית של אלו העוסקים במחקר מתמקדת בצורה חזקה בכתיבה של הצעות מחקר, השגת מימון, פיקוח על התנהלות המחקרים כדי להבטיח יושרה מדעית, ניתוח ממצאי מחקרים וכתיבה מדעית. כך, אנו רואים שקיים שוני ניכר בין תוצרי העבודה ואופי העבודה היומיומית בין הפרקטיקה הקלינית למחקר הקליני.
בהינתן ההבדלים הרבים בין שני העולמות הללו, עולה שאלה לגבי מה יודעים וחושבים החוקרים על עבודתם של המטפלים ולהיפך. מודל בולדר להכשרה קלינית הציג חזון של יחסים בעלי תועלת הדדית, בהם פסיכולוגים רבים עושים עבודות משני הסוגים, ושני העיסוקים תומכים האחד בעבודתו של השני (Shakow, 1976; Stricker & Trierweiler, 1995). בניגוד לכך, התפתח בעשורים האחרונים פער משמעותי בין הפעילויות של החוקרים הקליניים והמטפלים (ראו, Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004). חלק אף טענו שיעדיהם של המטפלים והחוקרים הינם מנוגדים אלה לאלה (Fensterheim & Raw, 1996; Silverman, 1996). Addis (2002) הציע שלאורך השנים צצו סטריאוטיפים רעילים במיוחד, שבמסגרתם מוצגים המטפלים בידי חלק מהחוקרים כמאמינים עיוורים שאינם מסוגלים לחשיבה ביקורתית, ואילו החוקרים מוצגים בידי חלק מהמטפלים כעכברי מעבדה היושבים במגדל השן שלהם ואינם מחוברים למציאות היומיומית של הפרקטיקה הקלינית.
בניגוד לשפע הדעות והרעיונות, ישנם מעט מאוד נתונים אמפיריים על האופן שבו תופסים חוקרים ומטפלים קליניים אלו את עבודתם של אלו. עם זאת, מחקרים שנערכו לאחרונה בחנו את האופן שבו מתייחסים מטפלים לתוצרי המחקר בפסיכותרפיה, ובאופן ספציפי לפרוטוקולים של טיפול הקשורים ל-EBTs (תזכורת: Evidence Based Treatments, טיפולים מבוססי מחקר). Addis and Krasnow (2000) ערכו משאל בקרב 800 פסיכותרפיסטים בעלי תואר ד"ר ומצאו מגוון רחב של גישות כלפי פרוטוקולים של טיפול. רוב המטפלים האמינו שהפרוטוקולים יכולים לשמור את המטפלים "על המסלול" במהלך הטיפול ויכולים לשפר את התוצאה הממוצעת של המטופל, כאשר משתמשים בהם נכון. אך רבים מהם האמינו גם שהפרוטוקולים מכפיפים את הקליינטים לקטגוריות שרירותיות ומתעלמים מתרומתו של המטפל. העמדות היו קשורות במידת מה לגישה התיאורטית של המטפל. למשל, קלינאים בעלי אוריינטציה פסיכודינאמית דיווחו באופן מובהק על יותר עמדות שליליות כלפי פרוטוקולים של טיפול לעומת קלינאים אשר השתמשו בתרפיה קוגניטיבית-התנהגותית. במחקר נרחב על טיפול בהתמכרות לקוקאין, דיווחו Najavtis ועמיתיו (2004) שמטפלים פסיכודינאמיים דיווחו על פחות סיפוק מהשימוש בפרוטוקול הטיפול לעומת מטפלים אחרים שהשתתפו במחקר. גם מחקרים אחרים אשר בחנו שימוש בפרוטוקולים של טיפול מצאו באופן כללי תגובות חיוביות בקרב מטפלים של CBT (למשל, Morgenstern, Morgan, McCrady, Keller, & Carroll, 2001; Najavits, Weiss, Shaw, & Dierberger, 2000). הדפוס הזה עשוי לשקף, לפחות באופן חלקי, את העובדה שהגישות הקוגניטיביות-התנהגותיות מיוצגות הרבה יותר מאשר הגישות הפסיכודינאמיות ברוב הפרוטוקולים שקיימים כיום.
המחקרים שצוטטו לעיל הינם רק קצה הקרחון לעומת המידע המועיל אשר ניתן להפיק בעתיד. למשל, Addis (2002) הציע לבחון את היחסים בין המחקר לפרקטיקה מפרספקטיבה של פסיכולוגיה חברתית, תוך התמקדות בהשפעות של העמדות, האמונות והסטריאוטיפים על מהלך היחסים. נקודת פתיחה טובה תהיה להעריך את המידה שבה הן החוקרים והן המטפלים אכן מחזיקים בעמדות הסטריאוטיפיות הנפוצות על הקבוצה השנייה. ייתכן שתפיסות חיוביות של חוקרים ע"י מטפלים (ולהיפך) יימצאו כנפוצות הרבה יותר מאשר מה שניתן לחשוב מקריאה של הספרות. העלייה האחרונה של רשתות מחקר-טיפול גדולות מציעה שייתכן וזה המצב (למשל, Borkovec, 2004). כמו כן, כדאי לציין את העובדה שהחוקרים יכולים לסייע למטפלים להתמודד עם אתגרים הנוגעים למימון של שירותי בריאות הנפש באמצעות מתן הוכחות מדעיות על היעילות של הפסיכותרפיה.
לטענתם של המחברים, ההשפעה שהיתה עד היום ל-EBTs על ההכשרה ועל הפרקטיקה הקלינית הינה מצומצמת למדי. ניתן למצוא עדויות על הנושא במשאל שביצעו Woody, Weisz, and McLean (בהדפסה) כחלק מעבודתה של ועדה שהוקמה בתוך ה-APA. משאל זה היה follow-up למשאל כמעט זהה אשר נערך ב-1993. בשני המשאלים, ראשי תוכניות להכשרת דוקטורנטים בפסיכולוגיה קלינית ובתוכניות הכשרה טרום-התמחות קיבלו רשימה של EBTs וביקשו לציין את המידה שבה כל טיפול נלמד במהלך ההכשרה ונכלל בהדרכות הקליניות. עבור כל אחד מ-22 ה-EBTs אשר נכללו בשני המשאלים, שתי תוכניות ההכשרה דיווחו על הכללה גדולה יותר בתכני הקורסים ב-2003 לעומת 1993, אם כי חלק ניכר מהכיסוי הוגדר כ"מצומצם". עם זאת, ברמת ההדרכה הקלינית שקיבלו המטפלים בשטח, השתנתה התמונה דווקא בכיוון השלילי במהלך העשור: בשתי תוכניות ההכשרה, היו יותר EBTs אשר קיבלו פחות מקום בהדרכה מאשר EBTs אשר קיבלו מקום רב יותר בהדרכה. אם נניח שהמיומנויות במתן טיפולים קשורות יותר להדרכה הקלינית מאשר ללימודים התיאורטיים, הרי שהממצאים הללו מציעים שהמומחיות בשימוש בטיפולים המבוססים מדעית פחתה עם השנים. יש לציין כי הממצאים קבילים רק למקצוע הפסיכולוגיה הקלינית, ולא לתחומים אחרים (כגון עבודה סוציאלית, טיפול זוגי ומשפחתי). אך מתוך הנחה שהפסיכולוגיה הקלינית הינה הדיסציפלינה אשר אחראית על פיתוחם של רוב ה-EBTs, יהיה זה בלתי סביר להניח שהטיפולים הללו נלמדים ומופצים יותר דווקא במסגרת דיסציפלינות אחרות.
המידע שהמחברים קיבלו מהמגע האישי שלהם עם הסביבות הטיפוליות ומהעדויות המחקריות המועטות מציע שה-EBTs אינם בעלי בולטות גבוהה בפרקטיקה הקלינית היומיומית. זהו הרושם שמועבר באמצעות דיווחים של מטפלים על שיטות הטיפול שלהם בילדים ובבני נוער (Weersing, Weisz, & Donenberg, 2002) וכן באמצעות קידודים של צופים נייטראלים בטיפולים רגילים בילדים ובבני נוער (McLeod & Weisz, 2005). זהו גם הרושם שנוצר מהעדויות מתוך דיווחים עצמיים של מטופלים מבוגרים (Goisman, Warshaw, & Keller, 1999) ומניתוחי תוכן של פגישות פסיכותרפיה רגילות עם מבוגרים (Addis et al., 2004). יש לציין, כי הממצאים הללו עומדים בסתירה לפופולאריות הגוברת של המונח קוגניטיבי-התנהגותי בתיאוריהם של מטפלים את האוריינטציה התיאורטית שלהם. טיפולי CBT עבור בני נוער ומבוגרים מהווים את חלק הארי של פרוטוקולי הטיפול של ה-EBTs. ייתכן שהטיפולים הללו (כגון CBT עבור הפרעות חרדה ודיכאון) או מרכיבים מתוך הטיפולים הללו (כגון זיהוי ושינוי של מחשבות שליליות ובלתי מציאותיות) נמצאים בשימוש רב יותר מאשר מה שמראים הנתונים הקיימים. ייתכן גם שבפרקטיקה היומיומית נעשה שימוש חופשי מדי במונחים מסויימים, כגון קוגניטיבי-התנהגותי, למשל בהתייחס לכל התערבות שבה דנים בקוגניציות, ולא רק להתערבויות המכילות את כל המאפיינות והתהליכים של פרוטוקולים סטנדרטיים של CBT. שאלה מעניינת לדיון הינה איזו רמה של דבקות (משימוש בלעדי בפרוטוקול עד לתערובת של אלמנטים מהפרוטוקול עם פרוצדורות שאינן נכללות בו) נדרשת על מנת שה-EBT ייחשב כמיושם בצורה ראויה בסביבה הקלינית. יהיה קשה לענות על השאלה הזו לפני שיצליחו החוקרים לזהות את המרכיבים הפעילים בכל EBT (ראו, למשל, Kazdin, 2000; Weersing & Weisz, 2002), ובכך לקבוע מה נדרש כדי להשיג שינוי אמיתי בפועל.
למרות שהממצאים מעידים על השפעה מועטה של ה-EBTs על ההכשרה הקלינית והפרקטיקה הקלינית עד היום, הרי שנרקמות כיום יוזמות רבות במגזר הפרטי והציבורי שמטרתן לקדם את השימוש בהתערבויות בדוקות. ספקי השירותים מקבלים מימון ממשלתי כדי לבנות תשתיות מחקר מבוססות פרקטיקה ולהכשיר מטפלים קהילתיים בהתערבויות מבוססות מחקר (למשל, U.S. Department of Health and Human Services, 2004a, 2004b). קובעי מדיניות ברמה הלאומית דיברו על החשיבות של טיפולים מבוססי מחקר בתחום הבריאות הנפשית (NIMH, 2001; Office of the Surgeon General, 1999; President's New Freedom Commission on Mental Health, 2003). ארגוני משפחות ואיגודי מטופלים השמיעו את קולם על מנת לקדם גישה לכולם לא רק לשירותי בריאות הנפש, אלא גם להתערבויות שהודגמו כיעילות ונתפסות בצורה חיובית בידי המטופל (Allness & Knoedler, 2003; Flynn, 2005; Hoagwood, 2005; National Alliance for the Mentally Ill, 2003) ומדינות פיתחו יוזמות שמטרתן לתמוך בשימוש בשירותי בריאות נפש יעילים (National Association of State Mental Health Program Directors, 2004).
לסיכום, נראה כי עד היום התפוצה של הטיפולים מבוססי המחקר בהכשרה ובפרקטיקה הקלינית הינה מוגבלת למדי, אך ישנו עניין ניכר בקרב הציבור ובמגזרים הפרטיים לקידום הפצה כזו. מה שכנראה נדרש היום הינו סוג מחקר אשר ינסה לגשר על הפער שבין הפרקטיקה למחקר, במטרה למצוא דרכים להביא את ההתערבויות המוכחות לסביבות הקליניות. בחלקים הבאים של הפרק הזה, יציגו המחברים את העבודה שלהם, שהתמקדה בניסויים אשר בחנו את היעילות של הטיפולים בסביבות הקליניות. מאפיין מרכזי של הדיון הינו החשיבות של דו-כיווניות בתהליך זה. הנסיונות להכניס טיפולים מבוססי מחקר אל הפרקטיקה יצליחו רק אם הם יתבססו על הנסיון, המיומנות והתבונה של המטפלים, כמו גם על התובנות שלהם בנוגע למה אפשר לעשות בסביבה הקלינית שבה הם עובדים.
המחברים מתארים תחילה נסיונות של חוקרים אחרים לבחון טיפולים מבוססים אמפירית בסביבות אמיתיות, אף שחוקרים אלו לא השתמשו באותה הגישה שלהם. הדוגמאות כוללות טיפול בהתמכרות לסמים בקרב מבוגרים (Budney & Higgins, 1998), תוכנית טיפול במבוגרים הסובלים מחולי נפשי חריף ומתמשך (Stein & Santos, 1998), טיפולים מערכתיים (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 1998), משפחתיים (Sexton & Alexander) וטיפולים אומנים (Chamberlain, 1998) להתנהגות תוקפנית ואנטי-סוציאלית בקרב בני נוער. נסיונות אחרים התמקדו בטיפולים בהפרעות מופנמות (internalizing conditions), כולל דיכאון (Mufson et al., 2004), הפרעת פאניקה (Stuart, Treat, & Wade, 2000; Wade, Treat, & Stuart, 1998) ובולימיה נברוזה (Tuschen-Caffier, Pook, & Frank, 2001).
המחברים מציינים כי העבודות שהם עצמם ביצעו מסתמכות על המסורת אשר נבנתה על ידי חוקרים אלו ואחרים, אך נבדלת מהמחקר הקודם בתחום בכמה דרכים משמעותיות. במחקרים שלהם הם זיהו קודם כל טיפולים אשר הציגו השפעות חיוביות בניסויי יעילות קודמים, סייעו למטפלים המועסקים בסביבה הקלינית (שנבחרו באופן רנדומלי) ללמוד את הטיפולים הללו, בחרו מטפלים אחרים באופן רנדומלי על מנת שימשיכו לתת את הטיפול הרגיל, והשוו את התוצאות בין המטופלים משתי הקבוצות הללו כדי להעריך אם טיפולים מבוססי מחקר הניתנים על-ידי מטפלים שעובדים בקליניקות הרגילות, מובילות לתוצאות טובות יותר מאשר הטיפולים הסטנדרטיים.
מגבלה אחת של הגישה הזו היא שהטיפול הסטנדרטי הניתן במרפאות נוטה להיות ערבוב של מתודות שונות, להשתנות בין מטפל למטפל ולא להיות מתועד בדרכים שמאפשרות רפליקציה שלו (ראו, Kazdin & Weisz, 1998; Weisz, 2004). עם זאת, ישנה אפשרות לאמן צופים לאפיין באופן אמין את הטיפול הסטנדרטי על כמה מימדים ספציפיים (ראו, למשל, Addis et al., 2004; McLeod & Weisz, 2005) על מנת שאופי הטיפול לא יישאר בגדר תעלומה גמורה. יתרון חשוב של ההשוואה לטיפול הסטנדרטי הינו שכך יוצרים השוואה בעלת רלוונטיות גבוהה למטרות הן של המטפלים והן של המטופלים והמשפחות שאותם הם משרתים. נקודת המפתח של כל התערבות חדשה היא האם היא מסוגלת לעלות בביצוע שלה על הטיפול הקליני שכרגע קיים במרפאה. מהנסיון של המחברים, גישות מחקריות אשר לא התייחסו לנקודה הזו הינן בעלות רלוונטיות מוגבלת לאלו אשר עוסקים בפועל במקצוע. חשוב לציין שרוב הטיפולים אשר נחשבים כיום למבוססי מחקר לא התייחסו לנקודה הזו.
הגישה הננקטת במחקרי התועלתיות של המחברים, שבמסגרתה נבחן טיפול שהוכח כיעיל אל מול הטיפול הסטנדרטי, הינה גישה שמרנית למדי לבדיקת כל טיפול חדש שנכנס לראשונה לסביבה הקלינית, מחמש סיבות לפחות. ראשית, במחקרים אשר מציבים טיפולים על פי פרוטוקול אל מול קבוצות ביקורת, קבוצת הביקורת הנפוצה ביותר הינה רשימת המתנה או קבוצה ללא טיפול (ראו, למשל, סקירה של Weisz, Doss, & Hawley, 2005). לעומת זאת, השוואה בין טיפול על פי פרוטוקול לטיפול סטנדרטי שבו עובדים הקלינאים קשה כדי לסייע למטופלים שלהם, מפחית כמעט בוודאות מהסיכויים לקבל תוצאות משמעותיות לטובת טיפולי הפרוטוקול, היות שהשוואה של טיפול מול טיפול מפיקה גודל אפקט קטן יותר לעומת השוואת טיפול מול ביקורת (ראו, למשל, Kazdin, Bass, Ayers, & Rodgers, 1990). שנית, קלינאים בתנאי הטיפול הרגיל משתמשים בטכניקות הטיפוליות אותן הם מכירים היטב ושאותן פיתחו במשך שנים רבות של נסיון, בעוד שהקלינאים בתנאי טיפול הפרוטוקול מתבקשים ללמוד פרוצדורות בלתי מוכרות ולהשתמש בהן, כאשר לעיתים קרובות הפרוצדורות הללו מתנגשות עם הגישות הרגילות והמועדפות עליהם.
שלישית, מתן טיפול מובנה ומבוסס מאוד אינו עולה בקנה אחד עם הדרך שבה קלינאים רבים מתארים לעצמם את התפקיד שלהם, ועם הציפיות שהיו לרבים מהם כאשר הם בחרו בקריירה קלינית. לפיכך, לבקש ממטפלים ללמוד תוכנית טיפולית מפורטת ולתכנן את הפגישות על פי תרשים זרימה מובנה זה לא עניין של מה בכך. רביעית, המגבלות שמציבה המציאות שאותן תיארו המחברים קודם לכן (כגון לחץ זמן והדרישה לפרודוקטיביות), מגבילות את הזמן ואת האנרגיה הזמינים לקלינאים כדי ללמוד ולשלוט בפרוצדורות טיפוליות חדשות לחלוטין, מה שנותן יתרון נוסף למטפלים שצריכים להשתמש בגישות הטיפוליות המוכרות. חמישית, מאפיינים רבים של הטיפול הקליני הסטנדרטי מקשים על השימוש בפרוטוקולים מובנים של טיפול. למשל, טיפולים רבים מהסוג הזה בנויים עבור אנשים הסובלים מהפרעה בודדת, בעוד שבפועל רוב המקרים הינם קו-מורבידיים. כמו כן, רוב הפרוטוקולים דורשים מספר קבוע של פגישות, לרוב 15 ומעלה, בעוד שכמות הפגישות אשר ניתנת לקליינט בסביבה הטיפולית היא לרוב הרבה מתחת למספר הזה. כמו כן, אי-הגעה ונשירה הן תופעות נפוצות בפרקטיקה היומיומית. בנוסף, חברות ה-managed care מטילות מגבלות קפדניות על אורך הטיפול, ומגבלות אלו נופלות לעיתים קרובות הרבה מתחת לכמות הפגישות הנדרשת כדי לסיים את רוב הטיפולים המובנים.
חרף אתגרים אלו ואחרים, הרי שהכנסה של פרוטוקולים מובנים לסביבה הטיפולית מספקת הזדמנות בלתי רגילה ללמוד. ההזדמנות לבחון את ההנחה שטיפולים מבוססים מדעית יכולים לשפר את תוצאות הטיפול וללמוד מה נדרש כדי ליישם את הטיפולים הללו בקליניקה הינה רבת ערך. כעת, מבקשים המחברים לשתף את הקוראים במה שהם למדו מתוך התהליך של שילוב הטיפולים המבוססים בפרקטיקה הקלינית.
חלק זה מתאר את נסיונו של Weisz, אחד המחברים, במחקר שנערך על סביבה קלינית לטיפול בבני נוער. במחצית השניה של שנות ה-90, צוות החוקרים שהוא עמד בראשו היה לקראת סיומו של מחקר אורך על ילדים ובני נוער דרך תקופות הטיפול שלהם במרפאות הציבוריות לבריאות נפש. תוך כדי התהליך, הם הכירו מנהלים ואנשי מקצוע שגילו מסירות רבה לנסיון לשפר את איכותם של הטיפולים הנפשיים. צוות החוקרים חיפש שימוש בEBTs בסביבה הקלינית שאותה הוא בדק, וגילה עדויות מעטות בלבד לכך שהטיפולים מבוססי המחקר אכן נכנסו לטיפול הקהילתי. כך, הם היו בטוחים בשלב הזה שההפרדה בין עולם הפרקטיקה לעולם המחקר הינה כה עמוקה ומתמשכת, ושהתחום חסר מנגנונים טובים כדי לחבר בין שני העולמות. לאור הפוטנציאל של הטיפולים מבוססי המחקר לשפר את תוצאות הטיפול, הם חשבו שיהיה זה מועיל להכניס טיפולים כאלה לקליניקות בקליפורניה שאותן הם הכירו, ולבחון את ההשפעה שלהם. הם ערכו מחקרים מקבילים על CBT להפרעות חרדה בקרב בני נוער (חרדת פרידה, הפרעת חרדה מוכללת וחרדה חברתית) ועל CBT לדיכאון בבני נוער (Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt, & LaGagnoux, 1997). קלינאים אשר הועסקו בקליניקות המשתתפות בניסוי הוקצו באופן רנדומלי להכשרה והדרכה באחד מהפרוטוקולים (בהתאם לאבחנה), או להמשך טיפול כפי שעשו אותו לפני המחקר, כלומר, הטיפול הסטנדרטי. גם הילדים אשר אובחנו באמצעות ראיונות דיאגנוסטיים כסובלים מאחת מההפרעות, הוקצו באופן רנדומלי לטיפול על פי פרוטוקול מול טיפול רגיל. התוצאות הוערכו בתום הטיפול וב-follow-up שנערך לאחר מכן.
לניסוי אין עדיין ממצאים שניתן לדווח עליהם, בשל העובדה שלטיפול הסטנדרטי אין נקודת סיום ברורה, ולכן חלק מהמטופלים נשארו בטיפול למשך פרק זמן ארוך מאוד. יחד עם זאת, החוקרים למדו הרבה מהניסוי, כפי שניתן למצוא במספר מאמרים (Connor-Smith & Weisz, 2003; Southam-Gerow, Weisz, & Kendall, 2003; Weisz, Southam-Gerow, Gordis, & Connor-Smith, 2003). להלן מספר הערות על מה שלמדו החוקרים בהתייחס לקליינטים, למטפלים, למנהלי הקליניקות ולצוות המחקר. תמה כוללנית אשר צצה די מהר היא שליחסי הגומלין בין 4 המרכיבים הללו יש השפעה משמעותית על אופי מחקר התועלתיות.
נקודת המבט של הקליינט הינה חשובה ללא תלות בגילו, אך אתגר זה נהיה מורכב אף יותר בטיפול בבני נוער, היות שכל מקרה מערב קליינטים רבים. ברוב המקרים אלו ההורים או האפוטרופוסים אשר יוזמים את ההפניה, ולעיתים גם בני משפחה נוספים מעורבים בתהליך. ההסכמה שיש להשיג הן מההורים והן מהקטין כדי לקבל את האישור למחקר הקשתה מאוד על גיוס משתתפים. המסמכים הארוכים והמנוסחים בצורה משפטית ומסורבלת, שאותם דרשה האוניברסיטה מההורים לקרוא ולמלא, גרמו לחלק מהם לחשוב שמציעים להם משהו מורכב ואולי אף מבשר רעות. ההורים הגיעו למרפאה כדי לקבל את הטיפול הטוב ביותר עבור בנם או בתם, וחלק מהם סירבו להשתתף במחקר היות שטופסי ההסכמה רמזו על סיכון שהטיפול לא יהיה בהכרח הטוב ביותר. רוב בני הנוער לא ביקשו את הטיפול בעצמם. היה להם מושג כללי בלבד לגבי הדרישות של הטיפול, וחלקם סירבו להשתתף בפרוייקט היות שהתהליכים שפורטו במסמכים הפכו את התהליך למבלבל אף יותר עבורם.
בקרב ההורים ובני הנוער שכן הסכימו להשתתף, עלתה שאלה עקרונית הקשורה למדידה: תשובותיהם של ההורים ושל בני הנוער לשאלונים ולראיונות האבחון היו מאוד שונות אלה מאלה. לאור ההבדלים הללו במדדים, החליט צוות החוקרים להכניס את בני הנוער למחקר גם במקרים שבהם הדיווח של הנער/ה או ההורה בלבד הציב אותו או אותה מעל לרף הכניסה למחקר. החוקרים הבינו שבני הנוער המופנים למרפאה והוריהם מחזיקים בעמדות שונות לגבי הבעיות הדורשות התייחסות, ולפיכך גם לגבי מטרות הטיפול (Hawley & Weisz, 2003; Yeh & Weisz, 2001). כדי לנסות ולהתגבר על הקושי הזה, חברי הצוות אספו רשימה של קשיים הן מבני הנוער והן מההורים, וניסו לאגד את הרשימות הללו כדי להשפיע על תוכנית הטיפול עבור כל נער/ה. באופן כללי, מצאו החוקרים שהאבחנה הפורמלית עליה מסתמכים הן החוקרים והן הקלינאים הינה הרבה פחות חשובה להורים ולבני הנוער לעומת הבעיות הספציפיות אשר מפריעות להם בניהול חיי היומיום (למשל, סירוב בי"ס, מצב רוח דכאוני אשר מפריע בהכנת שיעורי הבית, פחד לעזוב את הבית כדי לישון אצל חבר).
תגובותיהם של המטפלים לפרוייקט היו שונות ממה שניתן היה לצפות על פי הדיונים הקיימים בספרות בין תומכי ומתנגדי ה-EBTs. רוב הקלינאים לא הראו התנגדות גלויה כלפי השימוש בפרוטוקולים של טיפול שנבדקו באופן מחקרי, אלא גילו התעניינות בפרוייקט. המטפלים כן העלו סוגיות משמעותיות שנגעו למידת הקפדנות הנדרשת בצילום הפגישות, למחויבויות שידרוש מהם הפרוייקט (כגון ללמוד את הפרוטוקול, להתכונן לפגישות, לצלם אותן), לשאלה האם ההשתתפות במחקר תפגע בתוצרים שהם נדרשים לעמוד בהם, לשאלה האם השימוש בפרוטוקולים מונע שימוש בשיקול הדעת הקליני של המטפל, ולשאלה האם הפרוטוקולים אכן יכולים להיות אפקטיביים עם המקרים הקשים, המורכבים והקו-מורבידיים שהם פוגשים לרוב בקליניקה.
צוות החוקרים החליט לשמור על קשר רציף עם המטפלים שהחליטו להשתתף במחקר, לבנות עימם קשרים בינאישיים, להגיב במהרה לכל בקשה מצידם למידע או לסיוע, ולהגן על הזמן שלהם כדי שתתאפשר השתתפותם. חברי הצוות לקחו על עצמם את כל עבודת הניירת וחלק מעבודת המחקר כדי שלא לפגוע שלא לצורך בזמן המוקדש לטיפול. למשל, בכל פגישת התייעצות שבועית עם מטפלים שהעבירו את ה-EBTs, שאלו המפקחים על הפרוייקט מספר שאלות אשר אפשרו להם למלא את טופסי המעקב במקום שהמטפלים יעשו זאת. כמו כן, חברי הצוות הקפידו להשתמש כמה שיותר בכישורים הקליניים של המטפלים כדי להפגין את הכבוד שהם רוחשים כלפיהם, וכדי להעביר את המסר שהשתתפות במחקר מייצגת התפתחות מקצועית, ולא נטישה של כל מה שלמדו עד היום.
מנהלי הקליניקות והצוות הניהולי דורשים איזון כשמדובר בהשתתפות במחקר. תמיכה במחקר, וכפועל יוצא בהתפתחות המקצועית של הצוות הקליני, צריכה להישקל כנגד שמירה על המחויבויות החוזיות ועל הרווחיות. צוות החוקרים לא יכול היה להימנע לחלוטין מלקחת נתחים מזמנו של הסגל בקליניקות, אבל הם ניסו להגביל מאוד פעילויות שעלולות היו להפריע לניהול היומיומי התקין של הקליניקות. הסגל של פרוייקט המחקר טיפל בניירת ובלוגיסטיקה של הפרוייקט בכל מקום שבו זה התאפשר. חברי הצוות ניסו גם לתכנן את נהלי הפרוייקט כך שיתאימו ככל האפשר להתנהלות של הקליניקה. הם היו שבעי רצון מהערה של מנהל אחת הקליניקות, שהוא כמעט ולא שם לב לנוכחותם. חברי הצוות גם חשו מחוייבים לספק הכשרה איכותית וייעוץ קליני כדי לוודא שהם אכן נותנים ערך מוסף לצוות הקליניקה.
ברמה האדמיניסטרטיבית, צוות הקליניקה מילא תפקיד חשוב בקישור בין המטפלים לקליינטים. בקבוצה זו נכללו מסנני השיחות אשר קיבלו את השיחות הראשונות מההורים שביקשו עזרה, הצוות אשר קבע את מועדי הפגישות והאינטייקים, ואלו אשר היו אחראיים על הקצאת המטפלים. בעלי תפקידים אלו היו העמוסים ביותר בכל הקליניקות, ודרישות המחקר רק הוסיפו לרשימת המטלות שלהם. עם זאת, התפקיד שלהם במחקר היה חשוב, בין השאר בגלל שהם היו הראשונים שזיהו את המשתתפים במחקר. מהרגע הראשון, ביקשו חברי הצוות את הנחייתם של בעלי התפקידים הללו כדי למצוא את הדרך הטובה ביותר למזג בין הליכי המחקר להליכי הקליניקה, וכדי לצמצם את כמות העבודה הנוספת. חברי הצוות ניסו בכל מקום שבו זה התאפשר לתמוך באנשי האדמיניסטרציה ולהביע בפניהם את הערכתם.
החוקרים החלו את הפרוייקט כאשר הם ממוקדים כמעט לחלוטין ביושרה המדעית של המחקר. עם זאת, ככל שהתקדם הזמן, נהיה יותר ויותר ברור שהמחקר לא יצליח מבלי התמקדות משמעותית גם במאפייני הסביבה הקלינית שבה הוא מתקיים. חברי הצוות נהיו מעורבים יותר ויותר בפרטי המגע הטלפוני הראשוני עם הקליינטים הפוטנציאליים, בתהליכי ההערכה והאינטייק של הקליניקה, באופן ההקצאה של המקרים, בהליכי ההדרכה, ובאופן שבו ניהלה כל קליניקה משברים משפחתיים ומצבי סיכון מיוחדים (כגון התעללות או התאבדות). בכל אחד מהתחומים הללו השתלבו תהליכי המחקר עם תהליכי הטיפול של הקליניקה.
היות שמשתתפי המחקר היו לפני הכל קליינטים של הקליניקה, נערכה התאמה של נהלי הפרוייקט לדרישות ולהרשאות של הקליניקה. לדוגמא, נהלי הדרכת המטפלים של הפרוייקט הושלמו בכל קליניקה על ידי תהליך כלשהו שבאמצעותו יוכלו מדריכים שעובדים בקליניקה לפקח על הטיפול ועל תגובותיהם של הקליינטים. במקרה אחד למשל, נכח אחד המדריכים הקליניים של המרפאה בישיבות ההדרכה של צוות החוקרים; במקרה אחר, נפגש מנהל הפרוייקט עם המדריך במרפאה אחת לשבועיים ועבר איתו על כל אחד מהמקרים. בסופו של יום, מצאו חברי הצוות שהפעילות הקלינית והפעילות המחקרית הלכו והתמזגו, ויצרו תהליך אינטראקטיבי - מעין טגנו של מחקר-פרקטיקה - שבו למדו הסגל הקליני והסגל המחקרי לפעול בסינכרוניזציה הולכת וגוברת האחד עם השני. תוך כדי התהליך למדו חברי הצוות המחקרי והצוות הקליני יותר ויותר על האמונות, ההשקפות ואופי העבודה האחד של השני.
חלק זה מתאר את נסיונו של המחבר השני (Addis) בסביבת טיפול במבוגרים. ב-1995 הוא עבד כמרצה באוניברסיטת קלארק, שם החלה להתפתח תוכנית למחקר בפסיכותרפיה. עברו שנתיים מאז פרסם ה-APA את ההנחיות לגבי טיפולים מתוקפים אמפירית, וחוקרים קיוו שבכך תיסלל הדרך להדגמה של ההשפעות החיוביות של ה-EBTs גם בפרקטיקה הקלינית. עם זאת, באותה התקופה נראה שלא היו כמעט בנמצא מחקרים מבוקרים שבוחנים את התועלתיות של ה-EBTs ב"עולם האמיתי". Addis ניהל מחקר תועלתיות מבוקר על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת פאניקה (Craske, Meadows, & Barlow, 1994) במרפאה של managed care. עיצוב המחקר אפשר בחינה שמרנית למדי של התועלתיות. המטפלים היו אנשי מקצוע מיומנים מאוד ללא נסיון קודם בטיפולי CBT המבוססים על פרוטוקול, וניתנה יד חופשית לשימוש בתרופות ולקביעת אורך הטיפול בשני תנאי הניסוי. אך למרות התנאים הללו, אשר היו אמורים להפחית מכוחה של ההשפעה הטיפולית, הקליינטים אשר קיבלו את ה-EBT גילו מידה גבוהה יותר של שיפור לעומת אלו אשר קיבלו את הטיפול הסטנדרטי. התוצאות של המטופלים הללו היו דומות לאלו של מטופלים שנבדקו במחקרי יעילות מבוקרים (Addis et al., 2004). ההבדלים בין התוצאות היו מובהקים אף יותר עבור קליינטים אשר הגיעו ל-6 פגישות לפחות. בסך הכל, הגיעו 43% מתוך המטופלים שקיבלו את ה-EBT לשינוי מובהק מבחינה קלינית, לעומת 19% בלבד מאלה שקיבלו את הטיפול הסטנדרטי.
אפשר לומר שצוות המחקר למד מתהליך ניהולו של מחקר התועלתיות לא פחת מאשר שהוא למד מתוצאותיו של המחקר. החוויות של הצוות מתוארות במאמר אשר נכתב בידי חברי הצוות, מטפלים ומנהלי הקליניקה שהיו מעורבים במחקר (Hatgis et al., 2001). החלק הבא יתאר את הסוגיות הבולטות ביותר שעלו כאשר נבחן המחקר מנקודת מבטם של הקליינטים, המטפלים, מנהלי המרפאות וצוות המחקר. העמדות של המשתתפים השונים כללו מטרות, ערכים, מחירים, מכשולים ותוצאות (Hatgis et al., 2001). אם יש שיעור כללי אחד שהרוויח הצוות מהנסיון הזה, זה שעל מנת לנהל מחקר תועלתיות מצליח, יש להתחשב בהתפתחות של העמדות הללו ככל שמתקדם המחקר.
למותר לציין שהמטרה העיקרית של הקליינטים היא הקלה במצוקה, בין אם הם מקבלים טיפול כחלק ממחקר או כחלק מהטיפול הרגיל הניתן במרפאה. עם זאת, חברי הצוות גילו שאפשר לשכוח את העובדה הזו כאשר עיקר האנרגיה מושקעת בשמירה על היושרה המדעית של המחקר. במחקרי התועלתיות, בהם נערכים הטיפולים בסביבות טיפוליות אמיתיות, קליינטים רבים שוכחים לעיתים שהם חלק ממחקר. לפיכך, הם עשויים להיות רגישים יותר לעלויות מבחינתם של ההשתתפות במחקר, כגון הקלטה של הפגישות, השתתפות בהערכות follow-up או מילוי מדדים של דיווח עצמי במהלך הטיפול. מצד שני, מצאו החוקרים שקליינטים רבים החזיקו בערכים אשר עלו בקנה אחד עם אלו של צוות החוקרים, כמו האפשרות לעזור לאנשים אחרים הסובלים מאותה הבעיה.
הנסיון של המחברים בעבודה עם מטפלים העובדים במרפאות managed care לימדה אותם רבות על האלמנטים המשפיעים על היכולת ועל המוכנות של מטפלים להשתתף במחקר. במרפאות של capitated managed care עורך ספק של שירותי בריאות חוזה עם גורם משלם צד שלישי כדי לספק את כל שירותי בריאות הנפש עבור אוכלוסיה מסויימת, המכוסה על-ידי הגורם המשלם. בשלב הבא, "מנהלים" ספק השירותים והגורם המשלם את הטיפולים בצורה שתאפשר לכל האנשים המכוסים לקבל גישה לשירותים, ובמקביל מקפידים שעלויות הטיפול ישמרו על רווחיות עבור הגורם המשלם (או על איזון עבור ארגון שפועל ללא מטרות רווח) ושספק השירותים יעניק את כמות ואיכות השירותים כפי שמצופה ממנו על פי החוזה. המערכות הללו יוצרות תנאים אשר משפיעים ישירות על יכולתם ומוכנותם של המטפלים להשתתף במחקרים קליניים.
כבר מהרגע הראשון, סירבו כמה מטפלים להשתתף בתהליך המחקר. חלק מהם לא נתנו סיבה, אך אחרים הבהירו שהם מרגישים שאין להם מספיק זמן או שהם חוששים מהפיקוח על הטיפול שלהם באמצעות הקלטתו (למרות ההבטחות שניתנו מצד צוות המחקר שנתונים ברמה של המטפל לא יועברו למנהלי הקליניקה). חשוב לציין שאף לא אחד מבין 30 המטפלים אליהם פנה צוות המחקר הביע גישה שלילית כלפי מחקר באופן כללי או כלפי החשיבות של מחקר לפסיכותרפיה. תחת זאת, היה ברור שהדרישות שמציבה מערכת הcapitated managed care בפני המטפלים הופכות את שיתוף הפעולה עם החוקרים לקשה במיוחד. מטפלים נדרשו בממוצע ל-30 שעות מגע עם מטופלים בשבוע, חלק מהם אינטייקים חדשים. נראה שכמה סביבות טיפול בימינו יוצרות תרבות של פרודוקטיביות במקום תרבות של למידה עבור המטפלים.
למזלם של החוקרים, הם הצליחו ליצור מגע עם כמה מטפלים שהתעניינו בתהליך המחקר והיו מוכנים להשתתף. מטפלים אלו החזיקו בערכים ובמטרות אשר כללו התקדמות מקצועית, השכלה ושביעות רצון מהעבודה. יחד עם זאת, ניצבו בפניהם מספר מכשולים לאורך הדרך, כולל הפחתה בשכר בשל הזמן שאותו השקיעו במחקר, קשיי תכנון לוח זמנים עם הקליינטים שהשתתפו במחקר וחשש מביקורת חיצונית. אך הם קיבלו פיצוי על הקשיים הללו בדמות השיפור במצבם של הקליינטים שלהם וכן בבסיס הידע והכישורים הקליניים החדשים שהם רכשו. המחקר לא יכול היה להצליח ללא פיתוח של ברית עבודה חזקה עם המטפלים, גם אלה שהעבירו את ה-EBT וגם אלה שהעבירו את הטיפול הרגיל. חברי הצוות ביקשו פידבק שבועי מהמטפלים כדי לדעת מה ניתן לעשות כדי להפוך את ההשתתפות שלהם לקלה ולמתגמלת יותר. דבר זה דרש איזון עדין שבו חברי הצוות זמינים להתייעצות או לשיחה ידידותית על כוס קפה, אך כל זאת מבלי להוות נטל על הקלינאים או לקחת שעות נוספות מזמנם.
צוות המחקר לא יכול היה לנהל את הניסוי ללא תמיכתם של מנהלי הקליניקה. לא היה ניתן לדעת לפני תחילת המחקר ש"שחקני המפתח" בניסוי יתחלפו מספר פעמים במהלכו. אחרי שהקדיש צוות המחקר זמן רב ביצירת קשרים עם הגורמים הרלוונטיים במרפאה שבה היה אמור להיערך הניסוי, נתגלה ממש כמה ימים לפני תחילת הניסוי ששירותי בריאות הנפש של הקהילה הועברו ממרפאה זו לקליניקה אחרת. השינוי החד הזה יצר קושי משמעותי עבור החוקרים. קושי נוסף נבע מכך שהקליניקה נקנתה ונמכרה שלוש פעמים במהלך הניסוי. בכל העברת בעלות כזו, היה צורך להצדיק את המחקר מחדש בפני המנהלים, ולהבטיח שהתהליך המחקרי לא יפגע בשום צורה שהיא בפרודוקטיביות של המטפלים ושל הקליניקה בכלל.
מנהלי קליניקות הפועלים בתוך סביבות של managed care מבקשים לרוב לדאוג לצד העסקי של המרפאה ובמקביל להבטיח את הטיפול הקליני הטוב ביותר בהינתן המגבלות המאפיינות את המערכות הללו. על פי הנסיון של צוות המחקר, הערכים והמטרות של מנהלי המרפאה התמזגו עם אלו של תהליך המחקר כאשר נגע הדבר לקידום איכות הטיפול במרפאה באמצעות מתן ה-EBT הטוב ביותר שקיים. אך באותו הזמן, המטלות הנוספות שהוטלו על צוות המרפאה בשל המחקר, כגון זמן מענה לטלפונים, מילוי ניירת והקצאת חדרים, יצרו קונפליקטים. בדומה למה שעשו עם המטפלים, חברי הצוות הקפידו על שמירה על קשר מתמשך עם המנהלים, הן כדי להבין את היחס שלהם לניסוי לאורך זמן, והן כדי לפשט את הניסוי ככל האפשר ולצמצם למינימום את העלויות והמכשולים.
חברי צוות המחקר לא הגדירו את עצמם בתחילת הניסוי כקבוצה ייחודית אשר מתאפיינת במטרות ובערכים משלה. הם פשוט ראו את עצמם כחוקרים המנהלים ניסוי בסביבה שונה במקצת מזו שהיו רגילים אליה. כמו רוב החוקרים הקליניים, חברי הקבוצה ביקשו לערוך מחקר טוב, לשפר את הפרקטיקה הקלינית באמצעים מדעיים, לקדם תוכנית מחקר ספציפית ולרכוש ידע על דפוסי פעולתה של סביבה קלינית מסויימת. הם הבינו שישנה חשיבות לסביבה שבה נערך הניסוי, אך הם תפסו אותה כמשהו חיצוני, נכס או לחילופין מכשול שיש לטפל בו בהתאם לצרכי הניסוי בכל רגע נתון.
זוהי כנראה הנקודה שלגביה חל השינוי הבסיסי ביותר בגישתם של חברי הצוות למחקרי תועלתיות. במקום לראות בסביבה הטיפולית כמכשול שיש להתגבר עליו או כיעד מעניין למחקר, הם למדו לתפוס אותה כמרכיב חיוני בפרוייקט כולו. במילים אחרות, היה זה פשוט בלתי אפשרי לערוך מחקר תועלתיות רציני ומשמעותי ללא התחשבות במאפיינים הייחודיים של הסביבה הטיפולית בכל רגע נתון. במקרים מסויימים הבינו החוקרים שעליהם להגמיש מעט מהדרישות המחמירות לתוקף הפנימי של הניסוי בתמורה להגברת יכולת ההכללה ממנו. למשל, דרישה מהמטפלים לנכוח בפגישות הדרכה שבועיות היתה יכולה לחזק את המניפולציה על המשתנה הבלתי תלוי העיקרי (ה-EBT), אבל נוכחות שבועית במפגשי הדרכה לא היתה דרישה מקובלת בעבודתם היומיומית של המטפלים הללו. לפיכך, דרישה כזו היתה יוצרת קושי להכליל מהממצאים, ובמקביל גם יוצרת ריחוק בין צוות המחקר למטפלים ולמנהלים. בנוסף, החליטו חברי הצוות להפחית מעומס המדידה על הקליינטים. אף כי אחת ממטרות המחקר הוגדרה כמדידה קפדנית של משתני המפתח הקשורים לתוצאות הטיפול, נהיה ברור שרוב הקליינטים אינם מעוניינים למלא שאלונים ארוכים שלא נראו בעיניהם מרכזיים לטיפול שלהם. השורה התחתונה היא שסביבת העבודה הקלינית הפכה עבור צוות החוקרים ממכשול שיש להתגבר עליו לשותף שווה ערך, המעצב את תהליך המחקר.
המחברים מפרטים מספר תמות מרכזיות המשותפות למחקרי תועלתיות עם בני נוער ועם מבוגרים:
קליינטים ומשפחותיהם יוצרים קשר עם הקליניקות ועם המטפלים כדי לקבל טיפול נפשי, לא כדי להשתתף במחקר. הם ייקחו חלק במחקרי תועלתיות כל עוד המחקר שם בראש מענייניו את הטיפול, ולא את הפרוצדורות המחקריות.רוב המטפלים בוחרים בקריירה הקלינית כדי לטפל, ולא כדי לערוך מחקרים, ורובם עובדים תחת מגבלות זמן ולחצים פיננסיים לא פשוטים. הדרך להשיג את מעורבותם של המטפלים במחקרי התועלתיות היא לכבד את המיומנויות שלהם, לאפשר להם הזדמנויות להתפתחות מקצועית ולא להוסיף שלא לצורך על נטל העבודה שלהם.
מנהלי הקליניקה והצוות הניהולי צריכים להבטיח עמידה בהתחייבויות החוזיות, לפקח על ההתנהלות היומיומית של הקליניקה ולשמור על זכות הקיום הכלכלית שלה. התמיכה שלהם, שהינה חיונית להצלחתו של מחקר התועלתיות, תלויה במידה רבה באופן שבו מתאים את עצמו המחקר להתנהלות היומיומית של המרפאה, וכל עוד הוא אינו עומד בניגוד להתחייבויות החוזיות, מגדיל את העלויות או מגביל את ההכנסות של הקליניקה.
חברי צוות המחקר עשויים להתחיל את מחקר התועלתיות כ"אאוטסיידרים" הממוקדים לחלוטין באינטגריטי המדעי של הפרוייקט שלהם. עם זאת, ההצלחה של פרוייקט המחקר תלויה לרוב ביחסי גומלין הדוקים בין סגל המחקר וסגל הקליניקה, הכוללים שיתוף פעולה בפתרון בעיות, כאשר כל צד מפתח הבנה של העמדות ודרישות העבודה המאפיינות את הצד השני.
הנסיון של המחברים במחקרי תועלתיות לימד אותם להעריך את האתגרים שיוצבו בפני אלו שינסו לערוך מחקרים כאלה בעתיד, כמו גם את האתגרים העומדים בפני שיתוף הפעולה בין המחקר לפרקטיקה באופן כללי יותר.
פסיכולוגים ואנשי מקצוע אחרים מתחום בריאות הנפשפסיכולוגים אינם אנשי המקצוע היחידים; למעשה, הם מהווים מיעוט מובחן מתוך ספקי שירותי הבריאות הנפשית. הפסיכולוגיה הקלינית הינה מרכיב משמעותי במערכת שירותי הבריאות הנפשית ועל כן מהווה יעד ראוי למאמצים לקשר בין המחקר לפרקטיקה. עם זאת, תחום הפסיכולוגיה מהווה רק נתח קטן משירותי הבריאות בארה"ב. חלקה של הפסיכולוגיה מתגמד יחסית לזה של העבודה הסוציאלית, אשר כוללת פי 2.5 ספקי שירותים יותר, וכן אנשי מקצוע שונים מתחום הפסיכיאטריה, הטיפול הזוגי והמשפחתי, הייעוץ, הסיעוד הפסיכיאטרי, הפסיכולוגיה החינוכית והשיקום הפסיכו-סוציאלי (National Mental Health Information Center, 2003). רוב אנשי הצוות במחקרים שביצעו המחברים לא היו פסיכולוגים. בנוסף, צריך לקחת בחשבון גם את רופאי המשפחה ורופאי הילדים אשר עובדים במעין "חזית ראשונה" שבה מתקיימים מפגשים ראשונים רבים בינם לבין מטופלים מוטרדים ומשפחותיהם, מה שהופך את חלקם של אנשים אלו לקריטי במיוחד.
המקצועות השונים נבדלים זה מזה משמעותית במידה שבה כל אחד מהם מסתמך על עדויות מדעיות כבסיס לבחירה בהתערבות טיפולית. למעשה, הפסיכולוגיה הקלינית יוצאת דופן בכך שהחשיבה המדעית לרוב משובצת בהכשרה המקצועית בכל הנוגע לפסיכותרפיה. מאידך, עבור רוב ספקי השירות האחרים, הפער בין ההכשרה הפסיכותרפויטית הקיימת לבין המרכיבים של רוב ה-EBTs הינו די רחב. על מנת לנסות ולסגור את הפער הזה יש צורך בבנייה אקטיבית של קונצנזוס כללי מעבר לדיסציפלינות השונות, כמו גם גיבוש תוכניות הכשרה והדרכה בטיפולים מבוססי מחקר, המגלים רגישות לשוני בין המטפלים בכל הנוגע לערכים, לרקע המקצועי ולהכשרה קודמת.
אין ממש קונצנזוס לגבי מהם ה"EBTs האמיתיים". השוני הגדול הקיים בין הדיסציפלינות השונות בתחום הבריאות הנפשית מקשה גם להגיע לקונצנזוס בדבר שאלה קריטית נוספת: מהם הטיפולים מבוססי המחקר? המקצועות אשר משתמשים בעדויות מחקריות כהמלצות לטיפול (כגון פסיכולוגיה קלינית, פסיכיאטריה, רפואת ילדים) פיתחו גישות ותוצרים שונים, החל מרשימות מסודרות של טיפולים מבוססים אמפירית, דרך פרמטרים לטיפול וכלה בפרוטוקולים. אפילו בתוך הפסיכולוגיה עצמה, המחלקות ותחומי ההתמחות השונים יוצרים רשימות שונות של טיפולים מומלצים.
