צוות בטיפולנט
Scott פותח את מאמרו במספר דוגמאות קליניות קצרות.
1. אישה בת 35 הגיעה לאנליזה בגיל 30 על רקע של חרדה מפני הקאות ופחד מפני שהייה מחוץ לבית לבדה. לאחר שבועיים באנליזה היא הפכה מרוגשת עד כדי פנייה לאשפוז, בו נשארה מספר חודשים ואובחנה כמאנית-דפרסיבית. לאחר האשפוז היא טופלה במרפאת בית החולים, ופנתה שוב לאנליזה חמש שנים לאחר מכן. במשך כשנה וחצי Scott תהה לגבי משמעותן של התפרצויות אפיזודיות של איטיות בדיבור, שפתיים מהודקות, תנועות תכופות של הלשון אל מחוץ לפה וחרדה של המטופלת כי תתחיל למלמל. סימפטומים אלו הופיעו במסגרת האנליזה כביטוי להעברה אימהית מוקדמת.
Scott חש כי רבים מסימפטומים אלו מבטאים פחד מפני מלמול הן בהווה והן בילדות, על רקע חוסר נכונותה של האם לקבל את המלמול הינקותי כפעילות ליבידינלית. בפירושיו, Scott לא השתמש ישירות במילה מלמול אלא בתנועות וקולות. הוא אמר "את (השמיע קול מלמול) לאמך ורצית ש(השמיע קול מלמול) אלייך". בתגובה, המטופלת חייכה, מלמלה והחלה לגמגם. היא פחדה שתמשיך לגמגם, וחשה רעידות מפחידות בחזה ובבטנה. היא נזכרה בהיפוכונדריה שלה לגבי בטנה, וגופה רעד כאשר תיארה את הרעידות בבטנה ואת ההיפוכונדריה שלה סביב חוויה זו.
רגשות אלו פורשו כעירוב של זיכרונות ממה שחשה לאחר שהמלמול שלה נדחה לראשונה, והתפשטות המפחידה של עונג שחשה מפיה ועד לבטנה כאשר הוא התקבל. אמרתי כי היא רצתה למלמל יותר, והיא אמרה כי רצתה שאמלמל אליה. בתגובה, היא חשה הקלה מיידית, החלה למלמל ואמרה ש"זה כמו להקיא, אבל בלי לפחד". שבועיים לאחר מכן היא כתבה: "הראיתי לך למה אני מתכוונת. עשית את זה גם. זה היה מהנה. זה תמיד נחמד כשלמישהו אחר לא אכפת לעשות משהו טיפשי. ניסיתי לעשות את זה שוב אבל לא הצלחתי. אני לא יודעת למה, אבל זה גרם לי להרגיש מטומטמת".
2. לאחר כשלוש שנות טיפול על רקע דיכאון וכיבים פפטיים, מטופל בשנות ה-30 החל לדבר על הרגל שמלווה אותו מילדותו. הוא תיאר כיצד הוא מחזיק את ידיו כשאצבעותיו שלובות, מוצץ אצבע אחת בפיו ומלקק אותה בלשונו, כאשר אגודל ידו הימנית טופח במהירות על אצבע היד השמאלית. סובלימציה חיובית אחת של תנועות שונות אלו היתה פיתוח מיומנות נגינה בפסנתר בטכניקה הצרפתית והגרמנית, אשר אחת מהן היוותה נגזרת של הטפיחה והשניה של הליקוק. תפקיד הטפיחה-ליקוק של האצבע היה להדגיש את פעילות הפה והאצבע על חשבון פעילות הבטן והמעיים. ברגעים של כאבי בטן המטופל החל בפעולות הידיים, ואלו הביאו לרגיעה בטנית. המטופל החל לדבר על הרגל זה במהלך האנליזה של ההעברה האימהית המוקדמת. בתוך כך, הוא הפך ווקאלי יותר והחל להבין יותר את ההיפוכונדריה שלו, אפילו עד כדי נקודה בה זיהה כי ההקאות והבחילות המוקדמות שלו לא נבעו מבעיות עיכול אלא היו זעקת רעב נזעמת- זעקה של מבוגר המשחזרת זעקת רעב מוקדמת. הוא נזכר כי כאשר שמע, בבגרותו, צעקת רעב נזעמת של תינוק הוא חש קנאה בתינוק אשר צעק כפי שהוא עצמו היה רוצה לצעוק.
3. לאחר מספר חודשי אנליזה, מטופל בן 25 אשר פנה לטיפול על רקע חרדות אובססיביות החל להגיב לפירושים טובים בהתפרצויות צחוק אותן ניסה לדכא. בהמשך, התפרצויות צחוק אלו לוו בטפיחה מהירה של כף ידו השמאלית על אצבעות ידו הימנית. בסופו של דבר, תנועה זו הובנה כהתקה של פעולות ליקוק ובליעה מהנות. הצחוק קיבל לראשונה ביטוי מילולי כאשר המטופל הצהיר "אתה נפלא!", ולאט לאט התפתחה יכולתו להבין הן את עצמו והן אנשים אחרים.
בהתייחסות למונחים כ"בעיות ליבה" או "ליבה פסיכוטית", Scott מתייחס לבעיות ינקות בלתי פתורות המביאות לעכבות, קיבעונות, דיסוציאציה, פיצול או דיס-אינטגרציה. לדבריו, הרקע למאמר זה אשר נכתב כהרצאה לכנס, הוא שאלות הנוגעות לרגרסיה למצבים מנטליים פרימיטיביים: אילו תפקיד ממלאת רגרסיה למצבים מנטליים פרימיטיביים בפסיכואנליזה? האם מצבים אלו הם רכיבים אוניברסליים מההעברה וההעברה הנגדית? האם יש להימנע ממצבים אלו, או שעליהם להחוות ולעבור אנליזה? האם יש צורך בהתאמות טכניות לאנליזה של מצבים אלו, שליבתם פסיכוטית?
Scott מתאר כי מלאני קליין, מראשית כתיבתה ועד מותה, דנה לא רק בפסיכוזות של ילדים אלא גם בחרדות פסיכוטיות של הילדות אשר יוצרות סימפטומים ופוגעות בהתפתחות כאשר אינן נפתרות. החזרה על המצב הלא פתור המופיעה ביחסי ההעברה היא למעשה חזרה על שלב התפתחותי מוקדם אשר ככל שיהיה מוקדם יותר כך יש יותר סיכוי כי יתבטא בסימפטומים סכיזופרניים או מאניים-דפרסיביים. גם חוסר תפקוד מינורי עשוי להיות מתחת לפני השטח בעיה מרכזית אשר לא פגעה בהתפתחות עד רמה פסיכוטית, אך סיבכה את מהלכה.
מהרמה המולקולרית לרמה התאית, לרמה הגופנית וממנה אל הרמה הפסיכולוגית, שלבי ההתפתחות קשורים זה בזה, אך טבע היחסים ביניהם שנוי במחלוקת. ההתפתחות עשויה להיעצר, להתעכב או להיכנס לקיבעון בכל שלב. כאשר אנו מתייחסים לליבה של פיקסציה ינקותית, דיסוציאציה של היבטים ילדותיים, או פיצול מוקדם אנחנו מתייחסים גם לצורך בביטול הקיבעון, בחיבור מחדש של האספקטים המנותקים או באיחוד מחדש של הפיצול. אנו מקווים במצבים אלו לטפל בחוסר הבשלות או הפתולוגיה שהחלו בילדות.העבודה הקלינית כוללת לעיתים התמודדות עם הפרעות באספקטים התפתחותיים מוקדמים ביותר אשר יכולים להופיע כסימפטומים נקודתיים או כהפרעות נרחבות.
קביעותן של בעיות שמקורן בהתפתחות המוקדמת מביאה לקשיים טכניים באנליזה. כאשר חרדות ילדיות מוקדמות מופיעות, לעיתים יש צורך בטכניקות המתאימות לאנליזה של ילדים כהתייצבות פנים אל פנים נול מטופל שעומד, יושב או שוכב או שימוש בקולות לא מילוליים במקום בפירוש. בכל מקרה, יש לערוך אנליזה של חרדות אלו ולא להתעלם ולהזניח אותן. בעבודה המתאפשרת בעקבות פירוש מוצלח, רגרסיה וחרדות הרלוונטיות לקונפליקט הופכות אקטיביות. הקונפליקט בין רגרסיה לבין התקדמות חדשה וסובלימציה יעובד, לצד מתן מקום לאבל על ההתפתחות שהוחמצה והופכת כעת לאפשרית. שכיחותן של בעיות הנוגעות לליבה פסיכוטית או חרדות פרימיטיביות, אשמה והגנות באנליזה משתנות מאדם לאדם. אין דרך לנבא את הופעתם של אפקטים פרימיטיביים והגנות. ניתן רק לומר כי כאשר מופיעים סימפטומים המתבררים כהגנות מתקדמות מפני בעיות בלתי פתורות מוקדמות יותר, ולא כתגובות סימפטומטיות לסיטואציות סביבתיות שניתן לזהות בקלות יחסית- יש לשקול את קיומן של חרדות פרימיטיביות מוקדמות.
ביון לא כתב על "ליבה פסיכוטית" אך עסק ב"חלק הפסיכוטי" של האישיות. בנוגע לאפשרות לניבוי, הוא טען כי האנליטיקאי המטפל במטופל הנראה נוירוטי על פני השטח עשוי להיות עד לתגובה טיפולית שלילית ולפיזור, התייחסויות מעורפלות לסקרנות, יהירות וטיפשות כעדות לנוכחותה של קטסטרופה פסיכולוגית איתה יצטרך להתמודד מתחת לחיצוניות הנוירוטית.
במידה ותופעות פרימיטיביות הן אוניברסליות בהופעתן בהעברה או בהעברה הנגדית, עלינו להתמודד עם נקודות מבט שונות לגבי תהליך ההתפתחות ולגבי פירושים שונים של מצבים קליניים. הסיטואציה הפסיכואנליטית מזמינה לרגרסיה זמנית, אך תפיסת האנליטיקאי את ההעברה- האם היא רגרסיבית (ומדוע) או הגנתית (ומפני מה)- היא קריטית. לתפיסתו של Scott, ההבחנה בין רגרסיה הנמצאת בשירות האנליזה לבין רגרסיה הגנתית היא הבחנה קריטית המאפשרת עבודה טיפולית מותאמת שתביא בסופו של דבר לתובנה והעמקת ההבנה.
Primitive mental states in clinical psychoanalysis. Scott, W. Clifford. Contemporary Psychoanalysis, Vol 20(3), Jul 1984, 458-464.
