חמלה ותשישות החמלה: חוויית מטפלים במטופלים עם מחלות מתמשכות

צוות בטיפולנט

פתח דבר

יום העיון "חמלה ותשישות החמלה: חוויית מטפלים במטופלים עם מחלות מתמשכות" התקיים מטעם התוכנית להכשרה לטיפול זוגי, משפחתי ובין-דורי של היחידה ללימודי המשך והשתלמויות בביה"ס לעבודה סוציאלית של אוניברסיטת תל-אביב, ובשיתוף מכון שינוי. יום העיון נפתח בעדות אישית של פרופ' בועז פורטר אשר סיפר את סיפור פציעתו הקשה בתאונת הרכבת שהתרחשה ליד רבדים בשנת 2005. בדבריו, פרס פרופ' פורטר את מסת הטיפולים אשר היה צריך לעבור, רפואיים ופארא-רפואיים גם יחד, והדגיש את ריבוי המקרים בהם נתקל בהעדר חמלה כלפיו כמטופל. במקביל ציין את אותם מטפלים אשר ידעו לגלות חמלה, לראות אותו במקום בו היה נמצא (פיזית ורגשית), כדמויות בעלות השפעה רבה בתהליך השיקום הארוך שעבר.

שחיקה, טראומטיזציה משנית וסיפוק בקרב מטפלים - ד"ר אלינער פרדס

ההרצאה הראשונה ביום העיון ניתנה על ידי ד"ר אלינער פרדס תחת הכותרת "אמפתיה חרב פיפיות?!" - שחיקה, טראומטיזציה משנית וסיפוק בקרב מטפלים. ההרצאה התחלקה לשלושה חלקים מרכזיים. החלק הראשון ביקש לענות על השאלה "מהי תשישות חמלה, מהם ביטוייה ומרכיביה?". החלק השני התמקד במספר מחקרים אשר נעשו בנושא תשישות החמלה בראי תיאוריית ההתקשרות. החלק השלישי והאחרון נגע בהמלצות מעשיות.

המושג תשישות החמלה (Compassion Fatigue) נטבע לראשונה ע"י ג'וינסון (1992) והורחב על ידי פיגלי (1995 ,Figley). פיגלי דיבר על כך ש"יש מחיר לאכפתיות וכי אנשי מקצוע המאזינים לסיפורים של פחד, כאב וסבל יכולים להרגיש רגשות דומים משום שאכפת להם... ובאופן אירוני המטפלים היעילים ביותר, הם גם אלה הפגיעים ביותר להשפעה זו של הדבקות רגשית..."

שחיקה מוגדרת כ"תשישות פיזית, רגשית ומנטאלית הנובעת ממעורבות ארוכת טווח במצבים תובעניים רגשית" (1988 ,Pines & Aronson), והיא מאופיינת על-ידי 1. עייפות והתרוקנות מצברים 2. דה-פרסונליזציה 3. ירידה במסוגלות (1982 ,1976 ,Maslach).

טראומטיזציה משנית הינה "תגובה טבעית התנהגותית ורגשית לחשיפה לאירועים טראומטים שנחווה על ידי אחרים..." (פיגלי, 1995), ובדומה לטראומטיזציה ראשונית היא מאופיינת ב-
1. חודרנות
2. הימנעות
3. עוררות יתר

סיפוק (Compassion Satisfaction) מתייחס ל"הנאה שאתה מפיק מלעשות היטב את עבודתך" (1999 ,Stamm). ניתן להגדיר את תשישות החמלה כמורכבת משילוב בין טראומטיזציה משנית, שחיקה, ירידה בסיפוק מעבודת החמלה.

גורמי הסיכון לתשישות החמלה, הינם שלושה:

1. אפיוני המטפל (צעירים עם וותק נמוך, טראומות לא מעובדות, לחצי הווה בחיים האישיים).

2. אפיוני המטופלים (היקף החשיפה, גיל המטופלים, מצב המטופל/מחלות מתמשכות/מסכנות חיים).

3. גורמים בתפקיד ובארגון (תנאי העבודה, עומס של מקרים, עמימות, קונפליקט תפקודי, בידוד והעדר גיוון).

פרדס הציגה ממצאים של שלושה מחקרים אשר עסקו בתחום:
• ביטחון בהתקשרות מהווה משאב הממתן את הסיכון לשחיקה וטראומטיזציה משנית ומגביר את הסיכוי לחוויה של סיפוק
• חרדה בהתקשרות קשורה לסיכון מוגבר לשחיקה וטראומטיזציה משנית
• ככל שמעניק הסיוע נמצא בהתקשרות, כך הוא יחווה פחות סיפוק
• העלאת ייצוגים של ביטחון בהתקשרות תרמה לירידה בחשש משחיקה ומוטרדות ולעלייה בהערכת סיכוי המטופל להעזר בתמיכה ובציפיות לסיפוק
• נמצאה אינטראקציה בין הימנעות בהתקשרות אצל מעניק הסיוע לבין תפעול של ביטחון בהתקשרות בניבוי התגובות לסימולציה של הענקת עזרה
• ביטחון בתמיכת מדריך, צוות, חברים ובני משפחה ממתן את הסיכון להתפתחות תשישות חמלה ומעלה את הסיכוי לסיפוק.

בנוסף, נאמר כי קיימת אפשרות גם לצמיחה פוסט-טראומטית של המטפל, הכוללת שינויים חיוביים בתפיסה העצמית, שינויים ביחסים בין-אישיים ושינויים בתפיסות לגבי החיים. היכולת לטפח חמלה ולהתמודד עם תשישות החמלה מתאפשרת על-ידי הרחבת גבולות העצמיות של המטפלים עצמם, ועל ידי עמדה חומלת של המטפל כלפי עצמו. נמנו מספר תוכניות לטיפוח איכות זו: פיתוח תשומת לב (mindfulness), העזרות בעקרונות גוף-נפש, שימוש בגישה נרטיבית, התחדשות בחיק הטבע והשתתפות בקבוצות באלינט.

על הפחד מחמלה ועל האומץ לחמלה: עיון בסיפורו של טולסטוי "מותו של איוואן איליץ" - פרופ' רונית מטלון

ההרצאה השניה היתה הרצאתה של פרופ' רונית מטלון (סופרת ומרצה בכירה בחוג לספרות השוואתית באוניברסיטת חיפה)- על הפחד מחמלה ועל האומץ לחמלה: עיון בסיפורו של טולסטוי "מותו של איוואן איליץ'".
מטלון תיארה כי בספרות מיוצגים אספקטים של כל התחומים האנושיים מבלי להתמחות בהם. הספרות מנסה להתמודד עם היותינו חסרי הגנה מול המקריות, כשנס מפריד בין גורל אחד לגורל אחר. בספרות רחמים מזוהים כהצדקה, צקצוק לשון, סנטימנטליות. הסנטימנטליות היא האיום הגדול של החמלה, טוענת מטלון: הספרות לא תופסת חמלה כצקצוק שפתיים, אלא מתארת שיש דרגות שונות של חמלה טבעית אצל אנשים. חמלה אינה רפלקס פבלובי אלא חוויה המצריכה הפעלה של מגוון מנגנונים אנושיים. יחס של רחמים משמעו הצבת מרחק של גובה מהאדם הסובל, וכדי להבין חמלה צריך להבין את היחס לסבל.

לדבריה של מטלון, בתרבות המערבית, החל מהמאה ה-19 (שאיתה הגיעו התיעוש, האורבניות והקפיטליזם אמריקאי), נתפס הסובל כאשם במצבו, כמי שהביא זאת על עצמו. המושג התרחב לא רק לקבצנים או לאלו שירדו מנכסיהם וכן הלאה, אלא גם למצבי מחלות ולהאשמת החולה בסבלו. יש קשר בין אתוסים של החברה לבין איך הפרט נעלם, וסבלו מוכחש. מופעלים מנגנונים העוסקים בהרחקת הסבל, ומכאן גם בהרחקת החמלה. ההתפתחות התרבותית שהביאה לדחיקת האלוהים/הדת, מביאה עמה את הרגש יוהרה ואת התפיסה שביכולינו לנצח את המוות. הנטייה לדמוניזציה של המחלה כמשהו לא מוסרי מביאה לבדידות תהומית של החולה.

טולסטוי כתב את "מותו של איוואן איליץ'" בחצי השני של המאה ה-19, בעת ראשית התהוות החברה הקפיטליסטית. בסיפור הוא ממפה את כל החוליים של התרבות המערבית דרך ההתבוננות באיוואן איליץ', האדם הרגיל ביותר שלפתע חלה במחלה סופנית. איוואן איליץ' רואה שבאים לבקרו מתוך נימוס ושרוצים לסיים את החובה הזו ולהיות במקום אחר. הוא מרגיש את צקצוק השפתיים והרחמים. מרגע המחלה הוא צריך להוליד עצמו מחדש כאדם, וכאן רגע הכלייה הוא גם רגע הלידה (מחדש). איוואן איליץ' רואה שאין אפשרות לחמלה אלא כאשר זו צמודה לאמת (גם אם האמת אכזרית או קשה). טולסטוי ממקם את החמלה לא אצל משפחתו של איליץ' או אצל עמיתיו או רופאיו, אלא אצל גראסים, אחד מאיכרי חוותו. האיכר מחובר לאדמה, לגוף (בניגוד לחברה המערבית המתכחשת לגוף); אצלו ההתייחסות למוות היא טבעית וללא פחד, ולכן גם אינו חושש מחמלה. שאלתו של גראסים היא מה אפשר לעשות ברגע הזה על מנת להקל קצת את הסבל הקונקרטי. המעשה החומל נמצא בהשענת רגליו של איוואן איליץ' על כתפיו של גראסים. פעולה זו נותנת לו, לראשונה מאז שחלה, מרגוע גופני ונפשי. הוא מתחיל לחמול על עצמו כילד, מתחבר לעצמי שלו שנותק אך לא הוכתם במנגנונים שהרחיקו אותו מעצמו, מהסבל כמו גם מהחמלה. כלומר שלפי טולסטוי החמלה אינה דיבור, הבעת רגש, מס שפתיים, אלא זו פעולה בעולם.

מטלון מתארת כיצד קורה שמאשימים סופרים בלקוניות והעדר חמלה כלפיו הדמויות, אולם טוענת כי אם הספרות היא איכותית, אזי חמלת הסופר כלפי דמויותיו לא תתבטא על-ידי עמדה סנטימנטלית אלא על-ידי מאמץ להיות בתוך הדמות וסבלה, במקום בו היא נמצאת, ולא היכן שנדמה שהיא צריכה להיות.

לאחר ההרצאות הראשונות, ניתנה הדרכה חיה לצוות מטפלים באנשים החיים עם HIV, המטפלים במסגרת "פרויקט אהבה". ההדרכה ניתנה בהנחייתה של ד"ר שרה איוניר (עובדת סוציאלית קלינית, מטפלת משפחתית בכירה, יוזמת ומרכזת "פרויקט אהבה", מכון שינוי) וד"ר נגה רובינשטיין נברו (פסיכולוגית, מטפלת משפחתית בכירה, מנכל"ית ומנהלת מקצועית מכון שינוי) הציגה ניתוח של המפגש ודיון.

במסגרת ההדרכה החיה הוצג טיפול הניתן כחלק מפרוייקט אהבה המספק טיפול לחולי HIV ומשפחותיהם בהתנדבות. המקרה הדגים כיצד המטפלת חשה כי היא מאבדת את החמלה, את הסבלנות, את האמפתיה. הועלתה גם תחושת חוסר האונים אל מול ההבנה כי היכולת לעזור ולהשפיע מוגבלת. במהלך ההדרכה וההתדיינות עליה הועלו גורמים אפשריים לתשישות החמלה של המטפלת, כדוגמת הזדהות מוחלטת, תחושת אשמה על קיומה של שיפוטיות, אי שימת לב מספקת לצורך במנוחה או לקיחת מרחק. הועלתה השאלה האם יתכן שעוד לפני תשישות החמלה הייתה מעורבות יתר שהובילה לתשישות.

משאבים בהעמקת חמלה ובמניעת תשישות: עקרונות גוף־נפש ברפואה אינטגרטיבית - ד"ר נמרוד שיינמן

בחלקו השני של יום העיון התקיימו סדנאות מקבילות. סוקרת הכנס מטעם בטיפולנט השתתפה בסדנא שהנחה ד"ר נמרוד שיינמן (היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, בי"ח בילינסון): משאבים בהעמקת חמלה ובמניעת תשישות: עקרונות גוף־נפש ברפואה אינטגרטיבית.

שיינמן הציג מספר עקרונות גוף-נפש ברפואה אינטגרטיבית:

1. חוכמת הגוף: להתרפא מבפנים. כח ההחלמה נמצא באדם, בפנימיותו, בגופו. הניסיון הוא ליצור את התנאים לכח הפנימי המרפא

2. רפואה ממוקדת אדם: ולא במחלה. התיחסות לגוף, נפש, איכויות הלב, מצבי תודעה, יכולות

3. התמקדות במשאבי החלמה (לא מתעלמים גם מהכוחות/דברים שמפריעים)

4. יצירת תנאים לריפוי "ספונטני": משהו שאינו קשור לתשאול, לדיאלוג, למטפל או למטופל - אלא משהו שאי אפשר להגדירו (מושג באמצעות פסיכותרפיה, דיקור, תפילה ועוד)

5. רפואה ממוקדת ביחסים (מעמיקים את הקשר)

6. נוכחות, קשב, מודעות, משמעות (צריך לשים לב מתי הם נחלשים, היכן החולשה)

7. התנסויות ככח מרפא: דרך איכויות של קשר/התייחסות (חווים מהמטפל סבלנות, אי שיפוטיות, אמון, קבלה ועוד)

הסדנה כללה גם תרגילים להמחשה והתנסות. אחד התרגילים היה מס' דק' של מדיטציה תוך התמקדות בנשימה - כתרגול בלהיות עם האחר, להיות עם עצמי, לפגוש את האחר בצורה שונה.

את יום העיון חתמה הרצאתה של רבקה הראל (עובדת סוציאלית קלינית ומטפלת משפחתית וקבוצתית בכירה, מרצה באוניברסיטת בר אילן וב-ת.ל.מ): הרחבת מעגל החמלה בעבודה עם חולי, בהשראת הפילוסופיה הבודהיסטית.

ראשית נערכה אבחנה בין רחמים לחמלה כפי שהן נתפסות בבודהיזם.

רחמים הם השתתפות בצער הזולת. הרחמים יוצרים הבדלה, הם פחות אישיים, ומקורם הוא הפחד, היהירות. חמלה, לעומת זאת, הינה תרגול, פעולה. ככל שמתרגלים מיידית וישירות זה מטיב עמנו. אנו פותחים את ליבנו על מנת להרגיש יותר טוב, לצבור יותר חסד (loving kindness), במטרה להגיע להארה. אם נתרגל למענינו - אין גבול לחמלה, והיא לא תלווה בתשישות. לעומת זאת, כשנותנים שלא מכוונה מלאה מתעורר קושי, ואי אפשר באמת להיות חומלים. כשעוסקים בעבודת חמלה לא עוסקים בתוצאה אלא עסוקים בנתינה, בעשייה עצמה. לפי הבודהיזם ישנם שני סוגים של סבל: סבל בלתי נמנע - זיקנה, חולי, אובדן, משבר, ומצוקה/חוויה/רגש שנלווים לאירוע הספציפי, לאופן בו האירוע נחווה. אלו הן ההשלכות שלנו. ההשלכות מגיעות מהתודעה, והחמלה עוזרת בניקוי התודעה (עבודתה החמלה- גם באמצעות עשייה חומלת וגם באמצעות תרגול מדיטציה של חמלה). הראל הציגה את המשולש עיוורון-היצמדות-איבה. העיוורון לאיך שנוצרת המציאות מהשלכות וייחוסים שלנו, גורמת להיצמדות תוך ניסיון להרחיק את הכעס והאיבה, כאשר הניסיון להרחיק רגשות אלו עלול לחזקם ולהוביל ליותר סבל ולתשישות החמלה. הסבל נותן הזדמנות ללמוד דרכו, הזדמנות לבדוק משהו ולעבוד על החמלה שוב ושוב.