אהרון שבי
פרק ו
שינוי רגש, שינוי התנהגות: טיפול קצר מועד ממוקד רגש
"אני יכול לחוש אשמה על מעשיי בעבר ולחשוש מהעתיד, אבל רק בהווה אני יכול לפעול. היכולת לחוות, לפעול ולשנות את ההווה היא מרכיב מרכזי בבריאות הנפשית של האדם" (מאסלו).
צרכים רגשיים כגון תחושת ערך, מסוגלות וביטחון, שלא נענו לאורך החיים, עשויים להוביל במקרים רבים לפיתוח תוכנית רגשית שאינה מותאמת למציאות (Timulak, 2015). תוכנית זו מאופיינת לעיתים בתחושות של חרדה, כעס ועצב המלוות אנשים המתמודדים עם התמכרות לאורך תקופות ממושכות בחייהם. תחושות אלה תורמות לניסיונות למצוא פתרונות לריפוי עצמי, לעיתים באמצעות שימוש מופרז בחומרים.
עבור אוכלוסייה המתמודדת עם התמכרות יש צורך בבניית תוכנית טיפולית מותאמת אישית, שמתמקדת בטיפול רגשי ובבעיית ההתמכרות בד בבד, בהתאם לצרכים הייחודיים של כל מטופל. תוכנית זו נועדה לקדם את שפת השינוי הרגשי, לעודד טרנספורמציה רגשית ולסייע בשינוי התנהגותי, הכולל שיפור תפקודי והפחתת התלות בחומרים, כפי שמפורט בפרקי הספר.
בפרק הנוכחי מוצג מתווה קצר־טווח לטיפול ממוקד רגש בהתמכרות. המתווה מדגיש את העקרונות המרכזיים של ההתערבות, תוך התמקדות במפגשים טיפוליים מובנים. סדרת המפגשים מתקיימת על פי התקדמות לוגית ומשימות קליניות מוגדרות.
המפגשים נערכים אחת לשבוע, בקליניקה או במסגרת טיפולית ייעודית להתמכרויות, לאורך שישה־עשר מפגשים.
מתווה טיפול ממוקד רגש קצר מועד
היכרות וביסוס מערכת יחסים בין־אישית
במפגשים אלה המטפל נותן למטופל מידע על הגישה הטיפולית ממוקדת הרגש, על תופעת השימוש בחומרים ועל התנהגות ההתמכרותית, ומבצע הערכה ראשונית של מצבו של המטופל ושל בעיות מרכזיות בתחום השימוש בחומרים. נוסף על כך, המטפל מעניק סיוע מעשי בבעיות מיידיות שמעסיקות את המטופל, כגון סוגיות רפואיות, תעסוקה, דיור ומיצוי זכויות.
המטפל והמטופל דנים במטרות הטיפול הן בתחום הרגשי והן בתחום השימוש המופרז בחומרים וההתנהגות ההתמכרותית, והדגש הוא על יצירת קשר אישי ובניית אמון ראשוני, על צמצום חוויות חוסר האונים ועל טיפוח ציפיות חיוביות של המטופל בנוגע ליכולתו לבצע שינוי רגשי ולשנות דפוסים בתחום השימוש בחומרים.
שלב זה מתקיים לרוב במשך שני מפגשים.
אבחון התמכרות
תהליך האבחון נועד לבסס קשר בלתי אמצעי עם המטופל הפוטנציאלי ולבנות ברית טיפולית, המבוססת על שיתוף פעולה בהתוויית תהליך הטיפול, תוך הבנת כוחותיו ומסוגלותו לביצוע שינוי (Gibson, 2011). האבחון אינו מוגבל להתבוננות אובייקטיבית בלבד, אלא כולל תהליך למידה בין־אישית ורגשית (Shabi, 2023) שמכוון להבנת מאפייניו האישיים, הרגשיים והקוגניטיביים של המטופל. התהליך מתמקד בהבנת התנהגות המטופל בהווה ובניתוח ההשפעות המשפחתיות והסביבתיות על תפקודו הכללי (Roger, 1951; Yalom, 2019).
באבחון ממוקד רגש, תשומת הלב מופנית להבנת תחושותיו העמוקות של המטופל, הגורמים האטיולוגיים שהובילו להתמכרות והרקע הרגשי שממנו נובעות תחושותיו. קטע מתוך שיחת ההיכרות עם אבנר ממחיש זאת.
אבנר יושב מול המטופלת בכבדות, אינו מישיר מבט לעבר המטפלת.
המטפלת פותחת בדברים, "אני חייבת לומר שאפילו מתוך ההיכרות הקצרה שלנו, אני יכולה לחוש את העצב והאכזבה שאתה חווה על כך שלא הצלחת להפסיק את השתייה. אני מקשיבה לך ולביקורת שיש לך כלפי המערכת הטיפולית. אני מקווה שתוכל לתת לי הזדמנות להכיר אותך טוב יותר, להבין מה באמת מונע ממך להתמודד עם הבעיה."
אבנר מניד בראשו באיטיות. "זה לא שלא ניסיתי," הוא אומר בקול נמוך, כמעט מתנצל, "הייתי כבר בכמה מסגרות טיפוליות. ניסיתי להסביר למטפלים מה עובר עליי, מה קשה לי, אבל... כנראה לא הצלחתי. יש כל כך הרבה עניינים שאני לא מצליח לפתור. אני באמת לא מבין למה אני לא מצליח להפסיק לשתות. אולי את תצליחי להבין."
"אבנר," המטפלת אומרת, "ממה שסיפרת לי עד כה, אני מאמינה שיש מקום לדבר על נושאים שעד עכשיו לא נגעת בהם. אולי זו תהיה ההזדמנות לעשות צעד משמעותי. למשל, להתייחס לאירועים שהובילו לניתוק הקשר שלך מאימך – תחושת האשמה והמועקה שאתה חווה בגללם. אני מאמינה שהשיחה על כך יכולה להקל עליך."
אבנר שותק, נראה שקוע במחשבות, והמטפלת ממשיכה, "להבנתי, במסגרת העבודה המשותפת שלנו, נוכל לגלות יחד מהם המחסומים שמונעים ממך להתמודד עם השתייה. זה יהיה מסע טיפולי, אבל מסע שאני מאמינה שאתה מסוגל לעבור. אתה מוכן לקחת חלק בתהליך הזה?"
תהליך האבחון, כפי שמודגם במקרה של אבנר, נועד להעניק למטופל הזדמנות להבין את הסיבות העמוקות למעצורים שחווה עד כה בניסיונותיו לבצע שינוי. התהליך מתבסס על חקירה רגשית אמפתית, שמעודדת את המטופל לשתף ככל יכולתו בחוויות רגשיות, הן הראשוניות והן המשניות (Greenberg, 2015). האבחון מסייע בזיהוי רגשות ליבה כואבים, כגון ייאוש, שעשויים לתרום למעצור רגשי והתנהגותי (Elliott, 2004).
במסגרת האבחון המטפל מעביר למטופל מסר של קבלה בלתי מותנית, תוך ניסיון להבין יחד עימו את הנרטיב הרגשי שעומד מאחורי קשייו. התהליך מתייחס להימנעותו של המטופל מהקשבה לרגשותיו, כגון פחד ופסימיות, ולאופן שבו רגשות אלה משפיעים על תפקודו היום־יומי (Greenberg, 2010).
שלבי האבחון
היסטוריה אישית והתנהלות יום־יומית
המטפל שואל על אודות ההיסטוריה האישית של המטופל, משברים שחווה והקשר שלהם לקשיים הנוכחיים. המטופל מוזמן לשתף באופן פתוח וללא שיפוטיות את דרכי התמודדותו עם מחלת ההתמכרות, כוחות השינוי שברשותו והמחסומים האישיים והסביבתיים שניצבו בפניו.
האבחון אף כולל סקירה של פעילויות המטופל במהלך היום, כגון לימודים, עבודה ופנאי, וניסיון להבין את משמעותן עבורו. נוסף על כך, המטפל בוחן את מאפייני הקשרים הבין־אישיים של המטופל, פעילותו ברשתות החברתיות ותדירות השימוש שלו בסמים ובאלכוהול. המטרה היא למפות דפוסים רגשיים והתנהגותיים יום־יומיים שמעמיקים את חסמי השינוי (Hohman, 2012).
מידע מגורמים חיצוניים
כאשר המטופל מסכים לכך, המטפל עשוי לקבל דוחות ומידע פסיכו־סוציאלי מגורמים שעימם היה המטופל בקשר בעבר. נוסף על כך, מפגשים עם בני משפחה, חברים, מכרים ואף המעסיק במקום עבודתו עשויים לספק מידע חשוב על מאפייניו הרגשיים וההתנהגותיים הייחודיים של המטופל. מידע זה מאפשר למטפל להכיר כוחות גלויים וסמויים אצל המטופל ולחזק אותם (Sanders, 2000). עם זאת, אף שמפגשים עם בני משפחה עשויים להעניק פרספקטיבה חשובה, יש להיזהר מפרשנות לא מדויקת. בני משפחה של אדם המתמודד עם התמכרות לעיתים קרובות חווים בעצמם קשיים או מצוקה, ואף התמכרות, דבר שעשוי להשפיע על האופן שבו הם מציגים את המטופל. הם עשויים להכחיש, למזער או להעצים את בעיית ההתמכרות של בן המשפחה, ולכן המידע שהם מספקים יכול להיות חלקי ולא תמיד מהימן (Sanders, 2000).
על פי טומבס (2005), ייתכן שבני משפחתו של המטופל יקיימו קשר של שתיקה סביב בעיית ההתמכרות, לעיתים בשל אכזבה מהעובדה שהמטופל לא הצליח להשתקם לאורך השנים. מטפל מקצועי חייב להכיר בעמדות אלו ולזהות איזון פתולוגי במשפחה (הומאוסטזיס), שבו בני המשפחה מתנגדים לשינוי או לתהליך הטיפולי מתוך רצון לשמר את המצב הנוכחי. לעיתים בני המשפחה ממזערים את משמעות השינוי שהמטופל מבקש לבצע, תוך ציון הקשיים שהם מכירים מתוך היכרות ארוכת שנים עימו. כאשר לא ניתן לקבל מידע אותנטי מבני המשפחה, יש להיעזר בגורמי רפואה וקהילה בתיאום עם המטופל.
אולם למרות המורכבויות, מפגש עם בני המשפחה הוא בעל ערך רב. הוא מאפשר להרחיב את ההבנה הרגשית וההתנהגותית של המטופל ולהצביע על דפוסים משפחתיים בעייתיים המשפיעים על תפקודו. שילוב המשפחה בתהליך האבחון והטיפול עשוי לחזק את המטופל ולתמוך בשינוי שהוא מבקש לבצע (Connors et al., 2013).
תמיכה מעשית
בשלב האבחון חשוב לספק למטופל תמיכה מעשית במיצוי זכויות, פתרון בעיות תעסוקה, דיור וחובות כספיים. תמיכה זו אינה רק מעשית, אלא גם רגשית, והיא מחזקת את החיבור הבין־אישי בין המטפל למטופל ומגבירה את נכונותו להשתתף בתהליך הטיפולי (Flores, 2004; Hohman, 2012).
בחינת התלות בחומרים
האבחון צריך להתמקד ברמת התלות של המטופל בחומרים, דפוסי השימוש ותדירותו והמשמעויות הרגשיות והתפקודיות הנובעות מכך. לשם כך נעשה שימוש בכלי אבחון כגון Assist ו־ASI, שנחשבים לאמינים במיפוי דפוסי התמכרות ובבחינת תחומי החיים המרכזיים של המטופל, כולל תפקוד משפחתי, בריאות נפשית ותפקוד תעסוקתי (WHO, 2010; SAMHSA, 2013).
בדיקות לניטור סמים ואלכוהול בשלב האבחון או הטיפול הן סוגיה שנויה במחלוקת. מצד אחד הן מספקות בהירות על מצב המטופל, ומצד אחר הן עשויות לעורר חשש ולחץ בקרב המטופל ולפגוע בבניית הקשר הבין־אישי והאמון. מטפלים רבים מעדיפים להסתמך על דיווח המטופל עצמו כדי לשמר אווירה של כבוד ואמון, כפי שתיארה מטפלת אחת: "המבחנים האלה יוצרים מתח מיותר ומעבירים את המוקד משאלות אמון לבירוקרטיה. הם פוגעים בהזדמנות לבנות קשר טיפולי משמעותי."
קטע משיחה טיפולית עם עידן ממחיש את הדילמות סביב סוגיית ניטור חומרים פסיכואקטיביים והשפעתו על תהליך הטיפול.
עידן, צעיר בן עשרים ושבע, יושב בחדר הטיפול בניסיון נוסף להבין את עצמו ואת מצבו. במשך ארבע השנים האחרונות השתמש בקוקאין – חומר שהתחיל לצרוך במסגרת מפגשים חברתיים. הוא משתף את המטפלת בתחושת השחרור שהחומר העניק לו, אך גם במחיר הרגשי הגבוה שהוא משלם: דכדוך, חרדה ואכזבה עמוקה מעצמו.
"בהתחלה זה גרם להרגשה טובה, אפילו מדהימה," הוא מספר, "אבל עכשיו אני מרגיש שאני כבר לא שולט בזה. ניסיתי להפסיק שלוש פעמים לבד. בכל פעם זה נגמר באותו האופן – חזרה לשימוש."
המטפלת מקשיבה לו בהזדהות. "אני שומעת שעשית מאמצים משמעותיים להפסיק את השימוש," היא אומרת, "אבל אני גם שומעת את הפחד שלך – הפחד שלא תצליח לשלוט בתחושות כמו הדיכאון והחרדה שאתה מתאר. התחושות האלה יכולות להיות מבלבלות מאוד. אני מרגישה שאתה גם כועס על עצמך, אולי בגלל שלא הצלחת להפסיק כמו שרצית."
עידן מהנהן באיטיות, עיניו עצובות.
המטפלת ממשיכה, "אבל אני רואה גם משהו אחר בך – את הכוח שלך לדבר על זה, את הנכונות שלך להסתכל פנימה ולנסות להבין. זה לא דבר של מה בכך. זה צעד משמעותי וחשוב. אני מאמינה שכדי להתמודד, נצטרך קודם כול להבין את הרקע לתחושות שלך ולבנות יחד תוכנית פעולה. התוכנית תתמקד לא רק בשינוי דפוסי השימוש בקוקאין, אלא גם בהתמודדות עם החוויות הרגשיות שעולות אצלך."
עידן נראה מוטרד. "אבל מה עם הבדיקות לניטור סמים שאתם עושים פה?" הוא שואל, "זה מלחיץ אותי."
המטפלת מחייכת. "אני מבינה את הדאגה שלך," היא אומרת, "אבל חשוב לי להבהיר שאתה לא מחויב לבצע בדיקות כאלה כאן אצלנו. אני סומכת עליך שתשתף אם תהיה חזרה לשימוש בקוקאין או בחומרים אחרים. המטרה שלנו היא לא לייצר לחץ, אלא ליצור מרחב שבו תוכל להרגיש בטוח לדבר על כל מה שעובר עליך."
היא עוצרת לרגע כדי לאפשר לעידן לעכל את דבריה. "אני באמת מאמינה שיש כאן הזדמנות לשינוי עבורך," היא מוסיפה, "היית רוצה להצטרף לטיפול כאן במרכז?"
השיחה עם עידן מדגישה את עקרונות ההתערבות הבין־אישית ממוקדת הרגש, שבה מועבר מסר ברור למטופל: המטפל רואה בו אדם כן, אחראי ובעל יכולת לשליטה עצמית. יצירת קשר מיטיב כזה מעודדת מטופלים לדווח בכנות על חוויותיהם, כולל חזרה לשימוש בחומרים, ולבקש סיוע בהתמודדות. מתן אמון במטופל אינו רק ביטוי להערכה, אלא גם כלי המעצים את תחושת האחריות האישית שלו ואת המוטיבציה לשינוי רגשי והתנהגותי (Tudor & Meery, 2006; Wachtel, P.L., 1993).
אבחון רגשי
תהליך האבחון הרגשי מתמקד בזיהוי ובהבנה של היבטים לא ברורים בסיפורו הרגשי של המטופל. המטפל מנסה לאתר את המקורות להכחשת רגשות או לחוסר היכולת לחוות רגשות באופן מלא (Timulak & Mcelvaney, 2018; Greenberg, 2024). האבחון מבוסס על רגשות ראשוניים שמציג המטופל, שהם תחושות מיידיות כגון עצב, ועל רגשות שניוניים, שהם תגובה לרגש אחר, כגון ייאוש בעקבות חוסר ביטחון. זיהוי מדויק של סוגי הרגשות הוא קריטי לצורך תהליך האבחון. לדוגמה, רגש כמו בושה עשוי להופיע הן כרגש ראשוני והן כרגש שניוני, ולכן יש להעמיק בהקשר שבו הוא עולה (Timulak & Mcelvaney, 2018).
רגשות ראשוניים לא אדפטיביים, שנוצרו בעקבות חוויות טראומטיות כמו דחייה מצד דמויות התקשרות משמעותיות, עשויים להוביל לדימוי עצמי נמוך (Greenberg, 2017, 2024). תחושות אלה, כגון חוסר תקווה וחוסר אונים, נאגרות בזיכרון הרגשי של המטופל ויוצרות תבנית רגשית. תהליך האבחון שם דגש על הטמעת תובנות לגבי האופן שבו תבנית זו מתקיימת ומשפיעה על ביטחונו העצמי של המטופל ועל מצבו החברתי.
המטפל מנסה לסייע למטופל לזהות כאבי ליבה מרכזיים ולהבין את הקשר שלהם להתנהגותו היום־יומית. בתהליך האבחון קיימת התייחסות לרגשות פסיביים שקיימים במטופל ולהבחנה בין רגש שניוני, כגון כעס, ובין רגש ראשוני, פסיבי, שעומד מאחוריו, כגון עצב.
אבחון רגשי יעיל מאפשר למטופל להבין את מקורות קשייו, להקשיב לרגשותיו ולזהות את הדרכים הראשוניות להתמודד איתם במסגרת טיפול ממוקד רגש (Greenberg, 2015). מסקנות האבחון ותוכנית ההתערבות יוצגו למטופל ויתועדו בתיק הטיפול.
שלב האבחון מתקיים לרוב לאורך שני מפגשים.
הנעה מוטיבציונית לשינוי רגשיחן, צעירה בת עשרים ושש, מתמודדת עם התמכרות לתרופות מרשם במשך כחמש שנים. היא הופנתה לטיפול על ידי רופאת קופת חולים. במפגש עם המטפלת היא מציינת בגלוי שהיא בעלת מוטיבציה נמוכה להשתתף בתהליך. "אין לי בעיה ממשית," היא אומרת ומוסיפה שהרעיון לטפל בעצמה נראה לה מוזר. עם זאת, המטפלת מתרשמת כי חן נמצאת במצוקה וזקוקה לעזרה.
אחת השאלות המרכזיות בתהליך הטיפולי היא כיצד להניע אנשים כמו חן, בעלי מוטיבציה נמוכה, לבחון את האפשרות לקבל סיוע רגשי ממוקד. גישת ההנעה המוטיבציונית, שהוצגה על ידי מילר ורולניק, מספקת כלים המאפשרים למטופלים לרכוש ביטחון ויכולת להשתנות (Miller & Rollnick, 2002). גישה זו שמה דגש על יחסים בין־אישיים כבסיס לתהליך השינוי, בדומה לגישה ממוקדת רגש, ועשויה להיות מופעלת בשלבים שונים של הטיפול, תוך חיזוק תהליכים רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים. שימוש באמפתיה, תמיכה וקבלה עשוי לעודד את המטופל ולהגביר את נכונותו להשתלב בתהליך טיפולי (Miller & Rollnick, 2002).
גישת ההנעה המוטיבציונית
הנעה מוטיבציונית כוללת שימוש בשיח טיפולי רציף המעמיק בשפת השינוי. שיח זה מאפשר למטופל להבין את המשמעות של שינוי אישי ומקדם את ביטחונו ביכולתו להשיג שינוי. המטפל מזהה את הרגשות הבסיסיים של המטופל, כמו זעם או חוסר ביטחון, ומשתמש בהקשבה רפלקטיבית המדגישה את כוחותיו ואת משאביו החיוביים (Miller & Moyars, 2017).
מחקרים מצאו כי אוכלוסיות הנעזרות בחומרים פסיכואקטיביים כהגנה מפני חוויות טראומטיות עשויות להיות בעלות מוטיבציה נמוכה לטיפול שמטרתו לצמצם או להפסיק את השימוש בחומרים. עבור רבים, החומרים משמשים "מגן" מפני תחושות כגון פחד ועצב (Sanders, 2000; Shabi, 2023).
בעבר, גישות טיפול מסוימות הדגישו עימות ישיר עם דפוסי התנהגות והצבת סמכות המטפל במרכז, אך גישה זו אינה עולה בקנה אחד עם העקרונות של ההנעה המוטיבציונית. במקום זאת, הגישה מתמקדת בחיזוק המטופל דרך תמיכה רגשית ויחסים שיתופיים (Deleon, 2010).
במסגרת טיפול ממוקד רגש, המטפל והמטופל חוקרים יחד את האמביוולנטיות סביב השינוי. המטופלים מתבקשים להביע הן את הסיבות לשינוי והן את הקשיים המונעים אותו (Miller & Rollnick, 2013).
רוזנגרן (2018) מציין כי שינוי המצב הקיים ביחסי מטפל־מטופל, שבו המטפל מעודד שינוי והמטופל מציג התנגדות, עשוי לסייע בהתגברות על אמביוולנטיות זו. המטפל מסייע למטופל לזהות את הגורמים הסובייקטיביים והאובייקטיביים המונעים שינוי, לדוגמה תחושת בושה מצד המטופל או לחץ חיובי מצד בני המשפחה.
שיקוף ככלי המניע שינוי
מילר ורולניק (Miller & Rollnick, 2013) מתארים שלושה סוגי שיקוף שמקדמים שינוי:
שאלות פתוחות ותהליך דיאלוגי
רוזנגרן (Rosengren, 2018) ממליץ להשתמש בשאלות פתוחות המעמיקות את הבנת המטפל ביחס למשמעות שהמטופל מייחס לשינוי, לדוגמה: "איך אתה רואה את ההבדלים בין חייך בעבר לבין מה שאתה חווה כעת?" "מה גורם לך להישאר במקום הנוכחי שלך, למרות הקושי שאתה מתאר?"
דיאלוג פתוח, המלווה באופטימיות ובאמונה בכוחותיו של המטופל, מאפשר למטפל ולמטופל לבחון יחד את הפוטנציאל לשינוי.
הגדרת יעדים ברורים ויצירת דיסוננס קוגניטיבי
אחת הדרכים להניע שינוי היא הגדרת מטרות קונקרטיות, כמו הפחתת תחושת הבדידות, תוך ניסוחן בזמן הווה. המטפל מסייע למטופל לעבד את הפער בין התנהגותו הנוכחית (כגון שימוש בחומרים) לבין שאיפותיו (כגון חיים אחראיים ללא חומרים). עיבוד זה, המכונה דיסוננס קוגניטיבי, משמש כלי מרכזי בהגברת המוטיבציה לשינוי.תחתית הטופס
הטמ'ה (Hettema, 2009) מתאר כיצד מנגנונים קוגניטיביים לא מודעים, כמו מחשבות ודפוסי הימנעות מביצוע פעולות מסוימות, עשויים לחסום מטופלים מלזהות את חוסר העקביות בהתנהלותם. חוסר מודעות זה מותיר את המטופל פעמים רבות במצב של התנגדות לשינוי. חיזוק מודעות המטופל למנגנונים אלה, שהם פעמים רבות תולדה של חוויות טראומטיות, יכול להיות מפתח לשינוי.
לדוגמה, המטפל עשוי להקשיב באופן רפלקטיבי לתחושות של אכזבה, עצב וחוסר אונים שמקורם בזיכרונות של השפלה או התעללות. הוא ינסה לזהות אמונות לא מותאמות למציאות, כמו תחושת חוסר יכולת לעומת יכולת נתפסת של אחרים. דרך הצגת השקפות חלופיות וחיוביות, המטפל מסייע למטופל לבנות מחדש את סיפורו האישי, תוך שילוב רגשות ומחשבות המדגישים ביטחון ומסוגלות.
הצגת כוחות המטופל כאמצעי לעידוד שינוי
רוזנגרן ואפודקה (Rosengren, 2018; Apodaca et al., 2015) מציינים את החשיבות שבהצגת תכונות חיוביות וכוחות של המטופל. במקום להתמקד בניתוח החלטות עבר ותוצאותיהן, גישה זו שמה דגש על תהליכי הרהור ראשוניים של המטופל בנוגע לשינוי. החיבור לכוחות אלה מאפשר למטופל לבחון מחדש את התנגדותו ולשקול דרכים חדשות להתמודדות.
תמיכה חיצונית והנעה משולבת
לוק ושאטק (Loke & Schattke, 2018) מציינים את חשיבות ההשפעה החיצונית של בני משפחה, של גורמי אכיפת החוק ושל הקהילה. השפעות אלה עשויות לסייע למטופל לבצע שינויים בטווח הקצר, בשילוב מוטיבציה פנימית קיימת. שילוב זה מאפשר גם למטופלים הנמצאים במצוקה קשה להתגבר על מחסומים אישיים.
תהליכי התערבות לצורך שינוי
טרום הרהור
מטופלים המתמודדים עם התמכרות עשויים לחוות שלב של "טרום הרהור", שבו הם אינם משקפים באופן פעיל את הצורך בצמצום או בהפסקה של השימוש בחומרים (Miller & Rollnick, 2002). עבור רבים, חומרים משני תודעה נתפסים כמעין "תרופה" המקלה על חוויות טראומטיות. במצב זה, חשש מפני ויתור על חומרים אלה עשוי להותיר את המטופלים בתחושת חוסר אונים ואף בסיכון מוגבר.
התבוננות
בשלב זה המטפל מנחה את המטופל המתמודד עם התמכרות לתהליך של התבוננות פנימית. ההתבוננות מתמקדת בחוויות רגשיות משמעותיות, כגון זעם או כאב, ומאפשרת למטופל לבחון את סדרי העדיפויות בחייו. המטפל עשוי לשאול שאלות כגון: "מה המקום שאתה מקדיש למשפחתך, לבריאותך ולשימוש בחומרים? האם הגיע הזמן לשנות את סדר העדיפויות?"
נטיעת מוטיבציה
שלב זה עוסק בקידום המוטיבציה הפנימית של המטופל לשינוי. המטרה היא לחזק את הנחישות, את הנכונות ואת ההתמדה של המטופל בביצוע שינוי, תוך שיפור תפקודו והסתגלותו החברתית.
בתהליך הטיפולי, חשוב להדגיש את האוטונומיה של המטופל המתמודד עם התמכרות. המטפל מאפשר למטופל להחליט באופן עצמאי על השתתפות בטיפול ועל יעדי השינוי, מה שמסייע לו להביא את ה"אני האמיתי" שלו לשיח הטיפולי (Miller & Moyars, 2017). תהליך השינוי אינו מחייב הגדרת מטרות קונקרטיות, כגון תאריך להפסקת שימוש, אלא מתמקד בשיפור תחושת הערך והביטחון העצמי של המטופל, שיאפשרו לו להגדיר את מטרותיו האישיות (Naar & Safren, 2017; Zuckoff, 2001).
סיכום: המטופל מניע את תהליך השינוי
הנעה מוטיבציונית שמה דגש על חקירת האמביוולנטיות שבה נתון המטופל ועל זיהוי הסיבות הפנימיות המונעות או תומכות בתהליך השינוי. לשם כך יוצר המטפל סביבה תומכת שבה המטופל מרגיש בטוח להביע את רגשותיו ואת מחשבותיו. תהליך זה כולל את חיזוק היכולת של המטופל לבטא מחויבות ותובנה לשינוי, תוך הדגשת הפוטנציאל לתיקון אישי והתאוששות לתפקודית. גישה זו תציב במקום מרכזי את צמצום ההתנגדות לשינוי, את רכישת שפת השינוי והמחויבות ואת חיזוק רצונו ויכולתו של האדם המתמודד עם התמכרות להשיג שינוי (Rosengren, 2018). המטפל מסייע למטופל לדמיין כיצד עשוי להיראות עתידו לאחר השינוי, ומעודד אותו לראות את ההשפעות החיוביות על בריאותו, תפקודו והרגשתו הכללית.
גישת ההנעה המוטיבציונית מציעה מסגרת הוליסטית שמתמקדת הן בחיזוק מוטיבציה פנימית והן בשימוש בתמיכה חיצונית. הגישה רואה את המטופל כשותף פעיל, המוביל את תהליך השינוי ומחזק את אמונתו ביכולותיו. שילוב הכלים והשלבים המתוארים מאפשר למטפל ולמטופל לעבוד יחד בדרך להתאוששות, צמיחה ושיפור איכות החיים.
שלב זה מתקיים לרוב לאורך שני מפגשים.תחתית הטופס
התערבות בין־אישית
שפת האמפתיה
שימוש בשפת האמפתיה האקטיבית והפרשנית הוא מרכיב מרכזי בתהליך הטיפולי הן בשלבים הראשונים של הטיפול ממוקד הרגש והן במהלכו. שפה זו מבוססת על דיאלוג בין־אישי בין המטפל למטופל, המעניק דגש להכרה, לתמיכה ולחיזוק המודעות של המטופל לרגשותיו האדפטיביים והלא אדפטיביים, ללא שיפוט או הערכה שלילית (Agosta, 2010, 2015).
שפת האמפתיה האקטיבית כוללת מצד אחד הזדהות עמוקה עם רגשותיו וחוויותיו המאתגרים של נפגע ההתמכרות, ומצד אחר הרחבת מודעותו לרקע שמוביל לרגשותיו הלא אדפטיביים (Jacobs, 2013). פרשנות אמפתית מעודדת את המטופל לבטא את רגשותיו במסגרת הטיפול, מקדמת תובנות בנוגע לדפוסים רגשיים מעכבים ומאפשרת עיבוד וניתוח של הרקע לרגשות מוסתרים שאינם תורמים להתקדמות (Agosta, 2015).
שפת התמיכה הבלתי מותנית
שפת התמיכה הבלתי מותנית מתמקדת בפעולה אקטיבית מצד המטפל, ובכלל זה הבעת רגשות חיוביים כלפי המטופל, עידוד, דאגה וחיזוק המטופל על הישגיו, קטנים כגדולים, והארה וחשיפה של כוחותיו הסמויים והגלויים, המעודדים אותו לבצע שינוי אישי.
המטרה העיקרית של שפת התמיכה היא להעניק למטופל תחושה שהוא חשוב, רצוי, אהוב ומקובל. באמצעות גישה זו, המטפל מעודד את המטופל להאמין בכוחו, ביכולתו ובמסוגלותו להתמודד עם רגשותיו הלא אדפטיביים, עם קשייו התפקודיים ועם מחלת ההתמכרות, כאן ועכשיו (Greenman & Johnson, 2022).
שני השלבים האחרונים מתקיימים לרוב לאורך שני מפגשים.
הפעלת טרנספורמציה רגשית
שלב זה בהתערבות הטיפולית מכוון לקדם את יכולת המטופל המתמודד עם התמכרות לווסת ולהגמיש רגשות לא אדפטיביים. היעד המרכזי הוא לסייע למטופל לחוות רגשות במלואם, לפתח יכולת להתבונן ולהעריך את התאמת הרגשות למציאות חייו, לתת פרשנות חלופית לרגשות, למשל תחושת מסוגלות במקום תחושת חוסר ביטחון, להעניק משמעות חדשה לרגשותיו ולחזק את יכולתו לבחור ולהחליף בין רגשות חזקים ((Greenberg, 2017.
הטרנספורמציה הרגשית כרוכה בחקירה רגשית משותפת של המטפל והמטופל, שמטרתה לעזור למטופל להתבונן פנימה ולזהות דפוסים רגשיים לא מודעים, לחוות רגשות בהווה, כגון עצב או חוסר ביטחון, ולהישאר עימם, להתייחס לסיבות הרגשיות המובנות מבחינתו שמובילות לשימוש בחומרים, למשל הגנה מפני תחושות עצב ופחד, ולהביע תחושות בנוגע לצרכים רגשיים שלא נענו בעבר, לצד ביקורת כלפי דמויות משמעותיות, למשל "כעס מגן" על דמויות שהזניחו אותו.
טכניקות טיפוליות
טכניקת "שני הכיסאות"
המטופל יושב בכיסא אחד ומביע את "הקול הביקורתי" הפנימי שלו, לדוגמה: "אתה חסר יכולת להשתנות ולהפסיק עם הסמים". בכיסא השני המטופל מציג את "הקול החווה", שבו הוא מתייחס לכאב שמקורו בביקורת העצמית. המטפל מדגיש רגשות חזקים מוסתרים, כמו "כעס מגן" או תחושת מסוגלות, ומסייע בהצגת נרטיב חדש שמחזק את תחושת הביטחון והיכולת להתמודד.
טכניקת "הכיסא הריק"
המטופל מדמיין אדם משמעותי ומביע בפניו רגשות מודחקים, כמו כאב, ביקורת עצמית או חמלה עצמית. בטכניקה זו נעשה שימוש בדמיון מודרך, המטופל נפגע ההתמכרויות מתבקש "לפנות ישירות" לדמויות אלה, להציג בפניהן את תחושותיו ולבטא ביקורת על הפגיעות ועל ההזנחה שחווה. למשל, הוא עשוי לומר לאם או לאב, "אתם התעלמתם ממני והשארתם אותי עם תחושת חוסר ביטחון וחרדה לאורך השנים." התהליך מאפשר בניית נרטיב רגשי חדש, שבו המטופל חווה רגשות חיוביים של ביטחון, שליטה ומסוגלות.
שינוי תבנית רגשית
המטפל מסייע לחשוף רגשות כואבים ולהצמידם למידע חדש, למשל תחושת מסוגלות לצד פחד. הדגש הוא על בניית תבנית רגשית חדשה, שבה רגשות כואבים כמו עצב מקושרים לתחושת חוזק שמאפשרת ביטוי "כעס מגן" או ביקורת.
תהליך פסיכו־חינוכי
המטפל מציג למטופל מודל פסיכו־חינוכי הכולל הערכה של מאפייני הקשיים הרגשיים של מטופל נפגע התמכרויות וזיהוי דפוסים רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים התורמים לקשיים בוויסות רגשות. במסגרת זו יינתנו שיעורי בית רגשיים, שנועדו להעמיק את חוויית הרגש ולחזק את היכולת להתמודד עם בעיות רגשיות באופן שיקדם צמיחה והתפתחות. המטופל מתבקש לתעד את תחושותיו ביומן רגשות, והמטפל מדגיש בפני המטופל כי ייתכן שיעלו תחושות של חוסר נוחות, אולם ההימנעות מלחוות רגשות עלולה להוביל להמשך חוסר שליטה בחייו.
הנושאים שבהם מושם דגש בשיעורי הבית הרגשיים הם:
במסגרת השיחות, המטפל בוחן יחד עם המטופל נפגע ההתמכרויות את התיעוד ביומן; האם חל שיפור במודעות לרגשות ובביטוי שלהם? האם המטופל הצליח לווסת רגשות סוערים? האם נוצרה משמעות חדשה לרגשותיו? התיעוד והשיח סביב שיעורי הבית מאפשרים למטופל לחזק את המודעות הרגשית, לעבד חוויות רגשיות, ליצור נרטיב חדש המבוסס על ערך, מסוגלות ושליטה עצמית ולהטמיע כלים לוויסות רגשות.
סיכום: כוחה של הטרנספורמציה הרגשית
עיבוד רגשות לא פתורים כלפי דמויות התקשרות
הפעלת טרנספורמציה רגשית מעמיקה את המודעות של מטופל נפגע התמכרויות לחוויות "מורגשות אך לא ברורות". הוא לומד לזהות תחושות כמו עצב וחוסר ביטחון ולחבר אותן לתחושת כעס שהוא חווה כלפי דמויות התקשרות משמעותיות. טכניקות כגון "הכיסא הריק" מאפשרות למטופל להביע רגשות לא פתורים ("עסקים לא גמורים") כמו כעס, אכזבה וכאב כלפי דמויות התקשרות, למשל הורה מזניח. מהלך המפגש הטיפולי עם אבי ממחיש את הטכניקה.
אבי, בן ארבעים וחמש, פרוד ואב לילדים מתבגרים, מתמודד עם התמכרות להימורים לא חוקיים. אשתו וילדיו ניתקו עימו קשר לפני כשלוש שנים לאחר שצבר חובות ומכר רכוש משפחתי ללא ידיעתם. אבי דיווח שהצליח להפסיק את התנהגות ההימורים פעמיים, למשך שנתיים בכל פעם, אך הוא מתגורר כעת בבית אימו.
המטפל מזמין את אבי להשתמש בטכניקת "הכיסא הריק" ולפנות לאימו בדמיון. אבי מביע תחושות כעס ותסכול על כך שלא הייתה מספיק מעורבת בחייו ואומר, "תמיד היית עסוקה בעניינים שלך, ואני נאלצתי להתמודד לבד עם הפחדים שלי."
בה בעת, המטפל מסייע לאבי לזהות רגעי חוזק מהעבר, כמו הבחירה שלו לקבל אחריות על משפחתו בתקופות מסוימות, ולחזק את תחושת המסוגלות והערך העצמי שלו.
עיבוד רגשות לא פתורים במסגרת הפעלת טרנספורמציה רגשית מאפשר למטופל המתמודד עם התמכרות בדומה לאבי לזהות את הקשר בין רגשותיו הלא פתורים להתנהגותו, להעלות למודעות רגשות סמויים של ערך ומסוגלות ולבנות נרטיב רגשי חדש, המשלב ביטוי "כעס מגן" עם תחושת חוזק ואחריות, לצורך העצמת יכולתו של המטופל להתמודד עם האתגרים האישיים והמשפחתיים בדרך לצמיחה והתפתחות. המטפל והמטופל חוקרים יחד אירועים שבהם המטופל חווה עצב ובושה עקב התנהגות מזלזלת של בני משפחה, והמטפל מסייע למטופל לעבד את הזיכרונות האלה תוך זיהוי רגשות חיוביים שהיו סמויים עד כה, כמו תחושת ערך או מסוגלות שבאו לידי ביטוי בעבר, כאשר עזב את הבית ויצא לדרך חדשה.
הקול הביקורתי והקול החווה
הפעלת טרנספורמציה רגשית מאפשרת למטופל נפגע התמכרויות לעבד זיכרונות הקשורים בכאב מרכזי, כמו תחושות בושה ובדידות בעקבות חוויות טראומטיות כגון הזנחה או התעללות. רגשות אלה באים לידי ביטוי לעיתים קרובות כרגשות שניוניים כמו זעם ועלבון. המטפל מנחה את המטופל "להישאר עם הכאב" ולגבור על הנטייה הטבעית להימנע ממנו, והמטופל מזהה ומעלה רגשות חזקים ומודחקים של ערך ומסוגלות, ומשלב אותם בזיכרון הרגשי.
טכניקת "שני הכיסאות" מאפשרת למטופל לבטא רגשות באמצעות "הקול הביקורתי" ו"הקול החווה". הקול הביקורתי בא לידי ביטוי באמירות כגון "אתה מבייש את עצמך כי אתה לא מסוגל להפסיק לשתות" או "אתה פחדן מכדי להתמודד עם אביך". לאחר מכן המטפל מבקש מהמטופל להתייחס לביקורת העצמית ולבטא גם את כוחותיו ויכולותיו: "אני בהחלט מסוגל להשתנות. הצלחתי להפסיק לשתות שלוש פעמים לתקופות ארוכות" או "יש לי יכולת להתמודד ואני לומד לשלוט בעצמי". שלב זה מתמקד בהטמעת רגשות חזקים של ערך, ביטחון עצמי ויכולת התמודדות בזיכרון הרגשי של המטופל. המפגש הטיפולי עם עידו ממחיש את השימוש בטכניקה זו.
עידו, רווק בן עשרים ושמונה, התמודד עם שימוש לרעה באקסטזי במשך שש שנים. כיום הוא משתתף בקבוצת N.A והפסיק את השימוש באקסטזי. הוא מציין קשיים משמעותיים בקשר עם הוריו, במיוחד עם אביו, שמקשים עליו לנהל דיאלוג מבלי להתפרץ בזעם, ומתאר תחושת בדידות ואובדן קשרים חברתיים.
"אני שומעת את העצב שמציף אותך על כך שניסיונותיך להתחבר עם בני משפחה ואנשים אחרים לא צלחו," אומרת המטפלת, "התחושות הללו מזכירות לך את היחס של משפחתך בעבר, בייחוד בתקופת הפנימייה ואחרי הצבא, ומעוררות בך כעס רב ותחושת בדידות. הייתי רוצה לאפשר לך לבטא את רגשותיך. דבר אל עצמך באותן מחשבות ביקורתיות שאתה שומע בתוכך."
עידו, נבוך מעט, נעתר ומשתף פעולה. הוא אומר, "אתה באמת מבייש את עצמך. איך לא הצלחת לשמור על קשרים עם אחרים? אתה כל כך חסר ביטחון שפשוט ויתרת על הקשרים המשפחתיים שלך. אתה פחדן. לא היה לך אומץ להתמודד עם אבא שלך, אז פשוט התרחקת ונכשלת."
"עכשיו אני מבקשת שתתייחס לביקורת שהשמעת," המטפלת מציעה, "נסה לבטא גם את הכוחות שלך."
"כן," אומר עידו, "אני כועס ועצוב על מה שקרה, אבל אני יודע שגם עשיתי הרבה דברים כדי להשתנות.הצלחתי להפסיק להשתמש באקסטזי. אני חי כיום בדירה עצמאית, ואני מתחיל ליצור קשרים חדשים בקבוצת N.A. אני מבין עכשיו שיש לי כוחות. נכון, אבא שלי לא היה שם בשבילי, אבל אני לומד להאמין בעצמי. יש לי ערך ואני מסוגל לבנות לעצמי חיים טובים יותר."
המטפלת מסכמת, "אני רוצה לחזק את מה שהבעת. אתה מבין את הכאב שעברת, אבל גם את היכולות והכוחות שלך. הצלחת להתמודד עם מצבים קשים, לקחת שליטה על חייך ולהתחיל במסע שינוי משמעותי. זה לא פשוט, אבל הכוחות שהראית ימשיכו ללוות אותך."
השימוש בטכניקת "שני הכיסאות" אפשר לעידו לעבד את רגשותיו המורכבים, לזהות את ביקורתו העצמית ולהמיר אותה בקול חווה המעצים את תחושת המסוגלות והערך העצמי שלו. תהליך זה מדגיש את חשיבות הטמעת רגשות חזקים בזיכרון הרגשי כחלק מיצירת שינוי ארוך טווח.
קבלה, חמלה, הרגעה עצמית וניסוח צרכים שלא נענו
התערבות קלינית בשלב זה נועדה לסייע למטופל לקבל את עצמו תוך הכרה ביכולותיו ובכוחותיו. המטופל נפגע ההתמכרויות לומד להשתמש בפעילויות מדיטטיביות להרגעה עצמית, המסייעות לו להתמודד עם רגשות לא אדפטיביים וליצור חוויה רגשית מאוזנת יותר, שמאופיינת בחמלה כלפי עצמו על החוויות שהחמיץ במהלך השנים בעקבות השימוש בחומרים. המטפל מסייע למטופל לנסח צרכים רגשיים שלא נענו, למשל תחושת ביטחון והגנה, ולזהות כיצד חוויות אלה משפיעות על רגשותיו כיום. בה בעת, המטפל חושף רגשות חזקים ואדפטיביים, כמו תחושת גאווה ביכולת של המטופל להפחית את השימוש בחומרים וליצור קשרים חברתיים חדשים. המפגש הטיפולי עם אהוד ממחיש זאת.
אהוד, בן שלושים ושתיים, משתמש לסירוגין באקסטזי מגיל שמונה־עשרה. הוא מתאר תחושות של חרדה ועצב, מתקשה ביצירת קשרים בין־אישיים וזוגיים ומרגיש בודד. אהוד מתגורר בדירתו של אחיו ומקיים קשר מועט עם משפחתו. לדבריו, השימוש באקסטזי סייע לו בעבר לשכוח את כאבו, אך כיום אינו מועיל יותר.
"אהוד," המטפל אומר, "לאורך המפגשים שלנו, נראה שיש קשר בין התחושות שאתה חווה לבין האופן שבו משפחתך התייחסה אליך. תיארת רגעים שבהם הרגשת מושפל, והם תרמו לתחושת חוסר הערך שלך. אני שומע את הכאב שלך, ומבין כמה התחושות הללו משפיעות עליך גם כיום."
"זה נכון," אהוד נאנח, "אני מרגיש שהזלזול של המשפחה בי ממש מלווה אותי לכל מקום. אני כועס עליהם כי הם לא נותנים לי הזדמנות להשתנות. אני לא מאמין בעצמי, אני מתבייש בעצמי ואני מרגיש שאין לי שום יכולת לעשות משהו עם החיים שלי. אפילו האקסטזי כבר לא עוזר לי כמו פעם."
"אני שומע את הבוז העצמי שלך ואת הכאב. אבל אני רוצה להזכיר לך משהו חשוב: ראינו כאן במפגשים שהיו לך רגעים שבהם הפגנת כוחות מדהימים. למשל, ההתמדה שלך בלימודים בזמן הנתק מאימך או ההחלטה שלך לנתק קשרים עם חברים שגררו אותך לשימוש בחומרים. אני מאמין שהכוחות הללו עדיין בתוכך ושאנחנו יכולים להשתמש בהם לשינוי. מה דעתך?"
"אני מבין למה אתה מתכוון. כן, אני הצלחתי להתמיד בלימודים למרות הכול, וזה משהו שאני גאה בו. אבל זה לא תמיד מרגיש מספיק."
"זה בהחלט משהו שאתה יכול להתגאות בו. בוא ננסה להתרכז בזה יותר. אני רוצה שנשים דגש על הכוחות והאחריות שאתה מפגין כיום. אני מאמין שאתה מסוגל להשיג את השינוי שאתה רוצה. נעשה את זה ביחד."
כפי שנראה בסיפורו של אהוד, המטפל אפשר לו להתמודד בכנות עם תחושות של בוז עצמי ולזהות צרכים רגשיים שלא נענו, תוך זיהוי והפעלה של כוחות סמויים מהעבר. תהליך זה סייע לו לשנות רגשות לא אדפטיביים לרגשות חזקים של ערך ושל מסוגלות (Timulak et al., 2017).
ההמלצה היא לקיים שישה מפגשים טיפוליים במסגרת שלב זה של הטרנספורמציה הרגשית.
תחתית הטופס
טיפול ממוקד רגש קצר מועד: סיכום והערכה
בשלב הסיכום, המטפל והמטופל עורכים סקירה מקיפה של הדרך שעבר המטופל במסגרת הטיפול הממוקד רגש, ובכלל זה ניתוח השינויים הרגשיים והתפקודיים שהמטופל חווה והאופן שבו הם באו לידי ביטוי בתפקודו הכללי, בתחום המשפחה, התעסוקה וצמצום השימוש בחומרים וההתנהגות ההתמכרות. המטפל והמטופל סוקרים יחד את מאפייני ההתקדמות, התנודות, הנסיגות והשינויים שחווה המטופל לאורך שלבי הטיפול וישנה חשיבות רבה למתן חיזוקים והערכה על ההישגים והמטרות שהושגו.
במסגרת הסיכום המטפל מדגיש כי המטופל הוא זה שהביא לשינויים הרגשיים וההתנהגותיים בעצמו, תוך חיזוק תחושות של ביטחון, גאווה, ערך ושליטה, ומביע אמון ביכולתו לשמור על שינויים אלו גם בעתיד.
בהמשך, המטפל והמטופל בוחנים מצבים שעלולים לגרום לנסיגה רגשית או תפקודית בעתיד ודנים בכלים הטיפוליים הרגשיים שנרכשו ובדרכים שבהן אפשר להשתמש בהם באופן עצמאי.
לבסוף, המטפל והמטופל מעבדים יחד תחושות כמו אכזבה, כעס ופחד לקראת סיום הטיפול, ומודגש השימוש בשפת השינוי הרגשי ככלי להתמודדות עם תחושות אלו. המטפל מבהיר למטופל כי "הדלת הטיפולית" נשארת פתוחה עבורו, וכי יוכל לפנות לקבלת ייעוץ או תמיכה בעתיד, במקרים של משבר, קושי או מצוקה.
מומלץ לקיים שני מפגשים טיפוליים ייעודיים לשלב זה של סיכום והערכה.
