שגיא גוטפריד וד"ר דקל קנטי
רומינציה יכולה להיות מוגדרת כנטייה להיסחפות ללא שליטה בסערת מחשבות מעגליות ושליליות. רומינציה אינה רק תוצר לוואי של מצוקה, אלא גם גורם מחולל משמעותי בהיווצרות ובהתמשכות של הפרעות מרובות. הבנת מנגנוניה מאפשרת אבחנה מדויקת וטיפול שמכוון לנטייה לרומינציה ולא רק לסימפטומים שלה. מענה אפשרי להתמודדות עם רומינציה יכול להימצא גם במסורת הבודהיסטית, בה מיומנויות ריכוז ושחרור מהיסחפות במחשבות הן עמוד תווך, וישנו מגוון רחב של תרגולים מעשיים לטיפוח מיומנויות אלו.
במאמר, נציג מחקר פסיכולוגי עדכני בנושא ונצביע על דמיון בין האופן בו המסורת הבודהיסטית והפסיכולוגיה המודרנית מתמודדות עם תופעת הרומינציה. יתרונה של המסורת הבודהיסטית הוא בניסיון המעשי המגוון ורב השנים בהתמודדות ישירה עם הבעיה, שיכול להועיל רבות למטופלים הסובלים מרומינציה. מתוך מסורת זו, נציע ונפרט תרגולי מדיטציה שיעשירו את סל הכלים הקיים.
רומינציה הינה תופעה שככל הנראה מוכרת היטב לרבים מאיתנו, מתוך חדר הטיפולים וחיינו האישיים כאחד. דוגמאות מוכרות למצבים רומינטיביים הינן להתהפך במיטה עם דאגות בלילה לפני יום חשוב בעבודה, לא להפסיק להתעסק במשפט אחד שאמרתי, ניתוח אין סופי ועקר של שיחה שהייתה עם חברה או היסחפות בסערה בלתי נפסקת של ביקורת עצמית על אירוע פעוט. בכל הדוגמאות הללו, מתוארת שקיעה במחשבות שחוזרות שוב ושוב, תסריטים ודימויים שרצים בראש בלולאה אינסופית.
לעיתים חשיבה מרובה היא תהליך פורה של תכנון, פתרון בעיות ועיבוד חוויות, אך פעמים רבות מחשבות לא מובילות לפתרונות ממשיים והופכות להיות חזרתיות, פסיביות, קשות לשליטה ובעלות הטייה שלילית. הנטייה הזו הופכת למקור של סבל, לעיוות מציאות ואלה עלולים לשבש את התפקוד.
רומינציה (מילולית: העלאת גירה) מוגדרת כחשיבה מעגלית אודות נושא שלילי אחד או יותר, הנחווית ככפויה וכקשה לעצירה. היא מאופיינת בחזרתיות ובהתמשכות, לעיתים במשך שעות, ימים ואף שבועות, בקושי בשליטה, חוויה של מחשבות פולשניות שקשה להסיח מהן את הדעת, ובתוכן שלילי כגון עיסוק בטעויות, באכזבות, באיומים עתידיים או בביקורת עצמית. מונח בעל דמיון לרומינציה הינו דאגה, אשר מוגדרת כשרשרת של מחשבות ודימויים שליליים המתמקדים באיומים עתידיים פוטנציאליים ובתרחישי "מה אם" שליליים. למרות שהדאגה נוטה להתמקד בעתיד והרומינציה בעבר, מחקרים מראים ששתי הצורות חולקות תהליכי ליבה דומים ולכן לצורך מאמר זה נתייחס לדאגות כצורה של רומינציות (2008 Moberly, Watkins, 2008; Watkins &).
רומינציה היא תגובה נפוצה, נורמלית ולעיתים אף מועילה, שאינה מוגבלת לסיטואציות קיצון או לאנשים עם אבחנות פסיכולוגיות. רובנו חווים רומינציה בעקבות אובדן או מאמץ לפרש או לפתור מצבים מאתגרים. בצורתה המזיקה, רומינציה עלולה לפגוע קשות באיכות החיים. הבנת התופעה ודרכי הטיפול בה הן בעלות חשיבות קלינית רבה, כיוון שהיא מופיעה במגוון רחב של הפרעות נפשיות ונחשבת לגורם מפתח בהן.
עדויות מחקריות מצביעות על קשר חזק בין רומינציה לקשיים נפשיים רבים ואבחנות שונות, ביניהן דיכאון (כמנבא, כמתווך וכגורם משמר של הסימפטומים), הפרעת חרדה מוכללת (GAD) שבה הדאגה הכרונית היא למעשה צורה מסוימת של רומינציה, PTSD (מחשבות חזרתיות ופולשניות שעוסקות באירועים טראומטיים), OCD (דמיון חלקי לאובססיות, בעיקר במרכיבי החשיבה המעגלית), הפרעות אכילה, נדודי שינה, פסיכוזה ועוד. רומינציה עלולה להתפתח להרגל אוטומטי, שמופעל במצבי דחק וללא כוונה מודעת. היא פוגעת בזיכרון, בריכוז ובפתרון בעיות, מגבירה מצוקה רגשית ופוגעת בהתאוששות הנפשית ( Ehring & Watkins, 2008).
במקרים רבים רומינציה היא רכיב מרכזי במצוקה נפשית ולכן יש צורך בפיתוח התערבויות ממוקדות, שיכולות לשכך סימפטומים ולייעל את מערך המענה הנפשי והטיפול הפסיכולוגי. לשם כך, מאמר זה נשען על ספרו ומחקריו של ווטקינס (2016), אשר ממוקדים בתופעה. במאמר, נציג דרכי התערבות המגיעות מהפרקטיקה הפסיכולוגית העכשווית, ובנוסף נציע התערבויות ממסורות בודהיסטיות, שאנו סבורים שעשויות להיות מועילות במיוחד בעבודה עם רומינציה.
כמו כן, נתייחס למשותף בין גישת ה-CBT ממוקד רומינציה לבין התרגול הבודהיסטי המוכר גם כתרגול "מיינדפולנס". בשתי הגישות, ישנו דגש על חקירה והבנת המנגנונים המנטליים המעוררים דפוסים חשיבתיים ורגשיים שונים. בנוסף, בשתי הגישות יש דגש על התמקדות בחיבור לחוויה, שעשוי להחליש את הנטייה לרומינציה ולעזור למטופלים לאמץ דרכי פעולה חלופיות. מתוך כך, ננסה להראות שלתרגולים אלו ולניסיון הרב העומד מאחוריהם יש רלוונטיות קלינית ותיאורטית לטיפול בנטייה לרומינציה.
בדרך כלל רומינציה אינה התנהגות יזומה, ופעמים רבות היא אינה מודעת. לרוב היא תוצאה של מנגנונים נפשיים והרגלי תגובה מוטמעים. למשל, רומינציה עשויה להיות נטייה שהתפתחה בילדות כתוצאה מדמויות הורים ביקורתיות, או להתעורר מתוך חוסר בכלים יעילים יותר להתמודדות. הבנת המנגנונים הללו חיונית לשינוי דפוסי החשיבה. כעת, נתאר כמה מהמנגנונים הנפוצים המקושרים לרומינציה (Watkins & Roberts, 2020; Watkins, 2016):
● שאיפה לבהירות ולשליטה: רבים משתמשים ברומינציה כדי להבין אירועים מטרידים. חזרה על שאלות כמו: "למה זה קרה" או "מה זה אומר עליי". סגנון חשיבה זה יוצר אשליה של שליטה או הבנה, אך בפועל הוא אינו מוביל לפתרונות ומייצר קיפאון.
● חשש מתפיסה עצמית שלילית: יש המשתמשים ברומינציה מתוך חשש וכדי להימנע מתפיסה עצמית לא רצויה. למשל, להרהר שוב ושוב במקרים שבהם תפסו את התנהגותם כמשתלטת או דומיננטית מדי, מתוך רצון שלא להיתפס כיהירים על ידי עצמם ואחרים. כמו כן, רומינציה על סיטואציות חברתיות משמשת לעיתים כהכנה לסיטואציות אפשריות, או כהגנה מפני אפשרות של ביקורת. לעיתים, נעשה בה שימוש כדי להצדיק סטנדרטים גבוהים או כעס כלפי אחרים.
● הימנעות מסיכון: במקום להתמודד עם אפשרות של כישלון או דחייה, יש שנוטים להרהר ולתכנן שוב ושוב, מתוך אמונה ש"רק אם אחשוב על זה מספיק, אהיה מוכן". גישה זו מחזקת ומקבעת את הרומינציה, ומובילה לשיתוק.
● ניסיון לשליטה ברגשות: רומינציה עשוייה לשמש כהסחת דעת מרגשות שליליים, או כניסיון לשנותם, אך בפועל עלולה להחמיר אותם ולצמצם את טווח החוויה הרגשית.
● פערים בין אידיאל למציאות: כאשר מטופל מחזיק במטרות נוקשות, בלתי ריאליות או בלתי מושגות, הרומינציה משמשת כמנגנון התמודדות עם המצוקה הנגרמת מכך. בטווח הארוך, רומינציה מחזקת דימוי עצמי שלילי.
בבסיס המסורת הבודהיסטית עומדת השאיפה לשחרור מסבל. השחרור מתקבל על ידי טיפוח תובנות על התודעה בעזרת התבוננות ולמידה. בין היתר, חקירה זו כוללת מיקוד מתמשך ורציף בתופעות מנטליות עדינות, התבוננות בהופעה ובהיעלמות של מחשבות, והיווכחות בנטיות חבויות. כבר בדרשתו הראשונה של הבודהה הוא מצביע על ריכוז כמיומנות בסיסית שיש לטפח בדרך אל השחרור מסבל. מאז אותה דרשה, מיליוני מתרגלים במשך אלפי שנים ובתרבויות מגוונות עמלו כדי לטפח בפועל מיומנויות ריכוז, בין היתר על ידי מודעות למחשבות ולנטייה להיסחף אחריהן.
יש דמיון בין השימוש במונח "פפנצ'ה" בכתבים הבודהיסטיים הקנוניים ובין האופן בו אנו מבינים רומינציה כמונח פסיכולוגי עכשווי. המונח "פפנצ'ה" תורגם כריבוי מנטלי, סיבוך, הגזמה, עיוות, התפזרות, אובססיה, הטעיה או סילוף. בדרשת עוגת הדבש (Majjhima Nikāya 18, תרגום Paññānando Bhikkhu), מתוארת הדינמיקה המנטלית באופן דומה מאוד לרומינציה:
"מָּה שֶהּוא חָּש זֹּאת הּוא תֹופֵס, מָּה שֶהּוא תֹופֵס עָּלָּיו הּוא חֹושֵב; מָּה שֶעָּלָּיו הּוא חֹושֵב עָּלָּיו הּוא מְדַמְיֵן; בְשֶל מָּה שֶעָּלָּיו הּוא מְדַמְיֵן, תְפִּיסֹות וְרעֲיֹונֹות מְדֻמְיָּנִּים שֹוטְפִּים בָּאָּדָּם בְקֶשֶר לַדְבָּרִים שֶפֶתַח הַמּודָּעּות עָּשּוי לָּדַעַת אֹותָּם בֶעָּבָּר בֶעָּתִּיד ובַהֹווֶה."
הטקסט מתאר כאן את התהליך התגובתי שמוביל לסחרור. מגע באחד מששת החושים (בפסיכולוגיה הבודהיסטית התודעה היא חוש כמו חמשת החושים במערב) מייצר תפישה, תפישה מייצרת מחשבה, ומחשבה אחת מייצרת עוד ועוד מחשבות. כל התהליך מתואר כפסיבי, שמתרחש ללא שליטה או מודעות של המתרגל. הכח המניע לתהליך הוא "אחיזה", ועל מנת לעצור אותו יש להרפות אותה.
בדרשה על שני סוגי המחשבות (Majjhima Nikāya 19:6 , תרגום Bodhi & Ñāṇamoli, 1995), הנחה הבודהה את תלמידיו להתבונן במחשבותיהם ולהבין אילו מועילות ואילו לא. הדרשה מלמדת שהבחנה במחשבה ומודעות לטיבה ולהשלכותיה, מובילות להרגעה ולשינוי דפוסי החשיבה.
בהשראת הנחיות אלו ואחרות, נוצרה תרבות מפותחת של תרגול מעשי. לאורך אלפי שנים, מתרגלים ברחבי העולם הבודהיסטי פיתחו שיטות מגוונות שתועדו והועלו על הכתב, וממשיכות לשמש כמקור ידע להתמודדות עם רומינציה. בעשורים האחרונים שיטות אלה הגיעו למערב, וחלה התפתחות נוספת בטכניקה ובהתאמתה למתרגל המערבי המודרני.
בשימוש במונח פפנצ'ה, ניתן לראות כי בבודהיזם קיימת התייחסות לתופעות אשר ניתן להבינן כרומינציה, לצד דרכי עבודה עם תופעות אלו. כעת, נציג את המשותף בין דרכי העבודה שמציע הבודהיזם, לבין השיטות והעקרונות שמגיעים מזרמים בפסיכולוגיה המודרנית, ובפרט מגישת ה-CBT.
הן בהתערבויות CBT והן בתרגול מיינדפולנס, הצעד הראשון להתמודדות עם רומינציה הוא הגברת המודעות לדפוסיה. ניטור שיטתי של המחשבות, הרגשות וההתנהגויות הקשורות לרומינציה מאפשר לשים לב לתופעה ולעצור אותה לפני שהיא מתעצמת והופכת למעגל חשיבה כפייתי שקשה לפרוץ.
בתרגולים בודהיסטים רבים, מתבוננים בתהליך ההופעה והיעלמות של מחשבות בדגש על הארעיות של התופעה, ולאו דווקא בתוכנן. הרציונל של התרגול הוא שהיאחזות במחשבה גורמת למחשבות ורגשות נוספים להופיע, לעומת מודעות למחשבה כמחשבה בלבד, אשר מאפשרת שלא להיאחז בתוכנה. כך למשל, בתרגול "שיום מנטלי" שנציג בהמשך.
"מצבי זרימה" בספרות הפסיכולוגית המודרנית מתוארים כמצבים בהם אדם שקוע בפעילות מסוימת וחווה תחושות של אנרגיה ומיקוד. מצב זה קשור באופן עקבי לשיפור במצב הרוח ולביצועים משופרים במגוון תחומים. אימון ב"מצבי זרימה" (flow) גם הוא דרך התמודדות משותפת ל-CBT ולתרגול הבודהיסטי.
בהתערבויות CBT האסטרטגיה היא שבירת מעגל הקסמים המחשבתי על ידי הובלת המטופל למצב של זרימה בפעילות בה הוא עוסק. גישה זו מבוססת על הבנה של הרצף בין שני מצבי תודעה מנוגדים: המצב הרומינטיבי שבו אדם נמצא בשיפוט עצמי וביקורתיות מוגברת, לעומת מצב זרימה שבו מתרחש מיזוג בין פעולה למודעות.
בראייה פסיכולוגית, השימוש במצבי זרימה קשור להבדל המהותי בין מצבים אלו לבין מצב של מחשבות רומינטיביות. להבדיל ממצב של flow, הרומינציה מתאפיינת במערכת פנימית של "פרשנות רצה", המקיימת מעין דיאלוג מתמיד של השוואות, שיפוט והערכות. מצב זה יוצר בועה מנטלית המנתקת את האדם מסביבתו ומהחוויה הישירה, פוגע באפשרות להנאה מפעילות וגורם לירידה משמעותית במוטיבציה. התמקדות בתוצאות, בהצלחות, בכישלונות והימנעות מטעויות יוצרת חרדה ומתח המשתק את חדוות העשייה הפשוטה. כאשר רומינציה מלווה את הפעילות, היא הופכת את חווית הרגע למעין זירת קרב פנימית במקום מקור של הנאה וחיזוק (Killingsworth & Gilbert, 2010 in Watkins 2016).
מהפרספקטיבה הבודהיסטית, מצבי זרימה או ריכוז גבוה מהווים כלי מרכזי בתרגולים בודהיסטים רבים, למטרות של השקטת התודעה וחקירתה. במסורת הבודהיסטית מיוחסים לתודעה מרוכזת מאפיינים של גמישות, בהירות, עונג ושקט. מעבר לערך הברור של תודעה שקטה, מצבי ריכוז משמשים להתבוננות בתהליכי התודעה ביעילות. מתוכם, המתרגל המרוכז מסוגל לחקור את הגורמים לסטרס ולהשקיט אותם.
במהלך תרגול CBT המתמקד בפיתוח מיומנות זרימה, מתבצע זיהוי פעולות המעוררות תחושת זרימה תוך התייחסות לחוויות הקשורות לזיכרונות, לדימויים ולמחשבות שהיו נוכחות ברגעים אלו - רגשות, מנח הגוף, החוויה החושית, ההתנהגות, ותחושת המסוגלות. מטרת התרגיל היא עידוד פעילויות יומיומיות שיש להן פוטנציאל לעורר מעורבות רגשית וחווייתית בפעולה, כאלה שסביר שיגרמו למטופל לשקוע בהן באופן טבעי ויוציאו אותו מדפוס העיבוד השיפוטי המאפיין את הרומינציה. זאת, במטרה לפתח יכולות ליצור באופן יזום חווית זרימה ולהשתמש בה ככלי פעיל וזמין לקטיעת רומינציה ברגע שהיא מתחילה להתפתח (Watkins, 2013, 2016).
גישה נוספת המשותפת לתרגול בודהיסטי ולהתערבויות CBT היא התייחסות אל מחשבות מטרידות כנטייה או כהרגל ולאו דווקא התעסקות ישירה בתוכנן. הניסיון לפתור כל מחשבה מטרידה בעזרת עוד מחשבות עלול לגרום להתגברות המחשבות במקום להשקטה.
במקום לאתגר את תקפותן של מחשבות שליליות ספציפיות, מטפלים מתמקדים ברומינציות כסגנון חשיבה, כך שהשיפור נובע משינוי סגנון החשיבה ולאו דווקא משינוי התוכן של מחשבה ספציפית. גם במסורות בודהיסטיות במקרים רבים המתרגל מונחה להכיר את הנטייה לייצר מחשבות ולהיאחז בהן, במקום לנסות "להתווכח" עם המחשבות או "לפתור" אותן. בתרגולי ריכוז מחשבות טורדניות נתפסות כהסחת דעת, והמתרגל מונחה לנטוש אותן ולהפנות את תשומת הלב למקום אחר, לדוגמה דרך "תרגול עם עוגן" המתואר בהמשך.
בנוסף, אחד מהכלים של CBT לטיפול ברומינציה הוא חמלה. במסורת הבודהיסטית חמלה היא כלי וגם מטרה בפני עצמה. חמלה עומדת בניגוד מובהק לחשיבה הרומינטיבית, המאופיינת בביקורתיות, שיפוטיות ולעיתים אף פוגענות כלפי העצמי וכלפי האחר. פיתוח חמלה מאפשר התרחקות מדפוסי חשיבה שליליים וחזרתיים, ותורם ליכולת הרגעה עצמית ולהפחתת ביקורת עצמית מתמשכת, שהם מאפיינים מרכזיים בהפרעות כגון דיכאון וחרדה.
בעוד רומינציה עשויה לנבוע מניסיון להנעה עצמית או הימנעות מעצמי לא רצוי דרך ביקורת ולחץ, חמלה עצמית מציעה חלופה בריאה יותר אשר יכולה לסייע גם היא בהנעה לפעולה. היא מבוססת על עידוד, סלחנות וחיבור לערכים, ומאפשרת להמיר את ההימנעות בגישת התקרבות למטרות חיוביות. שימוש בזיכרונות של אירועים בהם נעשה שימוש בחמלה, יצירת דימויים ושינוי טון הדיבור הפנימי מסייעים לעגן את התרגול בחוויות ממשיות ומובילות ליצירת שינוי רגשי עמוק (Watkins, 2016).
עד כה, תיארנו את המשותף בין הפרספקטיבה הטיפולית לזו הבודהיסטית ביחס להבנה של הרומינציה, מקורותיה והדברים שעשויה לסייע בהתמודדות עימה. כעת, נרצה להתייחס בנפרד לכל אחת מהפרספקטיבות, ולהציג בקצרה כמה דרכי עבודה עם רומינציה שכל גישה מציעה לנו.
דרך מועילה לשינוי הדפוסים הרומינטיביים היא זיהוי ושינוי גורמים בסביבה שיכולים להעלות את הסיכוי לרומינציה. אופן ההתערבות יכול להיות מגוון, החל משינוי שגרות קבועות שבהן הרומינציה נוטה להופיע, דרך הפחתת לחצים, שיפור ניהול הזמן, העשרת סביבות דלות גירויים שעלולות לשמש קרקע פורייה לרומינציה, מודעות לזמנים ביום בהם הרומינציה מופיעה יותר ותכנון פעילויות חלופיות לאותם זמנים ועוד. כל אלה מהוות אפשרויות תומכות לשינוי הנסיבות המובילות לרומינציה. שינוי הנסיבות יכול להועיל בהגברת פעילויות מהנות ומספקות אישית, הסטה של תשומת הלב מהרומינציה וחיזוק תחושת השליטה.
ניתן להדגים את ההשפעה של שינוי גורמים סביבתיים באמצעות מקרים טיפוליים, בהם פרטי המטופלים הוסוו. לדוגמה, בחקירה משותפת עם מטופל המתמודד עם אבחנה של דיכאון, זוהה חוסר בשגרה יומיומית, לצד עייפות ומתח מתמשך בהתמודדות עם אתגרים יומיומיים, אשר הובילו לחשיבה ודאגה מרובה. במסגרת הטיפול הושם דגש על יצירת שגרה מובנית, שיפור איכות השינה ותכנון זמן, באופן שצמצם את התנאים הסביבתיים שתמכו בדאגנות וברומינציה וחיזק את תחושת השליטה והמסוגלות.
במקרה אחר, מטופל עם PTSD נמנע מפעילויות יומיומיות מתוך חשש להיתקל בטריגרים טראומטיים. הימנעות נרחבת זו הותירה זמן רב ללא פעילות מחד, ולצידה ניסיונות למסך את חוויית הפחד מאידך, אשר באו לידי ביטוי בחשיבה רומינטיבית מרובה. במסגרת הטיפול הגביר המטופל בהדרגה את רמת הפעילות באמצעות הגדרת משימות לביצוע בבית, לצד חשיפה מדורגת למצבים הספציפיים מהם נמנע. שינויים אלה הובילו להפחתה ניכרת בהיקף הרומינציה.
חשיבה רומינטיבית נוטה להתמקד בסיבות, בהשלכות ובמשמעויות של בעיות, במקום בדרכים לפתור אותן. סגנון חשיבה זה הוא לרוב מופשט, מוקצן, ועסוק בהערכות שאינן קשורות לפרטי הסיטואציה. חשיבה כזו מקשה על פתרון בעיות, מייצרת תפישת מציאות עגומה וממשיכה את מעגל הרומינציה. מתוך כך, אחד הדגשים המרכזיים בטיפול ברומינציה הוא מעבר מחשיבה מופשטת לחשיבה קונקרטית, הממוקדת בפרטים ובפתרונות.
ככל שמחשבה קשורה יותר לנסיבות הספציפיות של מצב נתון, כך היא נוטה להיות פחות שלילית ושיפוטית. כך, תיאורים ספציפיים ומבחינים מועילים יותר בהכוונת פעולות ומפחיתים את הסיכוי לעורר שרשרת מחשבות שליליות שאופיינית לרומינציה. בטיפול, מטופלים מעודדים להשתמש בסגנון חשיבה ספציפי וקונקרטי, שבו יש מיקוד בהקשר וברצף האירועים. אסטרטגיות מרכזיות באימון בקונקרטיות כוללות החלפת שאלות "למה" הנחשבות לבלתי אדפטיביות בשאלות "איך" מועילות ואדפטיביות, המעבירות את המיקוד לפתרון ולפעולה (Watkins, 2016).
אסטרטגיה זו יכולה להיות מודגמת באמצעות ניסוי התנהגותי ספציפי – "למה-איך", כלי מרכזי לעידוד חשיבה קונקרטית (Watkins, 2016). שלבי הניסוי ההתנהגותי מתוארים כאן:
● המטופל מתבקש לדמיין סיטואציה רלוונטית לחייו, למשל מצב שבו עליו להגיע לפגישה חשובה או לראיון עבודה. הוא מתבקש לדמיין את עצמו יוצא ברגע האחרון מהבית, נכנס לרכב, מתיישב בכיסא הנהג ומנסה להניע, אך מגלה שהרכב לא מניע.
● בשלב זה, המטופל מוזמן להתמקד בתחושות הגופניות והרגשיות שעולות בו, ולאחר מכן לשאול את עצמו סדרת שאלות מסוג "למה": "למה לא יצאתי מוקדם יותר? ידעתי שזו פגישה חשובה!", "למה לא בדקתי את הרכב מראש?", "למה אני תמיד כזה חסר אחריות?".
● לאחר כמה שאלות כאלה, הוא מתבקש לשים לב לתחושות בגוף, לרגש ולמחשבות שמתעוררות.
● בהמשך, המטופל מתבקש לדמיין את אותה סיטואציה בדיוק, אך הפעם לענות על שאלות מסוג "איך": "איך אני יכול להגיע בכל זאת לפגישה - אולי אזמין מונית או אתקשר לחבר?", "איך אני יכול לטפל בתקלה? אולי לבדוק את מכסה המנוע?", "אולי אפנה למנהל - אסביר את המצב ואדחה את הפגישה?".
● בסיום התרגיל, המטופל משווה בין שתי צורות החשיבה.
מרבית המטופלים מדווחים כי שאלות "למה" מובילות לירידה במצב הרוח ובתחושת המסוגלות, ואילו שאלות "איך" מגבירות את התחושה של שליטה ואת היכולת לפעול. התנסות זו מדגימה את הדינמיקה בצורה חוויתית ומציעה חלופות להתמודדות יעילה יותר.
תוכניות "אם-אז" מהוות אסטרטגיות לשבירת מעגל הרומינציה והחלפתו בפעולות מועילות יותר. במקרי רומינציה רבים החשיבה תופסת את מקומה של העשייה, ולכן עליה ברמת הפעילות מובילה להפחתה בעיסוק המחשבתי. השפעה זו נובעת גם מהסטת האנרגיה לערוץ אחר, וגם מהשינוי בתחושת המסוגלות ופיתוח מנגנון התמודדות חלופי לחשיבה מרובה. הרעיון המרכזי הוא יצירת התניית-נגד: בכל פעם שמופיע סימן אזהרה לרומינציה ("אם..."), המטופל מפעיל באופן יזום תגובה חלופית ("אז..."). לדוגמא, אם במהלך היום אני שם לב שנסחפתי לדאגות או לביקורת עצמית, אז אתקשר לאחד משלושה חברים שיעזרו לי להרגיש טוב יותר, או אז אערוך רשימה של דברים עליהם אני חש הכרת תודה היום.
התוכנית נבנית בשיתוף עם המטופל במהלך הטיפול בהתאם לטריגרים לרומיניציה שאותם הוא מתבקש לנטר בביתו בין המפגשים. מתוך עבודה משותפת זו מתגבשת תוכנית "אם-אז" מותאמת אישית, שאותה מתבקש המטופל ליישם בחיי היומיום. מטרת התרגול הינה להפוך את התגובה החלופית לאוטומטית וזמינה ככל האפשר באמצעות תרגול חוזר, כך שיתאפשר מעבר מהיר ויעיל ממצב רומינטיבי למצב פרודוקטיבי יותר.
מטרותיו של התרגול הבודהיסטי עשויות להישמע יומרניות בהרבה מאלו של הפסיכולוגיה המודרנית - שחרור מוחלט מכל הנטיות הגורמות לסבל וחוסר נחת. בדרך לשם, המסורת הבודהיסטית שואפת לשחרר את המתרגל מהנטיה להיסחפות והיאחזות במחשבות מזיקות. ייחודה של המסורת הוא החתירה המעשית להשגת מטרות אלו בעזרת הקדשה של זמן ואנרגיה רבים לתרגול מדיטציה פורמלית. ההתקדמות כרוכה בתרגול, ומתרגל או מטופל הרוצה בכך ימצא תמיכה פרקטית וערכית בתרגול אינטנסיבי. בחלק זה, נתאר כמה כלים מתוך מגוון הכלים הרחב שמציעה המסורת הבודהיסטית ונוגעים לעבודה עם רומינציה.
חשיבותה של חמלה מוזכרת בספרות CBT, אבל נראה כי חסרה דרך מובנית לטפח אותה. תרגול החמלה הבודהיסטי הוא אחת הדרכים המעשיות לעודד סגנון עיבוד אלטרנטיבי לרומינציה. במהלך התרגול, המתרגל מחליף תוכן מנטלי אוטומטי, ביקורתי או מזיק בתוכן יזום וחיובי. התרגול כולל הבעה חוזרת ומתמשכת של ביטויי כוונה טובה - כלפי עצמי, כלפי אנשים אהובים או כלפי אחרים בכלל. ניתן להשתמש במשפטים חוזרים ("הלוואי ואהיה חופשי מסבל", "הלוואי ואהיה בריא ושליו"), בדימויים ויזואליים של נתינה, או אף במגע גופני תומך כמו הנחת כף יד על החזה.
עוצמתו של התרגול נובעת מהפשטות והחזרתיות שלו. חזרה מתמשכת יוצרת מומנטום שגורם להבעת החמלה להיעשות נגישה וטבעית. תרגול החמלה הבודהיסטי הוא לא רק כלי טיפולי, אלא גם דרך חיים אלטרנטיבית לרומינציה. במקום מחשבה פסיבית וחזרתית היא מציעה נוכחות, קבלה ופעולה מודעת.
לנסות "להפסיק לחשוב", זו משימה מאתגרת בצורה יוצאת דופן. לעומת זאת, להסיט את תשומת הלב ממחשבה אל אובייקט אחר זו משימה ישימה יותר ואף משמשת כהנחיה הראשונה למתרגלים מתחילים. בתרגול התמקדות בעוגן נבחר אובייקט להתבוננות מתמשכת, למשל תחושת הנשימה בבטן. במהלך המדיטציה, המתרגל מכוון את תשומת הלב אל העוגן בכוונה לשהות איתו ברציפות. כאשר המתרגל שם לב שתשומת הלב נדדה אל מחשבות, הוא מחזיר אותה בחזרה אל העוגן.
לשימוש בעוגן יש חשיבות גדולה, בעזרתו יש מקום פשוט ונגיש שניתן לחזור אליו שוב ושוב ועם הזמן החזרת תשומת הלב אליו הופכת אוטומטית. במהלך התרגול משתפרות שתי מיומנויות, הבחנה בהיסחפות והיכולת לשמוט את האחיזה במחשבות סוחפות.
כמו בעיות נפשיות רבות, רומינציה נובעת משרשרת אירועים ותגובות המחזקים זה את זה. מחשבה בלתי נעימה גורמת לרגש בלתי נעים שגורם לכיווץ בשרירים, למחשבה נוספת וכך הלאה. שיום מנטלי מחדד את תשומת הלב למה שמופיע בתודעה ועוצר את הדינאמיקה המזיקה. בטכניקה זו, המתרגל עוקב אחרי תנועת התודעה בעזרת שיום החוויה של הרגע. לדוגמה, כשמופיע צליל, המתרגל אומר לעצמו את המילה "שמיעה", בתחושת גירוד -"גירוד", מחשבה תתויג כ"מחשבה", וכך הלאה.
כלומר, בתרגול לא מפנים תשומת לב אל תוכן המחשבה, אלא רק שמים לב לכך שהופיעה מחשבה. כשאנו קוראים למחשבה "מחשבה", אנו מבחינים שמדובר במחשבה ולא בהכרח באמת. כשמקדישים תשומת לב להופעה ולהיעלמות של תופעות (כגון מחשבות) בתודעה, לומדים על טיבה של הדינאמיקה המזיקה, כלומר במקרה הזה על עצם עלייתה של המחשבה.
הסטת הקשב מהתוכן אל הדינאמיקה מקל על ההיחלצות ממנה. עם הזמן, המודעות להופעה של מחשבות ולנטייה להיסחף לתוכנן הופכת להיות אוטומטית ונדרש פחות ופחות מאמץ כדי לזהות מחשבה כמחשבה. כתוצאה מתרגול פורמלי של מדיטציה מסוג זה, המודעות למחשבה כמחשבה מופיעה בהדרגה גם בחיי היום יום.
ברומינציה, תשומת הלב מוסטת מהחוויה הרגשית והגופנית אל תהליך החשיבה. למעשה, פעמים רבות ההרגל הרומינטיבי מתפתח כדרך להימנע מרגשות ומתחושות לא נעימים, על אף שהוא נוטה להעצימן בטווח הארוך. תרגולי מיינדפולנס בסיסיים מבוססים על הפנייה רצופה של תשומת הלב אל תחושות הגוף, וביטויי הרגשות בו.
היכרות, מודעות, וחקירה של החוויה הסומטית של תחושות ורגשות משפרת את היכולת לחוותן בצורה מאוזנת יותר ופחות שיפוטית. מגע מתמשך וישיר עם תחושות ורגשות בלתי נעימים מאפשר למתרגל ללמוד דרך ניסיון מעשי איך להתמודד איתן. בהדרגה, המתרגל מטפח ידע אינטואיטיבי לגבי צורות תגובה לרגש שמגבירות מתח, לעומת תגובות מיטיבות המשקיטות את התודעה. הניסיון הנצבר בתרגול מתמשך מפתח אמון ביכולת לשהות עם רגשות מבלי להיסחף או להיפגע.
אפשרות מועילה להבנה ולשינוי של רומינציה היא הפניית תשומת הלב לעצם תחילתו של רצף החשיבה. פעמים רבות אנו מתעוררים למודעות בעיצומו של רצף מחשבות ארוך, אך חקירה עדינה מגלה כי הרומינציה מתחילה לרוב בתחושה לא נעימה, בעייפות, במתח גופני או בגירוי חיצוני פשוט. הפניית הקשב לתחושה הראשונית בשילוב מודעות למתח הגופני הנלווה לרומינציה עשויה להפחית את העוררות הכללית, להקטין את הנטייה לחשיבה מרובה ולהסיט את הקשב מתוכן המחשבות אל הנסיבות בהן הן מתעוררות.
רגשות הם איתותים חשובים המגייסים משאבים לפתרון בעיות. לדוגמה, כעס יכול לסמן שיש צורך להציב גבול, ועצב יכול לסמן צורך בבקשת עזרה. הבעיה אינה הרגש עצמו אלא תגובות בלתי מיומנות אליו, כמו רומינציה והימנעות. כשסוג מסויים של מחשבה מופיע שוב ושוב, אחד הכלים שאפשר להשתמש בהם הוא לשאול "מה הרגש שעומד מאחורי המחשבה", או "איזה רגש נועדה המחשבה לפתור?". האם המחשבות שלי נועדו לשכנע אותי שאני צודק כדי להפסיק להרגיש אשם? האם אני חוזר שוב ושוב למחשבות על דאגה מסוימת בתקווה למצוא מחשבה שתפתור אותי מתחושת החרדה? האם אני חוזר שוב ושוב לוויכוח מהעבר כי אני לא מסוגל לקבל את האופן בו הוויכוח התנהל?
כאשר המתרגל מזהה שמאחורי העיסוק החזרתי במחשבה עומדים רגש או תחושה בלתי נעימים, הוא מפנה את תשומת הלב אל הרגש או אל הביטוי של הרגש בגוף במקום לנסות למסך אותו בעזרת מחשבות. אם המחשבות באמת נועדו כדי להימנע ממגע עם רגש, שהות מאוזנת עם הרגש עצמו יכולה להחליש בהדרגה את הנטייה לבריחה ולרומינציה. בטווח הארוך, הניסיון שנצבר בתרגול מגע עם קושי עשוי לטפח אמון וביטחון ביכולת להתמודד עם רגשות בלתי נעימים ולשנות את ההרגלים האוטומטיים.
רומינציה היא תהליך ליבה משמעותי המאפיין אתגרים נפשיים והפרעות רבות. נמצא שרומינציה אינה רק תופעת לוואי, אלא גורם מחולל או מחריף של מגוון הפרעות. הבנת מנגנוניה מאפשרת לא רק אבחנה מדויקת, אלא גם פתיחת דלת לתוכניות טיפול יעילות יותר, ממוקדות יותר, ולעיתים קצרות מועד. טיפול שמכוון לרומינציה עצמה, ולא רק לסימפטומים הנלווים לה, מציע סיכוי ממשי לשיפור במצב הרוח, בהפחתת חרדה ובחזרה לתפקוד מלא.
בהתבוננות על דרכי ההתמודדות של המדיטציה הבודהיסטית עם פפנצ'ה, ועל שיטות ההתערבות הפסיכולוגיות שהצגנו כאן, אפשר למצוא דמיון רב, גם בחשיבה התיאורטית העומדת מאחוריהן וגם בפרקטיקות ההתערבות שהן מציעות. מהחקירה הקונקרטית של "איך" במקום "למה", דרך טכניקות המיינדפולנס, ועד לטיפולים ממוקדי רומינציה, כולם מצביעים על אותו כיוון. בהסתכלות רחבה, כיוון זה הינו טיפוח בהירות והבנה מעמיקה אצל המטופל או המתרגל לגבי המנגנונים הפנימיים, התמקדות בהרגלים ופחות בתוכן ספציפי, ומעבר ממחשבה פסיבית וחזרתית לפעולה מכוונת ומודעת.
פרט לגישות הטיפוליות, הגישה הבודהיסטית להתמודדות עם רומניציה עשויה להיות לעזר רב. חקירה חוויתית מעמיקה של התופעות המנטליות ושל ההשתלשלות שמובילה למצוקה עשוייה להביא לתובנות משחררות. הגישה השיטתית של הקדשת זמן ואנרגיה בתרגול מדיטציה פורמלית מאפשרת לממש את התובנות ולהטמיע אותם כהרגלים. במאמר, הבאנו מספר תרגולים בודהיסטיים מסורתיים שאינם מופיעים לרוב בסל הכלים הטיפולי הקיים, ואנו מאמינים שתרגולים אלו עשויים להועיל לטיפול ברומינציה.
השילוב של התערבויות מבוססות מחקר עם הידע הפרקטי שהצטבר באלפי שנות תרגול בודהיסטי מציע לנו דרכי חשיבה וגישות בעלות ערך רב, ואופני התמודדות מועילים. במאמר קראנו למיקוד ולהעמקה בתהליך החשיבה הרומינטיבי ולהתמודדות עם רומינציה כהרגל או כנטייה, במקום התמקדות בניסיון להחליף את תוכנן של המחשבות או להבין את פשרן. אנו מאמינים שהניסיון הטיפולי והמחקרי בCBT בשילוב עם טכניקות התרגול הבודהיסטיות יכולים להוות תרומה משמעותית להתערבויות יעילות יותר ולשפר את איכות החיים.
שגיא גוטפריד - פסיכותרפיסט אינטגרטיבי, מוסמך בטיפול ממוקד טראומה וב-CBT. בעל רקע מחקרי בנוירוביולוגיה ובפסיכולוגיה. שגיא מתרגל באינטנסיביות מעל לעשור מדיטציה בודהיסטית, כולל תקופות תרגול ממושכות במזרח. בעבודתו, משלב ידע קליני ומחקרי עם נסיון מעשי ממסורות תרגוליות לצורך פיתוח גישה אינטגרטיבית לטיפול.
ד"ר דקל קנטי - מתרגל דהרמה מעל ל-20 שנה, מתוכם כשנתיים וחצי במצטבר בריטריטים בשתיקה במזרח, באנגליה, בארצות הברית ובישראל. חקר דרכי התמודדות עם משברים אישיים ועם משברי מנהיגות בקהילה. עבד כמנחה קבוצות דיון ופתרון סכסוכים וכרכז טיפול יום במוסד שיקומי לאסירים לשעבר.
Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process International Journal of Cognitive Therapy, 1(3), 192–205
Moberly, N. J., & Watkins, E. R. (2008). Ruminative self-focus and negative affect: An experience sampling study. Journal of Abnormal Psychology, 117(2), 314–323
Ñāṇamoli, B., & Bodhi, B. (Trans.). (1995). The Middle Length Discourses of the Buddha: A translation of the Majjhima Nikāya (MN 18: Madhupiṇḍika Sutta). Wisdom Publications
Watkins, E. R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134(2), 163–206
Watkins, E. R. (2016). Rumination-focused cognitive-behavioral therapy for depression. Guilford Publications
Watkins, E. R., & Roberts, H. (2020). Reflecting on rumination: Consequences, causes, mechanisms and treatment of rumination. Behaviour Research and Therapy, 127, 103573
