נעמה גרינולד
מאמר זה ממוקם בשדה מטא-תאורטי של אינטגרציה, ודן בשאלה: לשם מה נחוצה אינטגרציה, ומה ראוי שיניע מטפלים ומטפלות לצאת מעבר לאזור הנוחות של ״תאוריית הבית״ שלהם ולשאת במאמץ הכרוך בהחזקה של ריבוי תאורטי ופרקטי?
ווכטל (Wachtel, 2010) מבחין בין שתי תפיסות בתחום האינטגרציה: פסיכותרפיה אינטגרטיבית (Integrative psychotherapy), המתארת גישה טיפולית מובחנת מכוונת אינטגרציה לעומת אינטגרציה בפסיכותרפיה (Psychotherapy integration), הרואה באינטגרציה תהליך מתמשך של חקירה, דיאלוג וחיפוש אחר זיקות, השלמות וסינתזות בין תאוריות ושיטות טיפול שונות. לתהליך אין בהכרח נקודת סיום אחת או תוצר יחיד, והאינטגרציה היא עמדה מנטלית המכוונת את החקירה הטיפולית ואת הפרקטיקה בפועל. אוריינטציית המאמר מתחברת להגדרה האחרונה, ותופסת אינטגרציה בטיפול כתהליך פתוח ומתמשך של חקירה, דיאלוג ובחינה ביקורתית מחודשת של הטיפול ושל הבסיס התאורטי שלו.
המאמר פותח בסקירת המגמות המרכזיות בכתיבה המטא-תאורטית אודות אינטגרציה: ארגון הגישות הקיימות, וסימון סוגי יחסים בין תאוריות. בליבת המאמר הגדרת שלוש מוטיבציות מרכזיות לאינטגרציה: פרגמטית (קידום המטופל באופן המותאם והיעיל ביותר), אפיסטמולוגית (ריבוי תאורטי כאמצעי להכרה ותיקוף רב-ממדי של המטופל) ואתית (מחויבות לביקורת עצמית מתמדת). המשותף להן הוא ההכרה בכך שעמדה ביקורתית בונה מחייבת נקודות מבט נוספות מעבר לתאוריית הבית של המטפלת.
לסיום אציע את מטאפורת הרשת כבסיס לפעולה האינטגרטיבית: רשת של מושגים, פרקטיקות והנחות יסוד המקיימים ביניהם שיח מתמשך. אין די בריבוי כשלעצמו, נדרשים בין התאוריות יחסים אינטרסובייקטיביים של סקרנות, כבוד והכרה הדדית, הנשענים על ההבנה שהאחרוּת התאורטית חיונית למימושן של שלוש המוטיבציות גם יחד.
פיין (Pine, 1989) דן בשאלה האם הזרמים השונים בפסיכואנליזה הם למעשה תאוריות שונות, והציע כי תיאוריות קליניות נבדלות זו מזו בתשובות שהן מעניקות לשלוש שאלות היסוד הבאות:
• התפתחות ארגון האישיות – כיצד מתפתחים מניעים נפשיים, כיצד מתארגנת האישיות לאורך ההתפתחות?
• היווצרות פסיכופתולוגיה – כיצד נוצרות הפרעות, מה משתבש בהתפתחות?
• תאוריה של טכניקה - מהו המכניזם האחראי ליצירת שינוי בתהליך הטיפולי, מהם הגורמים המרפאים, וכיצד ההבנה מכוונת את הפעולה הטיפולית?
במשך המאה ה-20, בה התפתחה הפסיכותרפיה כתחום דיספלינרי, התפתחו מגוון תאוריות טיפוליות אשר השיבו באופן שונה על שלוש השאלות הללו, ומתוך הרצון לסמן את התרומה הייחודיות הדגישו את המובחנות שלהן זו מזו. במחצית השנייה של המאה ה-20, וביתר שאת בארבעת העשורים האחרונים, קיבלה הגישה האינטגרטיבית בפסיכותרפיה תנופה מחודשת על רקע התבססות הפלורליזם וההכרה בצורך במגוון נקודות מבט על הנפש האנושית ועל תהליכי טיפול (Anchin et al., 2024). התחום אף התמסד, בין היתר, באמצעות ארגון SEPI - Society for the Exploration of Psychotherapy Integration. התחום כולל מחקרים בנוגע ליעילות גישות שונות, גיבוש תאוריות אינטגרטיביות המציעות אופנים שונים של חיבורים משמעותיים בין גישות שונות, תהליכי ההכשרה של מטפלים ועוד.
בצד הכתיבה התאורטית והתרחבות המחקר, מתפתח גם הרובד המטא-תאורטי, העוסק במבט-על על התפתחות הפרדיגמה של אינטגרציה בפסיכותרפיה, תוך ניסיון למפות את התחום ולהמשיג מגמות בו. מעבר לחשיבות התאורטית של ארגון התחום והצורך לייצר קוהרנטיות במקום שיש בו מטבעו ריבוי, מניסיוני כמדריכה בתחום האינטגרציה אני נוכחת שוב ושוב שהמיפוי של הגישות האינטגרטיביות מאפשר למטפלים להעניק פשר לצורת החיבורים שהם עורכים בין תאוריות. ההמשגה של הגישות האינטגרטיביות השונות מאפשרת למטפלים לנוע ביניהן באופן מושכל ומתוך תחושה של שיקול דעת, ואף לזהות את עצמם, באופן מתמשך או מקומי, כבעלי סגנון טיפולי-אינטגרטיבי ספציפי.
בסקירה קצרה של העיסוק המטא-תאורטי אודות אינטגרציה בפסיכותרפיה ניתן לזהות שני כיוונים מרכזיים. הראשון, והדומיננטי מבניהם, עוסק במיפוי המגמות השונות באינטגרציה. השני, עוסק במניעים לאינטגרציה בפסיכותרפיה. המאמר הנוכחי מתרכז במגמה השנייה, שאין לגביה כתיבה רבה, בארץ ובעולם, מתוך רצון להעמיק את הדיון הקיים בספרות אודות המשמעויות של מלאכת האינטגרציה והמניעים השונים לכך. עם זאת, אפתח ואביא סיכום תמציתי מתוך מאמרם של אנצ׳ין ואחרים (Anchin et al., 2024) הסוקר את המגמות השונות הקיימות בתחום ארגון התאוריות הטיפוליות. אנצ׳ין וחבריו מציינים כי ניתן לזהות שני גלים מרכזיים של ארגון הגישות לאינטגרציה:
הגל הראשון ניסה לערוך סדר בין בתוך ריבוי, ליצר ארגון בתוך פלורליזם, ולהגדיר צורות שונות של מיזוג בין שתיים או יותר תאוריות. בהדרגה סומנו ארבע גישות מרכזיות שהן למעשה ארבע צורות ארגון מרכזיות בתחום האינטגרציה, שההבדלים ביניהן אינם חדים, והן מייצגות אופנים שונים של חיבורים תיאורטיים (Anchin et al., 2024; Ziv-Beiman, 2014; זיו-ביימן ושחר, 2014; וראו גם Norcross, 2005; Gold & Stricker, 2006):
• אקלקטיות טכנית: זוהי הגישה אשר הכי פחות כבולה ל״תיאורית בית״. בחירת הטכניקות נעשית על בסיס ידע וניסיון קליני מצטבר בנוגע לטיפול בבעיות דומות בעבר או על פי תגובת המטופל. בגישה זו הטכניקות מנותקות מן הרקע התיאורטי המקורי שלהן, והמטפל אינו מתחייב לתאוריות המקור ואינו עוסק ביישוב השונות בין התאוריות (Lazarus, 1967).
• גישת הגורמים המשותפים: הגישה מתמקדת במרכיבים טיפוליים מרכזיים המשותפים כמעט לכל הגישות, ולכן נתפסים כחשובים להבנת יעילות הפסיכותרפיה. בין הגורמים המשותפים הנזכרים בספרות: הברית הטיפולית, אמפתיה של המטפל, ציפייה חיובית ליעילות הטיפול הנשענת על הסבר אמין לקושי, חשיפה לקושי ועבודה פעילה לקראת מטרות הטיפול. רוזנצוייג (Rosenzweig, 1936) ניסח את תזת הגורמים המשותפים. אלכסנדר ופרנץ׳ (Alexander & French, 1946) הציגו את מושג החוויה הרגשית המתקנת. גולדפריד (Goldfried, 1980) וכן ומפולד ואולבנס (Wampold & Ulvenes, 2019) הם מייצגים מרכזיים נוספים של הגישה.
• הטמעה תאורטית: בגישה זו המשגת המקרה, ההתערבויות והתהליך מונחים בידי אוריינטציה תיאורטית מועדפת אחת – ״תיאוריית הבית״ – אך בנקודות מסוימות משולבות פרספקטיבות וטכניקות מגישות אחרות, כאשר הן נתפסות כבעלות ערך ייחודי לקידום השינוי. לדוגמה, מטפל המונחה בעיקר בידי גישה פסיכודינמית עשוי לשלב טכניקת כיסאות מגשטלט כדי לקדם הבהרה ופתרון של קונפליקט. מסר (Messer, 1992) נחשב לאחד מהמייצגים הבולטים של גישה זו.
• אינטגרציה תאורטית: יצירת מבנה תיאורטי חדש, עקבי וקוהרנטי, השונה ממרכיביו ומתקיים מעבר לכל אחד מהם. מערכת-על סינרגטית זו מרחיבה ומעמיקה את הבנת הפסיכופתולוגיה ואת עקרונות ההתערבות, ומספקת היגיון לשילוב של טכניקות. הגישה המעגלית של וכטל (Wachtel, 1977) וסכמה-תרפיה (Young et al., 2003) הן דוגמאות לגישה זו.
אל גישות אלו אוסיף גישה חמישית של וייקפילד ואחרים:
• גישת הטיפול המדורג: חיבור בין שיטות טיפוליות שונות בהתאם לרמת המורכבות הטיפולית. הטיפול מתחיל במודל שהוא מן הפחות פולשניים והיקרים הרלוונטיים לבעיה, ובהתאם למידת ההצלחה או הכישלון עוברים בהדרגה למודלים תובעניים יותר עד להשגת הצלחה טיפולית. מערכות טיפול מדורג מכוונות לשימוש יעיל במשאבים ולתיקון עצמי (Wakefield et al., 2020,Bower & Gilbody, 2005 ). הן נבדלות מאקלקטיות בכך שבכל שלב נשמרת שלמותה התאורטית של הגישה המיושמת, עד אשר עוברים בהמשך לגישה אחרת.
לטענת אנצ׳ין ואחרים (Anchin et al., 2024), הגל הראשון של האינטגרציה הביא להתקדמות משמעותית: הוא הפחית דוגמטיות, הרחיב את הגיוון המושגי וחיזק את הגמישות הקלינית. עם זאת, הפסיכותרפיה בכללותה נותרה בשלב התפתחות קדם-פרדיגמטי בשל העדר ליבה מוסכמת של ידע. נוסף על כך, ריבוי המודלים האינטגרטיביים עצמו תרם לרשימה המסחררת של דרכי טיפול ושמות חדשים. על רקע זה, הגל השני חותר לאחד ולגבש גופי ידע כדי ליצור ארגון שיטתי יותר, המסייע למטפל להפעיל שיקול דעת ולחבר בין אסכולות ותאוריות באופן מושכל.
בגל המטא-תאורטי השני מופיעות גישות שונות שחותרות להמשיג או לחקור את המשותף מעבר לתאוריות השונות:
• גישת האיחוד (Unification): גישת האיחוד גורסת כי ארגון גופי הידע העצומים מחייב מטא-תאוריה רחבה דיה כדי להכיל תחומי ידע שונים ולשמש מסגרת קוהרנטית לקשרים ביניהם. למשל, המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (BPS), המשולב במדע המערכות, כמסגרת מארגנת כזו. עמדת הגישה היא שהבנה של הפסיכולוגיה והפסיכופתולוגיה האנושית מחייבת הכרה ביחסי הגומלין בין הרמה הביולוגית, הפסיכולוגית והסוציו-תרבותיות ובגורמים המשמרים אותם (Anchin et al., 2024; Magnavita & Anchin, 2014). לפי הגישה ניתן להיכנס לתהליך הטיפולי דרך כמה ״נקודות גישה״ (access points), מתוך הנחה ששינוי בתחום אחד עשוי להדהד אל רמות מערכתיות אחרות. תפקידו של המטפל הוא לשקול מהו המנוף הטיפולי הגדול ביותר עבור כל מטופל ברגע נתון, האם יש צורך לעבוד בכמה רמות של המערכת, והאם לעשות זאת במקביל או ברצף.
• גישה טרנסדיאגנוסטית: גישה זו חותרת לחשוף את המנגנונים הסיבתיים, הנתמכים אמפירית, המשותפים לקבוצת הפרעות. כלומר, לבחון האם מעבר לאבחנות הפסיכיאטריות השונות קיימים גורמים משותפים. כך למשל, הימנעות רגשית והערכות קוגניטיביות שגויות נמצאו כמנגנונים סיבתיים המשותפים להפרעות חרדה, דיכאון והפרעות הקשורות אליהן. הגישה שואלת, מהם המנגנונים הפסיכולוגיים המשותפים למספר הפרעות, וכיצד אפשר לטפל בכמה אבחנות בו זמנית (קומורבידיות) באמצעות התמקדות במנגנונים אלה.
• עקרונות השינוי: בגישה זו יש ניסיון לאחד את התחום באמצעות זיהוי פעולות ותהליכים טיפוליים חוצי-תאוריות הקשורים לתוצאות חיוביות. קסטונגוויי ועמיתיו (Castonguay et al., 2019) זיהו עשרות עקרונות שינוי מבוססי-ראיות החוצים אוריינטציות טיפוליות, שחולקו לחמש קטגוריות: משתנים פרוגנוסטיים של המטופל (לדוגמה, מטופלים שחוו אירועי ילדות שליליים עשויים להפיק פחות תועלת מפסיכותרפיה בהשוואה לאלה שלא חוו אירועים כאלה), מאפיינים של המטופל וסגנון התמודדותו אשר דורשים התאמת סגנון עבודתו של המטפל (לדוגמא, מוחצנות או מופנות), משתני תהליך של המטופל המקדמים או מעכבים שינוי (לדוגמא, מעורבות והשתתפות אקטיבית), היחסים הטיפוליים (לדוגמא, תיקון קרעים בברית הטיפולית) והתערבויות המטפל (לדוגמה, מטופלים שהמטפל שלהם מטפח באופן סלקטיבי חוויה רגשית עמוקה יותר).
• מנגנוני שינוי: בגישה זו יש ניסיון להסביר מבחינה מדעית כיצד פעולות מסוימות של המטפל מתורגמות לשינוי פנימי מתמשך אצל המטופל. כך למשל ליין ואחרים (Lane, 2015) הציעו את הגיבוש מחדש של הזיכרון כמנגנון שינוי טרנס-תאורטי מרכזי. לפי תיאורם, זהו מנגנון נוירוביולוגי הכרוך בעוררות של רגש מכאיב הקשור לזיכרון פתוגני, בחוויות רגשיות חדשות הקשורות לאירוע, ביצירת משמעויות חדשות ביחס לאירוע ולעצמי, ובהתרחשותם של תהליכים אלה בתוך הקשר בין-אישי.
כאמור, המאמר הנוכחי מתקיים במסגרת העיסוק המטא-תאורטי של האינטגרציה בפסיכותרפיה, ומזמין ״חזרה אחורה״ לשאלת המוטיבציות השונות למלאכה המאתגרת של חיבורים בין תאוריות. מאחר והגישה הפסיכודינמית היא הבית התאורטי המרכזי שלי, אנסה להצביע ולהדגים כיצד רעיונות ומושגים מעולם ההגות הפסיכואנליטית מרחיבים ומעמיקים את הכרתנו בחיוניות של עמדה אינטגרטיבית, זאת למרות שלמרבה הצער עד כה הפסיכואנליזה לרוב לא חתרה לאינטגרציה עם גישות חוץ-פסיכואנליטיות.
חשוב לי לציין שמלאכת האינטגרציה היא מלאכת חיים עבורי הן במישור האישי והן במישור המקצועי. במישור האישי לאורך השנים עברתי בין מסגרות השתייכות מגזריות שונות ובני משפחתי וחבריי משתייכים לפלגים חברתיים שונים, כך שהתנועה בין נקודות מבט חברתיות, ערכיות ופוליטיות שונות מעסיקה אותי משכבר. במישור המקצועי מזה שנים אני עוסקת הן בפסיכותרפיה והן בייעוץ ארגוני, ועסוקה בפרקטיקה ובכתיבה בחיבור בין תפיסה מערכתית בהקשר הטיפולי, וחשיבה קלינית בעבודתי הארגונית. המשמעות של תנועה בין גישות ובין עמדות מקצועיות, וההזדמנות שביצירת חיבורים חדשים הנוצרים מהמפגש בין גישות שונות לעיתים אף קוטביות – מעסיקים אותי לאורך שנים בפרקטיקה, בהדרכה בהוראה ובכתיבה ואף מלאכת חיים עבורי.
בטרם הצגת הצורך באינטגרציה נפתח בשאלה – מהם הגורמים אשר מונעים ממטפלים לגבש ולפעול מתוך עמדה אינטגרטיבית?
גורם ראשון אשר מקשה על מלאכת האינטגרציה קשור בהשקעה מנטלית הרבה שהיא דורשת – היחלצות מדפוסי חשיבה ותגובה קיימים ובחינתם המתמדת מחדש. גמישות, הסתגלות, התאמה והטמעה של נקודות מבט נוספות מצריכה מאמץ נפשי לא מבוטל, המעמיס על העבודה השוטפת ומחייב פינוי מרחב רפלקטיבי משמעותי למלאכה זו.
הגורם השני קשור לחוסר ב״מפת דרכים״, המארגנת באופן משמעותי את הריבוי האדיר הקיים. לעיתים מטפלים נכונים ואף מעוניינים לשלב תובנות או פרקטיקות נוספות בעבודתם, אולם נבוכים מול עושר התאוריות והטכניקות, וחסרים את שיקולי הדעת – כיצד לבחור, מה לבחור וכיצד לשלב. אנשי מקצוע המטפלים בתהליכי הכשרה ראשוניים ואף מתקדמים מכירים את תחושות הבלבול העזות המלוות תהליך (לעיתים מייסר) של התפתחות אינטגרטיבית. שני הגלים של צורות ארגון הגישות השונות של אינטגרציה, שתוארו לעיל, מנסים להעניק למטפלים שני סוגים של מפות: מפה של ארגון הגישות והמשגתן, ומפה של איחוד וגיבוש עקרונות חוצי-תאוריות.
הגורם השלישי, הקשור לקודם, נוגע בחרדה מפני טעות מקצועית בשל הקושי לחבר נקודות מבט שונות שרמת ההיכרות והבטחון לגביהן כמעט תמיד אינה זהה. בתהליך ההתפתחות לחלק ניכר מהמטפלים קשה לכוון את עצמם ללמידה ״בי-לינגוויסטית״, ״תלת-לינגוויסטית״ או ״מולטי-לינגוויסטית״. הצורך לבסס היכרות מעמיקה עם תאוריה אחת גדול, והאתגר הכרוך בלמידת מספר שפות טיפוליות בו-זמנית, באופן שמותיר תחושה סובייקטיבית של שליטה סבירה ויכולת ״לשחק״ וליישם את הרעיונות הלכה למעשה – אינו פשוט.
הגורם הרביעי נוגע בסוגיית הזהות המקצועית. בשל הבדידות האינהרנטית לעבודה הקלינית, מטפלים כמהים להשתייך לאסכולה מסויימת, המעניקה תחושת שייכות לקהילה מקצועית (מקדוגל, 2020). למטפלים יש צורך להחזיק בתאוריה כעוגן זהותי וכהצהרה על סגנון אישי, אליו מתחברים גם היבטים של ערך ויוקרה בתוך קהילה מקצועית. כך למשל, מטפלים לא פעם מזדהים או מזוהים על פי התאוריה הדומיננטית שלהם (״אני מטפלת פסיכודינמית״, ״הוא מטפל CBT – יסטי״). אינטגרציה כרוכה בוויתור כואב על העוגן הזהותי, כאשר לא בכל קהילה מקצועית התואר ״מטפל אינטגרטיבי״ נתפס כבעל ערך.
הגורם החמישי נוגע לכאב הכרוך בהיפרדות מאשליית האמת. אלה מאיתנו שצמחו על ברכי המדע הפוזיטיביסטי, שהעמיד במרכז ידע הנשען על עובדות ועל אימות מדעי ושאף לשפה מדעית מאוחדת (יורמסון, 1967), מתקשים להיפרד מן ההבטחה לאמת מוחלטת. גם הצעירים יותר בקרבנו נושאים לעיתים משאלה לתשובות חד-משמעיות. העמימות האינהרנטית של טיפול נפשי, מצד אחד, ותרבות מקצועית המדגישה את הדומיננטיות של מטפלים בכירים ״יודעים״, מצד אחר, מגבירות את האשליה בדבר קיומה של אמת ומחריפות את הקושי להכיל לאורך זמן עמדה של אי-ידיעה.
הגורם השישי קשור לתרבות הארגונית במקומות ההכשרה, שפעמים רבות מאופיינת בדומיננטיות של גישה אחת. גם אם ניכר כי בארץ מזה שנים קיים שינוי מגמה ברמה הממסדית (הבא לידי ביטוי למשל בדרישה במבחני סיום התמחות במסלולי השונים של פסיכולוגיה להציג אלטרנטיבות תאורטיות), הלכה למעשה, במקומות העבודה וההכשרה לא פעם קיימת גישה טיפולית מרכזית, ולא פשוט למטפל הבודד לסגל שפה מושגית ״זרה״ השונה מזו המקומית.
בגלל המהמורות הללו, המכבידות למדי על מלאכת האינטגרציה, חשוב לחזור ולהזכיר את חשיבותה. בהשראת הקריאה בפרנק (Frank, 2013), וייקפילד ועמיתיו (Wakefield et al., 2020), ואנצ'ין ועמיתיו (Anchin et al., 2024), אציע חלוקה משלי לשלוש מוטיבציות עיקריות למלאכה המאומצת של אינטגרציה בפסיכותרפיה:
• המוטיבציה הפרגמטית: קידום מטופלים עם קשיים ואיפיונים מגוונים באופן המשמעותי והיעיל ביותר תלוי בשילוב תובנות ופרקטיקות התערבות שונות המותאמות לאתגרים השונים.
• המוטיבציה האפיסטמולוגית: קידום התבוננות על המורכבות האנושית והבין-אישית תלוי ביכולת להחזיק זווית מבט מרובות.
• המוטיבציה האתית: הגברת היכולת לביקורת עצמית תמידית תלויה ביכולת להתבונן על הקיים מנקודת מבט חיצונית וממרחק המושג הודות לפריזמה שונה.
מנקודת מבט פרגמטית, הנמדדת במבחן התוצאה וביעילות ההתערבות, הצלחת הטיפול תלויה גם בהתאמת השיטה למטופל. השאלה המרכזית היא כיצד להשיג התאמה מרבית של המשגות והתערבויות למטופלים השונים זה מזה בקשייהם, בהעדפותיהם, בנטיותיהם האישיותיות, בשלב הטיפולי, ברקע הסביבתי ועוד. בנוסף נשאל כיצד לייעל שימוש במשאבים – זמן, כסף ומאמץ מנטלי – להשגת התוצאות הטיפוליות המיטביות. למעשה, הגישות האינטגרטיביות התפתחו מתוך מניע פרגמטי: הצורך לסייע למטופל, לקדם את מטרות הטיפול ולהביא לשינויים ממשיים בחייו באופן שמתאים לצרכים ואפיונים ספציפיים לו ולטיפול בו בצורה היעילה ביותר.
וייקפילד ועמיתיו (Wakefield et al., 2020) מדגישים את מגבלותיה של כל תאוריה יחידה ואת העובדה שכל גישה חד-תאורטית צפויה שלא לסייע למספר משמעותי של מטופלים. הם מגדירים את מטרת האינטגרציה כמעבר מתלות באוריינטציה תאורטית אחת, המספקת עדשה יחידה, לפתיחות וליכולת להשתמש במספר תאוריות ודרכי עבודה הנתמכות אמפירית, וכך לסייע למספר רב יותר של מטופלים ולשפר את תהליכי הטיפול ותוצאותיו.
המוטיבציה הפרגמטית אודות הצורך להתאים שיטה למטופל לכאורה פשוטה להבנה ואף אינטואיטיבית, אולם במחשבה נוספת מתעוררת סוגיות נוספות: מהי התקדמות טיפולית? כיצד היא מוגדרת? על ידי מי היא מוגדרת? וכיצד נמדדת היעילות הטיפולית? מסתבר כי קשה מאוד להגיע להסכמה בשאלות אלו, שכן, גישות טיפוליות נוטות להגדיר את מטרותיהן ואת הצלחת הטיפול ואת יעילותו, בהתאם להנחות היסוד של התאוריה.
כך למשל, פסיכולוגיית האגו תגדיר התקדמות טיפולית כהסתגלות טובה יותר לסביבה תוך הפחתה בשימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים. פסיכולוגיית העצמי תגדיר התקדמות כגיבוש עצמי קוהרנטי עם תחושת המשכיות וערך עצמי, ואילו תאוריית מנטליזציה תגדיר התקדמות טיפולית כהתקדמות ביכולת לרפלקציה על עצמי ועל אחרים. גישה התנהגותית תגדיר הצלחה טיפולית כהפחתה של התנהגויות סימפטומטית, ואילו גישה משפחתית תחתור לתקשורת בריאה ומכילה בין בני המשפחה, ליצירת גבולות בריאים בין בני המשפחה ובין הדורות ועוד. ניתן להיווכח כי הגדרות יוצרות מערכת מושגים סגורה, שכן כל תאוריה מגדירה את הצלחתה במונחיה שלה, ובוחנת אותה על פי הפרמטרים המשתמעים מהנחות היסוד של התאוריה ורעיונותיה המרכזיים.
אם כן, משמעותה של עמדה אינטגרטיבית היא שהגדרת המטרה הטיפולית והערכת יעילותה של גישה אחת תוכל להבחן לא רק על פי אמות המידה של אותה הגישה, אלא גם לאור פרמטרים שמציעות גישות נוספות. כלומר, הריבוי התאורטי והפרקטי מהותי לצורך קידום המטופל במספר היבטים (ולא רק לפי המטרות של גישה אחת), כאשר טכניקות ההתערבות מתגבשות מתוך חיבורים של מספר נקודות מבט.
מאחר והגישה הפרגמטית מחייבת חיבורים בין גישות, אני מציעה להבחין בין שלושה אופנים מרכזיים של יחסים בין נקודות מבט תאורטיות, ושלוש דרכים לבחינה ביקורתית של היעילות הטיפול:
• יחס מאזן-משלים: נקודות המבט התאורטיות השונות מוסיפות זו לזו ממדים חסרים, והשילוב ביניהן נועד למנוע התמקמות חד-צדדית באחד הקטבים. דוגמה לכך, אשר אמנם מופיע בתוך מודל אחד, אך למעשה הוא תוצר אינטגרטיבי של שילוב גישות שונות, מצויה בגישת המנטליזציה (Bateman & Fonagy, 2019). בתאוריית מנטליזציה העמדה הטיפולית חותרת לאיזון בין ממדים שונים של מנטליזציה. למשל, כאשר המטופל ממוקד בעיקר בעולמו שלו, המטפלת מזמינה אותו לחקור גם את עולמו המנטלי של האחר, או כאשר התבוננותו נשענת בעיקר על הממד הרגשי, היא מזמינה אותו להוסיף גם התבוננות קוגניטיבית, ולהפך. במבנה זה, כל נקודת מבט מרחיבה ומאזנת את מה שנחלש או נותר חסר בנקודת המבט האחרת.
• יחס מעגלי: כאן אין מדובר בעיקר בהשלמתו של ממד חסר, אלא ביחסי השפעה הדדיים ומתמשכים בין ממדים שונים, המיוצגים לעיתים בנקודות מבט תאורטיות שונות. כל אחד מהם משפיע על האחר, מושפע ממנו, ובכך עשוי לתרום לשימורו או לשינויו. בתאוריה המעגלית של וכטל, שאף היא תאוריה בפני עצמה אשר מייצרת מבנה פרוטוטיפי של גישה אינטגרטיבית-מעגלית, הייצוגים הפנימיים של האדם משפיעים על דפוסי התנהגותו ועל יחסיו עם אחרים. דפוסים אלה מעוררים תגובות מסוימות מצד הסביבה, ותגובות אלה מחזקות או משנות בתורן את הייצוגים הפנימיים. לפיכך, משמעותו של שינוי במוקד אחד נבחנת גם על פי האופן שבו הוא מחולל שינוי במוקדים האחרים (Wachtel, 1977, 1987). גם את המודל הביו-פסיכו-סוציאלי אפשר להמשיג, במסגרת החלוקה המוצעת כאן, כדוגמה ליחס מעגלי בשל הדגש על יחסי גומלין והדהוד בין רמות מערכתיות (Anchin et al., 2024).
• יחס דיאלקטי: כאן מאופיין היחס בין נקודות המבט התאורטיות בתנועה בין קטבים שמתקיימים ביניהם ניגוד ומתח, ובה בעת גם תלות והשלמה. בשונה מן היחס המאזן-משלים, אין מדובר רק בכך שכל עמדה ממלאת חסר שהותירה האחרת, ובשונה מן היחס המעגלי, אין מדובר בעיקר ברצף של השפעות הדדיות. האינטגרציה נוצרת מתוך החזקה בו-זמנית של שני הקטבים ומתוך תנועה ביניהם, מבלי לבטל אחד מהם או להכפיפו לאחר. במסגרת החלוקה המוצעת כאן אפשר להמשיג כדיאלקטית את פרקטיקת ״העימות האמפתי״ בסכמה-תרפיה: המטפלת מכירה באופן אמפתי ולא-שיפוטי במקורותיהן ובהיגיון ההתפתחותי של הסכמות ושל דרכי ההתמודדות הבלתי-מסתגלות, ובה בעת מעמתת את המטופל עם מחיריהן ועם הצורך לשנותן. האמפתיה אינה מבטלת את העימות, והעימות אינו מבטל את האמפתיה (Young et al., 2003).
שלושת סוגי היחס בין נקודות המבט התאורטיות מאפשרים תנועות מכלילות שונות, אשר כולן מכוונות לקידום המטופל והגברת ההיבט הפרגמטי של העבודה הטיפולית.
האפיסטמולוגיה, תורת ההכרה, עוסקת במהות הידע, במקורו, בצידוקו ובגבולותיו (Kuhn & Weinstock, 2002). בהשראת הגדרה כללית זו, בהקשר הפסיכותרפויטי אציע לשאול: מניין אנו שואבים את הידע שלנו על המטופל ועל התהליך הטיפולי? או, כפי שניסח זאת מיטשל בספרו ״תקווה ופחד בפסיכואנליזה״ (מיטשל, 2003) – ״מה יודע האנליטיקאי?״. בניסוח אחר נשאל, כיצד אנו יכולים להכיר את המטופל כאחר? משמעותה של הסוגייה האפיסטמולוגית בטיפול קשורה לאופן ההקשבה למטופל. בכל מפגש עולות נקודות רבות ומסתעפות דרכים אפשריות רבות למוקדי שיח: על אילו תכנים או רגשות להתעכב ואילו לסנן? לאילו חלקים בנפשו של המטופל להתייחס ברגע מסוים כ״דמות״, ולאילו כ״רקע״? כיצד נדע שאיננו מחמיצים היבטים משמעותיים בעולמו הפנימי ובחייו?
מקדוגל, בפרק ״מעבר לכיתתיות הפסיכואנליטית בחיפוש אחר פרדיגמה חדשה״, טוענת כי אי-אפשר לעסוק בפסיכואנליזה ללא בסיס תיאורטי מוצק, אך גם שאין תצפית ״טהורה״: התאוריה מכוונת את התצפית, והיצמדות אליה עלולה למנוע מן הקלינאי לראות את מה שאינו מתיישב עמה. לדבריה, אנו מגלים רק את מה שהתאוריות שלנו מאפשרות לנו לגלות, ובה בעת עלינו להיות מוכנים לאתגר אותן כאשר התצפיות מחייבות זאת (מקדוגל, 2020). מכאן, בהקשר האפיסטמולוגי, חשיבותה של עמדה אינטגרטיבית היא ביכולת להחזיק בכמה נקודות מבט ובכמה פרדיגמות התבוננות בנפש האנושית, כדי להיחלץ מן הצורך לאשש את התאוריה המרכזית או הבלעדית שבה אנו אוחזים.
גישת האיחוד שתוארה לעיל ב״גל השני״ מנסה להתמודד עם האתגר האפיסטמולוגי על ידי כך שמחייבת גישה הכוללת התייחסות למורכבות הרב-רבדית של הנפש האנושית, תוך שילוב בין הרמות שונות של הנפש האנושית: נוירולוגית, התנהגותיות, התנהגותית, קוגניטיביות, רגשית, משפחתית-מערכתית ותרבותית, המקיימות ביניהן יחסי גומלין מורכבים.
אם כן, חתירה לעמדה רב-ממדית נותנת מענה לחשש מפני צמצום הכרתי והשמטת רבדים בנפש האנושית. אולם עצם קיומו של הריבוי עדיין אינו נותן מענה לאתגר הכרוך בארגונו. מסר ווינוקור (Messer & Winokur, 1984) מבחינים בין שתי דרכי ידיעה וחזונות מציאות: העמדה הפסיכואנליטית מתמקדת בעולם הפנימי של החוויה, באינטרוספקציה ובסובייקטיביות, ואילו העמדה ההתנהגותית מתמקדת יותר בעולם החיצוני ובמציאות מוסכמת, מתוך מסגרת אובייקטיבית וחיצונית יותר.
בעקבות זאת ובהתבסס על האבחנה שתיאר במאה ה-19 הפילוסוף וילהלם וינדלבנד (Windelband, 1904/1998) אציע להבחין בין גישות אינטגרטיביות נומוטתית החותרות החותרת לנסח חוקים, עקרונות או דפוסים כלליים החלים על בני אדם רבים, לבין גישות אינטגרטיביות אידיוגרפית המתמקדות באדם המסוים, בעולמו הסובייקטיבי, בהיסטוריה הייחודית שלו, במשמעויות שהוא מעניק לחוויותיו ובאופן השינוי המתאים לו, כמקור לידע.
המוטיבציה האפסיטמולוגית מבוססת חוקיות (נומוטתית): חותרת לאתר את המשתנים המשותפים מעבר לכל השיטות הטיפוליות. מגמה זו באה לידי ביטוי בגישה האינטגרטיבית הממוקדת בגורמים המשותפים ב״גל הראשון״ ובגישות הטרנסדיאגנוסטיות, עקרונות השינוי ומגנוני השינוי מ״הגל השני״. אם נשתמש במטאפורה מהעולם הקולינרי, נשאל, כיצד נוכל לדעת מהם מרכיבי האוכל המזין עבור בני אדם? הגישה האפיסמולוגית-נומוטתית תשיב – בכך שנחקור ונאתר את הרכיבים המשותפים למטבחים בתרבויות השונות. אם רכיב מזין הוא יקבל ביטוי גם במטבח האיטלקי, גם במטבח הצרפתי, הים תיכוני ועוד. הגורם המשותף הוא מה שנמצא באזור החפיפה בין ה״מטבחים״ השונים, ונוכל להתייחס אליו כ״אבן פינה״ בקריאת המציאות הטיפולית. חשוב לציין כי גם על פי גישה זו עצם חשיפתו של גורם משותף עדיין איננה מבטיחה ואינה מוכיחה בהכרח את יעילותו, ונדרש מחקר נוסף לאישוש הנחה זו. בכל מקרה, הגישה הטרנס-תאורטית והחוצה שיטות טיפוליות חותרת לבסס את הידע אודות הנפש האנושית וצרכיה המורכבים על איתור רכיבים המשותפים לגישות השונות.
המוטיבציה האפיסטמולוגית מבוססת חוויה (פנומנולוגית): לפי עמדה זו, הידע התאורטי של המטפלת אינו משמש אמת מוקדמת, סופית או מועדפת על פני המציאות הנפשית של המטופל. נקודת המבט הסובייקטיבית של המטופל על עצמו מסומנת כמקור ידע מרכזי, גם אם לא בלעדי – כיצד הוא מבין את עצמו וכיצד הוא תופס את התהליך שיגרום לו שינוי. שוובר מבחינה בין פירוש המכוון להביא את המטופל אל אמת שהאנליטיקאי מניח שהוא כבר יודע (למשל, נפגעת ממני בגלל שתגובתי המאוחרת להודעת הווטסאפ שלך הזכירה לך את הוריך שבקשר איתם הרגשת שאתה צריך להתחנן לתשומת לב ייחודית", לבין פירוש הנובע משאלה שעדיין אין לאנליטיקאי תשובה עליה, ומדגישה את ההתמקדות במציאות הנפשית של המטופל. למשל, “מה התרחש בפגישה שלנו ובתגובות שלי שהגביר את תחושת הפגיעה?” (Schwaber, 1990). במונחי המאמר הנוכחי, עמדה זו מבטאת ענווה אפיסטמית. אמנם, במופעה הקיצוני היא עלולה להביא לשלילת כל תאורטיזציה, אולם אפשר גם לטעון שריבוי תיאורטי מאפשר למטפל להיות בעל ״אוזניים מרובות״ ולהיות קשוב להיבטים שונים בתפיסתו של המטופל את עצמו.
כפרפרזה על אמרתו הידועה של אברהם מאסלו, אטען כי מטפל האוחז בפטיש בלבד עשוי לא רק לראות כל אובייקט כמסמר, אלא אף לנסות לשכנע כל אדם שהוא אכן כזה. לעומת זאת, ארגז כלים מגוון עשוי לאפשר קשב רב יותר לגוונים בתפיסת המטופל את עצמו ואת סביבתו. בהשראת תפיסתו של ברומברג בדבר ריבוי מצבי עצמי והסכנה של דחיית מצבי עצמי מסויימים כ not-me (לא-אני) (Bromberg, 1998), אציע כי דחייה של פריזמות תאורטיות מרכזיות בידי המטפלת עלולה לגרום גם לדחיית היבטים בחווייתו של המטופל את עצמו. כך, למשל, מטפל המחזיק בוודאות פנימית בתאוריה המדגישה את חשיפת הלא-מודע ואת הפירוש הפסיכו-גנטי של הסימפטום, עלול להחמיץ את חווייתו של מטופל הזקוק לעוגן התנהגותי, ואף להיחוות כמי שמבטל את ״מצב העצמי הפרקטי״ שלו. כתוצאה, המטופל עלול להפנים יחס זה כלפי מצב עצמי זה, להתייחס אליו באופן מנוכר, ולהדירו מתודעתו.
מפרספקטיבה אתית אנו שואלים מהי המחויבות המקצועית-ערכית שלנו כמטפלים. ״על כל איש מקצוע מוטלת המחויבות להתעדכן בידע תיאורטי, מחקרי וקליני, להכיר ברב-גוניות של המקצוע ובמגבלות הידע״ (קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל, 2017). כפי שכלקוחות היינו רוצים להיות בטוחים שרופאות או מטפלים פרא-רפואיים יתעדכנו בידע מקצועי ללא קשר לזיקתם התאורטית, אלא מתוך מחויבות לטוב ביותר העשוי לסייע לנו, כך אפשר לטעון כי ראוי שמחויבותם האתית של מטפלים תהיה Client-centered ולא Theory-centered.
וייקפילד ועמיתיו (Wakefield et al., 2020) ממחישים זאת בסיפור על אחד הכותבים, שסבל מבעיית גב ונזקק לתרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות, אך פיתח אלרגיה לתרופה שנרשמה לו. הרופא לא התעקש על התרופה המוכרת לו ולא הגדיר את המטופל כמי שאינו מגיב לטיפול, אלא סיפק תרופה חלופית מאותה משפחה. העמדה האינטגרטיבית מחזקת אפוא את המחויבות האתית בכך שהיא מסייעת לעבור מזיקה נישתית לבחינת ידע, מחקר או מערכת המשגה לפי ערכם הטיפולי.
מנגד, אינטגרציה בפסיכותרפיה ספגה ביקורת פילוסופית, שלפיה לתאוריות שונות יש הנחות אונטולוגיות שונות מאוד על הנפש האנושית, והן מעוגנות בהבנות שונות של יחסי מטופל–מטפל. שילובן עלול להיות בלתי-קוהרנטי בשל הקושי לחבר בין המונחים מהמסגרות התאורטיות השונות (Wakefield et al., 2020). לפי טענה זו, אפילו בהטמעה תאורטית, שבה תאוריה מרכזית אחת נותרת דומיננטית וטכניקות מסוימות מועברות מגישות אחרות, ההקשר החדש משנה את משמעות הטכניקה ולכן אין זו אינטגרציה ״אמיתית״ (Messer & Winokur, 1981). מסר וספראן (Messer & Safran, 1997) טוענים כי שפה ותאוריה שלובות זו בזו, וכי משמעויות פסיכולוגיות מקבלות את הגיונן רק מתוך יחסיהן למונחים אחרים במסגרת המושגית. בעקבות ספרו הידוע של קון (״המבנה של מהפכות מדעיות״) הם מוסיפים שאין מערכת כללים חוץ-תאורטית אחת היכולה ליישב את כל המחלוקות בין פרדיגמות.
וייקפילד ועמיתיו (Wakefield et al., 2020) דוחים את ההתנגדות הזו העקרונית לאינטגרציה ורואים בה טענה מוטעית ואנטי-מדעית. לדעתי, חשוב לציין את החשש מפני חוסר קוהרנטיות, שכן גם אם אין מקבלים את ההתנגדות לכך כמכשול פילוסופי מכריע, היא מצביעה על אתגר חווייתי שיש להביאו בחשבון. על מטפלים לבחון את הקוהרנטיות החווייתית של השילוב – את משמעותו עבור המטופל והמטפל. כך, למשל, חשוב לבדוק אם מטופל חווה הצעה של מטפל פסיכואנליטי לשלב טכניקה התנהגותית או קוגניטיבית כמאמץ יצירתי לקדם את הטיפול, או כתגובה לקושי של המטפל לשאת חוויה קשה, וכן, האם הזמנה לחקירת העבר במסגרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נחווית כהעמקת ההתעניינות או כפעולה חודרנית וחסרת כיוון. סוגיית הקוהרנטיות החוויתית מתייחסת לחשיבות הרפלקציה וחקירת חווית החיבור במסגרת הקשר הטיפולי: האם השילוב נחווה כ״קופצנות״, בלבול בכיוון הטיפולי או העדר רצף, או לחילופין כביטוי לענווה מקצועית ולמחויבות עמוקה של המטפלת לקידום מצבו המנטלי של המטופל.
היבט נוסף של הפן האתי של אינטגרציה קשור למחוייבות לביקורת עצמית מתמדת, אשר מחייבת עמדה שהיא מחוץ לעמדה המקורית של עצמי, ממנה ניתן להשקיף באופן ביקורתי על המתרחש. בספרות הפסיכואנליטית לעמדה זו ישנו הד דרך רעיונות אודות מושג ה״שלישי״ או שלישיוּת. לואיס ארון, במאמרו הידוע על מבוי סתום טיפולי ושלישי (Aron, 2006), מתבסס בין היתר על המשגתה של ג'סיקה בנג'מין, ומתאר כיצד עמדת השלישי מאפשרת חילוץ מקיטוב קומפלמנטרי וחד-ממדי לעבר מרחב נפשי של מנטליזציה ומודעות רפלקטיבית. ארון מוסיף וטוען כי היכולת להיות בשלישיוּת, או כפי שהוא מכנה אותה היכולת להיות בעל תודעה כפולה (Double Minded) כלומר, האפשרות של המטפל לנהל דיאלוג פנימי עם עצמו, להיות בעל מחשבות שונות אלטרנטיביות בתוכו, היכולת לנוע בניהן, היכולת לשאת התלבטות בין אפשרויות שונות, ואולי אף לשקול לשתף את המטופלת בהתלבטויותיו.
ארון רואה בעמדה של דיאלוג פנימי מתמיד ואי קריסה לעמדה של ידעה נחרצת חד-מימדית מחוייבות אתית של המטפלים. בעקבות ארון אוסיף ואטען כי מה שעשוי לסייע לשמור על עמדה אתית של אי-ידיעה וצניעות הוא מפגש עם אחרות, אחרות שאינה נתפסת רק ברובד האינטלקטואלי כפרדיגמה שונה עם הנחות יסוד שונות אודות הנפש האנושית והתהליך הטיפולי, אלא גם אחרות חוויתית. כלומר, מפגש עם גישות שונות מ״תאוריית הבית״ של המטפל, אשר יצור עמדה טיפולית שאני מכנה ״אי-נחת מיטבית״. אי נחת, שמצד אחד, תגרום למטפלת להתבונן באופן ביקורתי על התאוריה והפרקטיקה שלה, ולבחון לפרקים את הצורך להשלים את הקיים, או אף ״לחשב מסלול מחדש״, ומצד שני, לא תגרום לבלבול בלתי נסבל ולספקנות עצמית.
אפשר גם להסתכל על העמדה האינטגרטיבית כנשענת על משולש אתי: מפגש בין חוויית המטופל, המטפלת בעודה אוחזת בגישה אחת והמטפלת בעודה אוחזת בגישה חלופית. עמדה אינטגרטיבית היא הדיאלוג המתמיד בין החלקים, כאשר השלישיות מאפשרת מבט ביקורתי. המחויבות לאימוץ, רגעי או מתמשך, של נקודת מבט נוספת, מאפשרת לשקול איזו פרספקטיבה תסייע למטופל, מעבר לנטייה הדומיננטית של המטפלת. ייתכן אף כי התנועה בין נקודות המבט שונות, שהיא תוצאה של אי הנחת המטבית, מייצרת כשלעצמה רוח או אנרגיה של תנועה ושינוי.
לסיום הדיון בשלוש המוטיבציות לאינטגרציה בפסיכותרפיה ובהשראה מארון, המסמן את האפשרות לשתף את המטופלים בהתלבטויות הפנימיות של המטפל, אנסה לתרגם את הדברים להתערבות טיפולית אפשרית. ההתערבות ההיפותטית המוצעת משקפת מחויבות אתית לביקורת עצמית מתמדת, חותרת להתקדמות פרגמטית, ומעבר לכל שמה במרכז את תודעתו של המטופל כמקור מרכזי לתיקוף תפיסת המציאות הטיפולית על ידי המטפלת:
״שוחחנו בשבועות האחרונים לא מעט על תחושת המבוי הסתום שלך סביב ההתפרצויות על הילדים. הבנו שנוצר 'מעגל רעלי' שבו את מתפרצת ולאחר מכן מרגישה אשמה על התוקפנות והפגיעה בהם, משום שקשה לך לשאת את האשמה הכבדה שאת חשה, ואת מפנה את הכעס לילדים, שבגינם, כביכול, את נאלצת להיות תוקפנות ולחוש אשמה. את כועסת עליהם, מרגישה אשמה, מאשימה אותם בדינמיקה זו וחוזר חלילה. עד כה הסתפקנו בגישה שבה אנו מתבוננות על השתלשלות החוויה, ואף קישרנו זאת לדינמיקה שהיתה בילדותך ובעיקר בקשר בינך לבין אביך. בואי נעצור ונבחן איך את מרגישה לגבי הדרך שעשינו עד כה, ולגבי ההתערבויות שלי עד כה בהקשר זה. אני תוהה האם הרפלקציות והתובנות שהגענו אליהן עד כה מרגישות עבורך משמעותיות דיין כדי לעצור את המעגל של ׳התפרצות-אשמה-כעס-והתפרצות נוספת׳, או שאת זקוקה לעיגון נוסף כדי להיחלץ מכך? אולי את זקוקה גם למעין מנטרה שתוכלי להישען עליה ברגעים הראשונים של תחושת האשמה, או שנוסיף ונחשוב על פרקטיקה התנהגותית שתסייע לך לעצור את ההתגלגלות האשמה לכעס?״
אפשר לתאר את מרבית המאה ה-20 כתקופה שבה פותחו ושוכללו גישות טיפוליות שונות, תוך מאמץ לזקק את ייחודן ולבדלן זו מזו. לעומת זאת, סוף המאה הקודמת וראשית המאה ה-21 מאופיינים בהכרה גוברת בכך שמורכבות אנושית ומורכבות התהליך הטיפולי מחייבים החזקה של נקודות מבט מרובות.
בעולם הפסיכואנליטי נהוג להמשיג את השינוי שעברו התאוריות מתפיסות מונאדיות של הנפש (״פסיכולוגיה של אדם אחד״) אל תאוריות התייחסותיות ואינטרסובייקטיביות (״פסיכולוגיה של שני אנשים״) (Aron, 1990). מושג השלישיות באופן שארון ובנג'מין מתייחסים אליו מרחיב את נקודת ההתייחסות מעבר לדיאדה, אולם השלישיות נותרת כרכיב תודעתי בלבד.
בהמשך להרחבה זו אציע, כהמשגה משלי, כי עמדה אינטגרטיבית, המחוייבת לשלוש המוטיבציות שתוארו עד כה, מחייבת פסיכולוגיה חדשה, לה אני מציעה לקרוא ״פסיכולוגיה של רשת״. רשת בשני מובנים: האחד, הכרה בכך הנפש האנושית מתעצבת לא רק בתוך עצמה ולא רק בתוך דיאדה, אלא גם בתוך חברה ותרבות, כלומר, בזיקה ל'שלישיים רבים' (תובנה הקיימת כבר בגישות מערכתיות, אנליזה קבוצתית או למשל, גם בתאוריית מנטליזציה בשנים האחרונות; Fonagy & Allison, 2023). במובן השני, הרלוונטי יותר לענייננו, על מנת להכיר במורכבות החוויה של המטופל בחייו באופן כללי ובטיפול באופן ספציפי, ולתת מענה לשלוש המוטיבציות, יש צורך ברשת של מונחים תאורטיים, ברשת של פרקטיקות מגוונות וברשת של הנחות יסוד על מנת לשמר עמדה מקצועית ביקורתית.
בהתבסס על רעיונות אינטרסובייקטיבים אציין כי חשוב שעמדה אינטגרטיבית לא תסתפק בריבוי תאורטי ופרקטי. חשוב לחתור לכך שהתאוריות בתוך הרשת יקיימו ביניהן ״יחסים תאורטיים אינטרסובייקטיביים״. בנג׳מין מגדירה אינטרסובייקטיביות כיחסים של הכרה הדדית, שבהם כל אדם חווה את האחר כסובייקט דומה לו שניתן ״לחוש עמו״, ובה בעת כמרכז נפרד של רגש ותפיסה (Benjamin, 2004). בהשאלה ובהרחבה לתפיסתה, אציע עמדה אינטגרטיבית חזונית לפיה מנעד התאוריות המוחזקות בתודעתו של המטפל (או לחילופין מוחזקות על ידי גורמים שונים במערך הטיפולי כגון, מטפלים נוספים, עמיתים או מדריכים) אינן רק משלימות זו את זו אלא מקיימות ביניהן כבוד, סקרנות ואף הכרה בתלות ההדדית. הכבוד ההדדי קשור גם למוטיבציה האתית, שכן החתירה לעמדה של ״אי-נחת מיטבית״ (ביקורת עצמית מתמדת אך ללא בלבול וספק עצמי מופרז) מחזקת את ההכרה של כל גישה טיפולית בכך שהיא נזקקת לתאוריה ולנקודת מבט נוספת כדי לשמר את העמדה הביקורתית המתמדת.
וייקפילד ועמיתיו (Wakefield et al., 2020) טוענים כי המציאות התובענית של הפרקטיקה הקלינית העכשווית קשורה לכך שבעיות הלקוחות מגוונות ומאתגרות במיוחד, בעוד שהדרישה למקצועיות ולמתן הצדקה מבוססת-ראיות לטיפול נעשתה מחמירה יותר. בד בבד, עומדות לרשות אנשי המקצוע שיטות קליניות ומערכות טיפול מבוססות-ראיות רבות מתמיד.
פתחתי את המאמר בסקירת שתי המגמות המטא-תאורטיות אודות אינטגרציה בפסיכותרפיה, האחת, החותרת לארגון הגישות השונות באינטגרציה בפסיכותרפיה, הכוללת שני גלים: הראשון, יוצר טיפולוגיה של הגישות האינטגרטיביות השונות, והגל השני, חותר ליצירת אחדותיות בתוך הריבוי באמצעות גישות אינטגרטיביות החוצות-תאוריות. המגמה המטא-תאורטית השנייה, אליה מאמר זה משתייך, עוסקת בסוגיית המוטיבציה לאינטגרציה, מתוך הנחה כי זו איננה מובנת מאליה שכן, מלאכת החיבורים מאמצת ומחייבת ויתורים רבים.
המשגתי שלוש מוטיבציות מרכזיות לאינטגרציה אשר מופיעות בספרות באופן מפורש או מובלע, כאשר המשותף לשלושתן היא העמדה הביקורתית: מנקודת מבט פרגמטית, האחרות התיאורטית מאפשרת לבחון באופן ביקורתי את המשמעות של ״הצלחה טיפולית״, ולהיחלץ מהמלכודת של תאוריה דומיננטית אשר בוחנת את ההצלחה הטיפולית על פי מושגיה שלה. מנקודת מבט אפיסטמולוגית, האחרות התיאורטית מאפשרת להבחין ברב-רובדיות של הנפש האנושית, וכן, מצמצמת את החשש שקוצר תפיסתה של המטפלת תשפיע לא רק על קריאת המציאות של עצמה אלא גם תגרום לצמצום החוויה של המטופל את עצמו. מנקודת מבט אתית, לביקורתיות יש ערך מוסרי הבא לידי ביטוי בעמדה של ״שלישיוּת״ יכולת להתבונן באופן מתמיד מנקודת מבט נוספת הן מתוך המחוייבות המקצועית להתעדכנות מתמדת, והן מתוך נכונות לבחינה מחודשת של הנחות יסוד קיימות. מטאפורת הרשת מאפשרת לבסס עמדה של אינטגרציה בפסיכותרפיה, של תהליך פתוח, בתנועה מתמדת ומתוך מחוייבות מתמדת לשלוש המוטיבציות שתוארו.
פסיכולוגית קלינית ואנליטיקאית קבוצתית. חברת סגל במכון לאנליזה קבוצתית. ראשת מדרשת אפיקים להוראת פסיכואנליזה ברוח אינטגרטיבית, מרצה ומדריכה ב'עוגן'- התכנית לפסיכותרפיה שבמכון מפרשים, ומייסדת שותפה בתכנית 'יובלים' לפסיכותרפיה קבוצתית בגישה אינטגרטיבית שבמכון מפרשים, האקדמית תל אביב יפו. מרצה בבית הספר למדיניות ציבורית וממשל באוניברסיטה העברית.
הסתדרות הפסיכולוגים בישראל. (2017). קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל: עדכון 2017. https://www.psychology.org.il/StaticContent/athics/index.html
זיו-ביימן, ש׳, ושחר, ג׳. (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית? שיחות, כח(2), 156–163
יורמסון, ג׳ או׳. (עורך). (1967). פילוסופיה. ש׳ פרידמן
מיטשל, ס׳ א׳. (2003). תקווה ופחד בפסיכואנליזה (א׳ זילברשטיין, מתרגמת). תולעת ספרים. (היצירה המקורית פורסמה ב-1993)
מקדוגל, ג׳. (2020). פנים רבות לארוס: חקירה פסיכואנליטית של המיניות האנושית (י׳ לקסמן-בהט, מתרגמת). תולעת ספרים. (היצירה המקורית פורסמה ב-1995)
Alexander, F. G., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and applications. Ronald Press
Anchin, J. C., Řiháček, T., Roubal, J., & Boswell, J. F. (2024). Psychotherapy integration: History, current status, and future directions. In F. T. L. Leong (Editor-in-Chief), J. L. Callahan, J. Zimmerman, M. J. Constantino, & C. F. Eubanks (Eds.), APA handbook of psychotherapy: Vol. 1. Theory-driven practice and disorder-driven practice (pp. 231–254). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/0000353-014
Aron, L. (1990). One-person and two-person psychologies and the method of psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 7(4), 475–485. https://doi.org/10.1037/0736-9735.7.4.475
Aron, L. (2006). Analytic impasse and the third: Clinical implications of intersubjectivity theory. The International Journal of Psychoanalysis, 87(2), 349–368. https://doi.org/10.1516/15EL-284Y-7Y26-DHRK
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (Eds.). (2019). Handbook of mentalizing in mental health practice (2nd ed.). American Psychiatric Association Publishing
Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, 73(1), 5–46. https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2004.tb00151.x
Bower, P., & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: Access, effectiveness and efficiency. The British Journal of Psychiatry, 186(1), 11–17. https://doi.org/10.1192/bjp.186.1.11
Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. The Analytic Press
Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds.). (2006). Principles of therapeutic change that work. Oxford University Press
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Beutler, L. E. (Eds.). (2019). Principles of change: How psychotherapists implement research in practice. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med-psych/9780199324729.001.0001
Fonagy, P., & Allison, E. (2023). Beyond mentalizing: Epistemic trust and the transmission of culture. The Psychoanalytic Quarterly, 92(4), 599–640. https://doi.org/10.1080/00332828.2023.2290023
Frank, K. A. (2013). Psychoanalysis and the 21st century: A critique and a vision. Psychoanalytic Perspectives, 10(3), 300–334. https://doi.org/10.1080/1551806X.2013.827077
Gold, J., & Stricker, G. (2006). An overview of psychotherapy integration. In G. Stricker & J. Gold (Eds.), A casebook of psychotherapy integration (pp. 3–16). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/11436-001
Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35(11), 991–999. https://doi.org/10.1037/0003-066X.35.11.991
Kuhn, D., & Weinstock, M. (2002). What is epistemological thinking and why does it matter? In B. K. Hofer & P. R. Pintrich (Eds.), Personal epistemology: The psychology of beliefs about knowledge and knowing (pp. 121–144). Lawrence Erlbaum Associates
Lane, R. D., Ryan, L., Nadel, L., & Greenberg, L. (2015). Memory reconsolidation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy: New insights from brain science. Behavioral and Brain Sciences, 38, e1. https://doi.org/10.1017/S0140525X14000041
Lazarus, A. A. (1967). In support of technical eclecticism. Psychological Reports, 21(2), 415–416. https://doi.org/10.2466/pr0.1967.21.2.415
Magnavita, J. J., & Anchin, J. C. (2014). Unifying psychotherapy: Principles, methods, and evidence from clinical science. Springer Publishing
Messer, S. B. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 130–165). Basic Books
Messer, S. B., & Winokur, M. (1981). Therapeutic change principles: Are commonalities more apparent than real? American Psychologist
Messer, S. B., & Winokur, M. (1984). Ways of knowing and visions of reality in psychoanalytic therapy and behavior therapy. In H. Arkowitz & S. B. Messer (Eds.), Psychoanalytic therapy and behavior therapy: Is integration possible? (pp. 63–100). Plenum Press. https://doi.org/10.1007/978-1-4613-2733-2_5
Newman, M. G. (2000). Recommendations for a cost-offset model of psychotherapy allocation using generalized anxiety disorder as an example. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 549–555. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.4.549
Norcross, J. C. (2005). A primer on psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp. 3–23). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med:psych/9780195165791.003.0001
Pine, F. (1989). Motivation, personality organization, and the four psychologies of psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 37(1), 31–64. https://doi.org/10.1177/000306518903700103
Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412–415. https://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1936.tb05248.x
Safran, J. D., & Messer, S. B. (1997). Psychotherapy integration: A postmodern critique. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(2), 140–152. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.1997.tb00106.x
Schwaber, E. A. (1990). Interpretation and the therapeutic action of psychoanalysis. The International Journal of Psychoanalysis, 71, 229–240.
Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (2000). Stepped care as a heuristic approach to the treatment of alcohol problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 573–579. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.4.573
Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. Basic Books
Wachtel, P. L. (1987). Action and insight. Guilford Press Wachtel, P. L. (2010). Psychotherapy integration and integrative psychotherapy: Process or product? Journal of Psychotherapy Integration, 20(4), 406–416. https://doi.org/10.1037/a0022032
Wakefield, J. C., Baer, J. C., & Conrad, J. A. (2020). Levels of meaning and the need for psychotherapy integration. Clinical Social Work Journal, 48(3), 236–256. https://doi.org/10.1007/s10615-020-00769-6
Wampold, B. E., & Ulvenes, P. G. (2019). Integration of common factors and specific ingredients. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (3rd ed., pp. 69–87). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med-psych/9780190690465.003.0003
Windelband, W. (1998). History and natural science. Theory & Psychology, 8, 5-22. (Original work published 1904) Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press
Ziv-Beiman, S. (2014). Teaching psychotherapy integration from the start: A proposal to teach integration as a fundamental aspect. Journal of Psychotherapy Integration, 24(3), 251–257. https://doi.org/10.1037/a0037800
