שלמה מנדלוביץ
לפניכם הפרק השביעי "ממדי הנפש וטיפול נפשי" מאת פרופ' שלמה מנדלוביץ, מתוך הספר "ממדי הנפש: איך פועל עולמנו הפנימי" באדיבות המחבר והוצאת מודן.
כשהייתי בן שתים־עשרה חרץ מבט חטוף בספר את גורלי: להיות פסיכיאטר. בשנות השבעים של המאה העשרים נהוג היה לרכוש לילדים מתבגרים אנציקלופדיה לנוער. היו כאלה רבות: 'מכלל', שהייתה כרוכה בכריכה אדומה, 'בריטניקה' היוקרתית יותר, בכריכה כחולה, ועוד תצורות שונות שכיום מוחלפות כולן בהקשה אחת על עמוד הבית של גוגל.
וכך קרה שקיבלנו, אחי הגדול, אחותי הקטנה ואני, שלושה ספרים מסדרה חדשה שנקראה Time Life. הסדרה הזו הייתה שונה מקודמותיה. זו לא הייתה אנציקלופדיה אלא אוסף של ספרי מדע פופולרי, שכל אחד מהם התמקד בנושא אחר והציג אותו בצורה נגישה, חווייתית ומעוררת סקרנות. ספרי הסדרה עסקו בתחומים כמו מדע, היסטוריה, טכנולוגיה, גיאוגרפיה, טבע וביולוגיה. הספרים נכתבו כולם בשפה פשוטה אך מדויקת, והכילו איורים צבעוניים, תמונות ותרשימים שהעשירו את הטקסט ועזרו לקוראים הצעירים להבין נושאים מורכבים מעולם המדע.
עלעלתי באחד מספרי הסדרה שקיבלנו –'המחשבה' כמדומני או אולי 'הנפש' – ואז זה קרה. עינִי נחה על תמונה: 'פיליפ פינל משחרר את המשוגעים בסלפטרייר', שצוירה, כך למדתי שנים רבות לאחר אותה חשיפה ראשונית, על ידי הצייר הצרפתי טוני רוברט פלורי בשנת 1876. התמונה מתארת אירוע שהתרחש בשנת 1795. פיליפ פינל, רופא צרפתי, הנהיג אז רפורמה הומניטרית בטיפול בחולי נפש ושחרר את החולים מבית המחסה לחולי רוח סלפטרייר, שהיה עד אותה תקופה חלק ממערכת בתי הכלא, מכבליהם. בתמונה עומד פינל, פניו מביעות רוגע וסמכות, ומבטו משדר חמלה. מולו, מוארת עוד יותר ממנו, עומדת־נתמכת אישה, ועל פניה שילוב של תדהמה, הקלה או אפילו פליאה. מאחוריה עמל אחד מעוזריו של פינל בשחרור כבליה של אותה אישה. תמונת שחרור המשוגעים בסלפטרייר הכתה בי: דמויות הנשים המשוגעות בה ביטאו סבל אנושי שהעומק שבו חצב את דרכו אליי. דקות ארוכות התרכזתי בפניה של האישה שבמרכז התמונה ושאלתי את עצמי אם אני מוצא בהן גם גוון של חיוך; והתרכזתי בפניו של פינל, בוחן אם, כפי שדימיתי, הוא מחניק את דמעותיו מהתרגשות. אבל במיוחד התרכזתי בדמות נוספת בתמונה: אישה הכורעת ברך לימינו של פינל בתנוחה כנועה ומביעת הכרת תודה. הדמות לבושה בפשטות, אינה מטופחת. "היא החולה שכבר שוחררה מכבליה," אמרתי לעצמי בתור ילד, מעניק לדמות המסתורית את התפקיד לייצג את סיפורי הסבל האישי שהיו לחלק מההיסטוריה של הטיפול בחולי נפש. פעולתה מלאת הרגש משמשת תזכורת לכוחה של חמלה ולשינוי הדרמטי שיכולה להביא פעולה אחת אמיצה של מנהיג כמו פינל.
תמונת שחרור המשוגעים בסלפטרייר לא עזבה אותי. מאז אותו יום הלך והעמיק העניין שלי בנפש. ההכרעה שלי, שמעולם לא נחוותה כ"הכרעה" אלא כ"גורל", לא הרפתה ממני כל שנותיי. הפסיכיאטריה התבססה בעומק "מי שאני", והביאה אותי, בכל מפגשיי עם החוץ, להתנהלות שהיא ההתנהלות ש־ל־י, של "שלמה שחושב כמו פסיכיאטר".
חמשת ממדי הנפש – פעולה, מחשבה, רגש, חוויה והוויה – וחמשת עקרונות ההפעלה שלהם – עקרון הדומיננטיות, עקרון הרצף, עקרון שיווי המשקל, עקרון המשיכה ההדדית ועקרון הגמישות – הם כאמור חוקים כלליים שמתווים את אופן פעולתה של הנפש האנושית. הם ישימים, כלומר ניתן לתאר ולהבין באמצעותם פעילות אנושית באשר היא, בין שהיא תוך־נפשית, לדוגמה, קבלת החלטות, ובין שהיא בין־נפשית, לדוגמה, ניהול מערכות יחסים. לצד "פעילות אנושית" זו, כלומר לצד "החיים", מצוי הטיפול.
כוונתו של הטיפול הנפשי היא "לשנות חיים" – לחולל בחייו של הפונה לטיפול שינוי שהוא אינו מצליח לחולל בכוחות עצמו. ואף על פי שעניינו של הטיפול הוא ה"חיים", הוא מתנהל באופן שונה מהם במהותו.
ניתן לומר שהיחס שבין ה"חיים" לטיפול הנפשי הוא כמו היחס שבין ה"עולם" ל"מעבדת מחקר". מעבדת המחקר אינה יוצאת מגדר חוקי העולם. נהפוך הוא: היא מצמצמת את עצמה ובוחנת פן מסוים מה"עולם" בתנאים מדייקים, מבודדים ומבוקרים. כשיצרן מנורות מבקש לבדוק אם המתג של מנורת השולחן שהוא מייצר עמיד ללחיצות מרובות, הוא עובר מה"עולם", קרי, מהלקוחות המשתמשים במנורת השולחן, אל המעבדה. שם, במעבדה, הוא מדייק את השאלה (האם מתג מנורת השולחן עמיד ללחיצות חוזרות ונשנות?), מבודד אותה (במעבדה אני מתרכז בשאלה אחת: מה קורה ללחצן בלחיצות מרובות עליו?) ומבקר את תוצאות הניסוי (אני אפעיל עשרת אלפים לחיצות בעשרים וארבע שעות ואבדוק מה קורה ללחצן). ממש כפי שמעבדת מחקר מצמצמת את ה"עולם" לסוגיה מסוימת, הקרויה שאלת המחקר, כך גם חדר הטיפול – הוא מצמצם את חיי האדם לסוגיה מסוימת ולומד אותה. וממש כפי שמעבדת המחקר עובדת בתנאים מדייקים, מבודדים ומבוקרים, כך גם חדר הטיפול – הוא בוחן את "שאלת המחקר" שלו באופן מדייק, מבודד ומבוקר.
ההבדל שבין ה"חיים" לטיפול הנפשי בא לידי ביטוי מובהק בשיח השונה המתקיים בהם. ראשית, פרקטיקת השיח היומיומי והשיח הטיפולי שונות. השיח השגור ב"חיים" מתאפיין על פי רוב בגבולות זמן ומקום פרוצים. שני חברים שנפגשים לשיחה לא יעלו על דעתם לתחום את הפגישה בזמן ("יש לנו חמישים דקות בדיוק") או במקום ("ניפגש תמיד באותו מקום ונשב באותו סידור כיסאות"). פריצת גבולות השיח היומיומי מעניקה לו משחקיות ייחודית ובונה: כששיח נעים לנו, נפרוץ את גבולות הזמן והמקום שלו (נאריך אותו, נמשיך אותו ונשנה מקום). לא כך השיח הטיפולי. בשיח זה גבולות הזמן והמקום נשמרים בקפידה. הגבולות האלה – הטיפול מתחיל בשעה מסוימת, מסתיים בשעה נתונה מראש ומתקיים בגבולות המקום המוגדר – מנוהלים טכנית על ידי המסגרת הטיפולית, כללי ההתנהלות הממשיים של המפגש הטיפולי, והללו מונעים כמעט כל אפשרות לפריצתו. שעה טיפולית מרתקת לא תביא את המטפל להציע למטופל להישאר לשעה נוספת או להמשיך את המפגש בהליכה משותפת לבר יין סמוך.
שנית, ונוסף על ההבדל בפרקטיקת השיח, השיח היומיומי והשיח הטיפולי נבדלים במיקודם – מיהו הדובר ומיהו המאזין? ובניסוח אחר, מיהו הממען ומיהו הנמען? שיחה המתנהלת ביומיומיותה, קרי ב"חיים", מתנהלת בשעה שכל משתתף נמצא גם בעמדת הדובר וגם בעמדת המאזין. אמנם בכל רגע נתון אחד מהמשוחחים הוא המדבר והאחר הוא המאזין, אלא שהתחלופה בין עמדות אלו מהירה כל כך עד שניתן לומר ששני המשוחחים נוקטים שיח מקביל: הם דוברים ומאזינים, כלומר הם בה בעת הדוברים־ממענים והמאזינים־נמענים של השיח. השיח הטיפולי שונה בתכלית. קיים בו חוסר איזון בולט בין המטופל למטפל: המטופל נמצא בעמדת הדובר (הממען), ואילו המטפל נמצא בעמדת המאזין (הנמען). על פרקטיקת שיח לא מאוזנת זו, שבה המטופל מוביל את המטפל, מקפידים מאוד בטיפול. מצבים שבהם המטפל הוא הדובר־ממען־מוביל הם נדירים, נתונים לביקורת ומדודים. לכן זירת הטיפול היא זירתו של המטופל, והמטפל, גם אם התערבויותיו עמוקות ורבות־השפעה, הוא בחזקת הערת שוליים לדברי המטופל.
שלישית, בין השיח היומיומי ובין השיח הטיפולי הבדל תוכני עקרוני. שיח רגיל שמקיימים שניים הוא על פי רוב חסר יעד. זהו שיח "פתוח", מאפשר תנועה מתבדרת, שהשניים השותפים לו פוסעים בחופשיות בשביליו המתפצלים. גם אם לשיח יש יעד (לדוגמה, שניים שלא התראו זמן רב ומבקשים להתעדכן זה במצבו של זה), חריגה מאותו יעד לא תיחווה בהכרח כבעייתית. לא כך בטיפול נפשי. השיח בטיפול הוא מכוון, ומטרתו "השגת שיפור במצבו של המטופל". חריגה גסה ממנו, למשל מעבר לשיחה על מזג האוויר, תיחווה על ידי השותפים בו כמשהו "לא שייך", כזרה לשיח, ותעורר את השאלה "מהו הכוח המופעל בשיחה המרחיק אותנו מהיעד הטיפולי?" שאלה זו תשרה מאמץ תגובתי של משתתפי השיח "לשוב ליעדו המקורי" ולכוון את עצמו (מחדש) למטרתו: ריפויו של המטופל. נוסף על כך, את החריגה מהשיח יסמן המטפל ויפרשה כנושאת משמעות משל עצמה, לדוגמה, כהתנגדות לשיח הטיפולי, כניסיון של המטופל לגרור את הטיפול לשיח יומיומי מקליל יותר מהשיח הטיפולי וכולי.
השיח היומיומי והשיח הטיפולי נבדלים אפוא בפרקטיקות, במיקודים ובתכנים המאפיינים אותם. המשגת ממדי הנפש ועקרונות ההפעלה שלהם עשויה להבהיר את הייחודיות שיש בשיח הטיפולי. לעומת השיח היומיומי, שנהנה כאמור מדרגות חופש ניכרות (ללא גבולות, ללא דובר־ממען ומאזין־נמען מוגדרים, וחסר יעד), השיח הטיפולי כבול בדרגות חופש מצומצמות: הוא מוגבל (במקום ובזמן), יש בליבתו מְמַעֵן (מטופל) ונִמְעָן (מטפל) ויש לו יעד (הקלת סבלו של המטופל). ניתן להעמיק את הבנת הייחודיות שבשיח הטיפולי בקביעה שטיפול, לעומת השיח היומיומי, מתנהל בחוקיות מפל הממדים. השיח הטיפולי מתנהל בארכיטקטורה קבועה, המתחשבת בממדי הנפש ובעקרונות הפעולה שלהם. לכן המטפל אמור להיות רגיש לממדים שהשיח הטיפולי פועל בהם ולהקפיד בעקרונות הקובעים את מערכות היחסים שביניהם. הרגישות לממדים וההקפדה על מערכת היחסים שביניהם היא שהופכת את השיח לטיפולי.
אתה נוהג לך ברכבך בשלווה, מנצל את זמנך ומקשיב לשירי אחר הצהריים המושמעים ברדיו. התנועה זורמת לה באופן המאפשר לך להרפות מתשומת ליבך ו"לזרום". לפתע, רכב אחר "חותך" בפראות ומסכן אותך. אתה בולם קלות, הנהג הפרוע חוצה עוד מסלול ומאיץ בו. אתה, שעד לפני שניות אחדות היית רגוע, "משנה תצורה". ה־Mindset, דפוס החשיבה, שלך משתנה. בלי לחשוב יותר מדי, אתה מאיץ ונוסע בעקבות הרכב שסיכן אותך. הנהיגה, שהייתה רגועה ומהורהרת, הופכת למרדף של ממש. כל כולך מרוכז בדבר אחד: לתפוס את הנהג. אתה נטול כל מחשבה: הייתכן שבתוך הרכב המסכן את סביבתו מצויה יולדת הכורעת ללדת? או אולי ילד פצוע שאביו ממהר להביאו לטיפול רפואי דחוף? ואם לא כך, והמדובר בנהג פרוע, מה בכוונתך לעשות כשתתפוס אותו? הסיטואציה כולה נטועה במרדף לשם המרדף. אינך פנוי לחשוב על הסיטואציה שנוצרה, ובה במקום נהג אחד המסכן את סביבתו, נוסעים עכשיו על הכביש שני נהגים מסוכנים – הנהג שחתך אותך ואתה עצמך. אתם מתקרבים לצומת, והנהג חסר האחריות שברכב שלפניך מאותת ומסמן שברצונו לפנות שמאלה. הרמזור לפנייה שמאלה מראה אור אדום, ובצומת, בלית ברירה, הנהג עוצר את הרכב. אתה עוצר בסמיכות אליו, יוצא מן הרכב וניגש אל הנהג.
למחרת, בחדר הטיפול, אתה מספר למטפלת שלך על האירוע. הפער שבין השיח שניהלת על הכביש לבין השיח שאתה מנהל עם המטפלת שלך בחדר הטיפול, כלומר הפער שבין השיח היומיומי לבין השיח הטיפולי, מדגיש את הייחוד שבשיח הטיפולי. המטפלת עוזרת לך לנתח את התנועה שעשית על פני מפל הממדים באירוע. מה שהיה במציאות מעבר חד מדפוס פעולה של אדם נינוח, סבלן וזהיר לדפוס פעולה פרוע, מסוכן ונקמני, הופך בעבודה חקרנית לתהליך מדויק: ראשיתו בפעולה (אתה בולם כדי למנוע תאונה), המשכו במחשבה (מה הוא עושה? ככה נוהגים?) שלאחריה רגש (כעס, נקמנות כלפי הנהג הפרוע), ממנו לחוויה (המעוררת, הגועשת) ובסופו הוויה ("אתה שוב פוגש בעצמך," אומרת המטפלת. "אתה הילד שאף אחד לא שם לב אליו... לצרכים שלו... למה ש־ה־ו־א צריך"). המטפלת מקפידה ללוות אותך במסעך על פני מפל הממדים בזהירות ובהתחשבות: היא מאפשרת לך להשתהות בכל רגע נתון באחד מהממדים (עקרון הדומיננטיות), היא נעה מממד אחד לסמוך אליו בלי לדלג על ממדים (עקרון הרצף), היא מכבדת את העובדה שכל תנועה מממד לממד אחר דורשת גירוי חיצוני – למשל, שאלה, הפניה, אזכור, השערה – שאמור להינתן ברגישות (עקרון שיווי המשקל), והיא נותנת לעצמה "להימשך" אל הממדים השונים שלך כדי "להיות איתך" באופן אמפתי (עקרון המשיכה ההדדית). התנועה כולה מקדשת את עקרון הגמישות: ניעות חופשית בין הממדים משמעה סתגלנות ובריאות נפשית, והיא זו שתאפשר לך לנהל את עולמך הפנימי ואת התגובה שלך לאירוע כולו.
עתה, השוו את תנועת מפל הממדים המדודה, השקולה, הרגישה והמנוהלת המתקיימת בחדר הטיפול לתנועת מפל הממדים שהתרחשה במציאות. באירוע עצמו לא התקיים אף אחד מעקרונות ההפעלה של הממדים: לא נתת לעצמך להשתהות בממד, אלא נעת במהירות בין הממדים השונים (עקרון הדומיננטיות); התנועה שבין הממדים לא הייתה מדורגת אלא "קפצה" מממד הפעולה (מה אני עושה?) לממד ההוויה (אני ב־Mindset אחר, שהוא לא אני); ההשפעה שהביאה לתנועת הממדים (האופן הפרוע שבו נהג האחר) הייתה גסה ולא התחשבה בשיווי משקל כלשהו (עקרון שיווי המשקל); האופן המתכנס שלך בתגובתך (אני מגיב מתוך עצמי, ולא מתוך משיכות הדדיות עם החוץ) לא הביא את האפשרות לקשר מְמַתֵּן עם החוץ (עקרון המשיכה ההדדית); ובסיכומו של דבר, היעדר התנועתיות הראויה על מפל הממדים לא אפשר לך להסתגל לסיטואציה (עקרון הגמישות).
השיח הטיפולי, על מאפייניו הייחודיים – פרקטיקה המוחזקת בגבולות ברורים, מיקוד ברור של מיהו הדובר ומיהו המאזין ותוכן שיש בו יעד מוגדר – מוסדר על ידי מפל הממדים ועל ידי העקרונות המנהלים אותו. במשך השנים פותחו שיטות שונות המנסות לחולל שינוי במצבו של המטופל תוך התרכזות בממדים השונים. אף שיטה אינה מרוכזת כולה בממד אחד בלבד, אבל כל אחת מהשיטות מדגישה את אחד הממדים (או שני ממדים הסמוכים זה לזה). כולן מבקשות דבר אחד: להשפיע על מפל הממדים כולו, ומתבססות על כך שקיים קשר בין הממדים השונים. עם זאת, הן מבקשות להשפיע על המפל מתוך התערבות באחד הממדים. ניתן לומר כי שיטות הטיפול השונות "נוֹקְשׁוֹת" על דלתותיו השונות של המפל: יש הנוקשות על דלת הפעולה, יש הנוקשות על דלת המחשבה, יש המבקשות להשפיע על דלת הרגש, ואחרות – על דלתות החוויה וההוויה.
שיטת הטיפול המתרכזת במובהק בממד הפעולה היא הטיפול ההתנהגותי (Behavioral Therapy). הנחת היסוד של הטיפול ההתנהגותי היא שהתנהגויות הן נלמדות ושאפשר לשנות אותן באמצעות עקרונות של למידה וחיזוק. גישה זו מבוססת על הרעיון שהתנהגות אנושית, כלומר ממד הפעולה, מותנית בגירויים מהסביבה, ומכאן שניתן לשנות אותה על ידי זיהוי התנהגויות בלתי רצויות והחלפתן בהתנהגויות מסתגלות יותר. באמצעות טכניקות משנות התנהגות, המטפל מסייע למטופל לשנות דפוסים בעייתיים, לבנות כישורי התמודדות חדשים, ובאמצעות השפעה על ממד הפעולה, לשנות את שאר ממדי הנפש.
מטופל קלאוסטרופובי, הסובל מפחד מוקצן משהייה בחללים סגורים, אינו מצליח להשתמש במעלית במקום עבודתו. הוא מגיע לטיפול ומבקש עזרה. אמנם הפרעתו פרושה על כל הממדים כולם, וניתן לשער כיצד התערבויות בממדי ההוויה (לברר מה באופן הקיום שלו מביא אותו לקריסה בשהייה במקומות סגורים), החוויה (לדגום את החוויה המציפה אותו בעת שהוא חש לכוד בחלל מצומצם), הרגש (להבין מה במערכות היחסים שלו, ובייחוד בקושי שלו להיעזר בהיותו במקום סגור, גורר אותו לחרדה) והמחשבה (לחקור את הנחות היסוד שלו החורצות את היותו של המקום הסגור מסוכן כל כך עבורו). למרות זאת, הטיפול ההתנהגותי מעדיף "לנקוש" על דלת ממד הפעולה. ובמידה רבה של צדק: בעייתו של המטופל היא התנהגותית גרידא, ונראה שאכן ראוי לטפל בה בממד הפעולה. הטיפול כולו יהיה מבוסס פעולות. בטיפול בחשיפה (Exposure Therapy), אחת משיטות הטיפול ההתנהגותי הנפוצות ביותר, המטופל ייחשף באופן הדרגתי ומבוקר למצבים שמעוררים בו פחד, למשל, להיות במעלית, בחדר קטן או בחלל סגור אחר. הדבר יאפשר לו להתרגל לשהות בחללים הסגורים ולהפחית את תחושת החרדה לאורך זמן. במהלך הטיפול העבודה על ממדי החשיבה, הרגש, החוויה וההוויה שולית, מתוך הבנה כי כשיושג שינוי בממד הפעולה ישתנו שאר הממדים בעקבותיו.
הטיפול הקוגניטיבי (Cognitive Therapy) הוא הטיפול שמתרכז בממד החשיבה. הנחת היסוד של טיפול זה היא שהמחשבות שלנו משפיעות השפעה מכרעת על ממדי הנפש: על הפעולות (הנגזרות מהמחשבות), אבל גם על המצוי בעומק מפל הממדים (רגש, חוויה והוויה). לכן הטיפול הקוגניטיבי מנסה לשנות דפוסי חשיבה לא יעילים או שליליים, כגון פרשנויות מוטעות של מצבים, הכללות־יתר או מחשבות קיצוניות ולא מציאותיות. בטיפול מזהים את דפוסי החשיבה הללו, ותוקפם נבחן ומאותגר. בסופו של תהליך הדבר מאפשר למטופל להסתמך על דפוסי חשיבה מציאותיים וגמישים יותר, ולחולל שינוי במצבו הנפשי.
מטופל שגולש לדיכאון לאחר שפוטר במפתיע ממקום עבודתו נמצא בטיפול קוגניטיבי. בתחילה יזוהו דפוסי המחשבה השליליים ("לא אצליח למצוא עבודה", "אני כישלון"). לאחר מכן יבחן הטיפול את אמיתותן של המחשבות השליליות תוך בחינת עובדות מהמציאות המפריכות אותן ("הרוב המוחלט של המפוטרים מוצאים מקום עבודה תוך פרק זמן סביר"; "העובדה שפוטרת לא מעידה שאתה כישלון, אלא נגזרת מגורמים שבחלקם כלל לא קשורים אליך"). זאת, כדי לעזור למטופל להמיר מחשבות שליליות ופסימיות במחשבות מציאותיות, מעצימות ומועילות יותר. הטיפול הקוגניטיבי, המתרכז בממד המחשבה, גולש לעיתים לממד הפעולה (לדוגמה, תמיכה בפעולות שאמור לבצע המטופל כדי למצוא עבודה) או לממדי הרגש, החוויה וההוויה (לדוגמה, עבודה טיפולית שתתרכז בזיהוי ערכים אישיים ובניית זהות מקצועית חדשה נוכח הפיטורים). עם זאת, ליבת עניינו של הטיפול היא במחשבות.
הטיפול שמרכז עניינו בממד הרגש הוא הטיפול הבין־אישי (IPT – Interpersonal Therapy) המבוסס על הנחת היסוד שלקשרים ולאינטראקציות החברתיות השפעה מכרעת על הנפש. גישה זו רואה קשר בין הקשיים הרגשיים לאירועים כמו קונפליקטים בין־אישיים, אובדן של אדם קרוב, שינויים בתפקידים החברתיים או מחסור במיומנויות תקשורת. המטרה בטיפול היא לסייע למטופל לזהות ולהבין את חיי הרגש שלו, כלומר את ההקשרים החברתיים שמחמירים את מצבו ומכריעים את עולמו הנפשי. דרך הבנת מערכות יחסים, שינוי בהרגלי תקשורת ופיתוח אסטרטגיות יעילות יותר לניהול קונפליקטים או שינויים, המטופלים יכולים להקל את מצוקתם הנפשית.
מטופלת צעירה פונה לטיפול בעקבות דיכאון, בדידות ותחושת חוסר תקווה שהתעוררו לאחר סיום מערכת יחסים זוגית שנמשכה כשנה. סיומה של מערכת היחסים הזוגית ימופה בטיפול כטריגר העיקרי לתחושות שחשה המטופלת. המטפל יעזור למטופלת להכיר בחשיבות הקשר הזוגי הזה עבורה ובכך שהפרדה מלווה בתחושות אובדן וכאב שהן תגובות נפוצות לאובדן גדול. הוא יעזור לה לראות את הקשר בין תחושות הדיכאון לבין השינויים במערכת התמיכה החברתית שלה והאובדן של תחושת המשמעות שנלוותה לקשר, וינסה לעזור לה לבחון דרכים שונות להעצמת הקשרים הבין־אישיים שלה, שיאפשרו לה להתאושש ולחזור לעצמה. אף על פי שהטיפול הבין־אישי מתרכז בממד הרגש, הוא פונה גם לממדי נפש אחרים: לממדי הפעולה (לדוגמה, בהזמנה לפעולות שביכולתן להביא לפיתוח קשרים חדשים), המחשבה (לדוגמה, בחקר המחשבות השליליות שעולות בה נוכח הפרדה מבן הזוג), החוויה וההוויה (בהקשר של סוגיות של ערך עצמי, משמעות וזהות העולות במצבה). פנייה זו לממדים האחרים חשובה, אבל יש לראות בה משנית לפעולה הטיפולית המרכזית, הנעוצה בממד הרגש.
ממדי החוויה וההוויה מטופלים בעיקרם בגישות הטיפול המוכרות כ"טיפול דינמי". טיפול זה חותר לנתח את חוויותיו של המטופל כדי למפות את התשתית הסמויה של הנפש, תוך שהוא שואף להרחיב את טווח האפשרויות של המטופל להרגיש, לחשוב ולפעול בעולם. פעולתו מכוונת לממדי הבסיס של המפל – לחוויה ולהוויה – והוא שמור למקרים שבהם קיים רושם קליני שכדי לטפל במטופל אין אלא לרדת לעומקי נפשו: לאופן שבו הוא חווה את עצמו ולבסיס ההוויה שלו.
מטופלת שחוותה התעללות מינית מקרוב משפחה במשך ילדותה אמנם יכולה להיעזר בטיפול התנהגותי (שיאפשר לה, לדוגמה, לא להימנע ממקומות שמזכירים לה את הפגיעה שעברה; ממד הפעולה), בטיפול קוגניטיבי (שבו היא תלמד לזהות, לאתגר ולרכך את מחשבותיה האוטומטיות על מסוכנותו של העולם; ממד המחשבה) ובטיפול בין־אישי (שיתרכז באופן שבו היא תופסת ומכוננת יחסים בין־אישיים ועד כמה היא מרשה לעצמה להרגיש בטוחה בהם; ממד הרגש). ובכל זאת, עיקר פגיעתה של המטופלת בעומק נפשה: באופן שהיא חווה בו את עצמה (היא חווה את עצמה כמנוצלת, כמבוזה, כנדרשת להפעיל הגנות ביחסיה עם העולם) ובאופן שבו היא נמצאת בעולם (כחסרת בעלות על גופה, כלא קיימת בפני עצמה). ממדי העומק הללו יטופלו בטיפול דינמי. המטופלת תבחן את ממדי החוויה וההוויה שלה כפי שהם באים לידי ביטוי בקשר שלה עם המטפלת, ולאיטה תשכלל את עולמה הפנימי (החווייתי, ההווייתי).
טיפול נפשי, על גישותיו השונות, מתערב בחיי הנפש "דרך" ממדיה השונים. אף על פי שקיימים שילובים שונים (המוכר ביותר הוא ה־CBT [Cognitive-Behavioral Therapy], המשלב טיפול התנהגותי [ממד הפעולה] עם טיפול קוגניטיבי [ממד המחשבה]), מטפלים נוטים להשתמש במטופל באחת מהגישות. יש בהעדפה זו משום הקפדה על העיקרון הראשון של ממדי הנפש, עקרון הדומיננטיות: ממש כפי שבחיינו אנחנו מתרכזים בכל רגע בממד אחד, כך מבקש גם הטיפול – להעמיק בממד אחד, ולא להסיט את המטופל מממד למשנהו. שיווי המשקל שאמור להחזיק המטפל, בין גישה חד־ממדית לתנועה גמישה בין גישות שונות, הוא חשוב. תנועת־יתר בין הגישות השונות עלולה למנוע מהטיפול להשתהות בממד אחד באופן שיאפשר למטופל להשיג שינוי של ממש; קיבעון־יתר לא יאפשר להניע שינוי מממד אחד למשנהו. שיווי משקל זה, שבין השתהות בתוך ממד לבין תנועה בין ממדים, הוא מימושו של שיווי המשקל שבין עקרון הדומיננטיות לעקרון הגמישות. נוכח דיוקו של השיח הטיפולי, המטפל מחויב לזהות ולנהל שיווי משקל זה בקפידה יתרה.
הכניסה שלו לחדר הייתה מהוססת, וכך היו כל חייו. ממבטו הבוחן נראה כאילו הוא מגיע אליי לקליניקה לראשונה, אבל שנינו ידענו: כבר חצי שנה, בכל יום שלישי, בשעה 19:30 (בדיוק), הוא מגיע, עומד על מפתן החדר, מתבונן במבט חקרני וסוקר את חדר הטיפול באופן שיטתי ומדויק כאילו זוהי הגעתו הראשונה, ורק אז נכנס אליו. הוא ניגש לכיסא, מתבונן בו במבט מופתע ומחשב את מיקומו. המשימה, שעלולה להיראות למתבונן מן הצד פשוטה לביצוע, היא מורכבת. ראשית, הכיסאות בחדר הטיפול אינם מסודרים זה מול זה (כלומר, בזווית של 180 מעלות), מאחר שהדבר עלול לאיים על המטופל או להיות ישיר מדי עבורו. לכן, כנהוג, גם אצלי הכיסאות מוצבים בזווית של כ־150 מעלות כך שמתאפשר קשר עין קל ונוח, אולם המטופל גם יכול להימנע מקשר עין ישיר אם אינו מעוניין בכך. אבל הוא, המטופל של יום שלישי בשעה 19:30, מעדיף את האופציה האינטואיטיבית ("זה מול זה, ובדיוק.") ולא את זו הננקטת ("בזווית של כ־150 מעלות"). "הסידור הזה," הוא אומר בטרוניה, "של 150 מעלות, הוא גם לא ישר, וגם קשה למדידה. כלומר, לכל השדים והרוחות, איך אפשר למדוד במדויק 150 מעלות? אז מה הרעיון בו?" אבל סוגיות ה"לא ישר" וה"קשה למדידה" הן רק תחילתו של סיפור הצבת כיסאות הטיפול. המשכו קשור לשטיח שהם מוצבים עליו. השטיח, ירושה העוברת במשפחתנו זה דורות, משובץ כולו בצורות גיאומטריות סימטריות להפליא. אני מניח שמשפחת טווי השטיחים הפרסית שארגה באהבה גדולה את השטיח לא העלתה על דעתה את גודל התסבוכת שיצירת המופת שלהם תגרור, אבל המטופל של יום שלישי בשעה 19:30 פשוט מסרב להתעלם מהם. הוא מתעקש שרגלי כיסאות הטיפול יוצבו, ובמדויק, בהתאמה לצורות השטיח. דע עקא, המרחק שבין רגלי הכיסא אינו תואם את המרחק שבין הצורות, וחוסר ההתאמה שב ומביא את המטופל לייסורי נפש של ממש.
לכאורה, הסדר המוחלט שהמטופל של יום שלישי בשעה 19:30 כפה על הפגישה (על כל היבט שלה: זמן, מיקום חפצים בחדר, אופן סידור העטים בכוס שעל שולחן העבודה, יישור התמונות שעל הקיר, ואפילו האופן הסימטרי שבו ממחטות הנייר צצו מקופסת ממחטות הדמעות) דלדל את הטיפול. כל שעניין אותו היה סדר, סימטריה ופעולות מתקנות שנדרשו כדי לתקן פגימות בסדר של העולם. כך היא הטורדנות־כפייתיות: היא נעה לה בין המחשבה (הטורדנית) לבין הפעולה (הכפייתית). הטורדנות (האובססיה) היא מחשבה חוזרת ונשנית, הגורמת למטופל לחרדה. זוהי מחשבה חודרנית (כלומר, המטופל חווה אותה כאילו היא "נכנסת ונתקעת לו בראש מבחוץ"), זרה (המטופל חווה אותה חסרת היגיון או לא רלוונטית למציאות חייו), ויש לה אופי טורדני (המטופל מתקשה להפסיק לחשוב אותה). הכפייתיות (קומפולסיה) היא הפעולה שהמטופל מרגיש מחויב לבצע כדי להקל את החרדה הנגרמת מהמחשבות הטורדניות. המטופל מרגיש דחף לבצע את הפעולה הכפייתית אף על פי שהוא יודע שהיא אינה הגיונית או שאין בה תועלת אמיתית, ממש כפי שהוא יודע שהמחשבה הטורדנית היא חסרת אחיזה במציאות, אך הוא מרגיש שהיא, הפעולה, הכרחית כדי להפחית את המתח שהוא שרוי בו. כך היה גם אצל המטופל של יום שלישי בשעה 19:30: הסדר המוחלט שהוא דרש היה תוצר של מחשבה (טורדנית), שעיקרה נסוב סביב אינספור "אם־אז" (אם הכיסא לא יעמוד בהתאמה לצורות של השטיח, משהו רע יקרה; אם התמונה לא תהא ישירה, ההורים שלי ייפגעו; אם ממחטת הנייר בקופסת ממחטות הדמעות לא תהא סימטרית, משהו רע יקרה למטופל הבא). פעולותיו המתקנות (ארגון הכיסא, יישור התמונה, איזון צידי הממחטה) היו הדבר היחיד שהיה ביכולתו לעשות כדי להקל את עומס מחשבותיו. וכך, לכוד בין מחשבות (טורדניות) לפעולות (כפייתיות), המטופל של יום שלישי בשעה 19:30 נגלה בחייו (לעולם) ולי (בשעות הטיפול).
מחשבות ופעולות הן שניים מחמישה ממדי הנפש. בחיים האופרטיביים שלנו פעמים רבות די לנו בהם. הטיפול השיחתי במצבי טורדנות וכפייתיות אכן מתרכז פעמים רבות בצמד הממדים מחשבות־פעולות. במרכז הפעילות הטיפולית מצויה החשיפה ומניעת תגובה: המטפל חושף את המטופל בהדרגה לגורמים שמעוררים את המחשבות הטורדניות, בעודו מנחה אותו להימנע מביצוע הפעולות הכפייתיות. לדוגמה, מטופל שמפחד מחיידקים יתבקש לגעת במשטח שנחשב מזוהם ולהימנע מלשטוף ידיים כדי להיווכח שהחרדה יורדת מעצמה גם בלי שטיפת הידיים (הקומפולסיה). טכניקה זו, עניינה הוא ממד הפעולה (מניעת פעולה בגירוי). בצמידות אליה, המטפל מעורר שינוי חשיבה אצל המטופל: הוא עוזר לו לזהות עיוותי חשיבה, לדוגמה, הערכת־יתר של סיכון, צורך בשלמות או תחושת אחריות מוגזמת, כך שהמטופל לומד לאתגר ולשנות את מחשבותיו הלא רציונליות. שינוי זה מרכזו בממד המחשבה (שינוי תהליכי החשיבה).
טיפול שיחתי במצבי טורדנות וכפייתיות יכול לחרוג מממדי הפעולה והמחשבה ולהתייחס גם לרגשי, לחווייתי ולהווייתי. כך היו שעות הטיפול של המטופל של יום שלישי בשעה 19:30: מאמץ מתמשך, של שנינו, לאפשר לו לחרוג מממדי המחשבה והפעולה. הזהירות המופלגת שלו לגעת ברגש, בחוויה ובהוויה דרשה מאיתנו אורך רוח. אבל כשהוא מצא את המרחב הטיפולי בטוח דיו, הוא הרשה לעצמו לגעת גם בממדים הללו. בתחילה, בהיסוס שאין שני לו, הוא שאל אותי בעדינות האם "כל הקפדנות הזו שיש לי, היא... מעייפת אותך?" ולאחר זמן־מה אף שאל ישירות: "אני מתיש אותך?" בהמשך הוא נגע במישרין ברגשותיו כלפיי ("לא נעים לי ממך, שאני ככה... משגע אותך"). לאחר מכן הוא סיפר, בגילוי לב, על האופן שבו הוא חווה את חייו כמצומצמים ("כל כך הייתי רוצה שיהיה לי קצת יותר מלהיות מוטרד ולסדר הכול מסביבי"), ולבסוף, הוא שאל את עצמו (ואותי) באומץ אם הוא יכול להרחיב את עולם ההוויה שלו, ולגלוש אל מעבר לגדרות המותר לו ("אתה חושב שאני יכול להיות אחרת? לחלום? להתפרע?"). הרחבתו של המטופל של יום שלישי בשעה 19:30 מממדי המחשבה והפעולה לממדי הרגש, החוויה וההוויה "השלימה" את תצרף הממדים שלו ואפשרה לו לקבל, ולוּ במשהו, את אופיו האנושי. בקבלתו זו את עצמו, ומתוך חופש פנימי מתהווה, הוא אפשר לעצמו למתן את המחשבות הטורדניות ואת הפעולות הכפייתיות שלו, ולהיות בעולם.
כל אחד מאיתנו יכול, ולא במאמץ ניכר, לסמן "רגעי זהב" שבהם משהו במסע חייו השתנה. כזה היה מגע־עין חטוף עם תמונתו של פיליפ פינל, המשחרר את משוגעי פריז מכבליהם. הרגע הזה השריש בי תצורה ייחודית של עצמי ("שלמה הפסיכיאטר"), שניווטה חלק משמעותי מחיי מאז. עם זאת, ברטרוספקטיבה, הפרקים המרתקים של חיי דווקא לא היו אלו המתייחסים ישירות ל"שלמה הפסיכיאטר" (לימודי הרפואה, ההתמחות, ההכשרה בפסיכותרפיה, המחקר והכתיבה בתחום), אלא אותם פרקים שבהם נאלצתי להתרחק מההתנהלות של "שלמה הפסיכיאטר". זוגיות (אבוי לי אם אחשוב על זוגתי במונחי פסיכיאטר), הורות (לילדיי מגיע הרבה יותר מאבא שהוא פסיכיאטר), חֲבֵרוּת, ועוד תחומים רבים שבהם נאלצתי להתאמץ לחלץ את עצמי מאופן החשיבה הפסיכיאטרי ולהיות משהו אחר כל כך ממה שננעץ בי מאותה תמונה משנת 1876, 'פיליפ פינל משחרר את המשוגעים בסלפטרייר'. מגיל שתים־עשרה ועד היום אני מחויב לשיווי משקל עדין, רגיש, הדורש ניהול מתמיד: שיווי המשקל שבין "שלמה הפסיכיאטר" לבין תצורות אחרות ושונות בתכלית של "שלמה" ("שלמה בן הזוג", "שלמה האבא", "שלמה החבר" וכולי). לא אחת אני חושב שהדרך הטובה ביותר שיש לי להגדיר את עצמי היא לסמן את אותו מתח כמהות מי שאני ("אני הוא המתח שבין כל התצורות הקיימות של שלמה"). החזקת המתח שבין "שלמה הפסיכיאטר" (כלומר, "שלמה של התמונה של פינל") לבין ה"שלמה־ים" האחרים דורשת מאמץ. קריסה לצידו הראשון משמעה התכנסות בעולם הפסיכיאטריה, קריסה לצידו השני פירושה אובדן מי שאני בהיבט המקצועי.
היחס שמתקיים בי, בין "שלמה הפסיכיאטר" לבין ה"שלמה־ים" האחרים, הוא מקרה פרטי ליחס שאנחנו מחזיקים בחיינו: בין המרכז לפריפריה, בין הליבה למעטפת. היחס הזה הוא דינמי (בעבודתי בבית החולים המרכז הוא "שלמה הפסיכיאטר"; כשאני בארוחת יום שישי עם משפחתי המרכז הוא "שלמה האבא"), ודורש תשומת לב. יחס דומה, שבין מרכז לפריפריה ובין ליבה למעטפת, מתקיים גם בעולם התיאוריות בטיפול הנפשי. אומנות הטיפול דורשת מהמטפל לאמץ דפוסי חשיבה ייחודיים: מטפל התנהגותי פועל בממד ההתנהגות, מטפל קוגניטיבי משכלל את יכולותיו לפעול בממד המחשבה, מטפל בין־אישי הוא אמן ממד הרגש, והמטפל הדינמי אומנותו בממדי החוויה וההוויה. לכל אחד מאלו מרכז, או ליבה, ולכל אחד מהם ההכרח לנוע מ"אזור הנוחות" שלו אל עבר ממדי הנפש האחרים. טיפול שייכלא בממד שבו הוא פועל – טיפול התנהגותי בממד הפעולה, קוגניטיבי בממד המחשבה, בין־אישי בממד הרגש ודינמי בממדי החוויה וההוויה – יפר את עקרון הגמישות, כלומר את ההכרח לנוע בין הממדים השונים כדי להבטיח בריאות נפשית וסתגלתנות לעולם.
פרופ' שלמה מנדלוביץ הוא פסיכיאטר, מנהל המרכז לבריאות הנפש "שלוותה". בעבר שימש כראש התוכנית לפסיכותרפיה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת ת"א. ספריו (נפש במרחק נגיעה: מסע בפסיכותרפיה אנליטית, דיונון, 2005; על הסדר החברתי של העצמי־ים המרובים: לקראת פסיכואנליזה פוסט־פוסט־מודרנית, רסלינג, 2009; אני־יחיד־רבים: מרחב, תוכן וסדר בעולם העצמי־ים המרובים, ההוצאה האקדמית של אוניברסיטת ת"א, 2015; מחשבות מחדר הטיפול: 101 דברים שלמדתי מטיפול על החיים, הוצאה עצמאית, 2020) עוסקים בפסיכותרפיה דינמית ובממשקיה עם הפילוסופי והחברתי. פרופ' מנדלוביץ הוא ממקימי "אלומות: ידע, יצירה ומנהיגות בפסיכותרפיה".
