ד"ר הדס מור-אופק
ב-17.6.18 נערך יום עיון בנושא "על טבעו של ה-MIND מנגנוני הליבה של העצמי וקישורים לגזע המוח השלכות מחקריות וקליניות" מטעם הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף פעולה עם הסתדרות הפסיכולוגים (הפ"י) ומכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. להלן סקירת הרצאתו הראשונה של פרופ' טרנבול בנושא טבעו של המיינד.
בהרצאתו הראשונה, נגע פרופ' טרנבול בשאלה הבסיסית – מהי ליבת העצמי - וחיבר אותה למונח "האיד המודע" - שנטבע לאחרונה על ידי פרופ' מארק סולמס. במונח "האיד המודע" מצביע פרופ' סולמס על כך שהמבנים שעליהם מבוסס ה"איד", כלומר הדחפים והרגשות, הם המבנים שיוצרים את המודעות. בכך, כרך פרופ' טרנבול את ליבת העצמי עם היכולת לחוויה רגשית.
פרופ' טרנבול חיבר את החוויה הבסיסית של העצמי לפעולתם של מבנים המצויים בעומק המוח, ברום גזע המוח, ופרש ממצאים שונים, בעיקר מתחום המחקר של מטופלים הסובלים מפגיעות ראש, המדגימים זאת. בתוך כך, הוא התייחס להבחנה הקיימת בין מערכות זיכרון שונות, והקשר שלהן לסוגי מודעות שונות: מודעות בסיסית לעומת מודעות המורחבת.
את הרצאתו הראשונה, סיים פרופ' טרנבול בתיאור של טיפול במטופל שסבל מאמנזיה, כתוצאה מפגיעת ראש, ובו ניתן היה להתרשם מהיכולת ללמידה רגשית שנשמרה למרות האמנזיה, ובכך מדגימה את קיומה של חוויה עצמי בסיסית. מקרה זה עורר שאלות לגבי הכרחיות תפקודי חשיבה גבוהים לתהליכך ההעברה, האלמנט הבסיסי שבלב הטיפול הפסיכואנליטי.
מושג "האיד המודע" (conscious id), שמקבל כיום מקום מרכזי בעולם המחקר והטיפול הנוירופסיכואנליטי, מבוסס על הממצאים, לפיהם הרגשות הם המרכיב הבסיסי לחווית המודעות. מתוך כך, ניתן לקשר את "האיד המודע" גם לתהליכים של ליבת חווית העצמי.
המשגה זו של "האיד המודע" חותרת תחת ההנחה הפרוידאנית הבסיסית לפיה האיד, המבוסס על הדחפים והרגשות, אינו מודע, ואילו והאגו כמרכז קוגניטיבי לניהול הדחפים והרגשות, הוא מודע או סמוך למודע. בשנים האחרונות, ממצאים מדעיים שעולים ממחקרי מוח, מצביעים על כך המודעות חייבת להתקיים כבסיס לקיום רגשות, ודווקא המערכת הקוגניטיבית היא שאינה מודעת. לפיכך, ניכר כי קביעתו של פרויד בדבר חוסר המודעות של האיד הייתה שגויה.
פרופ' טרנבול סובר כי השורש לתפיסתו השגויה של פרויד טמון בתפיסה הדתית, המוטמעת בחשיבה שלנו, ומניחה הבחנה מוחלטת בין בני האדם לשאר בעלי החיים. בזמנו של פרויד, ההנחה הייתה שבני אדם הם חכמים ומתקדמים יותר מבעלי חיים, ולכן יוחס לאזורים המוחיים הקדם מצחיים המבחינים בין האדם לבעל החיים היכולת הספציפית למודעות.
ההבנה כי ליבת העצמי כרוכה בחוויה הרגשית, מפנה את תשומת ליבנו לאזורים המוחיים הרלוונטיים ליכולת לחוש חוויה רגשית, הממוקמים לא דווקא בקורטקס. פרופ' טרנבול הבחין בין מחקרים שעסקו בזיהוי רגשות, למשל דרך הבעות פנים, ושממצאיהם הצביעו על שימוש באזורי מוח גבוהים יותר, לבין מחקרים שעסקו בזיהוי מבני המוח שהיו מעורבים בחווית רגש עוצמתית. הראשונים, לדבריו, כוונו הרבה יותר להיבטים הקוגניטיביים הכרוכים בזיהוי הרגש, ולא מפתיע כי עוררו פעילות באזורי מוח גבוהים, לעומת האחרונים, שבדקו את החוויה הרגשית עצמה, והצביעו על פעילות מוחית באזורים נמוכים יותר.
מתוך נקודת המוצא - לפיה הרגשות הם שרוקמים את חווית העצמי הבסיסית - פונה פרופ' טרנבול לסקור בקצרה את התחום של ה – Affective Neuroscience בכלל ואת עבודתו המחקרית של פרופ' יאק פאנקספ, שהלך לעולמו לפני שנה, בפרט. פרופ' פאנקספ, שחקר את מערכות הרגש הבסיסיות בקרב יונקים, גילה שבע מערכות רגש שמתבססות על מבנים תת-קורטיקליים: SEEKING, RAGE, FEAR, LUST, CARE/NURTURANCE, PANIC/GRIEF ו–PLAY.
במחקריו, מצא פרופ' טרנבול, שאצל מטופלים הסובלים מפגיעה מוחית בקליפת המוח (קורטקס), לא תהיה פגיעה ביכולת לחוות חוויה רגשית, אלא ביכולת לויסות הרגשות. היכולת לויסות רגשי מבחינה גם בינינו, בני האדם, לבין בעלי חיים אחרים. תודות לאונות המצחיות (פרונטאליות) המפותחות שלנו, אנו מסוגלים לנהל את רגשותינו. האזורים הגבוהים של המוח, מייצרים אצלנו את היכולת למודעות המורחבת, בשונה מהמודעות הבסיסית, המבוססת על הרגש בלבד. המודעות המורחבת היא תוצר של המיומנויות הקוגניטיביות שלנו, כלומר, של פונקציות האגו, ש 95% מהן פועלות באופן אוטומטי וללא מודעות.
דוגמא לכך ניתן למצוא באחד מתיאורי המקרה של ברוקה, שהתייחס למטופל שסבל מאפאזיה, כתוצאה מפגיעה בקליפת המוח. אותו מטופל חווה רגשות, אך לא יכול היה לבטא אותם במילים, אלא רק דרך ההברות "טין טין". תאור מקרה מפורסם אחר, שהוא של HM, שסבל מאפילפסיה ועבר ניתוח בו הוסר ההיפוקמפוס שלו בשתי ההמיספרות, וכתוצאה מכך נפגע הזיכרון האפיזודי שלו והוא הפך לאמנסטי. גם אצלו הייתה פגיעה במודעות המורחבת, אך לא ביכולת לחוות את הרגשות.
המודעות המורחבת, שקשורה לרגשות הבסיסיים שבליבת המוח, וגם לפונקציות מוחיות גבוהות יותר, מתבססת לא מעט על מערכת הזיכרון. אחת מתגליותיו החשובות של מדעי המוח, נוגעת להבנה שיש מספר מערכות זיכרון מובחנות, שבנויות על אנטומיה שונה, ופועלות במקביל זו לזו.
פרופ' טרנבול הזכיר מספר דוגמאות ומחקרים המציגים את מערכות הזיכרון השונות. למשל אצל HM, שנפגע לו הזיכרון האפיזודי (הזיכרון של אירועים) לא הייתה כלל פגיעה בזיכרון הפרוצדורלי (הזיכרון לביצוע מיומנויות). דוגמא נוספת, עתיקת יומין, לשוני בין מערכות הזיכרון האפיזודי והפרוצדורלי, היא של המטופלת של ד"ר קלפרה, שסבלה גם היא מאמנזיה. ד"ר קלפרה הסתיר בכף ידו סיכה באחד ממפגשיהם, ובעת שהוא לחץ את ידה של המטופלת, היא נדקרה בכף היד. למחרת, היא סירבה ללחוץ את ידו. כשנשאלה מדוע, היא השיבה כי זו זכותה של ליידי לא ללחוץ את ידו של גבר.
טרנל ודמסיאו (Tranel & Damasio, 1988) ערכו גם הם מחקר שמציג את שימור הלמידה הרגשית על אף כשקיימת פגיעה בזיכרון האפיזודי. במחקר שלהם, הפגישו החוקרים מטופל שסבל מאמנזיה עם שני נסיינים: האחד התנהג אליו בצורה נעימה ומסבירת פנים, והאחר היה גס רוח ונכלולי. לאחר שבוע, כשהציגו לו תמונות של שני הנסיינים, הוא לא זכר אותם, אבל חש שהאחד הוא אדם אמין והאחר לא באופן אדקווטי להתנהגותם אליו (מבלי שזכר את התנהגותם באופן מוצהר).
כמו כן, פרופ' טרנבול הזכיר מחקר נוסף על מטופל שסבל ממחלת קורסקוף, הפוגעת גם היא בזיכרון האפיזודי. במחקר זה, סופרו למטופלים ארבעה סיפורים שעוררו רגשות, ביניהם עצב. כאשר המטופל התבקש לחזור על הסיפור, רמת הזכירה שלו הייתה נמוכה מאוד (10% מהפרטים), בהשוואה לנבדקי ביקורת (70% מהפרטים). אולם, הנבדק עם מחלת הקורסקוף לא נבדל כלל מנבדקי הביקורת כאשר התבקש לציין את עוצמת החוויה הרגשית שהתעוררה בו.
פרופ' טרנבול שיתף גם בחוויות קליניות, בהקשר של ההבחנה בין מערכות הזיכרון השונות. הוא סיפר כי בעבודה עם מטופלים אמנסטיים, למרות שאינם זוכרים את המטפל שלהם מפגישה לפגישה, עם הזמן הם פחות שואלים את המטפל "מי אתה", ומרגישים יותר נינוחים. הוא מעלה סברה כי הזיכרון האימפליציטי, הסמוי, בניגוד לזיכרון האפיזודי, משחק תפקיד חשוב יותר בתהליך ההעברה בטיפול.
מחקר נוסף, בעל חשיבות רבה, הראה כי על אף הפגיעה בזיכרון הדקלרטיבי, בקרב חולי אלצהיימר נשמרים הזיכרון הפרוצדוראלי והלמידה הרגשית. ממצא זה חשוב ביותר לנוכח השכיחות הגבוהה של התעללויות במטופלים אלו על ידי מטפליהם.
בדבריו על מערכות הזיכרון השונות, התייחס פרופ' טרנבול גם לסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). הוא הזכיר את האפקט של הקורטיזול (הורמון הדחק) על ההיפוקמפוס: השפעה אקוטית על ההיפוקמפוס, בכך שהוא מפריע לתהליך הייצוב (קונסולידציה) של הזיכרון, וגם השפעה כרונית ניוונית, בחשיפה מתמשכת לטראומה, שיוצרת לבסוף פגיעה בזיכרון האפיזודי. מאחר ולהיפוקמפוס תפקיד קריטי במתן ההקשר ללמידה הרגשית, פגיעה בו עשויה לגרום להעצמה בזיכרון הרגשי של הפחד והאימה, ללא יצירת ההקשר הספציפי של האירוע הטראומטי. זהו אחד ההסברים לסימפטומטולוגיה של הזיכרון הפוסט טראומטי: חוויה רגשית עוצמתית מאוד לצד ירידה בזיכרון של האירוע עצמו.
בהקשר זה, פרופ' טרנבול התייחס גם לאמנזית הילדות - תופעה אוניברסאלית מוכרת. הוא ציין כי ההסבר לאמנזיה זו הוא חוסר הבשלות של ההיפוקמפוס בגילאים של עד שנתיים-שלוש. לפיכך, לא יתכן שיתקיים זיכרון אפיזודי לפני גיל זה. יחד עם זאת, הזיכרון הרגשי, שפעולתו איננה תלויה בהיפוקמפוס, פועל ונותן את אותותיו בהמשך החיים.
לסיום דבריו, הציג פרופ' טרנבול מקרה של טיפול במטופל אמנסטי, שנערך על ידי אחד מעמיתיו. טיפול זה ארך 72 מפגשים. הוא הביא מספר וינייטות שהראו שינוי בדפוס תגובתו של המטופל, בנוגע לאי הסכמה שהייתה בינו לבין המטפל ביחס לרוחבו של גשר ידוע בעיר. מהוינייטות עלה כי למרות שהמטופל כלל לא זכר את הדיונים הקודמים בנושא זה, ניכר היה שעמדתו הולכת ומתגמשת. ההגמשה באה לידי ביטוי גם במצבו המנטלי והרפואי באופן כללי. לצד זאת, עם התקדמות הטיפול, ניתן היה לשמוע יותר ביטויים של צער ושל אבל בדבריו של המטופל, בהקשר לחייו.
בתום דבריו ביקש פרופ' טרנבול לעורר את השאלה בדבר הרלוונטיות של ממצאים מחקריים וקליניים אלו לתהליך הטיפולי הפסיכואנליטי, וקהל השומעים נותר עם המחשבה עד כמה הזיכרון האפיזודי באמת הכרחי לתהליך הטיפול.
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
