אנדי איפרגן ודן סויסה
לרגל יום הבריאות המינית העולמי (World Sexual Health Day), המצוין מדי שנה ב־4 בספטמבר ביוזמת האיגוד העולמי לבריאות מינית (WAS), אנו מביאים את הפרק "ממיטת השיקום לחדר המיטות", מתוך הספר "קו של אור: פועלה של קהילת בריאות הנפש לאחר השבעה באוקטובר", שראה אור ביוזמת עמותת נט"ל, באדיבות המחברים והוצאת פרדס.
הנושא שנבחר השנה, Every Body, מדגיש כי בריאות מינית, זכויות מיניות, צדק והנאה שייכים לכל אדם ובכל גוף. המסר מקבל משמעות מיוחדת כאשר הגוף משתנה בעקבות מחלה, פציעה או מוגבלות, מצבים שעשויים להשפיע על התפקוד המיני, על דימוי הגוף, על החוויה העצמית ועל מערכת היחסים בזוגית, אך אינם מבטלים את המיניות או את הזכות לבריאות מינית.
הפרק, מאת אנדי איפרגן ודן סויסה, נכתב מתוך העבודה עם חיילים פצועים במחלקת השיקום במרכז הרפואי "סורוקה" בעקבות מלחמת חרבות ברזל. הוא מבקש להרחיב את תפיסת השיקום כך שתכלול גם את המיניות, ולהציע לאנשי ונשות מקצוע דרך מעשית לפתוח את השיח ולהתייחס למכלול הגורמים המשפיעים עליה לאחר פציעה.
ברוח Every Body, הפרק מזכיר כי שיקום אינו מסתכם בחזרה לתפקוד ולעצמאות, גם המיניות היא חלק מהשיקום ומהחזרה לחיים.
במחלקת השיקום בבית החולים סורוקה בבאר שבע אושפזו מפרוץ מלחמת חרבות ברזל חיילים פצועים רבים, חלקם סבלו מטראומה נפשית לצד הטראומה הגופנית. סוגיה חשובה שהתעוררה פעמים רבות במהלך השיקום היא התפקוד המיני. בפרק יוצג מודל משולב, אשר פיתחו במרפאה לטיפול ושיקום מיני בסורוקה, לעבודה עם מיניות ומוגבלות.
ארגון הבריאות העולמי (WHO) מגדיר בריאות מינית כך:
"מצב של שלומות (Wellbeing) פיזית, רגשית, נפשית וחברתית הקשורה למיניות; לא מדובר רק בהיעדרה של מחלה, נכות או דיספונקציה. בריאות מינית חיונית לבריאותו הפיזית והנפשית של היחיד, הזוג, המשפחה והחברה." (WHO, 2024ׂׂׂ).
האיגוד העולמי לבריאות מינית (WAS) מגדיר את הזכות למיניות בריאה כזכות בסיסית אשר אינה קשורה לגיל, מגדר, מצב רפואי, נכות ועוד (WAS, 2024). האגודה הישראלית לטיפול מיני (2024) קבעה כי:
"טיפול מיני הינו תחום טיפולי שנועד לתת מענה לאנשים המתמודדים עם קשיים בתפקוד המיני, וכן להפחית כל תחושת מצוקה הקשורה בתחום המיניות והאינטימיות. הבעיות השכיחות בתחום המיניות, איתן מתמודדות ומתמודדים כ־ 40%-30% מהאוכלוסייה, הם: ירידה בחשק המיני או היעדרו, חוסר הנאה מחיי המין, פערים בהעדפות מיניות בין בני הזוג, הפרעות כאב בעת קיום יחסי המין, הפרעות בזקפה וקשיים סביב חוויית האורגזמה או השפיכה. למעשה, תחת יריעת הטיפול המיני נכללים כל מצב שבו האדם או בני הזוג חשים אי־סיפוק מחיי המין שלהם. הטיפול עשוי להתקיים במסגרת אישית או זוגית ומתמקד ביצירת הטבה סביב הקושי המיני.
בשל ההיבטים הרגשיים, הזוגיים והביולוגיים הנוגעים בתחום המיניות, מקצוע הטיפול המיני משלב בתוכו מטפלים רב־מקצועיים — מתחום הטיפול הרגשי־זוגי, הרפואה והפרא־רפואה (ובפרט, פיזיותרפיה של רצפת האגן) — וכולל גישות טיפוליות שונות (התנהגותיות, דינאמיות,מערכתיות וכו'). הטיפול המיני עצמו אינו כולל מגע פיזי בין המטפל או המטפלת למטופל או למטופלת או עירום בשום מצב (יוצא דופן בהקשר זה, הן בדיקות רפואיות המתבצעות על ידי [אצל] רופא או רופאה או טיפול פיזיותרפי).
למיניות יש חשיבות בחייו של כל אדם ובכל גיל, אך היא מרכזית במיוחד בשלב הבגרות הצעירה ובגיל הפריון. לא אחת חזה הצוות הרפואי במחלקות האקוטיות ובטיפול נמרץ בחייל המתעורר מהרדמה לאחר פציעה, ומייד ממשש לוודא כי יש לו ידיים, רגליים ואיבר מין. לפיכך, כבר בימים הראשונים במחלקות האקוטיות (טיפול נמרץ, אורולוגיה ועוד) נערכו התערבויות (שיחות) יזומות בתחום המיניות על ידי צוות המרפאה לטיפול ושיקום מיני בעניין פגיעות פיזיות באיברי המין, וזאת במטרה למסור מידע בנוגע לתפקוד המיני העתידי הצפוי בהתאם לפציעה, ומתן אפשרות לפנייה עתידית להתייעצות בתחום המיני. חוקרים רבים תיארו את החשיבות המכרעת של ההתערבות בתחום המיניות, עוד בשלבים המוקדמים של השינוי הבריאותי, כדי למנוע התקבעות של סימפטומים ודפוסים לא אדפטיביים (לדוגמה, Dyer & das Nair, 2014).
במשך המלחמה דובר רבות על הקושי במעבר ממילואים לשגרה, הן מצד אנשי ונשות המילואים והן מצד בני זוגם, והדבר נכון עוד יותר כאשר מדובר בשירות מילואים שהסתיים בפציעה. חשיבות רבה במיוחד יש לזוגיות במצב זה, בשל השינויים שעלולים להתרחש בתא הזוגי והמשפחתי וביחסי הכוחות והתפקודים בבית. מיניות הוא מרכיב חשוב ביותר בקשר הזוגי (לדוגמה, ניר, 2023 ;Tapper, 2000), וטבעי כי היא דינמית ומשתנה הדרגתית בהתאם לגיל ולמצב המשפחתי. בניגוד חד לכך, הפציעה הפיזית והנפשית היא אירוע פתאומי אשר משנה באחת את התפקוד או התסריט המיני (דפוסי מחשבה, רגשות והתנהגויות שאדם או זוג מצפים שיתרחשו בהקשר המיני), אשר לעצם השינוי יש השלכות על הזוגיות. פעמים רבות נתקלנו בפצועים ששיתפו אותנו בכך שהשינוי במיניות הוביל לקושי רב במערכת היחסים בעקבות חוסר הבנה שלהם ושל בת או בן הזוג את הקשיים המיניים, ופירושם כאי־משיכה מינית או חוסר רצון בקרבה.
לבסוף, קיים גם המיתוס המציג את החייל הלוחם כגיבור אומניפוטנטי. המעבר של חלק ניכר מהפצועים מהיותם חיילים לוחמים לפצועים במחלקת השיקום, משמר לכאורה חוויה דומה של הגיבור הפצוע, אך לצד זאת ההגבלה בפעולות יום־יומיות והצורך בסיוע בפעילות פשוטה פוגעים קשות בדימוי הגיבור. כאשר נוספת על כך פגיעה בתפקוד המיני, נוצרת מורכבות נוספת שאם אינה מטופלת בהקדם עלולה לעבור הכללה וליצור קשיים נוספים בדימוי העצמי, בזוגיות ובמיניות.
המחקר מראה כי ישנם חסמים בפני שיח על מיניות בקרב הצוות הרפואי והמטופלים כאחד (Dyer & das Nair, 2014). חוסר התייחסות של הצוות הרפואי לקשיים המיניים הנלווים למוגבלות או למחלה ולטיפול התרופתי, עלול להוביל לקשיים רגשיים ומיניים, להתפתחותן של הפרעות בתפקוד המיני או להפסקה של טיפול תרופתי בעקבות תופעות לוואי הקשורות לתפקוד המיני (לדוגמה טיפול ב־SSRI) (Jing & Straw-Wilson, 2016).
למרות זאת, רבים מהמטופלים ומאנשי הצוות הרפואי נמנעים משיח על הנושא. הסיבות לכך שונות ומגוונות: אי־הרשאה פנימית לשוחח על מיניות, רגשות בושה ומבוכה, חסמים פסיכולוגיים, חוסר ידע, חוסר מודעות לחשיבות השיח על מיניות, חשש לפתוח 'תיבת פנדורה', חשש להיתפס כחודרני או פוגע מינית, קושי לדבר עם בני המין השני על הנושא, קושי לדבר עם בני מגזרים אחרים ואנשים עם נטיות מיניות שונות, דעות קדומות ומיתוסים על מיניות וגיוון במיניות, קושי שלהמטופל להודות בקיומה של בעיה בתפקוד המיני, תחושת פגיעה בחוויית הגבריות או הנשיות של המטופל, מיתוס שהפרעה בתפקוד המיני היא דבר שיש לקבל אותו, אי־שיוך הקושי המיני לתחום הרפואה, והתנגדות של בן הזוג של המטופל (פרס, מנחם ושוורצמן, Bronner, 2009; Dyer & das Nair, 2013).
כאשר אנשי או נשות הצוות הרפואי מראים פתיחות ומעלים מול המטופלים את נושא המיניות, אלו משתפים בקשיים, חרדות וחששות מהתפקוד המיני בעקבות הפציעה או המוגבלות, קושי מול בן או בת הזוג ועוד (לדוגמה Tuncer & Yesiltepe-Oskay, 2022).
במשך השנה הראשונה למלחמה, מאז שבעה באוקטובר 2023, אושפזו במרכז הרפואי סורוקה יותר מ־3,500 פצועים. המסלול שאותו עובר פצוע המגיע לבית החולים מתחיל בקבלתו במיון; בהתאם לצורך הוא מועבר לחדר ניתוח או טיפול רפואי ראשוני, ובהמשך, כאשר המצב הרפואי מתייצב, הוא מועבר למחלקה ייעודית (טיפול נמרץ או מחלקות אשפוזיות שונות בבית החולים כדוגמת אורתופדיה, כלי דם, פלסטיקה ועוד). לאחר הטיפול הרפואי הייעודי, פעמים רבות הפצוע מועבר למחלקת שיקום בהתאם לאזור מגוריו.
מחלקת השיקום בסורוקה היא רב־מקצועית, כלומר הטיפול השיקומי כולל התייחסות הוליסטית לכלל צרכיו וקשייו של המטופל, החל מטיפול רפואי וסיעודי, דרך ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, וכלה בטיפול של הצוות הפסיכו־סוציאלי, הכולל עובדות סוציאליות ופסיכולוגיות שיקומיות. כל מטופל מקבל טיפול פסיכותרפי ממוקד באוריינטציה שיקומית המתייחס גם לטראומה ומוגבלות, וכן ניתנים טיפולים קבוצתיים וטיפול לבני או בנות הזוג.
מטרת תהליך השיקום בבית החולים היא החזרת מרב התפקודים האפשריים שנפגעו בעקבות הפציעה. לצערנו, פעמים רבות התפקוד המיני נדחק לשוליים, זאת למרות היותו גורם מכריע בתחושת השלומות (well-being) של האדם ובתחושת הסיפוק שלו מחייו ,. Vasconcelos et al)
2024)
מחלקת השיקום בסורוקה, שהוקמה בשנת 2015, פועלת במודל של ארבע תוכניות שיקום: נוירולוגי, אורתופדי, שיקום לאחר ירידה תפקודית חדה על רקע מחלות קשות ושיקום מתבגרים וילדים. במחלקה מטופלות אוכלוסיות בגילים שונים, שנפגעו מגידולים, תאונות דרכים, שבץ מוחי או התפרצות של טרשת נפוצה ועוד, ולעיתים אף פציעות ירי. הגיל הממוצע הוא סביב 45.
בעקבות מלחמת חרבות ברזל וכמות הפצועים הרבה בקרב תושבי הדרום, הוחלט בסורוקה על הקמת מחלקת שיקום נוספת המיועדת לפצועים מכוחות הביטחון. אפשר להבחין בשלושה הבדלים מרכזיים באופי המטופלים במחלקה החדשה ביחס למחלקת השיקום הנוכחית, שממשיכה להיענות לאוכלוסייה הכללית:
1. ירידה בממוצע הגילים: רוב המשתקמים הם צעירים בשנות העשרים המוקדמות לחייהם (אך יש כמובן גם אנשי מילואים וקבע בשנות ה־30 ועד ה־50 לחייהם, חלקם נשואים והורים לילדים).
2. סוגי הפציעות: הפגיעות שבגינן אושפזו מגוונות — פציעות ירי מרובות, אורתופדיות, כוויות, שאיפת עשן, פגיעות ראש ועוד. חלקם סבלו מטראומה נפשית לצד הטראומה הגופנית.
3. הקשר של מלחמה מתמשכת: טראומות מרובות כמו אובדן חברים, חשיפה למראות קשים, חסכים פיזיולוגיים מתמשכים, אשמת הניצול ועוד.
במשך השנים מחלקת השיקום עבדה בשיתוף פעולה עם המרפאה לטיפול ושיקום מיני, זאת מתוך תפיסת המנהל וצוות המחלקה כי המיניות היא מרכיב חיוני בשיקומו של האדם. לאחר פרוץ המלחמה, בשל המציאות המורכבת והצורך שעלה מן השטח, העריכו מחדש את שיטת העבודה של המרפאה אל מול מחלקת השיקום, שבה הוחלט על מפגשי למידה עם צוות המחלקה בנושא טראומה, מוגבלות ומיניות, בדגש על הפציעות שאותן ראינו במלחמה, וכן על הגעה יזומה של צוות המרפאה לטיפול מיני לבדיקת הצרכים מול צוות המחלקה; ולבסוף הוחלט גם על הוספת שאלות ממוקדות בתחום המיניות ל אינטייק הרפואי־שיקומי.
בשל חשיבותה של המיניות בתהליך השיקום, ובשל הקושי של אנשי הצוות והמטופלים לשוחח על מיניות בהקשר של מוגבלות ופציעה, ובשל היעדר הידע של הצוות על השלכות המוגבלות על המיניות, נבנה מודל משולב חדש להבנה והתערבות בתחום המיני באנשים המתמודדים עם טראומה ומוגבלות, שמטרתו הרחבת היכולת של הצוות המטפל מכלל הסקטורים במחלקת השיקום להתערב בתחום המיניות.
בתיאור המודל המשולב, נציג את השימוש במודל בהתערבות פרטנית וזוגית של צוות המרפאה, וכן נדגים אותו באמצעות הצגת מקרה.
המודל המוצג בנוי משילוב של שני מודלים: מודל ה־PLISSIT (ראשי תיבות של Permission, Limited, Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy) (Annon, 1976; 1981), ומודל הסתכלות על מיניות ומוגבלות — DMPR (ראשי תיבות של Disability/Disease, Medication, Personality, Relationship) (Ifergane et al., in press) אשר פיתחה אנדי איפרגן במסגרת המרפאה לטיפול ושיקום מיני בסורוקה, ונלמד בשבוע מיניות האדם בביה"ס לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. מודל ה־PLISSIT (של Annon, 1976; 1981), מתאר ארבע רמות שיח על מיניות:
הרשאה (P—Permission) — הרשאה לדבר על מיניות עם המטופלים — יש שני סוגי הרשאות: הרשאה ישירה — כאשר איש או אשת הצוות הרפואי מעלה את הנושא מול המטופל ובכך ניתנת לגיטימציה לעסוק בנושא המיניות; לחלופין, קיימת הרשאה עקיפה — קרי סימון שנושא המיניות הוא לגיטימי ושאפשר להעלותו בשיח עם המטפל או המטפלת, לדוגמה חלוקת פליירים או תליית ברושור של המרפאה לטיפול ושיקום מיני בלוח המודעות של המחלקה.
מסירת אינפורמציה ממוקדת ומותאמת לבעיה של הפצוע (LI—Limited Information) — לדוגמה: הסבר על השפעת הטיפול התרופתי על המיניות, הסבר על השפעות הכאב על היכולת להיות בתנוחות מסוימות, הסבר על השפעת הסימפטומים הפוסט־טראומטיים על המיניות.
הצעות ספציפיות שעשויות לסייע למטופל או לזוג (SS—Specific Suggestions) — לדוגמה: שינוי הטיפול התרופתי, שינוי בתנוחות, הוספת תרופות לסיוע בזקפה, הזמנת ייעוץ מהמרפאה לטיפול ושיקום מיני, הפניה למרפאה ועוד.
טיפול אינטנסיבי (IT—Intensive Therapy) — זהו שלב שלא נעשה במחלקת שיקום, אלא במקרה הצורך עם סיום האשפוז, במרפאה לטיפול מיני או בכל מסגרת שבה יבחר המטופל.
לפי המודל ולמיטב ניסיוננו, רוב האנשים אינם זקוקים לטיפול אינטנסיבי, ועצם היכולת לשוחח על הנושא, ולקבל אינפורמציה רלוונטית למצבם והצעות ספציפיות בתחום המיניות הן מספיקות. לפי מודל ההסתכלות על מיניות ומוגבלות (DMPR) (Ifergane et al., in press) המיניות אצל אנשים ונשים עם מוגבלות נרכשת, מושפעת מארבעה פרמטרים מרכזיים:
מוגבלות או מחלה (D—Disability) — הקשר בין המוגבלות לקשיים אפשריים במיניותובתפקוד המיני. לדוגמה, אובדן גפה ישפיע על התנוחות שאותן מסוגל האדם לבצע; פגיעת עמוד שדרה עלולה לגרום לכאב כרוני אשר יוביל לירידה בזקפה ובהמשך להפרעת חשק; פגיעת ראש עלולה להשפיע על אינהיביציות ועוד (Sorensen et al., 2008); סימפטומטולוגיה פוסט־טראומטית תשפיע בעיקר על חשק ועוררות מינית (Yehuda et al., 2015); דיכאון, הנלווה אף הוא פעמים רבות לפציעה גופנית, עלול להוביל לפגיעה בחשק המיני וביוזמה המינית (,Philip & Slaughter 2000; Williams & Reynolds, 2006) ועוד.
הטיפול התרופתי (M—Medication) — לכל טיפול תרופתי יש תופעות לוואי ולחלק מהטיפולים התרופתיים יש תופעות הלוואי הגורמות לפגיעה בתפקוד המיני. לדוגמה, טיפול ב־SSRI (Rothmore, 2020), תרופות נוגדות כאב, בעיקר אופיואידים ( Salata, Kluczna & Dzierzanowski, 2022) וקנביס רפואי (Shanloul & Bella, 2011).
היבטים פסיכולוגיים (P—Personality) — תכונות אישיות הקודמות למגבלה או המחלה יכולות להשפיע על מידת ההסתגלות הפסיכולוגית של האדם לאחריה. האישיות המוקדמת קובעת את מהירות ומידת ההסתגלות. אף שלמוגבלות הנרכשת יש השפעה גבוהה על שביעות רצון מהחיים, כאשר לאדם דפוסי אישיות מוקדמים בריאים יותר, והוא בעל גמישות פסיכולוגית ויכולת הסתגלות, השפעה זו תהיה מתונה יותר (Boyce & Wood, 2011). באישיות כמו גם במיניות, ככל שלאדם יש יותר משאבי התמודדות, גמישות אישיותית וחוסן נפשי, כך ההשפעה על המיניות תהיה קטנה יותר (Ciocca et al., 2023). כמו כן יש משמעות למרכיבים פסיכולוגיים דוגמת אשמת ניצול או אשמה הנלווית לטראומה (מיץ, 2024).
המרכיב הזוגי (R—Relationship) — מיניות היא היבט אינטגרלי של מערכת היחסים הזוגית, והיא עלולה להיות מושפעת ניכרות כאשר לאחד מבני הזוג יש מוגבלות. בסקירה שיטתית של מאמרים על אודות האתגרים הדיאדיים ומנגנוני ההתמודדות בזוגות שבהם לאחד מבני הזוג יש ליקוי פיזי או חושי כרוני (Bertschi, Meier & Bodenmann, 2021), נמצא כי שמירה על מערכת יחסים מינית בריאה עלולה להיות מאתגרת עקב מגבלות פיזיות, שינויים בדימוי הגוף ומתח רגשי. אולם, זוגיות טובה ומיטיבה עם תקשורת זוגית ומינית פתוחה תסייע רבות בהתמודדות עם שינוי הסטטוס, האבל או הקשיים בתפקוד המיני, בעוד שביקורתיות ואי־הבנת הקשיים של האדם החולה עלולים לעכב את החזרה למיניות ואף להוביל להפרעות בתפקוד מיני אצל בת הזוג.
לכל זוג יש לרוב תסריט מיני ייחודי שנבנה עם הזמן (לדוגמה מי היוזם במיניות, מה נכלל ביחסי המין ועוד). לאחר פציעה או מגבלה יחול בהכרח שינוי בתסריט זה. יכולת הזוג להסתגל למצב החדש תלויה במידת הגמישות הפסיכולוגית האישית והזוגית; ככל שיש יותר גמישות כך יהיה קל יותר לשנות את התסריט המיני בהתאמה למגבלה.
בהקשר של פוסט־טראומה, הרוגזנות והתפרצויות הזעם, לצד ההסתגרות וחוסר האנרגיה שמאפיינים את ההפרעה, משפיעים גם על הקשר הזוגי ועל המיניות (איפרגן, 2020).
כמו כן חשוב להקדיש תשומת לב לתפיסתה של בת הזוג את השינוי שחל במראה או בתפקוד של בן הזוג, את תפיסתה בנוגע לטיפול תרופתי (בדגש על טיפול פסיכיאטרי) וכדומה. וכן, חשוב להדגיש כי כאשר בן הזוג של החולה הופך למטפל עיקרי (Care giver) עלולה להיווצר פגיעה במיניות הזוגית והאישית (Skowronski, 2019)
בהסתכלות על פצוע בהקשר המיני יש להכניס למשוואה את ארבעת הפרמטרים של מודל ה־ DMPR , שיתנו לנו תמונה מלאה ורב־ממדית של השפעת הפציעה על המיניות. יש לזכור כי אין בהכרח הלימה בין חומרת הפציעה לחומרת ההפרעה בתפקוד המיני.
כפי שצוין לעיל, בהתאם למודל ה־PLISSIT, שלוש רמות ההתערבות הראשונות אפשריות לביצוע של כל איש צוות רפואי או פרא־רפואי (מתן הרשאה, מידע מוגבל והצעות ספציפיות). המחקר והניסיון מראים כי ידע וביטחון של אנשי הצוות ביכולת שלהם לשוחח על מיניות, הם בסיס להרשאה (Permission) מצידם להעלות את הנושא עם המטופלים, ולהעניק להם במידת האפשר אינפורמציה ממוקדת והצעות ספציפיות. מתוך תפיסה זו נבנתה ונערכה תוכנית הכשרה ממוקדת לצוות מחלקת השיקום עוד לפני המלחמה, אך בשל השינוי בהרכב המטופלים וסוגי הפציעות נערך מפגש נוסף לריענון והתאמת השיח לאופי המשתקמים, כמתואר להלן.
המפגשים מיועדים לכלל הצוות במחלקה. מבנה המפגשים:
מפגש 1: הצגת מודל ה־ PLISSIT, מעגל התגובה המינית (חשק, עוררות, מישור, אורגזמה, רגיעה) ומודל DMPR.
מפגש 2: הפרעות בתפקוד המיני, גברים (בדגש על השפעת המוגבלות על המיניות).
מפגש 3: הפרעות בתפקוד המיני, נשים (בדגש על השפעת המוגבלות על המיניות).
מפגש 4: דיון במקרים שעולים מתוך הצוות בשימוש במודל המשולב PLISSIT ו־DMPR.
במפגש הנוסף, שנערך לאחר פרוץ המלחמה, הצוות החליט על הוספת שאלות על תפקוד מיני לתוך הקבלה הרפואית במחלקה (הרשאה ישירה), וכן על תליית פלייר עם פרטים והסבר על המרפאה לטיפול מיני בלוח המודעות של המחלקה (הרשאה עקיפה). כמו כן, הוחלט על מפגשים קבוצתיים תקופתיים לפצועים המאושפזים במחלקה בנושא מיניות ומוגבלות, שיעביר אחד מאנשי צוות המרפאה לטיפול ושיקום מיני, בשיתוף אשת צוות ממחלקת השיקום. בפועל נערך מפגש קבוצתי יחיד והרושם של הצוות היה כי התערבות פרטנית יעילה יותר.
לרוב ההתערבות של איש או אשת המקצוע מהמחלקה היא מענה הולם ומספק. עם זאת, במקרים מסוימים יש צורך בהתערבות מעמיקה יותר בשל מורכבות הפציעה או רצון המטופל לשוחח עם גורם חיצוני, או כאשר איש הצוות מרגיש כי אין בידיו את הידע הדרוש למקרה. במקרים אלו פותחת המחלקה לשיקום בקשה לייעוץ עבור המרפאה לטיפול ושיקום מיני, ואיש או אשת צוות מהמרפאה מבצע את ההתערבות עם המטופל בתוך המחלקה.
המטפל המיני אוסף את האינפורמציה: עם ההגעה למחלקה, עוד בטרם השיחה עם הפצוע, על המטפל המיני שמגיע לקבל מידע משני מקורות המידע החשובים ביותר: הראשון הוא הרופאה או רופא המטפל והשני הוא המטפל או המטפלת הרגשית. הגורם הרפואי יסביר על הפציעה וההשלכות הפיזיולוגיות של הפציעה על המיניות, וכן ימסור מידע על אודות הטיפול התרופתי שניתן (לא תמיד הרופאים מודעים לתופעות הלוואי בתחום המיניות ועל כן חשוב לקרוא ביחד את העלון לצרכן). המטפלת הרגשית תמסור מידע על שלב קבלת המוגבלות שבו נמצא הפצוע, על הזוגיות, על מרכיבים פוסט־טראומטיים נוסף לפציעה ועוד.
השיחה היא בחדר טיפול, במקום שבו יש פרטיות. אפשר לייעץ ייעוץ פרטני או ייעוץ זוגי. במקרה של ייעוץ בזוג אפשר לשקול התייעצות עם שני מטפלים, גבר ואישה (בזוג הטרוסקסואלי), בהתאם לתמהיל צוות המרפאה לטיפול ושיקום מיני, וזאת כמובן אם הזוג מעוניין בכך, ולפי התרשמותו הקלינית של היועץ.
שיחת הייעוץ נפתחת בהרשאה, לאחריה הערכה ולקיחת אנמנזה (תולדות המחלה), ולאחר מכן מסירת מידע והצעות ספציפיות. בשיחה מביאים בחשבון את כל מרכיבי התפקוד המיני לאחר פציעה (DMPR): המוגבלות או המחלה, הטיפול התרופתי, המרכיבים הפסיכולוגיים והמרכיב הזוגי.
השיחה מתחילה בהרשאה למטופל (ולבת הזוג, במקרה הצורך) לשוחח על מיניות. המטופל נשאל על אירוע הפציעה והאירועים שקדמו לה, בדגש על אובדן חברים, אשמת ניצול או רגשות אשם על התנהלותו באירוע, מתוך ידיעה שלאשמת ניצול יש קשר ישיר עם פגיעה בתפקוד המיני (Opp and Samson, 1989). נשאל על המיניות בטרם הפציעה ולאחריה, על הטיפול התרופתי, כאבים, דימוי גוף, קשר זוגי, פרקטיקות מיניות שנהוגות בין בני הזוג ועוד. כמו כן נשאל על קיום סימני דחק או סימפטומים פוסט־טראומטיים.
במסירת אינפורמציה, ההתייחסות תהיה ייחודית לפציעתו של המטופל, והיא תביא בחשבון את מרכיבי ה־DMPR: השפעת הפציעה והמוגבלות על הקושי במיניות, השפעת הטיפול התרופתי, החלקים הפסיכולוגיים והאישיותיים והשפעות הקשר הזוגי על המיניות.
הצעות שיינתנו יכללו אף הן את מרכיבי ה־ DMPR, לדוגמה שינוי בתנוחות בעת קיום יחסי מין, שימוש באביזרים תומכים (כגון כיסא, חגורת גב, כריות וכדומה), שינוי או הוספת טיפול תרופתי, מיסוך טריגרים מעוררי דחק, למידת הרפיות, הצעות לעיבוד החלקים הפסיכולוגיים והנפשיים עם המטפל או המטפלת הרגשית, וכן עידוד תקשורת זוגית פתוחה בנוגע לקשיים במיניות.
בסיום השיחה נקבל משוב ויוצע המשך התערבות. יומלץ למטופל לשתף את הגורמים הטיפוליים במחלקת השיקום בתוכן השיחה ובקשיים שעלו בה. במקרה שההתרשמות היא כי יש צורך בהתערבות ממושכת יותר, יוצע למטופל או למטופלת לפנות למרפאה לטיפול מיני לטיפול פרטני או זוגי (Intensive therapy). בתום ההתערבות נכתבות המלצות לצוות, לדוגמה: שינוי הטיפול התרופתי או הוספת PDE5-I (תרופה המשפרת את זרימת הדם לפין ומאפשרת להשיג זקפה, לדוגמה ויאגרה, סיאליס, טאדם ועוד), ובהסכמת המטופל, האינפורמציה תועבר לגורמי הטיפול.
המקרה המתואר הוא מקרה מייצג המורכב מכמה מטופלים בשינוי פרטים מזהים.
יונתן, בן 28 , נשוי לליאת ואב לילד, תושב הדרום, עובד. יונתן בריא בדרך כלל, ללא טיפול תרופתי קבוע, שולל שימוש בחומרים פסיכואקטיביים, אינו מעשן, ללא תחלואה פסיכיאטרית קודמת.
הוא נפצע בעת שירות מילואים פעיל לאחר הכניסה הקרקעית לרצועת עזה, מירי בירך, רסיסים בגב, ללא איבוד הכרה, ללא פגיעת ראש. יונתן פונה במסוק לבית החולים סורוקה, היה מאושפז במחלקת טיפול נמרץ ובמחלקה אורטופדית, נותח כמה פעמים, וכעבור כשלושה שבועות עבר למחלקת שיקום. במשך האשפוז עבר התערבות ראשונית לטיפול בדחק.
במחלקת השיקום יונתן עבר טיפול הכולל ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה וטיפול פסיכולוגי עם פסיכולוגית רפואית. אשתו עברה טיפול רגשי אצל עובדת סוציאלית במחלקה. לבקשת הצוות, הוזמן ייעוץ פסיכיאטרי לצורך טיפול תרופתי לשינה עקב סימפטומים של ASD (הפרעת דחק אקוטית).
לאחר כחודשיים במחלקת השיקום, במפגש טיפולי, לאחר ששהה בחופשה ראשונה בביתו, הפסיכולוגית שאלה את המטופל ברגישות בנוגע לזוגיות ומיניות ולמעשה נתנה הרשאה לשוחח על הנושא. יונתן שיתף כי הוא ואשתו אכן חווים קשיים בתפקוד המיני בעקבות הפציעה, ואלו משליכים גם על הזוגיות. הפסיכולוגית סיפקה מידע על מיניות ופוסט־טראומה, אך בשל מורכבות התכנים שעלו באשר להצעות הספציפיות, הפסיכולוגית הציעה למטופל התערבות מטעם המרפאה לטיפול ושיקום מיני. למטופל הוצע לשוחח עם אשתו ולהציע לה התערבות זוגית. לאחר הסכמתה של בת הזוג הוזמן ייעוץ מיני זוגי. בעקבות ניסיון מהתערבויות זוגיות קודמות במחלקה, שני מטפלים ממגדרים שונים (גבר ואישה) ערכו התערבות בקו־תרפיה. היות שמדובר בהתערבות חד־ פעמית, בה יש חשיבות ליצירת קשר מיטיב במהירות, בחרנו בהתערבות בקו־תרפיה של גבר ואישה, שתאפשר הזדהות, נוחות וגמישות בשיח על המיניות. יש לציין שהדבר תלוי בפניות של המטפלים וברצון של המטופלים, וההתערבות אפשרית גם עם מטפל יחיד.
טרם המפגש עם הזוג, נערכה שיחה מקדימה עם הצוות הרפואי והפסיכולוגי לקבלת אנמנזה (תולדות המחלה) ראשונית אשר נאספה בהתאם למודל ה־DMPR.
המפגש נערך בחדר טיפול במחלקת השיקום. לאחר הצגה עצמית של המטפלים, הוסבר כי מטרת ההתערבות היא שיח על התחום המיני, וכי השיח ייערך בהתאם לצרכים שהזוג יעלה במפגש. ניתנה הרשאה ישירה לשיח על מיניות בחדר והתבקשה רשות מהזוג לשוחח על מיניות באופן ישיר.
נערך אינטייק מיני מותאם לפי מודל DMPR שממנו נגזרה ההתערבות שתתואר להלן. בתחילת המפגש נלקחה אנמנזה בסיסית על הזוג ואירוע הפציעה. נציין את ההתייחסות לכל אחד ממרכיבי ה־ DMPR לפי האות הראשיתית (לדוגמה, D לציון מוגבלות או מחלה וכו').
מוגבלות או מחלה (D) — יונתן שיתף במגבלות התנועה שמהן הוא סובל בשל פציעתו בגב ובירך, ובכאבים שעימם הוא מתמודד מאז הפציעה. כאשר היה בחופשה בביתו, הזוג ניסה לקיים יחסי מין בתנוחות שאליהן היה רגיל, מה שגרם לכאב חזק שבעקבותיו הייתה ירידה בזקפה. נוסף לכך, הוא דיווח כי הוא מתמודד עם PTSD, והסימפטומים כוללים דריכות, עוררות יתר, פלאשבקים ומחשבות חודרניות בעקבות טריגרים פנימיים וחיצוניים. אלו הופיעו גם בזמן יחסי מין והובילו לפגיעה בחשק ולירידה בזקפה. כמו כן, תיאר רגשות אשמה על חברים שנהרגו בקרב בעוד שהוא נשאר בחיים — אשמת ניצול האופיינית לפוסט־טראומה.
טיפול תרופתי (M) — יונתן שיתף שלאחר הפציעה ובמשך האשפוז החל ליטול טיפול תרופתי באופיאטים להפחתת הכאב, וכן החל טיפול ב־SSRI בשל הסימפטומטולוגיה הפוסט־טראומטית.
היבטים פסיכולוגיים (P) — יונתן הוא אדם בעל כוחות אגו חזקים, חוסן ומשאבים. הוא שיתף כי טרם האירוע תיפקד בחייו באופן מלא ונהג להיות היוזם במיניות הזוגית, וכיום יש ירידה בחשק המיני, שבגינה אף אינו יוזם.
היבטים זוגיים (R) — בני הזוג תיארו קשר זוגי יציב ואוהב שנמשך שמונה שנים, ותקשורת זוגית ומינית בריאה ופתוחה. לפני האירוע קיימו יחסי מין בתדירות של פעם עד פעמיים בשבוע, ללא קשיים בהנאה ובסיפוק. כאמור, לרוב יונתן יזם את יחסי המין. מאז הפציעה, בעקבות הכאב ובעקבות הקשיים בזקפה, יש התרחקות בין בני הזוג בממד הגופני והמיני. ליאת תיארה התרחקות גם מצידה, מכיוון שפירשה את חוסר היוזמה כהיעדר משיכה כלפיה.
ההתערבות מתוארת לפי הרמות השונות של המודל, נציין את ההתייחסות לכל אחד ממרכיבי ה־ DMPR לפי האות הראשיתית (לדוגמה, D לציון מוגבלות או מחלה וכו').
הרשאה (P): כפי שצוין לעיל, בזמן ההצגה העצמית ניתנה הרשאה לשיח על מיניות. כמו כן, כאשר בשיח עצמו נשאלו שאלות שעלולות להיות לא נעימות או מביכות, המטפלים ביקשו ישירות רשות לשאול אותן.
מידע ממוקד (LI): בהתבסס על הרקע והקשיים שתוארו ולפי מודל DMPR:
נרמול: ראשית, נעשה נרמול של הקשיים בשל הפציעה ומשך הזמן הקצר מאז שאירעה.
התערבות פסיכו־חינוכית בנוגע לטראומה, מוגבלות ומיניות: נערך שיח על השפעת הכאב על הזקפה ועל החשק המיני (D), הוסבר על הטיפול התרופתי באופיאטים ו־SSRI והשפעתם על המיניות (M), וכן על השפעת הסימפטומים הפוסט־טראומטיים ורגשות האשמה על המיניות (D,P).
לדוגמה, הדמיון הפיזיולוגי בין התקף חרדה לבין עוררות מינית כטריגר פוסט־טראומטי, מחשבות חודרניות בזמן יחסי מין, השפעת הטריגרים על שימור הזקפה ועל החשק ועוד.
שיתוף בת הזוג: הייתה חשיבות לנוכחותה של ליאת בחדר, שכן האינפורמציה שנמסרה סייעה לה להבין שהקושי במיניות של יונתן אינו קשור לירידה במשיכה אליה אלא לפציעה והשלכותיה. הבנה זו הסבה הקלה רבה וסייעה בשיח הזוגי על המיניות ובכלל (Rׂ).
הצעות ספציפיות (SS): בהתבסס על השיח והמידע שנאסף בשלב הקודם ולפי מודל DMPR: התאמות למוגבלות (D): הוצעו התאמות של תנוחות והתאמת הסביבה למוגבלות ולכאב, לדוגמה בדיקת תנוחות שאינן יוצרות כאב, או הוספת כריות בתנוחות מסוימות, וכן אפשרות של שימוש בחגורת גב.
התאמות לסימפטומים הפוסט־טראומטיים (D): התאמת הסביבה של יחסי המין בהתאם לטריגרים שתוארו, לדוגמה מיסוך רעשים כדי למנוע חדירה של רעשים חיצוניים שעוררו פלאשבקים, שימוש בשמן אתרי או נירות ריחניים להתמודדות עם פלאשבקים של ריחות, השמעת מוסיקת רקע להסחת דעת (נעימות ללא מילים, או צלילי מדיטציה, שכן מילים מסוימות עלולות להיות טריגר), תרגול הרפיות וקרקוע במקרה הצורך.
טיפול תרופתי (M): נעשה בהתייעצות עם הרופא המטפל. הוצעה החלפת השימוש באופיאטים לפני קיום יחסי מין בטיפול תרופתי נוגד כאב שאינו ממשפחת האופיאטים (אופטלגין, אדוויל וכדומה). בנוגע ל־ SSRI , ניתנו מספר אפשרויות: Drug holiday — קרי: ביום קיום יחסי המין המטופל לא ייטול את הטיפול התרופתי, הוספה של Wellbutrin, שאחת מתופעות הלוואי שלו היא עלייה בחשק המיני, וכן שינוי הטיפול התרופתי. כמו כן הוצע שימוש יומי ב PDE5-I (סיאליס או טדם 5 מ"ג) לצורך שימור הזקפה בשל הפגיעה בעמוד השדרה.
חיבור למשאבים פסיכולוגיים (P): המלצה לחיבור לגורמי תמיכה ולפעילויות ערכיות המסיבות הנאה ותחושת משמעות, חיזוק קשרים חברתיים משמעותיים, המשך טיפול פסיכולוגי ועוד.
עבודה על הקשר הזוגי (R): הומלץ על קביעת זמן זוגי אינטימי וזמן זוגי מיני. כמו כן עודדו את הזוג להמשיך בשיח הפתוח סביב המיניות ללא מיקוד בשיפוטיות וביקורתיות. עבודה על הרחבת החוויה המינית.
טיפול אינטנסיבי (IT): בהתערבות במחלקת השיקום לא נערך טיפול אינטנסיבי. הומלץ על המשך עיבוד התכנים שעלו בפגישה בטיפול הנפשי הפרטני הקיים של כל אחד מבני הזוג. במקרה הצורך הונחה הזוג לפנות לטיפול מיני זוגי במרפאה לטיפול ושיקום מיני.
הקשר בין מגבלות לקשיים במיניות מוכר, אך בשל ריבוי הפצועים במלחמה אנו רוצים להציע את המודל לשימוש רחב של קהילת המטפלים והרופאים, החל ממרפאות ראשוניות, דרך טיפול פיזיולוגי ועד טיפול רגשי, פרטני וזוגי. להתרשמותנו אפשר להשתמש במודל המשולב PLISSIT ו־DMPR להערכה של קשיים במיניות והתערבות מותאמת, בהתאם לרמת הידע של המטפל. להלן טבלה מסכמת של המודל המשולב לנוחות המטפל:
הפרק מתאר את השימוש במודל ההתערבות בתחום המיניות של המרפאה לטיפול ושיקום מיני, במסגרת מחלקת השיקום במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. תוארו ההתאמות ואופן ההתערבות שנערכו בעקבות פרוץ מלחמת חרבות ברזל, בשל השינויים באופי המשתקמים, שהיו בעיקרם פצועים בגיל הבגרות הצעירה.
הפרק מציג מודל פשוט, ישים ויעיל להתערבות בתחום המיני עבור אנשים המתמודדים עם טראומה ומוגבלות. המודל מתאים ליישום הן במסגרת אשפוזית והן במסגרת אמבולטורית. הוא בנוי משילוב של מודל PLISSIT ומודל DMPR. באמצעות המודל המשולב, אנשי טיפול ורפואה יכולים להבין טוב יותר ולסייע בתחום המיניות למטופלים עם מוגבלות נרכשת.
הפרק מדגיש את חשיבות המיניות כמרכיב חיוני בשלומות (well-being) ובתהליך השיקום של האדם, את הצורך בהתערבות מוקדמת בתחום זה ואת חשיבות ההכשרה של אנשי מקצוע בתחום הבריאות ליישום יעיל של המודל המשולב. לפי דיווחיהם של המטופלים ואנשי הצוות, המודל המשולב נמצא יעיל במחלקת השיקום מאז השבעה באוקטובר, והעניק סיוע ותקווה למטופלים רבים.
ההכשרה שתוארה העניקה לאנשי הצוות הרפואי הרשאה וכלים להעלות את נושא המיניות מול המטופלים, ולהזמין ייעוץ במקרים מורכבים יותר. פרק זה הוא הזמנה לאנשי מקצוע במקצועות הטיפול והרפואה הציבורית והפרטית לשימוש במודל המשולב. תהיה זו זכות אם מטופלים נוספים יוכלו להיעזר בגישה זו לטיפול ושיקום המיניות שלהם.
ברצוננו להודות לד"ר יולי טרגר, מנהל מחלקת השיקום, ולעובדות הסוציאליות מור ינאי ולירז מרדכי הוברמן, על פתיחת הדלת למחלקת השיקום, על העבודה המשותפת, ועל קריאת פרק זה ואישורו. כמו כן אנו מודים לכל הצוות הרב מקצועי במחלקת השיקום על העבודה המשותפת.
אנדי איפרגן: עובדת סוציאלית (MSW), מטפלת ומדריכה מוסמכת בפסיכותרפיה ובטיפול מיני, מומחית בבריאות הנפש. עובדת סוציאלית ראשית במערך לבריאות הנפש, מרכזת המרפאה לטיפול ושיקום מיני במרכז הרפואי סורוקה. מטפלת בקליניקה פרטית.
דן סויסה: עובד סוציאלי (MSW), מטפל מיני מוסמך, פסיכותרפיסט בגישה אינטגרטיבית ומדריך מומחה בבריאות הנפש. מטפל מיני במרפאה לטיפול ושיקום מיני במרכז הרפואי סורוקה. מטפל בקליניקה פרטית.
איפרגן, א' (2020). "לא היום מותק, יש לי פוסט־טראומה": הפרעות בתפקוד המיני בקרב מתמודדים עם PTSD. פסיכולוגיה עברית
האגודה הישראלית לטיפול מיני. (2024, אוקטובר 6). מהו טיפול מיני. איט"ם — האגודה הישראלית לטיפול מיני. https://itam.org.il //טיפול-מיני-זה-עסק-רציני//
מיץ, י' (2024). אשמת לחימה — מחשבות על טיפול באשמה נלווית לטראומה אצל לוחמים. שיחות, ל"ט (1), 29-22
ניר, מ' (2023). מיניות בלב פתוח: אינטימיות, סודות ואמון. מודן
פרס, י', מנחם, ש' ושוורצמן, פ' (2003). הפרעות בתפקוד המיני — מהו תפקיד רופא המשפחה. הרפואה, 142, 665-662
Annon, J. S. (1976). The PLISSIT model: A proposed conceptual scheme for behavioral treatment of sexual problems. Journal of Sex Education and Therapy, 2(2), 1-15.
Annon, J. S. (1981). PLISSIT Therapy. In R. J. Corsini (Ed), Handbook of Innovative Psychotherapies (pp. 106-110). Wiley & Sons
Bertschi, I. C., Meier, F., & Bodenmann, G. (2021). Disability as an interpersonal experience: A systematic review on dyadic challenges and dyadic coping when one partner has a chronic physical or sensory impairment. Frontiers in Psychology, 12, Article 624609
. Boyce, C. J., & Wood, A. M. (2011). Personality Prior to Disability Determines Adaptation: Agreeable Individuals Recover Lost Life Satisfaction Faster and More Completely. Psychological Science, 22(11), 1397-1402
Bronner, G. (2009). Practical strategies for the management of sexual problems in s disease. Parkinsonism and Related Disorders, 15(3): S96-S100. ׳ Parkinson Ciocca, G., Di
Ciocca, G., Di Stefano, R., Collazzoni, A., Jannini, T. B., Di Lorenzo, G., Jannini, E. A., Rossi, A. & Rossi, R. (2023). Sexual Dysfunctions and Problematic Sexuality in Personality Disorders and Pathological Personality Traits: A Systematic Review. Curr Psychiatry Rep, 25, 93-103
healthcare professionals talk about sex? A ׳ Dyer, K. & das Nair, R. (2013). Why don systematic review of recent qualitative studies conducted in the United Kingdom. J Sex Med, 10, 2658-2670
Dyer, K. & das Nair, R. (2014). Talking about sex after traumatic brain injury: perceptions and experiences of multidisciplinary rehabilitations professionals. Disability Rehabilitation, 36(17): 1431-1438
Ifergane, A., Swissa, D., Kosef, T. & Ifergane, G. (in press). Beyond the Disorder: The DMPR Integrative Model for Addressing Sexuality After Acquired Disability
Jing E. & Straw-Wilson K. (2016). Sexual dysfuncion in SSRI’s and potential solutions: A narrative literature review. Ment Health Clin, 6(4):191-196
Opp, R. E., & Samson, A. Y. (1989). Taxonomy of guilt for combat veterans. Professional
Psychology: Research and Practice, 20(3): 159-165
Phillips Jr, R. L. & Slaughter J. R. (2000). Depression and sexual desire. Am Fam Physician, 62(4):782-786
Rothmore, J. (2020). Antidepressant-induced sexual dysfunction. Med J, 212(7):329-334. Salata, B., Kluczna, A. & Dzierzanowski, T. (2022). Opiod-induced sexual dysfunction in cancer patients. Cancers (Basel), 14(16):40-46
Shanloul, R. & Bella, A. J. (2011). Impact of cannabis use on male sexual health. J Sex Med, 8(4);971-975
Skowronski, S. (2019). PTSD on relational and sexual functioning and satisfaction: Evaluating the effects of PTSD, emotional numbing, moral injury, and caregiver burden. [Ph.D. Dissertation, Widener University]
Sorensen, M. D., Wessells, H., Rivara, F. P., Zonies, D. H., Jurkovich, G. J., Wang, J., & MacKenzie, E. J. (2008). Prevalence and predictors of sexual dysfunction 12 months after major trauma: A national study. Journal of Trauma: Injury, Infection & amp Critical Care, 65(5), 1045-1053
Tapper, M. S. (2000). Sexuality and Disability: The Missing Discourse of Pleasure. Sexuality and Disability, 18(4): 283-290
Tuncer, M., & Yesiltepe-Oskay, U. (2022). Sexual counseling with the PLISSIT model: A systematic review. Journal of Sex & Marital Therapy, 48(3), 309-318
Vasconcelos, P., Carrito, M. L., Quinta-Gomes, A. L., Patrão, A. L., Nóbrega, C. A. P., Costa, P. A., & Nobre, P. J. (2024). Associations between sexual health and well-being: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization, 102(12), 873-887D
World Association for Sexual Health. (2024, September 29). WAS declaration on sexual rights
Williams, K. & Reynolds, M. F. (2006). Sexual dysfuncion in major depression. CNS Spectr, 11(9):19-23
World Health Organization (WHO). (2024, September 11). Sexual and reproductive health and rights. WHO
Yehuda, R., Lehrner, A. & Rosenbaum, T.Y. (2015). PTSD and Sexual Dysfunction in Men and Women. The Journal of Sexual Medicine, 12(5): 1107-1119
