חיפוש

אתגרים קליניים בתקופת הקורונה

פורסם על ידי ד"ר גבי מן

פתח דבר

החודשים האחרונים הציבו בפנינו אתגרים מסדר חדש שלא ידענו כמותו. החיים בצל הקורונה, הן באופן אישי והן בהיבט המקצועי, השתנו לבלי הכר. לפתע הטבע קם עלינו לכלותנו, כאשר בדרך כלל הבנו שהאדם הוא זה שמכלה את הטבע. מטפלים נקלעים לחוסר אונים מסוים בתוך המציאות הזאת ונדרשים להתמודד עם סוגיה מורכבת: כיצד ניתן לשמור על המסגרת הטיפולית מבלי לפגוע בפונקציה שלנו כזולתיעצמי, כאשר אנו ממשיכים להתנהל ללא שניות בתוך מציאות חיצונית אשר פולשת לעולם הפנימי ודורשת זהירות-טורדנית-מפרידה בתוך המרחב המשותף?

בתוך אילוצים אלה, אנו פוגשים מגוון של תגובות מצד המטופלים. רגעים בלתי צפויים, כמו שתקופת הקורונה מזמנת לנו, "מוציאים" משהו מהמהות הבסיסית של העצמי, איכות שמוסתרת לעיתים ולפתע מרימה ראשה בתוך הסיטואציה הלא מוכרת. נסיבות אלה חושפות חרדות אקזיסטנציאליות, נטיות חשדניות ואף פרנואידיות, מחשבות מדכדכות ודיכאון בצל האופק הלוטה בערפל של אי וודאות. במקרים אחרים גם היאחזות בהגנות גרנדיוזיות ואמונה ש"לי לא יקרה דבר".

פגשנו את סרבני הזום והטלפון. נחישות עמדתם, שלא "מתאים להם" מפגש שאינו פנים אל פנים, פוגשת מצידנו כבוד וקבלה אך גם דורשת תהייה; מה מקופל בתוך התנגדות נחושה זו? מה לא מאפשר למטופל להסכים לשנות את אופן הפגישות? האם נוקשות לכאורה זו, נובעת מסיבות מציאותיות כגון קושי כלכלי, קשיי ריכוז, העדר פרטיות נאותה או שמא היא נובעת מפגיעות נרקיסיסטית קדומה בשל נטישה, תלות נטולת הענות ראויה, או מנגנוני הישרדות אחרים שהעצמי מאמץ בכדי להימנע מרה-טראומטיזציה.

מטופלים אחרים גילו נכונות וגמישות לעבור לטיפול בזום, בסקייפ או בטלפון, על פי צו השעה. דומה כי אלו שהיו שמוכנים לעבודה וירטואלית זו, הגיעו לעיתים לשיח מעמיק ביותר, גם במדיום המקוון, על חוויות ארכאיות משמעותיות כמו בדידות, עזובה, זיכרונות של נתק מדמויות הוריות, זעם וכן הגנות אומניפוטנטיות כמו התעלמות מסכנה או ריגוש ממנה. לא פעם עלו בשיחות אלו אסוציאציות על שימוש או אי-שימוש במקלט בעת מלחמה כדרך לדיבור על "שימוש" באמצעי הזהירות הנדרשים ובמטפל. עלו אסוציאציות על השואה כחלק מחוויות הסגר בבית, ותחושות עם גוון פרנואידי ביחס ל"מסוכנות" של הסביבה, כמו גם חרדת כליון או חרדות סומאטיות מפני הגוף ש"קורס". עניינים אלה מתעוררים כאסוציאציות לחוויה המיידית של סגר וצמצום המרווח במרחב החברתי. מה שלא היה אפשרי לדבר עד כה, עשוי לקבל דווקא עכשיו ביטוי גלוי בהקשר המיוחד שנוצר; חוויות שנותרו שנים ללא מילים מפציעות בתוך המצב המציף הזה של המגיפה.

הגנות אומניפוטנטיות

מטופלת מדברת על השימוש שלה בזום (כשימוש באובייקט). היא נמנעת מלהקשיב להרצאות בכלל ולהרצאות שלי במיוחד. היא מסבירה שהזום מעיד על כך שאני שייכת גם לאחרים.. ובכל מקרה "רואים את האנשים כמו עציצים". היא ממשיכה: "הסיבה העיקרית שאני לא מצטרפת היא שהצטרפות היא סכנה..." היא מדווחת על חלום: "אני הולכת במדבר עם נבוט". באסוציאציות מסבירה שנבוט עדיף על אקדח כי הוא מאיים בגלוי ולכן הוא מגן יותר מפני סכנות. היא מוסיפה שאקדח עדיף כאשר מתכוונים להתאבד, כפי שאבא שלה התכוון לעשות.

בהמשך, בהקשר של אובדן עבודה בעת הקורונה, מסבירה שהעבודה שומרת עליה. כאשר היא עובדת, היא לא צריכה להצטרף לאחרים. כמה ימים בהמשך מציינת: "אני מרגישה שאני נושאת את הדיכאון והצמצום של אבא שלי... ניסיתי להתעלם מזה כל חיי ולמלא אותם עד הקצה כדי שלא להיות כמוהו". אני אומרת: "ימי הקורונה פתחו לך אפשרות חדשה, לוותר על אמצעי הגנה שאימצת לעצמך, לראות אותם בחלומך, להשיל אותם ולהבין שבתוכך נמצא סבל ששייך במידה רבה לדכדוך של דורות אחרים..."

הבנתי שהשינוי הדרסטי שנכפה על מטופלת זו בשל הקורונה, ובעיקר האובדן של הרבה שעות עבודה, חשף דיכאונות ואף מחשבות אובדניות (האקדח) בצד מגנוני הגנה כוחניים (הנבוט). פיצול מסוג אנכי במסגרתו היא יכולה לחוות חוויות סותרות בו זמנית. מצד אחד, חוויות של אובדן ללא עיבוד אפשרי. מאידך, פנטזיות גרנדיוזיות-כוחניות בהקשר של בדידות וחוסר אונים. לאחרונה נוכחתי לדעת שהטרנספורמציה שקרתה בעבודה הנפשית גילתה עצמה בגל השני של הקורונה, כאשר המטופלת הכירה בסכנות הגלומות במצב והצטרפה אליי במחשבות על אמצעי זהירות נאותים.

כשלים אמפתיים

פציינט אחר חזר לקליניקה אחרי שבועות של העדר מפגשים פנים אל פנים, והתלונן על אמצעי הזהירות הבלתי סבירים ש"אנשים" נוקטים בהם. הוא לא רואה סכנה במגיפה. בעיניו, הדבר המסוכן באמת הוא הפחד, הסרט שאדם מייצר לעצמו, שהרי בפועל ידוע ש"היפוכונדרים חיים למעשה הכי הרבה זמן". השיח שלנו ממשיך והמטופל אומר בסופו של דבר "אף אחד לא שומר עליי".

אני מצביעה על הזעם העצור בו עקב הפרידה אשר נחוותה כנטישה. הוא מאשר: "מי שהיה אמור לשמור עליי, לא עשה את זה, עדיף היה שלא להזדקק". עכשיו הוא יכול לראשונה לפתוח את האכזבות שלו מתקופת הקורונה. הוא מסביר ש"הטיפול מעל הכול" ותוהה איך זה שהסכמתי לקיים את הסגר ממנו? והמסכה... עוד אכזבה.... המסכה אינה אלא מחיצה, הכנסת תריס קונקרטי לתוך הביחד שלנו. והחלון הפתוח, כיצד זה אני חושפת אותו באופן "לא מוגן למרחב הציבורי"? ידעתי שנדרש ממנו אומץ לב רב כדי לדבר על פגיעות זו, אשר מוסתרת בדרך כלל היטב. אמרתי שאמירתו מעידה על כך שלמרות הנסיבות האומללות והמצמצמות, הוא מעיז – אולי לראשונה – להזדקק ואף לדרוש שמישהו ישמור עליו.

קשה מאוד, ואולי גם לא מועיל, לדבר על התהוות הגומלין והעובדה שחבישת המסכה או החלון הפתוח שומרים גם על המטופל, הן מפניי והן מפני אחרים, אחאים נטולי פנים, אשר גם נמצאים פה. אנו מנסים שלא להנכיח את החשש המקונן בתוכנו מפני המפגש והתוצאות האפשריות שלו. אנו נדרשים לשים בצד, כמו בדיסוציאציה מודעת ומכוונת, פנטזיות לא מדוברות כמו מה תהיה המשמעות של מטפל שמדביק את המטופל? או שמא של מטופל שידביק את המטפל?

פנטזיות מעוררות אימה אלה לעיתים מלוות את השעה הטיפולית כצל שאי אפשר להימנע ממנו, טורדות את מנוחתנו. אי לכך דומה כי הניווט העדין הנדרש הוא בין אמפתיה למטופל לבין התייחסות לדאגה.

בתוך כל אלה, עלינו להחזיק גם הוויה ש"אנחנו ביחד". כל אמירה שקשורה ל"סכנה מצד המטופל" עלולה להיות פוגענית ביותר, לייצר סדק מוחץ באידיאליזציה של התהליך הטיפולי, ובעיקר בחוויה הסובייקטיבית שהמקום הזה, הקליניקה, הוא המקום שלו, לא מקומם של אחרים. עבורי הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא לומר שמצער שאני נאלצת לנהלים טורדניים אלה, לקחת אחריות מלאה, ובאותה עת לא לוותר על אמצעי הזהירות הנדרשים. המטופל צריך לשמוע שמישהו לוקח אחריות. יש מבוגר אחראי. יש הורה שדואג. זה מה שמחזיק את אמונתו, תקוותו וחוסנו של המטופל ומאפשר לו קבלה של המצב כמצער, לא כפגיעה נרקיסיסטית.

המטופל כילד הורי

דפוס נוסף הוא זה של המטופל שדואג באופן אמפתי לשלומו של המטפל ורוצה להגן עליו; דאגה זו מקפלת בתוכה את המשאלה "לתת" למי שנותן לו. הזדמנות לבטא הכרת תודה. חשוב שנכיר בהכרת התודה המשמעותית הזאת באופן מפורש באמצעות מירורינג ואידיאליזציה של האמפתיה והסולידריות שהמטופל מפגין. קבלת הדאגה הזו, ללא פירוש מיותר, היא אקט של נתינה למטופל; אנו מאפשרים לו להיות נדיב כלפינו.

בו זמנית, אנו גם צריכים להישאר קשובים לגלגול הטרנספרנציאלי שעשוי להיות מקופל במצב זה: האם רצונו של המטופל לקחת אחריות על בריאותינו הינו גם שחזור של חוויות קודמות? חלופיות בתפקידים? האם המצב מייצר מטופלים שהופכים להיות "ילדים הוריים" ומטפלים שזקוקים לתמיכה זו? מודעות נאותה לעניינים אלה מאפשרת לנו להשתמש במצב זה כהזדמנות לעשות reframing של ה"ילד ההורי" או המרצה, להתבונן עליו כאדם אמפתי, בוגר וחומל, אשר מסוגל להתמיר את ההצטרכותיות הנרקיסיסטית הארכאית שלו לטובת זולתו; להסכים לקבל מהמטופל את מנחת האמפתיה שהוא מפנה כלפינו ולראותו כזולתעצמי אידיאלי עבורנו. בתוך כך, נזהה שאנו עושים זאת לשם טיפוח חוסנו (Resilience) של המטופל ולא חוסנה של גרנדיוזיות הגנתית מצדו.

הרהור מסכם

הדוגמאות שהבאתי כאן מציגות שורה של תגובות שונות למצב בקליניקה בימי הקורונה, ובוודאי היריעה גדולה מדוגמאות אלה. הדוגמה הראשונה ממחישה כיצד כוחנות גרנדיוזית מתקיימת כדרך להתמודדות עם חוסר אונים, דיכאון ואובדנות. לצד זאת, תגובת המטפלת וההתפתחות בתהליך הטיפולי מצביעות על הפוטנציאל ההתמרתי הגלום במורכבות הנוכחית. המקרה השני מתייחס לכשלים האמפתיים אשר מתרחשים בטיפול בתקופה זו, באופן בלתי נמנע, ולאחריותו של המטפל להכיר בהם. בדוגמה האחרונה אנו עדים לחמלה שקיימת בתוך הקשר הטיפולי ולאופן בו ניתן לטפח אותה – היבט כה חשוב בתקופה מאתגרת כזו.

בכל מקרה, המטריצה הטרנספרנציאלית מטולטלת בתוך התפר העדין בו אנו מצויים: אם ננקוט באמצעי הזהירות, ניתן פתח לתחושות נטישה, בדידות ופגיעות נרקיסיסטית. מאידך, אם נעלים עין מאמצעי הזהירות הנדרשים, אולי נשחזר דווקא את ההורה המזניח. האידיאליזציה של הטיפול חשופה לתנודות חוזרות שוב ושוב ועלולה להוסיף ולהתערער. הזולתעצמי, שאמור להיות נוכח ללא מחיצה וללא סייג, אינו חסין בפני המציאות. פרדוקסים יומיומיים אלה כנראה ילוו אותנו בטווח הנראה לעין תוך שהם הופכים את המלאכה הטיפולית למאתגרת במיוחד.

ייתכן שהדבר היחיד שניתן לעשות במצב זה הוא להבין את טבע החלופיות, לשמור על צניעות, רכות וחמלה, הן כלפי הזולת והן כלפי עצמנו; להבין את השזירות העמוקה בין החיים הפרטיים לבין ההקשר הכללי; לקבל את הפגיעות של כולנו ולטפח את הסולידריות ששייכת לשמירה משותפת אשר מתאפשרת גם היא בימים בלתי שגרתיים אלו.

על הכותבת - ד"ר גבי מן

פסיכולוגית קלינית מדריכה, פסיכואנליטיקאית מנחה, מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו ו"רוח אדם" - תוכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית. ראש מסלול לימודי המשך בפסיכולוגיית העצמי והמעשה הטיפולי, התוכנית לפסיכותרפיה, אוניברסיטת תל אביב.