חיפוש

עוצמת העברה והעברה נגדית בסוף פגישה: סיכום מאמרו של גאבארד

פורסם על ידי צוות בטיפולנט


"Every exit is an entrance to somewhere else.

-The Player in Rosencrantz and

Guildenstern Are Dead,

by Tom Stoppard.


אחת התמונות החקוקות בזכרונם של שוחרי הקולנוע היא תמונתו של קלארק גייבל בתפקיד ראט באטלר, עומד על סף הדלת, מסתובב אל ויויאן ליי (סקרלט או'הרה) ואומר "Frankly, my dear, I don't give a damn". סקרלט נותרת המומה ונטולת מילים לנוכח דבריו. כאשר הוא נעלם ונבלע בעלטה היא יכולה רק לצפות בו בדממה ובחוסר אונים, ללא יכולת להגיב. ויניאטה ידועה זו היא דוגמא לשורת יציאה (Exit line), תחבולה דרמטית המוכרת מזה מאות שנית למחזאים. הדמות אשר משתמשת בשורת היציאה מרוויחה את זכות המילה האחרונה בשיחה ומותירה את הדמויות האחרות להיאבק עם המסר לבד ובדממה, בתחושת חוסר אונים וחוסר יכולת להגיב. כולנו מכירים אנשים המשתמשים בטכניקה זו גם בחיי היום יום ליצירת רושם או להשגת שליטה בסיטואציות חברתיות ודיונים בין אישיים.

במשך מספר שנים ייחדתי תשומת לב למילים האחרונות הנאמרות בפגישה הטיפולית, ומצאתי כי הן בעלות משמעות רבה בתהליך הטיפולי. לעיתים שורת היציאה תכלול את התקשורת המשמעותית ביותר בשעה, על המסרים אותם המטופל עדיין אינו מסוגל לבטא על הספה או הכורסא. הערות אלו דורשות טיפול עדין מאחר ובמרבית המקרים המטופל לא יביא אותן בשעת הטיפול הבאה. שורת היציאה נמסרת בדיוק עם העזיבה מאחר והמטופל רוצה לשמור אותה מחוץ לשעה הטיפולית, או ליתר דיוק- הוא אמביוולנטי לגבי עבודה על חומרים מסוימים. השלכת החומר כירייית סיום היא פשרה בין להגיד ללא להגיד. לעיתים מדובר בחומר כל כך טעון עד שהמטופל יכול למסור אותו למטופל רק מתוך ידיעה שאחריו יבוא פסק זמן מהמפגשים. פרויד (1913) זיהה כי חלק מהמטופלים אשר גילו התנגדות לשכיבה על הספה ראו הערות אלו כנפרדות מהתהליך הטיפולי, והמליץ לאנליטיקאים שלא לקבל הפרדה מלאכותת זו: "עליו לציין לעצמו הערות שנאמרו לפני או עם סוף המפגש ולהתייחס אליהן בהקדם האפשרי כדי לפרק את החיץ שהמטופל מקים". פרויד זיהה את ההפרדה ואת חשיבותה, אך לא דן בתוכנה.

בהתאם להבחנתו של פרויד כי מטופלים רבים מנסים ליצור חיץ בין הטיפול עצמו למילות העזיבה, אנו יכולים להרחיב את ההתבוננות ולזהות כי מטופלים מסוימים ממשיגים את חוויתם כמורכבת משני תהליכים טיפוליים נפרדים: אחד המתרחש בטיפול עצמו ואחד המתחיל עם שורת היציאה ומערב המשך מפונטז של היחסים מחוץ לטיפול. שורת היציאה מעוצבת לעיתים קרובות כך שתשאיר את המטפל במצב רגשי מעורר של חרדה, כעס, קנאה או עצב, בהתאם לייצוג המטופל שחווה כאשר המטופל עזב את הקליניקה. כך, המטופל מגיב לפגיעה הנרקסיסטית הנובעת מתום השעה ומהידיעה שהמטפל אינו מקבל את משאלתו להישאר. "הפגישה לא באמת הסתיימה", חושב המטופל שעזב את הקליניקה, "מפני שהמטפל ממשיך לחשוב עלי". מעבר לכך, שורת היציאה היא לעיתים קרובות רגע של העצמת ביטויי ההעברה, כאשר הרגשה שהיתה מוסווית לאורך הפגישה הופכת גלויה, או לחלופין, היא מהווה הגנה נגד רגשות ההעברה העוצמתיים אשר התעוררו לקראת סיום הפגישה. אדגים את טענותיי באמצעות מספר דוגמאות קליניות.

א', איש מקצוע ורווק בן 27, פנה לטיפול עקב קושי ביצירת קשרים אינטימיים ארוכי טווח. לאחר כשנה של טיפול הוא הפך תלוי ביותר באנליטיקאי שלו והפך דרוך ומוטרד לקראת סוף שבוע ארוך הכרוך בהחמצת שני מפגשים. לאחר סוף השבוע הארוך, א' הגיע לפגישה באיחור של עשר דקות וסיפר בפירוט על סוף השבוע הנוראי שהיה לו. הוא תיאר מסיבה בה הרגיש "פגיע באופן בל ייאמן" בכל פעם שניסה ליצור שיחה עם אישה. הוא הרגיש שהוא חסר שליטה בסיטואציות אלו וכי לגבר מנוסה ובוגר ממנו יש יתרון משמעותי עליו. הוא חש מדוכא ונטוש בסוף השבוע וחש כי היה זקוק למטפל יותר מתמיד. הוא סיפר למטפל עד כמה הוא חש תלוי בו ועד כמה הרבה לחשוב עליו במהלך סוף השבוע. הוא תיאר בעוצמה כיצד פרץ בבכי כאשר נכנס למכוניתו לאחר המסיבה. לאחר דברים אלו השתררה שתיקה ממושכת. למרות שהיה זה מתפקידו של האנליטיקאי לציין את סיום המפגש, א' הביט בשעון וחמש דקות לפני סוף המפגש קם בפתאומיות מהספה ואמר "זה כל מה שישי לי להגיד. להתראות". לאחר טריקת הדלת, המטפל נותר לבדו, ללא אפשרות להגיב. בפגישה שלאחר מכן א' הגיע בזמן והתקשה להעלות אסוציאציות. האנליטיקאי, בהתאם להמלצתו של פרויד (1913), שאל את המטופל למחשבותיו בנוגע לסיום הפגישה הקודמת. א' הסביר כי חווה את אותן תחושות שחווה במסיבה ובחייו באופן כללי. הוא חש "פגיע", בעמדה נחותה ביחס לאנליטיקאי, וחסר שליטה לגמרי. הוא חש כי הדרך היחידה להחזיר לידיו את השליטה היא לסיים את הפגישה בעצמו ולא לחכות בצייתנות שהאנליטיקאי יכריז על סיום הפגישה. כאשר האנליטיקאי התייחס לכעס שהביעה יציאתו, העלה א' מגוון תלונות הנוגעות לשתיקת האנליטיקאי אחרי סוף שבוע ארוך כל כך, שתיקה אשר תיקפה את תחושת חוסר הקבלה שלו. כמו כן, הוא התייחס לתעריף הפגישות שעלה לאחרונה ולשינוי של מועד הפגישה בשבוע הקודם. הוא אף ציין שכמעט ולא הגיע למפגש כדי לראות האם לאנליטיקאי אכפת מספיק בכדי להתקשר אליו. הוא חש כי האנליטיקאי בז לו ונהנה מקשייו עם נשים, כפי שהניח שחשים אותם גברים בשלים יותר במסיבה.

בסיום העצמאי של הפגישה א' החזיר לידיו את השליטה בסיטואציה אשר נחוויתה כפאסיבית. שכיבה על הספה כאשר הוא ממתין למילותיו של האנליטיקאי אשר יתנו לו את האישור לעזוב, היה מצב בלתי נסבל אשר סימל את חווית חוסר השליטה והתחושה כי הוא פגיע וחשוף לגחמות האנליטיקאי. חקירה נוספת של ההעברה העלתה גם חרדות בנוגע לפאסיביות ביחס לגברים שולטים ודומיננטיים, אשר התקשרו ליחסיו עם אביו. הדוגמא ממחישה כיצד חווית העברה חבויה הופכת גלויה דרך שורת הסיום. כעסו של המטופל על הפאסיביות והיעדר השליטה שלו לא בוטאו כאשר הוא היה על הספה- אז, הוא דיבר על געגועיו לאנליטיקאי ועל העצב והבדידות שחווה בהיעדרו. מתחת לעצב, קבור מתחת לשתיקה הממושכת, בער כעס אשר בא לידי ביטוי רק בעזיבתו הפתאומית של מטופל ובשורת היציאה שלו. לבסוף, הדוגמא ממחישה כיצד סופר אגו אנליטי אוסר פעל למניעת ביטויי כעס בעודו שוכב על הספה. כאשר המטופל קם, לא רק שהוא השיג שליטה ועליונות, אלא גם הסרה של מגבלות הסופר אגו אותן קישר לשכיבה על הספה. אילו האנליטיקאי שלו לא היה מזמין אותו לשתף בתחושות הנוגעות לעזיבתו, סביר כי היה ממשיך לדכא את כעסו ואת ביטויי העברה אלו. כאשר ניתנה לו האפשרות, ביטויים אלו אפשרו גילוי של חומרים חדשים.

ב', מטופלת נרקסיסטית בת 25 בטיפול פסיכותרפי באוריינטציה פסיכואנליטית, התלוננה בפני האנליטיקאי שלה על חופשתו בת ארבעת השבועות. בפגישה שלפני החופשה היא זעמה על חוסר יכולתה לשנות את תוכניותיו של המטפל. היא הציעה שיפצל את חופשתו לשני חלקים וכאשר בקשתה לא נענתה התלוננה על הקפריזיות וחוסר ההתחשבות של המטפל בצרכי מטופליו. היא גם הביעה את קנאתה ביכולתו לעזוב בכל עת שירצה. בסוף הפגישה היא ניגשה לדלת, הביטה אל המטפל ואמרה "אני מניחה שהדרך היחידה לגרום לך לחזור מהחופשה היא להתאבד", ובמילים אלו עזבה את הקליניקה.

שורת סיום זו נועדה להותיר את המטפל חרד ואשם. ב' קיוותה שהמטפל ידאג לה במהלך חופשתו וכך ימשיך את יחסיהם בפנטזיה, כפי שהיא בוודאי תמשיך אותם. כמו כן, כדרך להתמודד עם קנאתה בחופשת המטפל היא ניסתה להרוס את מה שלה עצמה אין על ידי זריעת האפשרות למותה בתודעתו של המטפל. בנוסף, הכרזתה היתה דרך להפוך את המטפל לחסר יכולת לשנות את תוכניותיה כפי שהיא חשה לגבי תוכניותיו.

ק', אקסהביציוניסט בטיפול פסיכותרפי באוריינטציה פסיכואנליטית, ניסה תמרון דומה בפגישה שטרם היעדרות המטפל. לאחר זמן רב ללא חשיפות עצמיות, הוא החל לדבר על הדחף שלו לחשוף את עצמו. הנושא עלה בעשר הדקות האחרונות לפני תום הפגישה, והוא ציין כי אינו בטוח שיוכל לשלוט בדחף. כאשר המטפל ציין כי הפגישה הסתיימה, ק' אמר "כאשר תחזור, בוודאי אהיה בכלא או במוסד לחולי נפש". עם שובו של המטפל, ק' סיפר למטפל שאכן חשף את עצמו אך לא נעצר. בחקירת הסיבה להתעוררותו המחודשת של הסימפטום, הוא ציין כי רצה שהמטפל יהיה מודאג לגביו כדי להמשיך את יחסיהם במהלך ההיעדרות.

בדומה לב', ק' ניסה לעורר במטפל אשמה ולהשיג שליטה בסיטואציה שנחוויתה כעמדת חולשה מול החלטת המטפל. דוגמאות אלו קיצוניות במידה מסוימת מאחר והן מתרחשות לפני חופשה, אך מטופלים מסוימים מחזיקים בדפוס קבוע של יצירת תקשורת משמעותית באמצעות שורת הסיום.

ד' הוא צעיר אובססיבי-קומפולסיבי בטיפול פסיכותרפי דו שבועי באוריינטציה פסיכואנליטית. הוא הציג עצמו ככנוע ופאסיבי, "ילד טוב", וכמעט ולא היה מסוגל להביע את כעסו במהלך הטיפול. במקום, הוא סירב לשלם את החשבון שלו ופיתח דפוס של אוורור כעסיו דרך שורת הסיום. באחד המפגשים, לאחר שהתקשה לבטא את כעסו על כך שהמטפל בוהה בו במהלך הטיפול, הוא ציין בדרכו לדלת "מקווה שלא הדבקתי אותך בהצטננות שלי", ובפגישה אחרת כאשר עומת עם העובדה שאינו משלם אמר ביציאה מהחדר "Don't freeze to death". מעט לאחר מכן הפגישה הסתיימה באמירה "Don't slip on the ice!". אחת משורות הסיום הבולטות שלו נאמרה אחרי פגישה בה שררה שתיקה ממושכת מלבד הערה הנוגעת לעובדה שאינו משלם. המטפל קישר את חוסר יכולתו של המטופל להעלות חומרים לחוסר יכולתו לשלם את החשבון שלו. לאחר שתיקה ממושכת המטפל אמר כי הזמן הסתיים ובדרכו החוצה המטופל אמר "כמעט קניתי לך ספר במכירה שהיתה אתמול. הוא נכתב על ידי רופא ונקרא 'שלושים שנות פרקטיקה רקטלית'". לאחר הצהרתו על כוונתו הנדיבה לקנות למטפל שלו מתנה, הוא יצא מהחדר במהירות וטרק אחריו את הדלת. בפגישה הבאה, לאחר שהמטפל הזמין אותו לדון בדברים אלו, המטופל יכל לחשוף את תחושתו כי הניסיון לסחוט ממנו כסף ומילים נחווה כאצבע חודרנית בישבנו המנסה לערוך לו חוקן.

חקירה נוספת של האסוציאציות של ד' ליציאתו מהחדר העלתה תכנים חדשים הנוגעים ליחסיו האמביוולנטיים במיוחד עם אמו אשר עירבו תימות של שליטה ומניעה. כמו במקרה של א', הדוגמא ממחישה כיצד שורת היציאה יכולה לאפשר העלאת תכנים אשר אינם עוברים אנליזה עקב האמביוולנטיות של המטופל כלפי העלאתם באופן ישיר בפגישות. Appelbaum (1961) זיהה כי פעמים רבות התשובה האחרונה ברורשך היא התגובה המשמעותית והחושפנית במיוחד מבחינת הפתולוגיה של המטופל. לטענתו, העובדה שהמטופל יכול להציג חומר משמעותי על עצמו רק כאשר הזמן אוזל היא דיאגנוסטית בפני עצמה. לדבריו, "ייתכן ומדובר בעכבה, בושה או אשמה המונעות ממנו להיות משוחרר וספונטני ולהראות צדדים שונים של עצמו. לחלופין, ייתכן ומדובר בבעיה הקשורה בנתינה ומניעה באופן כללי". כך, ד' חווה את המטפל כאם התובעת ממנו לייצר צואה (כסף ומילים) בהתאם לדרישותיה. כדי להתחמק מהדרישה שנחוויתה כסדיסטית ובלתי הגיונית, הוא עצר את תוצריו עד לרגע האחרון, אז הוא שחרר אותם תחת שליטתו. כך, הוא ניסה להפוך חוויה פאסיבית לאקטיבית ולבטא את הסאדיזם שלו בהערה כעוסה. בכל מקרה, כפי שניתן לראות בדוגמאות, הגנותיו האישיותיות של תצורת תגובה התבטאו באופן הבולט ביותר בשורות הסיום. מזווית זו, ניתן להבין כי "Don't slip on the ice!" משמעו "I hope you slip on the ice" ו-"Don't freeze to death!" משמעו "I wish you would freeze to death". אפילו נסיונותיו להשוות את המטפל לאם חודרנית הסוו תחת הרצון לקנות למטפל מתנה. למרות תצורת התגובה, הכעס עבר אל המטפל. מתוך דאגה אומניפוטנטית מההשפעות של כעסו, המטופל היה חייב לצאת מייד לאחר ביטויי העויינות. הוא חשש שהמטפל יפגע מהערותיו וינקום בו באופן מאסיבי והרסני, ולכן מילים אלו יכלו להיאמר רק בדרך החוצה, מחוץ לטווח פגיעתו של המטפל.

סיומה של כל שעה היא פרידה, וככזאת היא עלולה לעורר חרדות הנוגעות לפרידות מוקדמות. בכל אחת מהדוגמאות ניתן להבין את שורת הפרידה כהגנה מפני הרגשות המתעוררים סביב הפרידה. נסיונותיו של א' להשיג שליטה בשעת הסיום, בדומה למתקפותיו של ד' ליד הדלת, נועדו להשאיר את טעמו של המטופל אצל המטפל, אך גם לשמר את הקשר עם המטפל דרך הפנטזיות על כעסו אחרי שעת הסיום. כאשר ד' עזב את הקליניקה הוא יכל לדמיין כי המטפל שלו זועם, ופנטזיה זו ליוותה אותו במשך שעות. ב' וג' יצאו לחופשה עם מטפל מופנם דואג ואכפתי אשר נותר עמן במהלך היעדרותו. פרידה היא חוויה פאסיבית ושורת היציאה יוצרת תחושה של שליטה ואקטיביות. מתוך עמדה אקטיבית זו המטופל יורה את יריית הסיום- כנגד הפאסיביות וחוסר האונים. אפיו ראט באטלר, אפשר לטעון, "give a damn": יחסיו עם סקרלט העידו על האכפתיות הרבה שלו כלפיה וניתן להבין את עמדת ה"לא אכפת לי" כהגנה נרקסיסטית כנגד רגשות פגיעה, חרדה ובדידות.

Heimann (1955) תיארה מטופל שנהנה הנאה רבה מפגיעה בה והאשמתה. הוא נטה לומר לה בסוף הפגישות שכלל לא נעזר בה וחש את אותו הסבל שחש לפני הפגישה, והיא חשה כי הערות אלו נאמרות בעונג רב. הניצחון העוין הוכל בטון שלו אשר ביטא את העמדה "אמשיך לענות אותך עם תום השעה כפי שעשיתי במהלכה. לא תוכלי להימלט ממני!". Heimann מציינת כי המטופל לא רק אמר לה בכך שיענה אותה, אלא גם שהוא יכול לשלוט ולענות את האובייקט שלו מפני שהוא הפנים אותו. היא הסבירה את התנהגותו בהתאם לטענתו של פרויד שהפנמה היא הדרך היחידה המאפשרת להיפרד מהאובייקט (1923). המטופל הפנים אותה במטרה להמשיך את מתקפותיו בין הפגישות. Heimann מציעה כי על המטפל לראות מעבר לעוינות המובעת בשורת הסיום, ולבחון את חרדות הפרידה שמתחתיהן.

עד כה הצגתי דוגמאות קצה דרמטיות יחסית. לצורך מאמר זה ארחיב את ההגדרה של שורת הסיום ואציג כל צורת תקשורת בה נוקט המטופל בעוזבו את הקליניקה. אציג מספר דוגמאות קליניות.

ההדרן

ה', מטופלת בת 22 בעלת מאפיינים נרקסיסטיים הגיעה לפסיכותרפיה במשך מספר שבועות. בדרך כלל, היא הגיעה לפגישה, התיישבה והחלה לדבר באופן מיידי ושוטף על בן זוגה, אביה, אחיה ומכרים נוספים. היא הביטה אל המטפל שלה לעיתים רחוקות ונדמה היה שכלל אינה מדברת אליו, כאילו היתה מדברת בפני קהל בלתי נראה. סגנון דיבור זה יצר אפקט מרוחק אשר הקשה על המטפל שלה להבין את משמעות דבריה ולחוות את הטיפול כתהליך הכולל יחסים בין שני אנשים. כאשר המטפל ציין כי השעה הגיעה לסיומה, היא נהגה לעצור את דבריה בפתאומיות, באמצע המשפט, ולצאת ללא כל מילה נוספת. לאחר כשלושה חודשי טיפול, לאחר שהפגישה הסתיימה, המטופלת קמה אך היססה לפני עזיבתה ואז שאלה: האם זה משעמם אותך? אני מגיעה לאן-שהוא בפסיכותרפיה?" היא נראתה אחרת לגמרי כאשר שאלה "איך היא": היא היתה חמה, כנה והביטה ישירות לעיניו של המטפל, כאילו היתה מודעת לראשונה לכך שניצב מולה אדם נוסף. כאשר נאמר לה שיוכלו לדון בכך בפגישה הבאה, היא עזבה ללא מילה נוספת.

דפוס זה נמשך לאורך מספר שבועות והותיר את המטפל בתחושה שזה עתה צפה בהצגה, אשר אחריה השחקן נותן הדרן. הוא חש כי היא מנסה לברר "איך היתה" בהצגה. רק ברגע האחרון של הפגישה הופיעה ה' האמיתית. במונחיו של וויניקוט (1960) "העצמי הכוזב" שלה הגיע לפגישה, ישב בכורסא ודיבר במשך 50 דקות בעוד שהעצמי האמיתי שלה הופיע רק בשורת הסיום. חרדתה שהעצמי האמיתי שלה לא יתקבל היתה כל כך גבוהה עד שבאופן הגנתי הציגה את העצמי הכוזב שלה בתקווה שיתקבל על ידי המטפל. לאחר שהמטפל הגיב באמפתיה ובהתלהבות לביטויי העצמי האמיתי, ה' החלה בהדרגה לוותר על תפקידה ולהראות יותר ויותר מהאדם שמאחורי דמות השחקנית. כאשר החלה לחוש יותר נינוחה ובטוחה, הצורך בשורות סיום מסוג זה נעלם.

שאלת הרגע האחרון

פ', סטודנט בן 22, הגיע לפסיכותרפיה לאחר מספר נסיונות טיפוליים כושלים. בפגישות הראשונות הוא הרבה להתייחס לאינטימיות ששררה בינו לבין מטפלו הקודם, כאשר הוא מכנה אותו בשמו הפרטי ומרבה לתאר את טיוליהם המשותפים ואת חוסר הפורמליות שאפיינה את יחסיהם. המטפל הקשיב בסבלנות והציע כי פ' מנסה לתאר לו לאיזה סוג של יחסים הוא מצפה גם בטיפול הנוכחי. פ' הכחיש זאת והדגיש כי הוא מסופק מהדרך בה הטיפול הנוכחי מתנהל. בכל סיום פגישה פ' התמהמה ליד דלת היציאה ושאל דבר מה. רבות משאלותיו התייחסו לאינפורמציה אישית הנוגעת למטפל. למשל, אחר חופשה פ' ציין כי המטפל שזוף ושאל האם נסע לסקי ובפעם אחרת שאל כבדרך אגב האם המטפל נוסע לביתו לחג המולד. שאלות אחרות כללו התייחסות לאמונתו הדתית והשקפותיו הפוליטיות של המטפל. המטפל חש שוב ושוב כי הוא נתפס לא מוכן ותהה כיצד עליו להתייחס לשאלות אלו. הוא התקשה להחזיר את השאלות למפגשים, כך שדפוס השאלות המשיך ונותר בלתי ניתן לבחינה.

אחת המטרות של סוג שאלות זה הוא תפיסת המטפל בלתי מוכן ועל ידי כך סחיטת מידע עליו. כמו כן, בדומה לשורות סיום אחרות, סוג זה משרת את מטרת היפוך התפקידים- המטופל תופס את תפקיד השואל האקטיבי במקום את תפקיד המטופל-הנשאל הפאסיבי. כמובן, שאלות אלו גם מאפשרות הארכה של הפגישה מעבר ל-50 הדקות. שאלות סיום בעלות גוון אישי נושאות אופי ארסי במיוחד מאחר והן מוסרות למטפל באופן עקיף את תחושת הבדידות והכמיהה לקשר אינטימי. פ', למשל, הביע דרך שאלות אלו את כמיהתו לסוג הקשר שחווה עם מטפלו הקודם. מטופל זה חווה קשיים משמעותיים ביחסיו עם אביו וקיווה לבסס יחסים אחרים עם המטפל שלו, כך שנסיונו להשיג אינפורמציה אישית על המטפל היוותה ניסיון לאסוף מידע שיאפשר לו להזדהות עמו. הוא פינטז שדרך ההזדהות עם המטפל יוכל להתגבר על זהותו הדיפוזית והבלתי מגובשת ולבסס יחסי אב-בן מספקים יותר.

היציאה הסטריאוטיפית

ג', צעיר בעל מבנה אישיות אובססיבי קומפולסיבי, סיים בכל יום את המפגש האנליטי באותה הדרך: הוא קם מהספה, ניגש לדלת ואמר "להתראות מחר", מלבד בימי שישי בהם אמר "להתראות ביום שני" ומלבד מפגשים לפני חופשה אותם סיים, למשל, באמירה "להתראות ביום שני ה-16 לחודש", וכן הלאה. דפוס זה נמשך לאורך מספר חודשים עד נקודת מפנה בה המטופל שכח מפגש. במפגש שלאחר מכן הוא גילה דרך האסוציאציות שלו שהוא לא היה בשליטה מלאה וכי יש לו לא-מודע אשר משפיע עליו. זה היה גילוי מרעיש עבורו ועם סוף הפגישה הוא קם אל הדלת ואמר בחיוך "להתראות מחר... אני חושב".

שורת הסיום הסטריאוטיפית של ג' היתה הגנה אישיותית מול השפעת המטפל, מאחר והיא העבירה מסר כי הוא נמצא תמיד בשליטה ולא תחת שליטת הלא מודע, וכי הוא מכונה הפועלת באופן דייקני. אחרי מעידת הזיכרון שלו, הוא סימן לאנליטיקאי שלו דרך שורת הסיום כי דבר מה השתנה בו מעט. הוא סימן כי אינו מכונה אלא אדם בעל לא מודע אשר משפיע על התנהגותו. דוגמא זו ממחישה כיצד שינוי בשורת הסיום עשוי לשקף שינוי מהותי בתהליך האנליטי. לא רק שהוא סימן לאנליטיקאי שלו כי הוא אדם ועשוי לשגות ככל בן אנוש, אלא שעל ידי שימושו בחוש הומור הוא תקשר את הבנתו כי הוא מכיר בכך שביסס קשר עם האנליטיקאי.

יציאות סטריאוטיפויות הן תופעה שכיחה למדי. Namnum (1980) מציע כי הן תגובה לדרכו הסטריאוטיפית של האנליטיקאי לסיים את הפגישה. העזיבה הסטריאוטיפית עשויה לשמש כהגנה מפני מגוון חרדות הנוגעות לפרידות ונטישה. אחת מצורות הסיום הסטריאוטיפיות היא ההיעדרות המוחלטת- ברגע שהמטפל מציין את הסיום, המטופל משתתק ויוצא מהחדר מבלי להראות כל מודעות לקיומו של המטפל, באופן אשר מבטא הכחשה של קיומם של יחסים משמעותיים מהם המטופל נפרד בעזיבתו.

הניסיון לצנזר חומרים בלתי קבילים

ה', גבר בן 29 הפגין התנגדות עזה באנליזה שלו לאורך תקופה מסויימת ולמרות זאת מצא את עצמו נוגע בחומרים רגישים במיוחד באחת הפגישות. הוא הביא חלום אשר הסווה תכנים אינסיסטואליים. האסוציאציות שלו על אמו העלו בזכרונו משחק מיני שנהג לשחק עם אחותו בילדותם. חומרים אלו לא היו מקובלים עליו והוא חיכה לסיום הפגישה, וכאשר האנליטיקאי ציין כי סיומה הגיע, הוא התיישב והפטיר "יופי!".

ג' פיתחה העברה אירוטית למטפל שלה, בה התביישה ואותה ניסתה לשמור מחוץ לטיפול. לאחר שהעבירה פגישה שלמה בהמנעות מאסוציאציות, היא תיארה חלום בדקות האחרונות של הפגישה, בו נישקה בחושניות את המטפל שלה והחלה להפשיט אותו. כאשר השעה הגיעה לסיומה כך שלא נותר זמן להעלות אסוציאציות לחלום, המטפל הציע שאולי תרצה להמשיך ולחקור אותו בפגישה הבאה. המטופלת זינקה ממקומה ואמרה ליד הדלת "זה בסדר. אין צורך להכנס לזה".

הצהרותיהם של ה' וג' בסוף הפגישות נועדו לומר למטפלים שלהם שהחומרים שהעלו מצונזרים עבור הפגישה הבאה- נושאים אלו הם מחוץ לתחום והאנליטיקאי אינו רשאי להעלותם בפגישה הבאה. אחת הדרכים לצנזורה מסוג זה היא השתיקה המשתררת לקראת סוף הפגישה, דרכה המטופל שולט בסיום השעה ובסיום הדיון בתכנים שנידונו לקראת סוף השעה. כך, המטופל אף נמנע מהפגיעה הנרקסיסטית הנובעת מקטיעת האסוציאציות שלו על ידי המציאות בה זמנו עם האנליטיקאי מוגבל. דפוס זה עשוי לשקף גם את קנאתו של מטופל בשליטתו של המטפל.

בהקשר זה עלי להוסיף מילת אזהרה: המטפל עלול להתמקד רק במשאלת המטופל לשלוט ולהתעלם מחווית הפאסיביות של הנטישה והפרידה, אשר כנגדה מתעוררת הגנה המשתלטת.

הזעקה לעזרה

ק' הית בטיפול כחמישה שבועות מבלי שתוכל לזהות בעיות ספיציפיות לגביהן היתה רוצה לקבל עזרה. היא היתה נעימה ומנומסת כלפי המטפל, אך הכחישה את קיומם של כל בעיה לגביה יוכל המטפל לסייע לה או צורך אליו יוכל המטפל להיענות. באחת הפגישות התלוננה על הצטננות והכחישה את קיומה של כל בעיה אחרת אליה צריך המטפל להגיב. בסוף הפגישה, ליד הדלת, היא אמרה "אם אתמוטט כאן בחוץ, אני מקווה שתקח אותי לבית החולים". רק לאחר סיום הפגישה, ק' יכלה לשתף את המטפל בצורך שלה בעזרה. מטופלים רבים מצויים בקונפליקט עוצמתי כל כך לגבי מה שהם תופסים כתלותיות המוגזמת שלהם, עד שאינם מסוגלים להכיר בכך שהם זקוקים לדבר מה מהמטפל. הם יכולים לזעוק לעזרה רק במסדרון, בטלפון או במכתב. במקרה של ק', ניתן היה לזעוק רק דרך תלונה גופנית. במקרים אחרים הזעקה יכולה להיות מעודנת הרבה יותר, כמעט חשאית.

ל', סטודנטית צעירה, הופנתה לטיפול על ידי הוריה. היא הגיעה לפגישה הראשונה בחוסר רצון והתקשתה להכיר בצורך שלה בטיפול. היא הקדישה את מרבית האנרגיות שלה להרשמת המטפל, וסיפרה לו על הישגיה הלימודיים ועל כך שפרופסור מבוגר מוצא אותה אטרקטיבית במיוחד. היא סיפרה גם על הפעמים הרבות בהם אינה מובנת נכון על ידי גברים אשר מוטעים על ידי חיצוניותה הפתיינית, בעוד שלמעשה היא אדם מוסרי ביותר. היא עישנה בכבדות במהלך המפגש ועקב חרדתה הרבה החמיצה את המאפרה מספר פעמים. כאשר המטפל ציין את סיום הפגישה, היא קמה וראתה את הבדלים על הרצפה והיא אמרה באופן מתנצל אך חד: "הפלתי בדלים על כל השטיח... אני מקווה שמישהו ינקה אותם" ובמילים אלו עזבה את הקליניקה. המטאפורה בה השתמשה ל' היתה ברורה למטפל שלה: הוא צריך לשים לב למה שמעבר להופעתה החיצונית. יש בה חלקים מלוכלכים בהם היא מתביישת ובדומה לבדלים, יש "לנקות אותם". היא גם שאלה בכך האם המטפל יהיה מוכן לשאת את הסאדיזם האנאלי שבלכלוך שגרמה. עבור חלק מהמטופלים בקשת עזרה היא כל כך משפילה, עד שהם יכולים לחשוף את הצורך בה רק רגע לפני עזיבתם, כך שהם יכולים להמנע מתגובות לגלגניות וביקורתיות של המטפל, מהן הם חוששים.

תיקון

ב' הקדישה פגישה שלמה להבעת כעס על המטפל שלה. היא טענה כי הוא טיפש, עצל, משעמם וכי הוא מתמקד רק בהיבטים השליליים של חייה, באופן שמדכא אותה. היא האשימה אותו בכך שלעולם אינו נותן לה פידבק על דבריה וכי הוא רואה אותה רק עבור כספה. לאחר חמישים דקות של זעם שלא נרגע המטפל ציין כי הפגישה הגיעה לסיומה וב' קמה בסערה ויצאה בטריקת דלת. רגע לאחר מכן היא שבה לחדר ואמרה בקול קטן "אני מקווה שלא הייתי קשה איתך מדי, עם כל הכעס הזה".

ויניאטה זו מדגימה את נטייתם של חלק מהמטופלים להשתמש בסיום הפגישה לתיקון נזק שחשו שגרמו למטפל במהלך הפגישה. במקרה של ב' שורת היציאה שלה ניתנה לדיון במפגשים הבאים, והיוותה כניסה לחומר חדש. היא נזכרה בפעמים רבות בילדותה בהן היתה משוכנעת כי כעסה הרג את אמה. לאחר התפרצויותיה עליה, היא חשה צורך לבדוק כי אמה נותרה בחיים. ביטויי כעסה קושרו להיותה אינדיווידואל נפרד מאמה, ועוררו את הסיכון להרג האם דרך ביטול הסימביוזה. בדיקתה בסוף הפגישה האם המטפל עדיין חי היתה שחזור של רגע התפתחותי משלב הספרציה-אינדיווידואציה (מאהלר, 1975). כמו כן, דרך הבנתו של המטפל כי היא הביעה דאגה כלפיו, ניתן היה לחקור חרדות דכאוניות הנוגעות ליכולתה לגרום נזק בלתי ניתן לתיקון לאדם אהוב.

שורת הסיום של האנליטיקאי

מ' בת ה-58 עמדה לסיים את הטיפול שלה. במהלך הטיפול היא היתה מעוכבת ביותר בנוגע לעבודה עם ההעברה והתעקשה על היעדר רגשות כלפי המטפלת- היא רק אשת מקצוע בדומה לרופאת שיניים ואין לה אליה כל רגשות אישיים. לקראת הסיום המתקרב המטפלת ניסתה לבחון את תחושותיה לגבי הפרידה אך למרות מאמציה היא המשיכה להתעקש כי לא תתגעגע למטפלת וכי לא פיתחה אליה כל התקשרות רגשית. למעשה, היא תוכל למצא בקלות אנשים אחרים לדבר עמם. בסיום פגישה זו, המטפלת הציעה לה לחשוב יותר על רגשותיה בנוגע לסיום, וכאשר ליוותה אותה לדלת, הציעה לה להביא תוכנית תשלומים לחוב שעוד נותר לה. בפגישה שלאחר מכן, מ' אמרה למטפלת שהגיבה באופן עוצמתי להצעתה להביא תוכנית תשלומים. היא אמרה שבגלל שהיה זה הדבר האחרון שהמטפלת אמרה לה, הוא נותר איתה כאשר נהגה הביתה והיא לא יכלה לחשוב על שוב דבר אחר. בהתפרצות כעס בלתי אופיינית, היא טענה כי כל המטפלים מתעניינים רק בתשלום והסבירה כי אחת הסיבות לסירובה להקשר רגשית למטפלת היא שהתקשרות כזו תסתיים בהתפכחות מכאיבה כאשר תבין כי המטפלת מעוניינת רק בכספה, ולא בה עצמה כאדם.

מאחר והיה זה הדבר האחרון שהמטפלת אמרה, היא ייחסה לו משמעות ייחודית ואפשרה לו למחוק את כל הדברים שנאמרו מוקדם יותר באותו מפגש. היא נצמדה למילותיה האחרונות של האנליטיקאית כדי להמנע מהתמודדות עם רגשות האבל על האובדן.

כפי שלשורת הסיום של המטופל יש משמעות ייחודית עבור המטפל, כך לשורה האחרונה בדברי המטפל יש משמעות רבה עבור המטופל. הערות הסיום של המטפל עשויות לשמש כבסיס להפנמת המטפל לצד המצב הרגשי הספיציפי המקושר אליו. מילים אלו נתפסות לעיתים כבעלות אפקט משכך על המטופל, אשר מקל עליו לשאת את הפרידה. מזווית התפתחותית, מילים הן התחליף הראשוני לאובייקט. הן מכילות את הקתקסיס אל האובייקט בתהליך הראשוני ולכן נתפסות כמשמעותיות בתהליך הפרידה בסיום הפגישות. לכן, המטפל מחוייב להקדיש למילותיו האחרונות תשומת לב ייחודית וכך גם לאופן בו ההעברה יכולה לצבוע אותן. כפי שהמטופל עשוי לחוש דברים מסוימים אך לתת להם ביטוי רק בשורת היציאה, כך עשוי לקרות גם למטפל.

עלינו להיות ערים לכך שסיום השעה מהווה פרידה גם עבור האנליטיקאי. בעיקר לפני פריד הממושכת, הוא פגיע לביטוי רגשות ההעברה הנגדית בנוגע לפרידה באמצעות שינוי סגנונו האופייני או הודעה על סיום השעה כדקה או שתיים לפני הזמן. כפי שהמטופל פאסיבי אל מול סיומו של המטפל את המפגש, כך המטפל פאסיבי אל מול הזמן העובר, וגם הוא עשוי להרגיש דחוי עם סיום הפגישה. שינוי באופן האופייני בו המטפל מסיים את הפגישה משמעותי לא פחות משינוי בדפוס הסיום של המטופל. לדוגמא, אנליטיקאי שנהג לסיים את פגישותיו ב"להתראות" סיים פגישה מטרידה במיוחד ב"להתראות מחר ב-14:00". לאחר עזיבת המטופל, המטפל היה מופתע וכאשר בחן את השינוי בתגובתו האופיינית הבין כי חרדתו בנוגע למה שחווה במצב חירום בו מצוי המטופל הביאה להפרת הנייטרליות שלו. התייחסותו לזמן הפגישה היתה דרכו לומר למטופל שהוא נמצא שם עבורו.

סיכום

הערות סיום זוכות ליחס ייחודי בהקשרים ובמערכות תקשורת רבות שאנו מצויים בהם. מילים אחרונות על ערש דווי נתפסות כבעלות עומק ייחודי. אנו מקטלגים "מילים אחרונות מפורסמות". כאשר אנו מקשיבים לדיונים פוליטיים, אנו ערים במיוחד להערות הסיום מתוך אמונה שיהיו בעלות חשיבות גבוהה. מטופלים בפסיכותרפיה ופסיכואנליזה מעבירים מסרים מיוחדים בהערות הסיום שלהם. מילים אחרונות אלו נחקרות מאחר והן נובעות בין השאר מחרדות פרידה מוקדמות, וכוללות כמיהה להתמזגות עם האובייקטים המוקדמים. מעבר לכך, הקתקסיס אל האובייקט עשוי להיות מומר למילים. במאמר זה ניסיתי לתאר דפוסי שורות יציאה שונים אשר יכולים לספק אינפורמציה משמעותית למטפל. אותן מילים אחרונות נשמרות לסוף השעה כדי שלא יאמרו בתוך המפגש וכדי לגרום למטפל תחושת אימפוטנטיות וחוסר יכולת. בכל מקרה, המטפל אינו צריך להתייאש מאחר ויש באפשרותו להתייחס למילים אלו במפגש שאחרי ולאפשר עבודה פרודקטיבית יותר עמן. אחרי הכל, כפי שאמרה סקרלט או'הרה "מחר יום חדש".

ביבליוגרפיה

1. The exit line: Heightened transference-countertransference manifestations at the end of the hour. Gabbard, Glen O. Journal of the American Psychoanalytic Association, Vol 30(3), 1982, 579-598.