חיפוש

סקירת יום העיון אינטגרציה בפסיכותרפיה נכון לעכשיו

פורסם על ידי אור ב. שמש

ביום שישי ה-25.11.16 התקיים יום העיון אינטגרציה בפסיכותרפיה נכון לעכשיו, בהשתתפות: פרופ' גולן שחר, פרופ' גארי דיימונד, פרופ' סיגל זלכה-מנו וד"ר שרון זיו-ביימן. יום העיון היווה חגיגה מרתקת לרגל פתיחתו של מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה וביה"ס למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית תל אביב יפו. 

מפרסום יום העיון: תהליכי אינטגרציה בפסיכותרפיה נמצאים במרכז סדר יומה של הפסיכותרפיה. ההבנה כי רוב המטפלים משלבים בעבודתם המשגות והתערבויות מגישות שונות - הופכת את קידום ההבנה של האופן בו מטפלים מייצרים אינטגרציה, את פיתוח הידע על יעילות מודלים שונים להמשגת האינטגרציה, כמו גם את חקירת דרכי ההכשרה המיטביות בנושא – למשימות מרכזיות של התחום. יום העיון יסקור את הידע הקיים אודות אינטגרציה של הפסיכותרפיה, ינסה לאפיין את האתגרים העכשוויים והעתידיים של התחום ולקדם סדר יום לפיתוח ידע בנושא והטמעתו. 

סקירת יום העיון

יום העיון נפתח בדבריהם של ד"ר שרון זיו ביימן, פרופ' דליה מור, פרופ' גילי גולדצווייג ופרופ' רבקה יעקובי שהקריאה דברים בשם פרופ' שלמה בידרמן. הדוברים ברכו על פתיחתו של מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה והבהירו את החשיבות של העיסוק במחקר והוראת אינטגרציה בפסיכותרפיה.

אינטגרציה  בפסיכותרפיה: עבר, הווה, ועתיד – פרופ' גולן שחר, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

פרופ' שחר הקדיש את הרצאתו לפרופ' אבי שדה ז"ל – אינטגרטור של מחקר ופרקטיקה, CBT ותובנות פסיכודינמיות וביטא את העצב על לכתו בטרם עת של פרופ' שדה שרבים בקהל חשו.

את הרצאתו החל פרופ' שחר באמירה כי להבנתו, כמעט כל הפסיכולוגים הם אינטגרטיביים. לטענתו, הפסיכולוגיה האינטגרטיבית כבר ניצחה, שכן לפחות 70% מהפסיכותרפיסטים הם אינטגרטיביים או אקלקטיים (Norcross, 2005), גם אם הם חוששים להודות זאת ברבים, שכן הסדר החברתי-תרבותי של מקצוע הפסיכותרפיה עדין לא הגיע לעמדה זו.

בהמשך, אפיין פרופ' שחר בהרחבה ארבע עמדות עיקריות של פסיכותרפיה אינטגרטיבית, המארגנות את השיח האינטגרטיבי לארבעה סוגים עיקריים: אינטגרציה תיאורטית, אקלקטיות טכנית, עמדת הגורמים המשותפים וכן עמדת האסימילציה האינטגרטיבית (להרחבה על כל אחת מהעמדות לחצו על הקישור).

לאחר שסיים פרופ' שחר להציג את ארבע העמדות, הוא הציע כי האקלקטיות הטכנית אינה רלוונטית כיום. לדעתו, הסיבה לכך הינה הבנה מתגבשת בקרב מטפלים כי אי אפשר לעבוד בלי תיאוריה שעוזרת בניווט התהליך הטיפולי. פרופ' שחר ביקר גם את עמדת הגורמים המשותפים באומרו כי המתודולוגיה של מרבית המחקרים המאוששים אותה הינה בעייתית. יתרה מזאת, הסביר פרופ' שחר, כי הגורמים המשותפים מושפעים מאוד מסוג הטיפול. אותו גורם משותף יפעל בצורה שונה בטיפולים שונים. הוא ציין כי אין מטפל שמטפל לפי עמדת הגורמים המשותפים לבדה, שכן לגישה הטיפולית יש משמעות, ולכן עמדה זו אינה מהווה עמדה טיפולית של ממש.

לאחר שלילת שתי העמדות הנ"ל, הציע שחר כי כרגע, הבחירה היא בין אינטגרציה תיאורטית לאסימילציה אינטגרטיבית. פרופ' שחר על גרס כי גישת ההטמעה האינטגרטיבית הופכת את המטפל לעבד של הכשרתו הראשונית; אם ההכשרה הראשונית מתמקדת בגישה אחת היא יוצרת העדפה משמעותית אליה, שכן ישנה נטייה "להתאהב" בתיאוריה הראשונה שלמדנו. "התאהבות" זו מקשה על המטפל ליצור אינטגרציה אמתית. אי לכך הציע פרופ' שחר שהאינטגרציה המהותית היחידה היא האינטגרציה התיאורטית. עם זאת, הוא הדגיש כי גם בקרב תיאוריות וגישות טיפוליות שנחשבות למתאימות לעמדת האינטגרציה התיאורטית, יש גישות שמגדירות עצמן כאינטגרטיביות כשהן לא באמת כאלו.

פרופ' שחר מנה שני אלמנטים שהכרחיים לטעמו על מנת שגישה טיפולית תהיה אינטגרטיבית; על השיטה להתייחס לשני צרכים של מטפלים ומטופלים: הצורך ברפלקטיביות והצורך בהתמודדות.

רפלקטיביות והתמודדות

רפלקטיביות היא הצורך בידיעה עצמית, מה שהופך אותנו לאנושיים. לאנשים בכלל ולמטופלים בפרט, יש צורך אדיר להבין את עצמם – את מצבם האנושי, את המיקום שלהם על רצף החיים, בין גוף ונפש, את התנאים האקולוגיים והאנושיים שהפכו אותם למי שהם ("המושלכות" שלהם לפי היידגר). הטיפול הדינאמי הוא הטיפול הקלאסי העונה על צורך זה.

התמודדות היא הצורך בהתמודדות עם התסמינים והקשיים הקשורים בהתמודדות עם המציאות, כאן ועכשיו. צורך ההתמודדות נובע מכך שבני האדם הינם יצורים מכווני מטרה. ההתמודדות היא לא חלק עודף של הטיפול או צורת התנגדות, אלא משהו שהמטופלים תובעים עזרה לגביו. הטכניקות הפעילות של CBT הן הטיפולים הקלאסיים העונים על צורך זה.

פרופ' שחר טוען שכל טיפול צריך לשלב בין הצורך ברפלקטיביות לצורך בהתמודדות. הוא הציע שאנחנו כבר שם, שהמאבק הוכרע, כי גישות שמתפתחות היום משלבות בין שני הגורמים הללו: סכמה תרפיה (Young, 1994), טיפול קוגניטיבי אנליטי (1990 ,Ryle), טיפול מבוסס העברה (Kernberg, 2002) וטיפול מבוסס מנטליזציה (Fonagy, 2004).

פרופ' שחר נגע בהיסטוריה של האינטגרציה, שההיכרות עימה הינה חשובה על מנת להבין איך הגענו עד הלום ולאן עלינו להתקדם. שחר מנה את הבאים כמרכזיים בהיווצרותם של תהליכי אינטגרציה בפסיכותרפיה: אלכסנדר ופרנץ' (1946); דולארד ומילר (1950); רוג'רג (1963); סטרפ (1973) ; ו-ווכטל (1977, 1997, 2014).

בהמשך הציג פרופ' שחר את הבסיס הפילוסופי של התנועה האינטגרטיבית. לדידו של שחר, האינטגרציה מבוססת על רעיון הפרגמטיזם של ויליאם ג'ימס (1975), לפיו אנו מוותרים, או לפחות משעים את החתירה אחרי האמת המדויקת, ומסתפקים בכך שאנו מוצאים אמת חלקית שאנו יכולים לפעול בעזרתה בעולם ולפתור עמה בעיות. לתפיסתו של פרופ' שחר, מטפלים הופכים אינטגרטיביים כשדברים אחרים לא עובדים. כשיש תשוקה לרפא ולהציל, אבל המודלים והכלים שלנו מסייעים רק עד גבול מסוים. או אז, אנחנו לא נוטשים את הכלים שסייעו לנו, אבל רוצים לפרוץ מעבר אליהם.

מסיבה זו, פרופ' שחר סיפר כי הוא מאמין שבשנים הקרובות נראה כי הגישה האינטגרטיבית תהפוך להיות יותר רלוונטית, במיוחד בטיפול במצבים קליניים מורכבים, קומורבידיים וטראגיים. במצבים אלו טיפול בעזרת מדריך (מניואל) אינו מספק, שכן הוא מתמקד בהפרעה אחת. פרופ' שחר חוזה כי הטיפולים האינטגרטיביים יהיו רלוונטיים במיוחד באובדנות, שימוש בחומרים ממכרים, בטיפול במחלות כרוניות ומצבים פסיכוסומטיים.

בחלק האחרון של הרצאתו, הציג פרופ' שחר מודל אינטגרטיבי שבנה - Cognitive Existential Psychodynamics. המודל מציע תפיסה מקיפה על טבע האדם והטיפול הנפשי. שחר משתמש במודל שלו ברעיונותיו של ווכטל כעוגן, ומפתח נגזרת מעבודתו של ווכטל. ניתן לקרוא על מודל זה בפירוט בקישור זה.

התפקיד של עיבוד רגשי בפסיכותרפיה – פרופ' גארי דיימונד, אוניברסיטת בן גוריון בנגב 

בהרצאתו בחר פרופ' דיימונד לעסוק בבחינת עמדת הגורמים המשותפים. ההנחה של עמדה זו היא שניתן לקחת מנגנון פעולה שמראה יעילות בכמה טיפולים שונים (למשל ברית טיפולית), לבודד אותו ולהתרכז בהכשרת מטפלים במספר גורמים כאלו, מתוך ההנחה שהם החלקים הטיפוליים המובילים להצלחת הטיפולים.

הבעיה עם הגישה הזו, לפי פרופ' דיימונד, היא שהגורמים הללו הם מלכתחילה חלק מחבילה טיפולית שלמה, וניתוק של גורם טיפולי מתוך גישה טיפולית או תיאוריה, יוצר בעיה חמורה. על מנת להדגים בעיה זו, עסק בהרצאתו פרופ' דיימונד, בגורם המשותף – עיבוד רגשי, שהראה יעילות טיפולית גבוהה בטיפולים שונים, בתוך ההקשרים השונים של שלושה סוגי טיפולים: חשיפה ממושכת (PE, פואה) טיפול ממוקד רגשות (EFT, גרינברג) וטיפול משפחתי מבוסס התקשרות (ABFT, אותו פיתח פרופ' דיימונד). לאורך כל הרצאתו הביא פרופ' דיימונד קטעי טיפול מצולמים שריתקו את הקהל והבהירו את תפקיד העיבוד הרגשי בכל אחד מסוגי הטיפול.

לדידו של דיימונד, אי אפשר להתעסק בטיפול רק בקוגניציות או התנהגות – לרגשות יש חלק חשוב בטיפול. גרינברג (2012) הציע כי רגשות הם הסיבה העיקרית לכך שאנשים באים לטיפול וגם חלק מרכזי מעבודת הטיפול. עם זאת, הדגש שהמטפל שם על רגשות המטופל בטיפול והדרך שהוא עובד עם רגשות, תלויים בתפיסות שלו לגבי רגש, פתולוגיה ותפקיד הרגש במנגנון הריפוי. הדברים הללו ינחו את אופן עבודת המטפל עם הרגשות: כמה זמן המטפל יישאר עם החוויה הרגשית של המטופל לפני שיעבור הלאה? באיזה שלב הוא ינסה לקשר את הרגש לאירוע מעברו של המטופל? מתי המטפל יניח שעוצמת הרגש של המטופל מספיקה או לא חזקה מדי, על מנת לבצע עבודה טיפולית משמעותית? וכן הלאה.

1. תפקיד הרגשות בחשיפה ממושכת

לפי הרציונל העומד בבסיסה של שיטת הטיפול חשיפה ממושכת, פתולוגיה של חרדה (כגון PTSD) נוצרת בשל סכמה לא אדפטיבית של פחד. סכמת פחד אדפטיבית מלמדת אותנו להתמודד עם מצב מציאותי ולכן יעילה. לעומת זאת, בסכמה לא אדפטיבית, בתוך הסכמה יש חלקים שאינם מבוססי מציאות. חלקים אלו מעלים תחושת סכנה, אף על פי שבמציאות הם לא מהווים סכנה אמתית. חלקים אלו יוצרים חוסר אדפטיביות כי הם גורמים לאזעקות שווא רבות. 

אחד הדברים שהטיפול בחשיפה ממושכת מבקש לעשות, הוא להפריד בין הגורמים השפירים באירוע לבין החלקים המסוכנים באמת, תוך הפחתת החרדה מהגורמים שפירים. בנוסף, כיוון שמטופלים בדרך כלל גם מבינים את החרדה שלהם כסימן לכך שישנו איום אמיתי, בטיפול המטופלים לומדים שעוצמות גבוהות של פחד וחרדה אינן מעידות על סיכון או מהוות גורם סיכון.

בחשיפה ממושכת המטפל ישאף לאקטיבציה של הרגש על מנת ליצור הפעלה של הזיכרון. עוצמות רגשיות אופטימליות מובילות לקונסולידציה משמעותית של הזיכרון, כך שמבנה הזיכרון משתנה, תוך שמידע חדש נכנס לתוך הסכמה, כמו למשל הידיעה שאני בטוח, הבנה מה מסוכן ומה לא וכן הלאה.

לכן, על המטפל להפעיל ב-PE את סכמת הפחד ולהשתמש בזיכרון האפיזודי של הטראומה, על מנת לעורר את הפחד עצמו. דיימונד מציע שטיפול בחשיפה ממושכת יצליח במידה שהמטופל יסכים להתקרב לחוויה הטראומטית ובמיוחד לחלקים שלה מהם הוא נמנע. מתוך כך, על המטפל לנטר את מצבו של המטופל לאקטיבציה רגשית אופטימלית; המטופל צריך להרגיש בצורה משמעותית את האירוע הטראומתי, אך מאידך לא להיות מוצף באופן שמעורר הדיפה ולא עיבוד. בעיתוי המתאים, המטפל צריך לעזור למטופל להתחבר לרגש, או לחילופין - למתן את הרגש על מנת להגיע לאקטיבציה מיטבית.

2. תפקיד העיבוד הרגשי בטיפול ממוקד רגשות

מטרתו של טיפול ממוקד רגשות היא הגעה למגע עם צורות חוויה ורגשות שהמטופל אינו מכיר או נמנע מהן. לפי הרציונל העומד מאחורי שיטת טיפול זו, יש חשיבות להרחבת המנעד הרגשי של המטופל, שכן כאשר לאדם יש חלקים רגשיים שהינם דומיננטיים בצורה קיצונית, נוצר חוסר גמישות רגשי, שהינו לא אדפטיבי, כמו גם תחושת תקיעות. מצבים אלו מכונים "רגשות לא אדפטיביים". על מנת להתמודד עם רגשות לא אדפטיביים, ישנה חשיבות ליצירת מגע גם עם חלקים לא דומיננטיים בעולמו הרגשי של המטופל.

סוגי רגשות לא אדפטיביים

  • מצוקה גלובלית – מטופלים שנמצאים ברמת עוררות גבוהה וסובלים, אבל הם בעלי רמה נמוכה של ספציפיות והבנה של מה לא בסדר, מה מפריע להם. כיוון שאין קונטקסט לתחושות הקשות, הם גם לא יודעים איך להפסיקן.

  • רגש שניוני – האדם משתמש ברגשות מסוימים כדי להימנע מהרגש המקורי (החלפת עצב בכעס או להפך בדרך כלל).

  • Primary maladaptive emotions – דפוס רגשי שהתפתח כתוצאה מאירועים מתמשכים טראומטיים. הרגש היה אדפטיבי בזמן הטראומה המתמשכת, אך כיום הוא פחות מתאים, אך בכל זאת הוא מיושם במגוון רחב של מצבים, וכך נוצרת תקיעות.

המטרה של הטיפול ממוקד הרגשות היא ליצור חיבור של המטופל לרגשות חדשים, שהוא לא אפשר לעצמו לחוות עד כה. במסגרת עיבוד רגשי, הסכמה הרגשית העיקרית של המטופל מעוררת. לאחר מכן, המטפל ינסה לגייס רגשות לא דומיננטיים של המטופל, שלפני כן הוא נמנע מהם. גיוס הרגשות הללו והחיבור אליהם הוא אדפטיבי, כי הם עוזרים למטופל להתחבר לחלקים שהוא לא נגע בהם עד כה, הם יוצרים משמעות וחוויה מורכבת ומלאה יותר, נרטיב קוהרנטי וקונסולידציה של הזיכרונות.

3. תפקיד העיבוד הרגשי בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות

טיפול משפחתי מבוסס התקשרות הוא טיפול מבוסס מחקר, בו עובדים עם המתבגר ועם הוריו. הטיפול פותח במיוחד למתבגרים עם דיכאון אובדני, כאשר מטרתו של הטיפול היא לעזור להורים במתן תמיכה במתבגר, תוך דגש על מתן כלים לתמיכה במתבגר בזמן העיבוד הרגשי שלו. המטרה היא לא לעזור למתבגר בטיפול פרטני, אלא לעשות איתו (לבד) עבודה, על מנת שהוא יהיה מוכן לקבל תמיכה מהוריו. בפגישות נפרדות עם ההורים, מכינים אותם לבצע בעצמם את מה שמטפל טוב היה עושה. כך, בהמשך הטיפול, ההורים עוזרים למתבגר לעשות עיבוד רגשי מולם. כאשר הדבר קורה, המתבגר מרוויח את כל מה שהיה מרוויח מטיפול אינדיבידואלי, כמו גם העמקה ושיפור של הקשר בין ההורה למתבגר. ברגע שהמתבגר מרגיש שהוא זקוק להורה וההורה מגיב בצורה אמפטית, מסייעת ומקדמת, גדלים הסיכויים שכשהוא יהיה במצוקה בפעם הבאה, הוא יפנה להורה במקום לפגוע בעצמו.

בשיטה זו העיבוד הרגשי הוא לא המטרה היחידה, אלא אמצעי ליצירת שינוי בקשר הורה-מתבגר.

פרופ' דיימונד סיכם את הרצאתו בכך שכאשר אנו עושים עיבוד רגשי בטיפול (או באותה המידה כל גורם משותף אחר), עלינו לשאול לטובת מה מתקיימת העבודה הרגשית? עיבוד רגשי לשם עצמו? וכן הלאה.

הקשר הטיפולי כגורם משותף - האם הקשר הטיפולי מרפא בפני עצמו, או שהוא מהווה מצע שינוי או תוצר של טיפול יעיל? – פרופ' סיגל זלכה-מנו, אוניברסיטת חיפה

הממצא שאיכות הקשר הטיפולי מנבאת את תוצאות הטיפול, נחשב לאחד הממצאים העקביים ביותר במחקר בתחום הפסיכותרפיה. בהרצאתה, ביקשה פרופ' זלכה-מנו לבחון האם הברית הטיפולית היא באמת בעלת תפקיד טיפולי? כלומר האם הקשר הטיפולי מייצר תהליך ריפוי בפני עצמו? או שיכולות יצירת הקשר של המטופל והמטפל מהוות מצע בסיסי, המאפשר את התרחשותו של שינוי טיפולי? או לחילופין - האם הקשר הטיפולי הוא פועל יוצא של שינויים טיפוליים שכבר התרחשו בטיפול?

לקריאת סיקור הרצאתה של פרופ' זלכה-מנו לחצו כאן

אינטגרציה בתוך הפגישה הטיפולית ומיומנויות אינטגרטיביות  - ד"ר שרון זיו-ביימן, המכללה האקדמית תל אביב יפו

ד"ר זיו ביימן עסקה בהרצאתה בשאלה מה מנווט את המטפל בפעולת האינטגרציה בתוך הפגישה הטיפולית. בעבודתה האינטגרטיבית, סיפרה ד"ר זיו-ביימן, היא משתמשת בשני מקורות השראה מרכזיים:

1. פסיכודינמיקה מעגלית של פול ווכטל. לפי גישתו של ווכטל, האדם מתקיים במתח מתמיד בין שלושה עולמות: העולם האינטרה-פסיכי שלו, עולם היחסים הבין-אישיים שלו והיחסים שלו עם המציאות – שווכטל מגדיר כ"עולם ההתנהגותי". השערתו של ווכטל היא שאי אפשר להפריד בין שלושת העולמות הללו. המטפל יכול להחליט לאיזה עולם הוא מכוון את ההתערבות שלו, אולם המטופל יגיב בערוץ שהוא יבחר. כלומר – השפעתה של ההתערבות אינה חייבת להיות באותו הערוץ בו היא בוצעה. התערבות פרשנית יכולה להוביל לשינוי פרשני ואילו פרשנות יכולה להביא לשינוי התנהגותי.

2. אינטגרציה כמערכת ניווט. מחקרים שונים מצאו כי מטפלים עובדים עם טכניקות ממגוון גישות, כלומר באופן אינטגרטיבי, ללא קשר לאופן ההגדרה העצמית שלהם (Norcross, 2005). כלומר, גם מטפלים שתופסים עצמם כדינמיים או קוגניטיביים-התנהגותיים, פעמים רבות בפרקטיקה, מטפלים באופן אינטגרטיבי. נשאלת השאלה מה היא מערכת הניווט של המטפל? מה מכוון את ההתערבויות שלו? מערכות ניווט אפשריות, לדידה של זיו-ביימן, הן מודלים שונים של גורמים משותפים, מודל הפסיכודינמיקה המעגלית של ווכטל והגישה הטרנס-תיאורטית (The Transtheoretical Approach – TTM, Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

שאלה שד"ר זיו-ביימן מתעניינת בה, היא כיצד מנווטים מטפלים את התערבויותיהם במהלך פגישה טיפולית. כלומר, כיצד מטפלים בוחרים את ההתערבויות הטיפוליות שלהם, במהלך הפגישה? האם אנו חושבים בכל פעם לפני שמבצעים התערבות מה הערך שלה, מאיזו שיטה היא לקוחה, ולאן היא מנווטת אותנו בטיפול?

התשובה, עבור רוב המטפלים ככל הנראה, וכך גם עבור ד"ר זיו-ביימן, היא שלא תמיד אנו חושבים בצורה כה מסודרת, ולעיתים קרובות רק בדיעבד ניתן להבין מה הייתה משמעותה של התערבות מסוימת.

מתוך קו מחשבה זה, מבקשת ד"ר זיו-ביימן ליצור מערכת ניווט שתוכל לסייע למטפלים לבצע אינטגרציה במהלך הפגישה הטיפולית עצמה. מודל האינטגרציה שד"ר זיו-ביימן יוצרת נמצא בבנייה, והוצג בקצרה, מפאת קוצר הזמן:

GRIP - Goals, Relationship, Interventions & Process: a Common Factor Model for Psychotherapy Integration

ד"ר זיו-ביימן הציעה כי יש להתחיל מהתהליך – מנגנון הסנכרון, ולאפיין אותו בהתאם לשלב בטיפול, לאישיות ולרקע האישי של המטופל, לקשייו, לתפיסת תהליך השינוי בטיפול ולמשתני המטפל. לאחר מכן נקבעות המטרות, המנוהלות תוך התייחסות תמידית ובו זמנית ליחסי הגומלין בין הקשר הטיפולי לבין התערבויות המטפל.

מעבר למודל ה-GRIP, ביקשה ד"ר זיו-ביימן לעסוק בהרצאתה באופנים נוספים העונים על השאלות מה מוביל את המטפל בתוך הפגישה הטיפולית? כיצד הוא בוחר את ההתערבויות שלו? והאם ניתן לשלב גישות טיפוליות שונות בתוך הפגישה?

ד"ר זיו-ביימן סיפרה כי אין כמעט מידע בספרות על אינטגרציה בפסיכותרפיה בתוך הפגישה הטיפולית. יתרה מזאת, אפילו פרוטוקולים טיפוליים המעודדים אינטגרציה בין גישות שונות, אינם מתייחסים לאופן בו ניתן לשלב בו זמנית כמה גישות באותה הפגישה הטיפולית.

מצב זה הינו די אבסורדי, לדידה של ד"ר זיו-ביימן, שהרי מטפלים רבים משלבים בין גישות שונות תוך כדי הפגישה הטיפולית, שכן השילוב תורם לאפקטיביות של הפגישה הטיפולית. השערתה של ד"ר זיו ביימן הינה כי ככל שהמטפל יותר אינטגרטיבי בתוך הפגישה – יש סיכוי שהפגישה או הטיפול יהיו יותר מוצלחים. אם כן – כיצד אין מידע ותיאוריות העוסקות בכך?

מודל כירת הבישול לטיפול בדיכאון

ד"ר זיו-ביימן הציגה מודל אינטגרטיבי, העושה שימוש בכירת הבישול, כמטאפורה לאינטגרציה בתוך הפגישה הטיפולית. המודל מציע כיצד בתוך הפגישה הטיפולית "עוברים בין הסירים" וכך מבצעים אינטגרציה.

המודל מתבסס על ידע מחקרי, לפיו טיפול בדיכאון עמיד דורש טיפול רב-ממדי, אינטגרטיבי, מותאם אישית, הכולל התערבויות שונות. כך למשל, Harris ועמיתיו (2015) ממליצים כי טיפול בדיכאון עמיד יכיל מרכיבים פעילים הלקוחים מיותר מגישה טיפולית אחת.

לפי מודל כירת הבישול, מבקשת ד"ר זיו-ביימן ליצור טיפול בעל כמה מוקדים וממדים רגשיים, התנהגותיים ובין-אישיים.

נקודות מנחות של המודל

  • בטיפול בדיכאון, יש חשיבות לבנייה משותפת של כמה סכמות או נרטיבים מובנים, שמסבירים מדוע הדיכאון של המטופל נוצר.
  • חשוב ליצור מטרות משותפות (של המטופל והמטפל) לטיפול. על המטרות המשותפות להיות תערובת של מטרות הנוגעות בעולם הרגשי, בעולם החיצוני-מציאותי, וכן התנהגותיות, קוגניטיביות ובין-אישיות.
  • ישנה חשיבות גבוהה להתמקדות בפיתוח יצירת משמעות.

"סגנון הבישול" של המטפל במודל

  • על המטפל להיות מעורב כסובייקט בטיפול – לקחת באופן אישי את מה שקורה למטופליו.
  • על המטפל להיות אקטיבי, להתערב באופן פעיל המקדם את המטרות הרב ממדיות של הטיפול.
  • המטפל צריך להחזיק עמדות נחושות שהטיפול נועד לשם יצירת שינוי ויש למטפל ולמטופל את הכלים על מנת ליצור שינוי. לעמדה זו יש כוח סוגסטיבי.
  • על המטפל ליצור תמהיל המקיים מתח דיאלקטי בין קבלה אמפתית לכך שהחיים לפעמים קשים, ושהטיפול, אפילו אם הוא מאוד מוצלח, לא יכול לשנות את הכל ולפתור את כל הקשיים, ומאידך - לשמור על התקווה, ליצור משמעות ולטפח את החוזקות של המטופל.
  • על המטפל ליצור מעברים אינטנסיביים בעבודה על מטרות שונות, במהלך הפגישה הטיפולית, תוך שימוש תואם בהתערבויות שונות.
  • גישה של שיח "בגובה העיניים" עם המטופל – המטפל משתף את המטופל בהבנה שצריך לנוע בין מטרות, מציע הצעות, מדגיש דברים חשובים, מסכם את ההישגים בין הפגישות ואפילו בתוך הפגישה עצמה, ומדגים בפגישות את התהליך הטיפולי, תוך הדגשת התהליך שהתקיים עד כה.
  • עידוד קבלת משוב מתמשך וקבוע מהמטופל.

ד"ר זיו-ביימן הציגה תיאור מקרה בו הדגימה כיצד תוך כדי פגישה טיפולית אחת היא פועלת בכמה מישורים בו זמנית: עבודה על הקשר הטיפולי, מודלינג, תובנה, חיבור וחזרה למציאות, רכיבים התנהגותיים כמו שיעורי בית ושיח על התפקוד האישי.

השיח הטיפולי שזיו-ביימן תיארה במקרה הטיפולי, נע בין התמודדות יומיומית ברמה ההתנהגותית, לליבון וכניסה לתוך המציאות; עבודה על תמות פרשניות מרכזיות במישור קוגניטיבי והרגשי, תוך עיגונן בתהליכים בתוך הקשר הטיפולי; העצמת המטופל ולבסוף - התערבויות אסטרטגיות עם בני משפחה כאשר הדבר נדרש.

מבט לעתיד
לאחר הצגת תיאור המקרה, סיפרה ד"ר זיו-ביימן שהיא מבקשת לפתח באמצעות מחקר את תחום האינטגרציה בתוך הפגישה הטיפולית, והיא מכנה את הפרויקט הרחב הזה בשם In session – integration scale. ד"ר זיו-ביימן מבקשת לפתח מדד לאינטגרטיביות של הפגישה, כדי לבדוק את הטענה כי מידת האינטגרטיביות תוביל לחוויית הפגישה כמועילה וכן לשיפור סימפטומטי בעקבות הפגישה. לאחר פיתוח המדד, מבקשת ד"ר זיו-ביימן לנסות ולשרטט קווים מנחים לאינטגרציה מיטבית של הפגישה הטיפולית. כך יהיה ניתן לענות על השאלות שהובאו לעיל וכן לבדוק שאלות נוספות, כגון האם פגישות טיפוליות שונות דורשות מידת אינטגרציה שונה? האם מטופלים שונים דורשים גישות אינטגרטיביות שונות, וכן הלאה.

אודות הסוקרת - אור ב. שמש

אור ב. שמש הינה פסיכולוגית קלינית מתמחה הפועלת ביחידה לתגובת קרב בצה"ל, יחידה המציעה טיפול פסיכולוגי ללא תשלום לכל אזרח שהשתתף בלחימה כחייל צה"ל סדיר או מילואים וסובל מקשיים כתוצאה מההתמודדות עם השלכות הלחימה, תוך דגש על טיפול בפוסט טראומה.