חיפוש

טכניקות חדשות ב-CBT כטיפול בדיכאון וחרדה חברתית

פורסם על ידי אריאלה גרין מיסק

ב-30.5.14 התקיימה בגני יהושע הרצאה מטעם איט"ה בנושא טכניקות חדשות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי בחרדה חברתית. ההרצאה ניתנה על ידי ד"ר עידן אדרקה, פסיכולוג קליני ומרצה לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, מומחה להפרעות חרדה עם דגש על חרדה חברתית. ד"ר אדרקה ערך מחקר על חרדה חברתית והפרעה פוסט-טראומטית באוניברסיטת בוסטון ובמרכז להפרעות חרדה של דיוויד ברלאו. את ההתמחות שלו השלים בהרווארד מדיקל סקול, שם קיבל הכשרה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ובטיפול קבלה ומחוייבות (ACT).

ד"ר אדרקה פתח את ההרצאה במבט עדכני על חשיפה והבניה קוגניטיבית. הוא התייחס למודל הקוגניטיבי ההתנהגותי הקלאסי אשר מסביר את הצלחת החשיפה ברציונל התנהגותי - החשיפה "מצליחה" הודות להביטואציה - כאשר המטופל עושה משהו שוב ושוב, הוא מתרגל למצב. השיטות החדשניות לטיפול בחרדה חברתית מתבססים על שני רציונליים נוספים לחשיפה: הרציונל הקוגניטיבי הכולל בדיקת השערות והרציונל הרגשי הכולל הורדה של ההימנעות החווייתית.
כדי להפוך חשיפה לבדיקת השערות, יש צורך לעבד אותה, לנסח יחד עם המטופל את מה שנלמד ממנה ולבדוק איזה ידע נוסף קיבלנו הודות לה. החשיפה צריכה להיות מתוכננת באופן מדוייק שלא יאפשר למטופל הסברים חלופיים או אפשרות לזלזל בהצלחת החשיפה. חשוב להגדיר את החשיפה באופן שתלוי אך ורק במטופל, באופן ברור ואובייקטיבי, עם הצלחה וכישלון המוגדרים באופן ברור ובאופן שאינו תלוי ברגשות ובתחושות בזמן החשיפה.

לימוד מתוך חוויה הוא עיקרון מנחה של הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי החדש בחרדה חברתית. החשיפה מוצגת כאלטרנטיבה להמנעות חווייתית. חשיפה היא דרך לחוות את החרדה מבלי לברוח, ולשהות עם הרגשות גם אם הם שליליים ולא נעימים. לכן, להרגיש רע בחשיפה זו הצלחה. ד"ר אדרקה מציין חשיפות ייחודיות לטיפול בחרדה חברתית כמו הנחיה לומר משהו טיפשי, יזימת שתיקה בשיחה או העלאת נושא משעמם. כל החשיפות הללו קשורות לבדיקת "המחיר" עבור התנהגות חברתית "לא מקובלת".
הראיה הקלאסית של הבניה קוגניטיבית קשורה בהחלפת מחשבות אוטומטיות במחשבות אלטרנטיביות ומציאותיות יותר. בראיה העדכנית של הבניה קוגניטיבית אין צורך להחליף מחשבות אוטומטיות באלטרנטיביות. יש הסתכלות לגיטימית על המחשבות האוטומטיות ועליהן מוסיפים גם מחשבות אלטרנטיביות, כך שנוצרת ראייה מורכבת יותר. המטרה של הבניה קוגניטיבית, אם כך, היא להוסיף (ולא להחליף) דרכי הסתכלות.

בחלקה השני של ההרצאה מציג ד"ר אדרקה את המודל הקוגניטיבי התיאורטי הקלאסי להבנת החרדה החברתית של דיוויד קלארק. לפי המודל הקלאסי, כאשר אדם נכנס למצבים חברתיים, מופעלים שלושה סוגי אמונות: 1. אמונות שליליות לגבי העצמי. 2. אמונות הקשורות בסטנדרטים מוגזמים לגבי האינטראקציה החברתית. 3. אמונות לגבי התוצאות וההשלכות של חוסר עמידה בסטנדרטים. האמונות הללו יוצרות מצב שבו אינטראקציות חברתיות נתפסות כמסוכנות. תפיסה של מצבים חברתיים כמסוכנים משפיעה על מס' גורמים חשובים בחרדה חברתית. ראשית, היא יוצרת חרדה ואת הסימפטומים הפיזיולוגיים הקשורים אליה. שנית, נוצרת חשיבות עליונה למיזעור נזקים (לעומת מקסום תועלת). שלישית, אם המצב החברתי הוא מסוכן, ההצגה של סימפטומים פיזיולוגים גוררת תוצאות הרסניות ויש חשיבות עליונה למזעור נזקים. במצבים אלו דרך ההתמודדות היעילה ביותר להתמודדות היא באמצעות הפניית הקשב פנימה וביצוע ניטור מדוקדק של הסימפטומים כדי להלחם בהם ולמזער את הופעתם. הקשב הפנימי מגביר את העוצמה הסובייקטיבית של חרדה ושל תחושות נלוות (למשל, תחושת ריחוק מאחרים). הוא יוצר מצב שבו האינפורמציה שהאדם הסובל מחרדה חברתית מקבל היא פנימית ברובה (הסימפטומים הפיזיולוגים והמחשבות). למעשה, כאשר אנשים עם חרדה חברתית נמצאים בסיטואציה חברתית הם מתכנסים בתוך עצמם ואינם פנויים לקלוט מידע חיצוני רב. הדבר גורם לכך שהסיטואציה החברתית נותרת עמומה והסיטואציה הפנימית מאוד בולטת בחוויה והיא שלילית. התנהגויות מגוננות מהוות סוג של הימנעות בתוך הסיטואציה החברתית (לעומת המנעות מהסיטואציה החברתית).

בחלקה השלישי של ההרצאה הציג ד"ר אדרקה את הטכניקות הנגזרות מהמודל החדשני ביחס למודל הקלאסי. טיפול בהתנהגויות המגוננות הוא קריטי בטיפול בחרדה חברתית, משום שהתנהגויות אלו מפריעות לשלושת הנתיבים של החשיפה (הביטואציה, בדיקת השערות וחווייה רגשית מקבלת). בנוסף, הן יכולות לגרום לתוצאות בינאישיות שליליות ולעיתים אף לאותם פחדים מהם האדם החרד חברתית מנסה להימנע. בנוסף, נעשית עבודה של עיבוד וניתוח של הסיטואציה החברתית לפני ואחרי התרחשותה.

לאחר שיצרנו את הגרסה המותאמת של המודל עבור המטופל, פונה ד"ר אדרקה לביצוע ניסוי ההתנהגויות המגוננות. הוא חותר לביצוע הבניה קוגניטיבית דרך חוויה. במסגרת הניסוי מבצעים שתי חשיפות במהלך המפגש הטיפולי: עם וללא ההתנהגויות המגוננות שזוהו. החשיפה יכולה להתבצע באמצעות משחק תפקידים עם המטפל או באמצעות אדם שלישי שנכנס לתמונה. לדברי אדרקה, ההכנסה של אדם שלישי היא האופציה היעילה והמשמעותית יותר. המטרה של הניסוי היא לחוות את ההבדל בתחושות ואת ההשפעה הבינאישית של השימוש בהתנהגויות מגוננות.

לקראת סיום ההרצאה, ד"ר אדרקה הרחיב, לבקשת קהל המאזינים, על השימוש בטכניקה של וידאו פידבק. שיטה זו מתאימה למטופלים שחוששים מאוד מהופעתם של סימפטומים פיזיולוגים וכן למטופלים המחזיקים בתמונה מאוד שלילית על עצמם בסיטואציות חברתיות. כחלק מטכניקה זו, ד"ר אדרקה הדגיש שחשוב להראות למטופל שהוא מסיק מסקנות על אינטראקציות בינאישיות על סמך מידע פנימי אינטרוספקטיבי ולא על סמך האופן בו הוא אכן נראה בפועל. הבנה זו עוזרת למטופל לנתק בין חווית החרדה לבין הביצוע בסיטואציה וכך להפוך את החרדה ללא מסוכנת.

הכותבת היא אריאלה גרין מיסק, פסיכולוגית בהתמחות קלינית מ.ר. 88569. טל' 054-9439798