חיפוש

סקירה- קווים מנחים לטיפול בהפרעות אישיות

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

אנשים בעלי הפרעות אישיות, המהווים כ-10% מהאוכלוסיה, מתמודדים עם קשיים במכלול היבטי חיים הנוגעים לתפקוד התעסוקתי, הרגשי ובין אישי. הגורמים המרכזיים להיווצרות הפרעות האישיות הם סביבתיים עם דגש עם מערכות יחסים לקויות בילדות, והזנחה והתעללות פיסית ומינית בפרט. עם זאת, לאחרונה מתקבלות עדויות ממחקר נוירו-קליני המצביעות על הקשר בין סוגי הפרעות אישיות מסוימים לבין שינויים נוירו-ביולוגיים ייחודיים באיזורי מוח ספיציפיים. לדוגמא, האימפולסיביות המאפיינת אישיות גבולית קושרה בין השאר לתפקוד לקוי של הקורטקס האורביטו-פרונטלי (Morana et Al, 2006). פרופיל הסימפטומים ולקיחת אנמנזה מסייעים לאנשי מקצוע בבחירת התוכנית הטיפולית המתאימה. לאור המודעות הגדלה בשדה הקליני להפרעות האישיות והסבל הנלווה להן, נאספו בעשורים האחרונים עדויות אשר מסייעות לבניית גוף ידע המתייחס לקווים המנחים בטיפול בהפרעות אישיות. בסקירה זו נביא ממצאים עדכניים הנוגעים לטיפול בהפרעות אישיות.

טיפול תרופתי

מחקרים העוסקים בטיפול תרופתי בהפרעות אישיות מתייחסים בדרך כלל להפרעת האישיות הגבולית והסכיזוטיפלית, ובמידה מסוימת גם לבעלי האישיות האנטי סוציאלית והנמנעת.

הטיפול התרופתי באישיות גבולית ואנטי סוציאלית מכוון בדרך כלל להפחתת האגרסיביות והאימפולסיביות ומבוסס על שילוב בין מייצבי מצב רוח לנוגדי דיכאון אשר מסייעים בהפחתת התנודות הרגשיות העזות, האימפולסיביות, עוצמות התוקפנות והנטיות האובססיביות. במקרים מסוימים ניתן להיעזר גם במינונים נמוכים של תרופות אנטי-פסיכוטיות. תרופות אנטי-פסיכוטיות במינונים נמוכים יעילות אף לטיפול באישיות הסכיזוטיפלית והפרנואידית, אשר נחשבות להפרעות האישיות בהן הגורמים הביולוגיים המולדים ממלאים תפקיד משמעותי במיוחד (Ripoll et al, 2011).

חשוב לציין כי הטיפולית התרופתיים תרופות אינם מכוונים לשינוי מבנה האישיות אלא להקלה על ההסתגלות וההתמודדות. רבים מבעלי הפרעות האישיות מגיעים לטיפול סביב קשיים סימפטומטיים- דיכאון, משבר סביב פגיעה נרקסיסטית, פוביה חברתית וכד'
(Morana et Al, 2006).

טיפולים פסיכותרפויטיים

שיטות קוגניטיביות התנהגויותיות נחשבות ליעילות לבעלי הפרעות אישיות מאחר והן ממוקדות בשיפור ההסתגלות והתפקוד בחיי היום יום ועונות על קשייהם המשמעותיים של בעלי הפרעות אישיות בארגון חייהם ופעילותם. יחד עם זאת, לא פעם טיפולים אלו נמצאים כיעילים רק או בעיקר במקביל לפסיכותרפיה דינמית ו/או תמיכתית או במסגרת טיפולית כוללנית.

השוני בין אשכולות הפרעות האישיות ובין ההפרעות בכל אחד מהם מביא, כמובן, להעדפת תוכניות טיפוליות ספיציפיות בכל אחת מן ההפרעות.

אשכול ראשון- אישיות סכיזואידית, פרנואידית וסכיזוטיפלית

טיפולים פסיכותרפויטיים נמצאו יעילים לטיפול בהפרעות אישיות מהאשכול הראשון (אישיות סכיזואידית, סכיזוטיפלית ופרנואידית) והביאו לירידה בעוצמת הסימפטומים הפסיכיאטריים, שיפור התפקוד החברתי והבין אישי ועלייה בתחושת הרווחה האישית. הבדל משמעותי אשר נמצא במחקר אשר בחן את יעילות הפסיכותרפיה למטופלים מאשכול הפרעות האישיות הראשון הצביע על כך שיעילות הטיפול הפסיכותרפי באוריינטציות שונות (דינמית, אקלקטית וקוגניטיבית התנהגותית) היתה גבוהה יותר בקרב מטופלים אשר טופלו במסגרת אישפוזית לעומת המטופלים במסגרת מרפאתית

(et al, 2010 Matusiewicz). בעלי אישיות פרנואידית נתרמו במיוחד מטיפול קוגניטיבי התנהגותי אשר סייע בתיקון אמונות בלתי רציונליות בעוד שבעלי אישיות סכיזוטיפלית הגיבו בעיקר לטיפול תרופתי. טיפול קבוצתי מתאים לכל אשכול הפרעות זה עקב הקשיים הבין אישיים הנלווים לו, אך בעלי אישיות סכיזואידית נתרמים ממנו במיוחד (Kapln& Kaplan, 2007).

אשכול שני- אישיות גבולית, נרקסיסטית, אנטי סוציאלית והיסטריונית

אשכול הפרעות זה זכה לתשומת לב רבה בספרות המחקרית מאחר והוא כולל הפרעות אישיות בעלות גוון דרמטי המלווה ב'אקטינג אאוט' ובחלק מהמקרים אף בפגיעה בסביבה.

מספר טיפולים באוריינטציה קוגניטיבית התנהגותית נמצאו כיעילים לטיפול בהפרעת האישיות הגבולית. אחת השיטות הזוכות לתשומת לב רבה במיוחד היא הטיפול הדיאלקטי (DBT) שפיתחו לינהאן ושות'. מטא אנליזה מקיפה מצביעה על כך ש-DBT יעיל משמעותית בהפחתת התנהגויות אובדניות ופניות לשירותים פסיכיאטריים ביחס לפסיכותרפיות לא-התנהגותיות אחרות, אך העדויות לגבי השפעתו על משתנים רגשיים, היבטים חברתיים ותפקוד כללי. כמו כן, מחקר שנוי במחלוקת שהתפרסם ב-2009 (McMain et al) מצביע על כך שיעילות הטיפול הדיאלקטי אינה עולה על יעילות טיפול המנוהל על ידי מטפל מנוסה בעבודה עם הפרעות אישיות.

טיפול ממוקד סכמה, לעומת זאת, נמצא כטיפול יעיל במיוחד להפחתת הסימפטומים הגבוליים ולהעלאת רמת התפקוד הכוללת הן כאשר הוא מועבר בפורמט של טיפול פרטני ארוך טווח והן בפורמט של טיפול קבוצתי קצר מועד המשלים את הטיפול הפרטני הדינמי. גם התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות והתערבויות הממוקדות בשיפור מיומנויות התמודדות ופתרון בעיות נמצאו כיעילות, אך הנתונים לגביהן אינם בהירים ולא ברור עד כמה הם תורמים מעבר לטיפול הדינמי (et al, 2010 Matusiewicz). שיטת טיפול נוספת אשר זכתה לתמיכה מחקרית היא הטיפול מבוסס מנטליזציה אשר נמצא יעיל לאורך זמן בהפחתת התנהגויות אובדניות, שימוש בתרופות, פנייה לשירותים פסיכיאטריים והשגת שיפור בתפקוד הכולל ובתחושת הרווחה האישית (2009, Eizirik& Fonagy).

הפרעת האישיות הנרקסיסטית מהווה אתגר טיפולי משמעותי במיוחד ולמרות זאת קיימים מחקרים מועטים בלבד הבודקים באופן שיטתי את המודלים הטיפוליים המתאימים לטיפול בה. הטיפול המועדף הוא טיפול דינמי המכוון להרחבת היכולת לאמפתיה ושיפור מיומנויות ההתמודדות עם פגיעות נרקסיסטיות. טיפול קבוצתי יכול לסייע לשיפור המיומנויות הבין אישיות כאשר הוא מתקיים לצד טיפול פרטני, אך לא בפני עצמו (Kapln& Kaplan, 2007).

האישיות האנטי סוציאלית נחשבת לאחת ההפרעות הקשות לטיפול עקב המוטיבציה הנמוכה לשינוי והמניפולטיביות המאפיינת רבים מהסובלים ממנה, המאפשרת להם לשבש את התהליך הטיפולי באופן משמעותי. מחקר אשר בחן באופן שיטתי את השפעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי על בעלי הפרעה זו הצביע על כך שלמרות דיווחי המטופלים על שיפור מסוים (למשל, ירידה במעורבות בקטטות), לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת המטופלים לקבוצת הביקורת (et al, 2010 Matusiewicz).

הטיפול היעיל להפרעת האישיות ההיסטריונית, אשר זוכה לתשומת לב מועטה ביחס ל"אחיותיה" מאשכול זה, הוא פסיכותרפיה דינאמית הממוקדת בהבנת הגורמים למאפיינים ההיסטריים והדרמטיים ושיפור היכולת ליצור קשרים בין אישיים מיטיבים ואותנטיים. טיפול קבוצתי, במיוחד לצד טיפול פרטני, יכול לסייע ביישום מיומנויות בין אישיות (Kapln& Kaplan, 2007).

האשכול השלישי- אישיות נמנעת, אובססיבית-קומפולסיבית ותלותית

מחקרים רבים בתחום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עסקו בחקר הפרעת האישיות הנמנעת אשר מאופיינת בסימפטומים בולטים של המנעות וחרדה חברתית. בהתאם לסימפטומים אלו, נמצא כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי פרטני ו/או קבוצתי אשר מעודד חשיפה והתנסות הוא מודל טיפולי יעיל במיוחד להפחתת החרדה וההמנעות ושיפור המיומנויות הבין אישיות. גם טיפול דינמי פרטני יכול לסייע כל עוד הוא כולל אלמנטים של עידוד לחשיפה חברתית והקניית מיומנויות להתמודדות עם החרדה הנלווית להן (Simon, 2009). גישות קוגניטיביות התנהגותיות נמצאו כיעילות גם לטיפול בהפרעת האישיות האובססיבית קומפולסיבית- הן בהפחתת המאפיינים האובססיביים -קומפולסיביים והן בהפחתת סימפטומים דכאוניים. עם זאת, הדעות חלוקות לגבי המידה בה בעלי הפרעה זו אכן פונים לטיפול, מאחר ויש הטוענים כי בעלי אישיות אובססיבית-קומפולסיבית יפנו לטיפול רק בעקבות לחץ אינטנסיבי של סביבתם. כמו כן, לא נמצא הבדל משמעותי בין יעילותם של טיפולים בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, דינמית או גישה הממוקדת בשיפור מיומנויות (Matusiewicz et al, 2010 ; Kaplan & Kaplan, 2007).

האישיות האנטי סוציאלית נחשבת לאחת ההפרעות הקשות לטיפול עקב המוטיבציה הנמוכה לשינוי והמניפולטיביות המאפיינת רבים מהסובלים ממנה, המאפשרת להם לשבש את התהליך הטיפולי באופן משמעותי. מחקר אשר בחן באופן שיטתי את השפעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי על בעלי הפרעה זו הצביע על כך שלמרות דיווחי המטופלים על שיפור מסוים (למשל, ירידה במעורבות בקטטות), לא נמצא הבדל מובהק בין קבוצת המטופלים לקבוצת הביקורת (Matusiewicz et al, 2010 ; Kaplan & Kaplan, 2007).

הפרעת האישיות התלותית לא זכתה למחקר אמפירי מקיף ומעמיק אשר מצביע באופן חד משמעי על העדפה למודל טיפולי מסוים. הטיפול המוצע בדרך כלל הוא טיפול באוריינטציה פסיכודינמית, אך כאשר מוקד הקושי הוא בתחום הזוגי, טיפול זוגי יכול לסייע לא פחות ולעיתים אף יותר מטיפול פרטני (Kapln& Kaplan, 2007).

ניהול הטיפול בהפרעות אישיות חמורות

כידוע, חומרת הפרעות האישיות והיקף השפעתן על חיי הסובל מהן עשויה לנוע מרמת חומרה נמוכה עד לרמה גבוהה הכוללת מסוכנות של המטופל לעצמו או לסביבתו, משברים עוצמתיים וצורך ב"תחזוקה" אינטנסיבית. הטיפול בהפרעות אישיות חמורות מצריך פעמים רבות לא רק אסטרטגיה טיפולית נכונה אלא גם מיומנות קלינית בניהול הטיפול על היבטיו השונים: בניית תוכנית טיפולית כוללת, "תפירת" עבודת צוות ומניעת פיצולים הרסניים. Appleby& Joseph(1991) מציעים כי ניהול טיפול בהפרעות אישיות צריך לכלול עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים, עבודה אישית של המטפל למניעת תגובות של דחיית המטופל וטיפול תרופתי לטיפול בסימפטומים נלווים כהפרעות חרדה ודיכאון, במידת הצורך.

בחלק מהמקרים, ובפרט כאשר מדובר בהפרעות אישיות בדרגת חומרה מתונה, מטפל מנוסה יוכל להחזיק ולאזן בין פונקציות טיפוליות אלו אך במקרים של הפרעות אישיות קשות, עבודת צוות וניהול משותף של הטיפול היא כמעט בלתי נמנעת.

ביבליוגרפיה

1. Management of personality disorder. Follow-up psychotherapy outcome of patients with dependent, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders: A meta-analytic review. Simon, Witold. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, Vol 13(2), Jun 2009, 153-165.

2. Management of personality disorder. Appleby, Louis; Joseph, Philip. International Review of Psychiatry, Vol 3(1), 1991, 59-70.

3. International guidelines for the management of personality disorders. Morana, Hilda Clotilde Penteado; Câmara, Fernando Portela. Current Opinion in Psychiatry, Vol 19(5), Sep 2006, 539-543.

4. Evidence-based pharmacotherapy for personality disorders. Ripoll, Luis H.; Triebwasser, Joseph; Siever, Larry J. International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol 14(9), Oct 2011, 1257-1288.

5. Patients with cluster A personality disorders in psychotherapy: An effectiveness study. Bartak, Anna; Andrea, Helene; Spreeuwenberg, Marieke D.; Thunnissen, Moniek; Ziegler, Uli M.; Dekker, Jack; Bouvy, Fleur; Hamers, Elisabeth F. M.; Meerman, Anke M. M. A.; Busschbach, Jan J. V.; Verheul, Roel; Stijnen, Theo; Emmelkamp, Paul M. G. Psychotherapy and Psychosomatics, Vol 80(2), Feb 2011, 88-99.

6. Synopsis of Psychiatry, Kaplan & Kaplan, Tenth edition, 2007.

7. The effectiveness of cognitive behavioral therapy for personality disorders. Matusiewicz, Alexis K.; Hopwood, Christopher J.; Banducci, Annie N.; Lejuez, C. W. Psychiatric Clinics of North America, Vol 33(3), Sep 2010, 657-685.

8. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. McMain, Shelley F.; Links, Paul S.; Gnam, William H.; Guimond, Tim; Cardish, Robert J.; Korman, Lorne; Streiner, David L. The American Journal of Psychiatry, Vol 166(12), Dec 2009, 1365-1374.

9. Mentalization-based treatment for patients with borderline personality disorder: An overview. Eizirik, Mariana; Fonagy, Peter. Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol 31(1), Mar 2009, 72-75.