חיפוש

הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון

פורסם על ידי ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק

בהקשר לחומר שהתפרסם בפורטל בטיפולנט על טיפול קצר טווח, ראיתי לנכון להביא מניסיוני בשטח הזה. החומר מבוסס על מאמר שהתפרסם (ראה מובאות ספרותיות) והוא מהווה פרק ד' בספרי "על הפסיכותרפיה כתשבץ היגיון." את מונחי הנרי עזריאל בהם השתמשתי כאן, ניתן למצוא במאמרי שפורסם באתר זה על התגובה הטיפולית השלילית.

ספציפיות הפירוש: פסיכותרפיה באמצעות פירוש בודד

יעילותו של הפירוש הקולע נתמכת בפרק זה ע"י מספר מקרים, (Springmann 1974a 1979, 1979a, 1982), בהם הייתה העבודה האנליטית מורכבת מפירוש שהתבסס על חומר שנאסף בראיון דינאמי בודד. היגדי המטופל הורכבו לפירוש אחד או שניים, הוצגו בפניו וניתן היה לעקוב אחר הקשר החד-משמעי בין הפירוש לבין השינוי.

מאלאן (Malan, 1965), סיפנאוס (Sifneos, 1977) ואחרים דיווחו שבנסיבות מסוימות מושג שינוי תוך-נפשי בעל ערך טיפולי בפגישה טיפולית דינאמית אחת. עם זאת מובאים בספרות האנליטית העדכנית דיווחים מועטים בלבד על הצלחתם של טיפולים קצרים מהסוג שאתאר ונוצר הרושם שטיפולים דינאמיים הם מטבעם תהליכים ממושכים. ברוח זו מוסבר התהליך למטופלים ומן הסתם נוצרת נבואה המגשימה את עצמה. אורמלנד (Ormeland, 1976) מתאר טיפול בו נמלט בקושי ממלכודת כזאת מסיבות של העברה נגדית.

איני מתיימר להיות מקורי בטענה שיש להקדיש מחשבה עמוקה יותר לגישה הטיפולית קצרת הטווח. מאלאן (1963, 1976) מאן (Mann, 1978), דוונלו (Davanloo, 1978) וסיפנאוס (1977) טענו זאת כבר לפניי. עם שאת מעיד לדעתי מיעוט הדיווחים בספרות על אנליזות קצרות שמסרים אלה לא זכו לתשומת הלב הראויה.

בפרק זה אתאר דוגמאות המעידות שפסיכותרפיות פרשניות דינאמיות קצרות אינן זן נדיר בסכנת הכחדה. בכל אחד המקרים שיוצגו, הצליח פירוש בודד לגרום לשינוי תוך-נפשי שהתמיד לאורך זמן ושינה את חייו ו/או את חייהם של האנשים המעורבים. אזכיר בקצרה את החומר התיאורטי העומד בבסיס מבנה הפירוש התלת-רובדי של עזריאל (Ezriel 1960, 1966) ואתמקד בדיון בחשיבות שייחס ל"כאן-ועכשיו" כמרכיב חיוני בפירוש.

הטיפולים הקצרים התבססו על "הראיון הדינאמי האבחנתי" שהציע מאלאן בעקבות באלינט. (Balint 1939) מטרת ראיון כזה היא להגיע להבנה מלאה ועמוקה של הנסיבות שקדמו להופעת התסמינים, לנסות להבין את משמעותן הדינאמית ולנסח את שהגדיר מאלאן (1963) "השערה דינאמית מזערית." (Minimal dynamic hypothesis) ניתן להשוות "השערה דינאמית מזערית" לנוסחה המרכזת את הנתונים הפסיכודינאמיים להיגד משמעותי, תוך שימוש מזערי בהשערות תיאורטיות. נוסחה זו תשמש מאוחר יותר "מוקד", שסביבו תתפתח הפסיכותרפיה קצרת המועד של מאלאן.

בניסיון לקצר את התהליך המקורי של מאלאן עלה בדעתי לתרגם את ההשערה הדינמית המזערית מיד משניסחתי אותה לעצמי כבר בפגישה האבחנתית למונחים שיהיו מובנים למטופל, מונחים שיוכל ליישם על עצמו, או להעביר לאדם שלישי. בהכלתה כהשערת הפירוש בראיון האבחנתי, הפכה את ה"ראיון האבחנתי הדינאמי" ל"ראיון טיפולי דינאמי", טכניקה שהוכיחה עצמה במקרים לא מעטים.

דוגמאות.

לביא, קצין צנחנים בצבא-קבע כבן 40, אושפז במחלקה כירורגית לאחר פציעה קשה בקרב החווה הסינית. הוא סבל משברים פתוחים ומכוויות בדרגה שלישית. לא היו סיבוכים בטיפול בפציעותיו, ולמרות זאת הידרדר מצבו הפיזי במהירות והוערך כקריטי. ההידרדרות יוחסה לנדודי שינה קיצוניים ולחוסר תיאבון שגבל בהרעבה עצמית. הוזמנתי לייעוץ. לביא שיתף פעולה ודיבר בחופשיות. הוא ייחס את נדודי השינה ואת חוסר התיאבון, שברור היה לו שיביאו אותו אל סף המוות למחשבה טורדנית שלא הניחה לו, שהוא עצמו אשם בפציעתו. "על מנת לתכנן נכונה את המשך הקרב כמפקד," אמר, "כרעתי בשוחה כשפלג גופי העליון חשוף" כשפגע קליע בקסדתו, נסוג אל תוך השוחה וחייל אויב ניצל את ההזדמנות, התקרב והטיל לתוכה רימון-יד. מכך הסיק לביא שנסיגתו אל תוך השוחה היא התנהגות "פחדנית" ופחדנותו היא שגרמה לפציעתו.

"אינני מבין את רגשי האשמה שלך." הייתה תגובתי הספונטאנית: "כל חייל היה מגיב כמוך. זה רפלקס בלתי נשלט." מתוך המשך השיחה הבנתי שלביא מנסה להידמות לאימו הפרפקציוניסטית ונוטל אחריות על כל שמשתבש. בתום הפגישה נראה לביא רגוע. למחרת דווח לי שלראשונה מאז שנפצע ישן היטב. אבל השמחה הייתה מוקדמת, השיפור נמשך ימים בודדים בלבד. התסמינים החריפים חזרו ופרצו ביתר שאת ושוב נקראתי לייעוץ. כדי לרדת לעומק הבעיה שאלתי את לביא לגורל שאר הלוחמים ששהו באותה שוחה. התברר שבצוות היה צעיר שהתחבב עליו ואותו צעיר נהרג מהרימון שפצע את לביא. כחשוך בנים, התייחס לביא לצעיר כאל בנו ולא היה מסוגל לנזוף בו גם כשניצל הצעיר את חיבתו, הפר משמעת, הזניח את חובותיו ולא ניקה את נשקו כראוי. "היה זה תפקידו של הצעיר כמקלען לאתר ולהשמיד מטרות אויב, למשל את החייל שהתקרב לשוחה והטיל את הרימון." אמר לביא. "נראה לי שהנער הוא האשם בפציעתך", הערתי. "אני חושב," הוספתי, "שההלקאה העצמית וחוסר היכולת שלך להאשים את ידידך במודע הם תוצאה של רגשות מעורבים כלפיו. נדמה לי שהסיבה האמיתית להאשמה העצמית היא שלא יכולת לאכוף על הצעיר סמכות ומשמעת."

לביא נזכר שהמקלע של הצעיר היה במצב תחזוקה ירוד שגרם למעצור ברגע המכריע. הוא נזכר בכעס אין האונים שחש ברגע שנפגע, כעס על רשלנותו של הצעיר שגרמה להשבתת המקלע. עכשיו נראה היה שנמצא בידי חומר שאפשר את השלמת הפירוש לתלת-רובדי:

  • מערכת יחסים נרכשת: "אני יכול להאשים רק את עצמי"
  • מערכת יחסים מנועה: "ידידי נהג ברשלנות והוא אשם. כעסתי עד שייחלתי לרגע למותו. איני יכול להודות בכעס כיוון ש"
  • פורענות: "באותו רגע ייחלתי למותו ומשנהרג, עלי לסבול רגשי אשם עמוקים ובלתי נסבלים, אם כי בלתי מודעים ובלתי הגיוניים, שעצם זעמי גרם למותו."

הפירוש הביא להתפרצות זעם רצחני כלפי הצעיר – אותו זעם שחווה כשנפצע ולפני שאיבד את הכרתו. מכאן ואילך הייתה החלמתו של לביא משביעת רצון. הוא שוחרר וחזר למשפחתו.

כעבר זמן הזמנתי את לביא לפגישת מעקב. הוא זכר אותי כמי שעזר לו, אך לא זכר פרטים מן האירוע הטראומטי ומן המפגשים הטיפוליים. הוא סיפר לי שחזר לחיים תקינים, הפרעות השינה וחוסר התיאבון נעלמו לחלוטין ולא היה צורך בהתערבות פסיכיאטרית נוספת.

כפיר, כבן 30, נשוי 7 שנים ואב לילד, הופנה אלי על-ידי רופא המשפחה. מספר שבועות קודם, כשהיה בחופשה משירות מילואים בלבנון, הופיעה אין-אונות. כפיר סיפר שהיה סמג"ד של יחידת עילית, נהג בקשיחות רבה בחייליו ובעיקר הקפיד במילוי נוהלי בטיחות-קרב, עמד על כך שיתחפרו היטב מדי לילה, שלא ישוטטו ללא קסדה או שכפ"ץ וכו'. למרות שצמצמה את מספר הנפגעים, העלתה התנהגותו את חמת חייליו. בתום הלחימה הוחלף מפקד הגדוד. כדי לזכות באהדת החיילים שעה זה האחרון לתלונותיהם ומבלי לרדת לעומקן נישל את כפיר מסמכויותיו, השפיל אותו ומינה אותו לתפקיד מנהלתי. התברר עוד שאשתו של כפיר חששה מיחסי מין בתחילת נישואיהם וכפיר נאלץ לנהוג בתקיפות על מנת לממש את הנישואים. הבעיה נפתרה עד מהרה ועד להופעת אין האונות נהנה הזוג מחיי מין מספקים.

שטחתי בפניו את הדמיון בין המצב בחיי הנישואין לבין התנסותו בצבא. בשני המקרים נאלץ לכפות את רצונו על זולתו, לטובתם. בחיי הנישואין הסתיים הדבר בכי טוב; בצבא הסתיים האירוע בהכפשה ובאובדן יוקרה. למרות שלא נאלץ עוד לכפות את רצונו על אשתו, נראה שהחוויה הטראומטית שעבר בצבא גרמה לו להרגיש שהתנהגות "תקיפה" היא בת-עונשין והופיעה אימפוטנציה כמערכת יחסים נרכשת.

כפיר לא הופיע לפגישות נוספות. רופא המשפחה דיווח לי שחזר לתפקוד מיני תקין.

ליש, טכנאי רנטגן בכיר כבן 50, נשוי ואב לשנים, הופנה על-ידי רופא המשפחה שהפנה את כפיר. כקודמו הגיע בגין אין אונות שהופיעה לאחרונה. עד אז הגדיר את תפקודו המיני תקין. בפגישה הראשונה ספר שלפני זמן קצר פנה לפוליטיקה וכצעד ראשון התמנה ליושב-ראש ועד העובדים במקום עבודתו. אולם עמיתיו התקנאו בו, רקמו נגדו קנוניה שאילצה אותו להתפטר ממשרתו.

סיפורו הזכיר לי את סיפורו של יחזקאל, שתואר בפרק הקודם (ע' 69) ועל כן בניתי פירוש דומה: הצלחה שוות ערך לאון מיני; הצלחה גוררת אסון, פורענות ולכן יש להימנע מהצלחה, תפקוד מיני תקין. בניגוד לחד-ממדיות של התסמין של יחזקאל, רתם ליש באופן לא מודע את האימפוטנציה הזמנית כמבחן לאהבת אשתו: "האם תקבלי ותעריכי אותי גם מוכה, חלש וחסר אונים, אימפוטנט?"

ליש טופל בשלוש פגישות. שתי האחרונות הוקדשו להבהרת המשפט הלא מודע: "האם את, אשתי, מקבלת אותי רק כשאני חזק ומתפקד?" אין האונות הייתה למבחן כוח. פירוש מתאים זה החזיר את ליש לתפקוד מיני תקין. (Sringmann 1979)

שני המקרים הבאים נראים לי בדיעבד מרתקים. בשניהם הועבר הפירוש אל המטופלים דרך צד שלישי מבלי שהיו מודעים כלל שמתקיים טיפול ומבלי שפגשו במטפל, יוזם הפירוש, פנים אל פנים.

במקרה הראשון הציג מטפל את ד"ר נעמה, מתמחה במחלקה כירורגית בבי"ח בו הועסק המטפל כיועץ פסיכיאטרי. הוא סיפר שבפגישות אקראיות, בהפסקות קפה או בחדר האוכל, חוזרת נעמה ומספרת על מצב רוח ירוד התוקף אותה לאחרונה. מחיבור קטעי הסיפורים הצטיירה לאיטה תמונה שלמעשה מתארת נעמה דיכאון שהופיע מאז נפצע בעלה, נועם, בתאונת דרכים והוא מאושפז במחלקה בה היא עובדת. נעמה חוזרת וטוענת שמאז פציעתו "קרה לו משהו ששינה את יחסו אלי." עד הפציעה היו ביניהם יחסי אהבה וכבוד הדדי. נועם היה מתחשב בדעתה, מקבל ברצון את עצותיה שלא פעם סייעו לו להתקדם במקצועו. מאז הפציעה הפך מנוכר, מריר וקצר רוח, כמו רומז לה שהיא מתנשאת ומנסה להשתלט עליו. תחילה ניסתה נעמה לייחס את השינוי לפציעה, להכיל את יחסו העוין ולקבל אותו בהבנה, אבל כשנתקלה גם התנהגות זו בעוינות ופורשה כהתנשאות הגיעה לסף שבירה וייחסה ביודעין את דיכאונה ליחסו העוין.

נועם נולד במשפחת מצוקה מרובת ילדים. נעמה מתארת אותו כרב תושייה ובעל ביטחון עצמי שהגיע בכוחות עצמו ומעט בתמיכתה להיות הנדסאי. היא עצמה בת למשפחת רופאים. עד הפציעה היו יחסיהם שוויוניים, כאמור, כשנועם נהנה מהתמיכה המוראלית של אשתו.

תחילה ייחס המטפל את השינוי שחל בנועם ל-P.T.S.D. והציע לנעמה להפנות את נועם לטיפול. "נועם יקבל זאת כניסיון נוסף מצידי להשתלט עליו ולשנות אותו" אמרה נעמה ודחתה את ההצעה על הסף. "מספיק שעלי להסתיר שפניתי לעזרה."

המקרה הובא בפני קבוצת הדרכה שהעלתה השערה דינאמית מזערית:

נועם קיבל את תמיכת נעמה באהבה וברצון כל עוד חווה עצמו כאובייקט בלעדי שלה. כשאושפז במחלקתה קרסה הנחה לא מודעת זו. הוא הפך בעיני עצמו ל"סתם עוד חולה שעליו לחלוק את תשומת ליבה עם יתר מטופליה-ילדיה. זעמו הלא מובן והלא מודע לא אפשר לו עוד לקבל את אהבתה ואת תמיכתה האימהית.

ההשערה הוצגה לנעמה והוטל עליה לחלוק אותה עם נועם ברגע נוח ובמילים מתאימות.

במפגש הבא נראתה נעמה מעודדת. "הייתה לי שיחה ארוכה עם נועם" אמרה, "נדמה לי שהבין את מהות המשבר. הוא פחות עוין ונדמה לי שההבנה וההרמוניה חוזרים לשרור בינינו."

סביר להניח שנעמה לא גלתה לבעלה את דבר פנייתה לעזרה חיצונית ונועם, מן הסתם, לא קישר את השינויים שקרו ביניהם להתערבות כזאת. כל עוד נשמר קשר עם נעמה, דווחה למטפל שהזוגיות חזרה לתקנה.

תיאורטית ניתן להשוות את תגובתו של נועם לשיבוש מערכת יחסי אובייקט סתגלנית שנבנתה כ-reaction formation לחוויות ילדותו, ילד במשפחה ברוכת ילדים. ללא פירוש מתאים חוה נועם את השיבוש כהפרה של הסכם לא כתוב עם אשתו והגיב בזעם, תגובה תרפויטית שלילית טיפוסית, לפי Strachey (שנת 1969). תחילה ניסתה נעמה להכיל את הזעם, אך משלא עמד לה כוחה, עברה למצב שהייתי מכנה "כשל טיפולי" והיחסים הידרדרו.

לאחר ניתוח המידע ולאחר יישום ההשערה הדינאמית המזערית והבהרתה לנועם, הבין נועם את אשר קרה. תחושת הביטחון בדבר היותו האחד והיחידי של נעמה חזרה אליו והמצב חזר לתקנו. תגובה שלילית דומה עלולה הייתה להיווצר לו נולד לזוג ילד, שהיה נחווה אף הוא ע"י נועם כמתחרה. בתקופת המעקב לא קרה הדבר וסביר להניח שמשהבינו בני הזוג את נקודת התורפה של נועם, היו מתגברים בכוחות עצמם.

במקרה השני התגרשה כרמלה, המטופלת המזוהה בעזרת טיפול מגבר שלא אהבה ושלא סיפק אותה מינית ובנתה מערכת יחסים חדשה עם כרמל. לראשונה בחייה חוותה סיפוק מיני אמיתי ונצלה כל הזדמנות לשכב עם בן-זוגה החדש. לא חלפו אלא מספר חודשים וכרמל לקה באין אונות. נאמר למטופלת שייתכן שהדרישות המיניות שהציבה לבן-זוגה העלו בו חשד לא מודע, שאין הוא אלא כלי שרת לסיפוק מיני ואין-האונות היא ביטוי למחאתו הלא מודעת: "איני מוכן לשתף פעולה. אני חווה עצמי מנוצל כאילו הייתי סתם מכונת מין." משהוצג פירוש זה לכרמל על-ידי המטופלת, חזר האון הגברי. המחאה הלא מודעת הפכה מודעת ואפשרה דיון גלוי ופתרון הקונפליקט. גם במקרה זה הייתה אין האונות ביטוי של מרד כמתואר במאמר (The Lysistrata Complex in Men, Springmann, 1979a)

למניעת הרושם שטיפול מהסוג שהוצג זוכה להצלחה בכל תנאי, אציג את המקרה הבא. למרות המבנה הדינאמי שהובן היטב היה למטופל רווח משני כה רב מהסימפטום עד שלא הסכים לוותר עליו.

שחל פנה למרפאה בגין אין-אונות. על שאלתי לסיבת פנייתו ענה "אשתי שלחה אותי." היה זה רמז שפתרון הבעיה אינו בראש מעייניו. על שאלות נוספות ענה: "מה יצא לך מכל השאלות האלה?" (לך ולא לו) לאחר שידול נאות וספר שלאחרונה נדרש להגיש הצהרת הון בה הצהיר על חלק מהונו בלבד. לאחר זמן קצר דרשה אשתו שיקנה בית חדש. שחל ניסה להסביר לה שאינו יכול לקנות בית סמוך כל כך להצהרת ההון המוקטנת שהגיש. כתגובה איימה האישה לשלול ממנו יחסי מין עד שיקנה את הבית הנכסף. בסמוך הופיעה אין-האונות. שחל הוסיף: "הן משתמשות בזה כמו באקדח המכוון כל הזמן לרקותינו." כשניסיתי להסביר לו שאין-האונות משמשת לו לנטרול האקדח, צחק בפניי והודה שהוא מוצא פורקן בזקפה מלאה בצפייה בחומר פורנוגראפי.

דיון

לסיכום, תזכורת לנקודות שהוזכרו בפתיחת הפרק: 

  1. הפירוש הוא בעל ערך טיפולי ספציפי, גם כאשר משתמשים בו ככלי יחיד וחד-פעמי.
  2. ניתן להגיע להישגים טיפוליים עמידים בפסיכותרפיות הכוללות פירוש יחיד.
  3. סקירת חומר תיאורטי הנוגע למשמעות ה"כאן ועכשיו" בהעברה.

1. בכל המקרים שתוארו היה הפירוש "המשתנה הדומיננטי" שנוסף על נסיבות קיימות. משתנה אחר, שאינו פירוש, הוא גישתו התומכת של המטפל: "אני מבין שיש לך בעיה ואני מוכן להקשיב ולעזור לך לפתור אותה." ההקלה שהושגה לאחר הפגישה הראשונה עם לביא, קצין הצנחנים, בהיגד: "כל חייל...זה רפלקס בלתי נשלט" הייתה "חוויה רגשית מתקנת", כפי שהוגדרה על-ידי אלכסנדר ופרנץ', אולם ההתרחשויות שלאחר מכן הוכיחו שתמיכת המטפל לא הספיקה וניתן להניח שלא תרמה לתוצאה הסופית. ההקלה, אכן, הייתה זמנית בלבד.

בניגוד לאלכסנדר ופרנץ' הגדיר עזריאל (1966, 1960) את "החוויה הרגשית המתקנת" כניתוק הקשר הסיבתי הבלתי מודע בין מערכת היחסים המנועה, כמו: "כעס רצחני כלפי האובייקט וייחול למותו" לבין הפורענות: "רגשי אשם על מות האובייקט במציאות תוצאה, כביכול, מהייחול למותו." פירוש ברוח זו ניתן ללביא, פתר את הבעיה וגרם להעלמות עמידה של הסימפטומים.

גישה תומכת וקשובה שנקט הרופא המפנה לא הועילה במקרים של כפיר ושל ליש. כשנקטה "האישה - המטפלת", ד"ר נעמה, עמדה מכילה כלפי נועם "הבעל - המטופל", הייתה לגישה זו השפעה מזיקה והיא הואשמה בהתנשאות. נראה, אם כן, שהמקרים שהוצגו מהווים דוגמה התומכת בהנחה שפירושים מתאימים הם בעלי ערך טיפולי ספציפי ועמיד בטיפול דינאמי גם בהיותם כלי יחיד.

2. סקירת החומר שהוצג מובילה למסקנה שבכל אחד המקרים מילא פירוש מתאים בודד תפקיד מכריע בחייהם של האדם או של האנשים המעורבים.

סביר להניח שלביא לא היה מת מפציעתו. הוא היה מוזן מלאכותית והיה מחלים מפציעותיו. אולם ההנחה שנפשית היה נותר נכה נתמכת על-ידי הניסיון במקרים דומים בהם לא לווה הטיפול הפיזי בטיפול נפשי. איני מניח שהייתה מתרחשת החלמה ספונטאנית במקרים של כפיר, של ליש, ושל כרמל. במקרה של הזוג נעמה - נועם, סביר להניח שהנישואין היו מידרדרים למעגלי קסמים של שנאה והרס הדדי ומובילים לתסכול גובר והולך ולגירושין. ניתן להניח השתלשלות דומה, אם כי פחות קיצונית, על הזוג כרמל - כרמלה.
שובו של הרצון לחיות (לביא), חזרת התפקוד המיני (כפיר, ליש, וכרמל) והיכולת המחודשת להתייחס באופן חיובי זה לזה, כלומר לאהוב (משפחת נעמה - ונועם), הם שינויים מובהקים במגמה של בריאות נפשית.

שני הפירושים שנדרשו לשינוי בליש, אינם מוציאים אותו מכלל זה. הסימפטום היה מורכב משתי פאזות (דטרמינציה כפולה לפי פרויד) וכל אחד מהפירושים טיפל בפאזה שונה.
א. אני אימפוטנט כי אני חושש שתפקוד מיני תקין יביא לפורענות שוות ערך לסירוס.
ב. אני אימפוטנט כדי לבחון את אהבת בת-זוגי.

המכנה המשותף במקרים שהצגתי בפרק זה היה הפנייה מוקדמת לפסיכותרפיה דינאמית, סמוך להופעת הסימפטומים. הם מזכירים את הפסיכוזות במצב התהוות, שהוזכרו בפרק הראשון ואלה שיתוארו בפרק השישי, השביעי והשמיני.

3. תפקידו של ה"כאן-ועכשיו", של ההעברה, בבניית הפירושים.

תפקיד ההעברה ב"כאן ועכשיו" היה מעניין וחד-משמעי בזוגות נעמה-נועם וכרמלה-כרמל. המהלך הטיפולי הישיר התרחש במקרים אלה בין בני-הזוג-"המטפלים" נעמה וכרמלה לבין בני-הזוג-"המטופלים" נועם וכרמל, בעוד האנליטיקאי ממלא תפקיד המיוחס באופן מסורתי למדריך. במקרים אלה היו פירושי ה"מטפל" (בן-הזוג) מכוונים למערכות היחסים שהתקיימו בין נותן הפירוש לבין מקבלו והשפיעו עליהן ישירות. אינני מוצא הגדרה קולעת לפירושים שניתנו במצבים אלה מאשר פירושי העברה טיפוסיים.

במקרים האחרים היה המצב שונה.

ביני לבין לביא (הצנחן הפצוע) התפחתה מערכת יחסים אינטנסיבית של העברה-והעברת-נגד כמעט מיידית. הנחתי שמקורה בצורך של לביא להקל מרגשי האשם, שפגש בצורך להקל רגשי אשם שלי: "לביא סיכן את חייו בקרב, בעוד אני יושב בעורף." אני מאמין שההקלה הזמנית שהושגה לאחר הפגישה הראשונה הייתה תוצאה של מערכת יחסים זו, "ריפוי בהעברה – transference cure." ניתן לראות בפגישה הראשונה עם לביא "חוויה רגשית מתקנת" לפי אלכסנדר ופרנץ. הנסיבות המקלות שהצעתי לו מתאימות לתפיסה: "המטפל מביע עמדה מנוגדת לעמדת האובייקטים המקוריים במטרה להעניק למטופל חוויה חדשה", במקרה זה תפקיד של מתקן את תפיסת הסופר-אגו הנוקשה. העובדה שגישה זו הייתה יעילה עד גבול מסוים בלבד ושרק התרת הקונפליקט בפירוש פתרה את הבעיה מתאימה לקו המנחה בפרק זה.

הפירוש שניתן בפגישה השנייה ניתן אמנם על בסיס אותה מערכת יחסים בין אישית שהתגבשה בינינו בפגישה הראשונה, אך לא השפיע עליה, אלא על מערכת היחסים ששררה בין לביא לבין הצעיר שנהרג. מערכת יחסים זו לא הייתה קשורה למערכת היחסים של העברה והעברה-נגדית.

במקרים של כפיר ושל ליש אינני רואה סיבה להניח שהתפתחה מערכת יחסים בין-אישית ביני לבין המטופלים ומן הסתם לא התייחסו הפירושים למערכת יחסים זו, אלא למערכות יחסים שמחוץ להעברה. במקרה של ליש לא ניתן היה לזהות ניסיון להשתמש ב"חולשתו" לבחון אותי כשם שבחן את אהבת אשתו, או להשפיע על יחסי אליו בדרך אחרת. למרות זאת היה הפירוש יעיל כמו במקרים האחרים. ראוי, אפוא, לשקול אפשרות שכדי שפירוש יגרום לשינויים תוך-נפשיים עמידים, אין תמיד צורך ליישם אותו ב"כאן-ועכשיו" של ההעברה. טיעון זה חולק במידה מסוימת על אחת מהנחותיו התיאורטיות של עזריאל הגורסת שהתנאי לבחינת יעילות הפירוש הוא שיאפשר בוחן מציאות ב"כאן-ועכשיו" של ההעברה וישנה אותה (מוטציה) כמתואר בפרקים הקודמים.

גישה זו של עזריאל הוכיחה עצמה בעבודתם של אחרים ובעבודתי במקרים רבים. בפרקים הבאים אדגים שהנחתו של עזריאל תקפה במטופלים הסובלים מפסיכופתולוגיה חמורה, כגון גבוליים וכאלה הסובלים ממחשבות שווא. הפורענויות הקיצוניות הנלוות למערכות היחסים המנועות לא תוכלנה להיות מופרכות במטופלים אלה אלא בתנאים המיוחדים הקיימים ב"כאן-ועכשיו" של ההעברה.

לסיכום: הוצגו בפרק זה חמישה מטופלים בהם הודגם שהפירוש היה גורם מכריע בהשגת שיפור משמעותי ועמיד במצבם הנפשי. מכאן ניתן ללמד על יעילותו הספציפית של הפירוש בפסיכותרפיה אנליטית, ועל האפשרות להשיג תוצאות משמעותיות באמצעות התערבות פרשנית קצרה, בין ב"כאן-ועכשיו" ובין אם לאו.

ראוי להזכיר כאן את ה-IARPP הרואה באישיות המטפל גורם דומיננטי בטיפול. בפרק השביעי ארחיב בנושא זה ואנסה למזג בין הפירושים לבין ההתערבויות הטיפוליות שאינן פירוש.

ביבליוגרפיה


Alexander F. and French T.M. "Psychoanalytic Therapy", Ronald Press, New York (1958.)

Balint M. "Trauma and Object Relations", International Journal of Psychoanalysis, Vol 50 pp. 203-216, (1969)

Davanloo, H. "Basic Principles and Technique of Short Time Dynamic sychotherapy" Spectrum, New York (1978.)

Malan D. H. "A Study in Brief Psychotherapy" Tavistock Publications LTD. London (1963)

Ezriel H. "Transference and Psychoanalytic Interpretations in Individual and Group Therapy" Psyche, Vol. 14, pp 496-523, (1960).

Ezriel H. "Experimentation within the Psychoanalytic Session", British Journal of the Philosophy of Science, Vol. 7, pp 25-48, Reprinted, Contemporary Psychoanalysis, Vol. 8, pp. 229-245 (1966)

Malan D. H., Bacal I, and Balfour, H. G. "Psychodynamic Changes in Untreated Neurotic Patients" Archives of General Psychiatry, Vol. 32, pp. 110-127 (1965.)

Mann, J. "Time Limited Psychotherapy" Common wealth Fund Books, New York, (1973)

Ormeland, J.D. "A Curious Resolution of an Hysteric Symptom" International Review of Psychoanalysis, Vol. 3 pp. 473-477 (1976,)

Sifneos, P.E. "Short Time Dynamic Psychotherapy, Evaluation and Technique", Plenum Publishing Corporation, New York, (1979)

Springmann, R, "Three Level Interpretation", Contemporary Psychoanalysis, Vol. 10, pp. 453-464, (1974 a)

Springmann, R. The Lysistrata Complex in Men,"International Review of Psychoanalysis", Vol. 6, pp. 311-316, (1979 a)


Springmann R. "Single Session Psychotherapy in Secondary Male Impotence" Mental Health and Society, Vol, 5, pp. 86-93, (1982)

Springmann, R. "Some Remarks on Psychotherapy by a Single Interpretation", Journal of Psychiatric Treatment and Evaluation, Vol 4, pp. 317-322 (1986)

Strachey, J. 'The Nature of Therapeutic Action in Psychoanalysis" International Journal of Psychoanalysis, Vol 15 pp. 127-159 (1934) Reprinted, International Journal of Psychoanalysis, Vol. 50 pp. 275-291, (1969)