צוות בטיפולנט
בעשורים אחרונים חל שינוי במבנה התא המשפחתי הסטנדרטי, ומשפחות רבות יותר ויותר כוללות גם ילדים מאומצים או ילדי אומנה. ילדים אלו מגיעים לעיתים למשפחות אחרי שבילו את שנות חייהם הראשונות במוסדות, חוו התעללות והזנחה על ידי מטפליהם ו/או עברו בין מספר מסגרות ומשפחות. בהתאם, רבים מילדים אלו מפתחים הפרעת התקשרות אשר מצריכה סיוע מקצועי. במאמרם, מבקשים (Stinehart et al (2012 להציג את הנושא של הפרעת התקשרות ריאקטיבית ולהציג יישומים קליניים לאנשי המקצוע העובדים עם ילדים אלו ומשפחותיהם.הפרעת התקשרות ריאקטיבית (RAD - reactive attachment disorder) היא דיאגנוזה חדשה יחסית המתייחסת למצב פסיכיאטרי קיצוני ביחס להפרעות התקשרות אחרות, המתפתחת לפני גיל חמש. במרבית המקרים הפרעות התקשרות יתפתחו בסביבה מזניחה, מתעללת ו/או בלתי יציבה והשלכותיה יתבטאו במידה מסוימת גם כאשר הילד יועבר לסביבת מחייה מיטיבה יותר. עוד כעובר וכתינוק צעיר ביותר הילד מביע נטייה ביולוגית של התקשרות לדמויות המטפלות בו. בסביבה נורמלית התקשרות זו תתפתח ותתחזק מתוך התנסויות בהן הילד מואכל כאשר הוא רעב, מנוחם כאשר הוא מפחד ובאופן כללי חש בטוח ומוגן עם מטפליו. על פי תיאוריית ההתקשרות, ההתפתחות הנורמלית מותנית בקיומה של התקשרות קבועה עם דמות מטפלת המגיבה לצרכיו של הילד. לעומת זאת, ילד אשר חווה הזנחה, התעללות, יתמות, חיים במוסדות, קטיעה ביחסי ההתקשרות וכן הלאה- נמצא בסיכון להתפתחותה של הפרעת התקשרות. במקרים נדירים יותר, עשויה להתפתח הפרעת התקשרות כאשר הילד חווה בינקותו או שנות חייו הראשונות כאבים כרוניים חמורים (למשל, מצבים או טיפוליים רפואיים קשים, גם כאשר הם ניתנים במסגרת קשר הורי מיטיב).
ה-DSM מבחין בין שני דפוסים מרכזיים של הפרעת התקשרות:
הפרעת התקשרות נסוגה רגשית/מעוכבת: תת סוג של הפרעת התקשרות המתבטא בכך שהילד נמנע לחלוטין או כמעט מהפגנת התנהגות של התקשרות גם במצבים בהם הוא מצופה להפגנת התנהגות זו. ילדים אלו עשויים להתקשות בוויסות רגשות, הבעת רגש ומעורבות חברתית, ובדרך כלל לא יפנו לקבלת סיוע גם בעתות מצוקה. במרבית המקרים מדובר בילדים עם היסטוריה של הזנחה או מחסור חמור בתשומת לב וחיבה.הפרעת התקשרות בלתי מובחנת: הפרעת התקשרות המתבטאת בהיעדר יכולת של הילד להתנהג באופן מותאם ביחסו למבוגרים שאין לו איתם קשר עמוק. ילדים אלו יצרו קשר עם זרים ללא חשש ואף יסכימו ללכת עמם, יתרחקו מהמטפל שלהם ללא שמירה על קשר עין ויבקשו נחמה וסיוע מזרים מוחלטים.
מלבד להיבטים הנוגעים לסגנון ההתקשרות, ילדים המאובחנים כבעלי הפרעת התקשרות ריאקטיבית עשויים להפגין מספר סימפטומים נוספים שביניהם קשיי הירגעות, קושי בהשגת משקל תקין (היעדר שגשוג), הפרעות האכלה של הילדות וחוסר תגובתיות. סימפטומים אלו עשויים להופיע כבר בשנת חייו הראשונה של הילד, כאשר בגילאי הילדות המאוחרים יותר נפוצים סימפטומים נוספים הנוגעים להרגלי האכילה שביניהם אגירת מזון, אכילת עצמים לא אכילים, וקשיים נוספים סביב ויסות רגשי, אמפתיה ויצירת קשרים בין אישיים. בגיל ההתבגרות נפוצים דיכאון, מצב רוח לא יציב, התקפי זעם, עבריינות, ונדליזם ואכזריות כלפי בע"ח ללא סימן לחרטה או אשמה.חשוב להדגיש כי בגילאי הילדות המוקדמים תאובחן הפרעת התקשרות ריאקטיבית רק במידה והסימפטומים אינם נובעים מהפרעת התפתחות על רקע אורגני (אוטיזם, למשל). כמו כן, חשוב להדגיש כי לא כל ילד אשר גדל במוסדות או חווה קשר מזניח או מתעלל עם מטפליו הראשוניים יפתח הפרעת התקשרות, על אף שהוא מצוי בסיכון גבוה להתפתחות ההפרעה.
מחקרים מעטים יחסית בחנו באופן אמפירי את יעילותן של טכניקות תרפויטיות שונות לילדים עם הפרעת התקשרות. על כן, (Stinehart et al (2012 מציעים סקירה של טכניקות טיפוליות אשר נמצאו יעילות לילדים עם סימפטומים דומים לאלו שמפגינים ילדים עם הפרעת התקשרות.
מטפלים מדווחים על יעילות הטיפול הדיאדי במקרים של הפרעת התקשרות. הטיפול מדמה קשר הורה-ילד נורמטיבי בו ההורה מווסת את רגשותיו של הילד. זאת, דרך עבודה על חוויות טראומטיות של הילד כאשר ההורה מונחה להיות קשוב ומכוונן אליו ולווסת את עוררות היתר שלו. כך, הילד לומד עם הזמן לווסת עצמו באופן עצמאי בסיוע דמותו המופנמת של ההורה.
טיפול במשחק נחשב לטכניקה יעילה במיוחד לעבודה עם הפרעת התקשרות, ובפרט במשפחות אומנה ומשפחות מאמצות. שיטת טיפול במשחק המכונה Theraplay מוכרת כשיטה יעילה במיוחד. במסגרת מודל טיפולי זה המטפל ממלא תפקיד אקטיבי במיוחד המבסס התקשרות דרך משחק מובנה. על פי גישה זו, מבנה מאוזן, אתגר וסביבה מזינה יטפחו התקשרות בטוחה.
מודל בעל אוריינטציה שונה הוא מודל הניטור ההתנהגותי בן ה-10 פגישות המתמקדת באינטראקציות הורה-ילד ומכוונת להתמודדות עם בעיות של סרבנות, תוקפנות וקשיי קשב וריכוז בקרב ילדים בגילאי 6-11. הפגישות כוללות הכוונה של ההורים לזיהוי גורמי הסטרס והטריגרים לקשיים במשפחה, יצירת זמן איכות של התכווננות רגשית, יצירת מערכת חיזוקים וכן הלאה.
סוג ספציפי ושנוי במחלוקת של טיפול בילדים עם הפרעת התקשרות הוא תרפיית אחיזה (holding therapy) המבקשת לתקן את היחסים השבורים בין הילד להורה באמצעות יצירה מחדש של החוויה הראשונית של אמון והתקשרות. תרפיית אחיזה יוצאת מהנחה שבעיותיו ההתנהגותיות של הילד בעל הפרעת התקשרות נובעות מהזעם העצור בו ומדגישה את האחיזה הפיסית בסיטואציות של זעם. זאת, במטרה להגן על הילד מתוקפנותו ובו זמנית לספר לו חוויה של אינטימיות והגנה גופנית. על אף שיש המדווחים על הצלחה רבה של שיטה זו, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר (2005) מתנגדת לשימוש בה עקב מקרים של פגיעה פיסית קשה בילדים שהוחזקו באופן זה ואמונה כי היא עלולה לשחזר חוויות טראומטיות. במחקר שפורסם בשנת 2009 הציעו Wimmer et al וריאציה מתונה יותר של רעיונות הבסיס של תרפיית האחיזה. המודל כולל היבט פסיכו-דידקטי המתייחס למשמעויותיה של הפרעת התקשרות בילדות, טיפול משפחתי והקניית מיומנויות להורים. לשימוש באחיזה יש תפקיד מרכזי במודל, אך מדובר בטכניקות שונות מהטכניקות הסטנדרטיות המוצעות במסגרת תרפיית אחיזה. המודל מכוון ליצירת קתרזיס באמצעות אחיזת הילד צמוד אל ההורה תוך התייחסות לחוויות עבר של התעללות והזנחה, כאשר אחיזה זו מתבצעת בהסכמת הילד וההורה בלבד- בניגוד למודל הקלאסי בו האחיזה משמשת לריסון.
לסיכום, (Stinehart et al (2012 מציעים מספר דגשים נוספים שיש לקחת בחשבון בהתמודדות עם משפחות מאמצות ועם ילדים בעלי הפרעות התקשרות.לאור ה"פופולריות" הגוברת של הדיאגנוזה של הפרעת התקשרות, יש להיזהר ממצב של אבחון יתר ולהימנע ממתן האבחנה באופן אוטומטי לילדים עם בעיות התנהגותיות ורגשיות אשר יש להם רקע של הזנחה, התעללות או מעבר בין מוסדות.משפחות מאמצות המתמודדות עם הפרעות קשות של הילדים לאחר ציפייה ארוכה ומפרכת לאימוץ עשויות להתקשות לשמר את המשמורת על הילד לאור הקשיים המתעוררים. לכן, מקומה של השכלה פסיכו-דידקטית משמעותי וחיוני ליכולת של ההורים להבין ולהכיל את מורכבות התהליך ואת אורכו הממושך.נוכחותו של ילד עם הפרעת התקשרות משפיעה על יתר האחים בבית ועל אנשי המקצוע להקדיש תשומת לב ייחודית למערכת המשפחתית ככלל, להגנה על האחים האחרים ולבניית שגרת חיים נורמטיבית שלא תתמקד רק בילד עם הפרעת ההתקשרות.
Reactive attachment disorder in adopted and foster care children: Implications for mental health professionals. Stinehart, Michelle A.; Scott, David A.; Barfield, Hannah G. The Family Journal, Vol 20(4), Oct 2012, 355-360.
