חיפוש

סקירת מערכת: טיפול בפציעה עצמית של מתבגרים

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

בני נוער נחשבים לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לפציעות עצמיות לא אובדניות הכוללות חתכים, כוויות וחבלות עצמיות בדרגות חומרה משתנות. בסקירה זו נציע מבט אל נתונים עדכניים העוסקים במאפייני הפגיעה העצמית בקרב בני נוער, ונתמקד בנתוני מטא אנליזה אשר מציגים נתונים לגבי הטיפול בבני נוער הפוגעים בעצמם.

פגיעה עצמית בגיל ההתבגרות

בדומה לפגיעה עצמית בקרב צעירים ובוגרים, פגיעה עצמית של בני נוער היא תופעה מורכבת אשר נובעת משילוב בין גורמים פסיכו-סוציאליים שונים. בין גורמים אלו, מחקרים מצביעים על השימוש בפגיעה העצמית כטכניקת הרגעה עצמית, כקריאה לעזרה, כביטוי לקשיים רגשיים סביב מיניות והתפתחות גופנית, כאמצעי הימנעות מקשר בין אישי ועוד (לקריאה מורחבת על האטיולוגיה של הפגיעה העצמית לחצו כאן).

התרחבות המודעות לתופעת הפגיעה העצמית והמדיה האינטרנטית אשר מאפשרת חשיפה ושיתוף בתכנים הנוגעים לפגיעה עצמית הובילו להשערה כי שכיחות התופעה בקרב בני נוער הולכת וגדלה. למרות זאת, Plener& Fegert  ערכו בשנת 2012 מטא-אנליזה של למעלה מחמישים מחקרים שפורסמו החל משנת 2005 ומצאו כי שכיחות הפגיעה העצמית עומדת על כ-17% מאוכלוסיית המתבגרים, וכי שכיחות זו יציבה לאורך השנים ובין מדינות שונות.

לצד יציבותה של שכיחות הפגיעה העצמית, אנו עדים למאפיין ייחודי שלה אשר מושפע מכניסתה האינטנסיבית של המדיה לחיינו, ובפרט לחייהם של בני נוער. Lewis et al מצביעים על כך שהאינטרנט מהווה מקום מפגש לבני נוער הפוגעים בעצמם ומתעדים את הפגיעה העצמית באופן מילולי או באמצעות סרטונים ותמונות (2012). לטענת המחברים, השיתוף האינטרנטי בתכנים של פגיעה עצמית עשוי להוות אמצעי לקבלת תמיכה או לחלופין - אמצעי ה"מגרה" פגיעה עצמית ומאפשר שיתוף בטכניקות ומתודות פציעה.

מודלים טיפוליים בפגיעה עצמית בקרב מתבגרים

Washburn et al מתארים כי למרות העניין הרב שתופעת הפגיעה העצמית בקרב בני נוער מעוררת בשנים האחרונות, מחקרים מעטים בלבד מספקים מידע על יעילותן של טכניקות טיפוליות שונות (2012). כמו כן, הם מצביעים על החסר המשמעותי בפיתוח טכניקות טיפול ייחודיות לפגיעה עצמית בקרב מתבגרים. על אף המחסור במחקר אמפירי בתחום הטיפול בפגיעה עצמית בקרב מתבגרים, Washburn et al מצביעים על מספר כיוונים טיפוליים מבטיחים. זאת, בהתבסס על מחקרים העוסקים בטיפול בפגיעה עצמית בקרב בוגרים ועל מחקרים העוסקים בטיפול במתבגרים ובוגרים בעלי קשיים רגשיים האופייניים גם לבני נוער הפוגעים בעצמם.

לטענתם של Washburn et al, טיפולים המבוססים על טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות הם הכיוון הטיפולי המבטיח ביותר (2012). הם מדגישים באופן ספציפי את יעילותו של הטיפול הממוקד פתרון בעיות (Problem-Solving Therapy) אשר בבסיסו עומדת ההכוונה לפיתוח יכולת אקטיבית למציאת אסטרטגיות התמודדות יעילות ואדפטיביות עם סיטואציות רגשיות שונות. על אף הכיוון המבטיח שמציע הטיפול הממוקד בפתרון בעיות, נתוני המחקר האמפירי בתחום זה מוגבלים. כך, לדוגמא, מחקר שהצביע על הפחתה בפגיעה העצמית בעקבות הטיפול לא הצביע על הבדל מובהק ביחס לקבוצת הביקורת, ומחקר בו נמצאה ירידה בסימפטומים של ייאוש, דיכאון ועוד בעקבות הטיפול- לא הניב תוצאות המצביעות על ירידה בפגיעה העצמית בעקבות הטיפול. על בסיס נתונים חלקיים אלו נבנה מודל ה- MACT - Manual-Assisted Cognitive-behavioral Therapy המשלב בין טכניקות פתרון בעיות לטכניקות קוגניטיביות, אך גם יעילותה של טכניקה זו שנויה במחלוקת, על פי מחקרים אמפיריים שבחנו אותה. בדומה, מחקרים שבחנו את יעילותם של טיפול קבוצתי המשלב בין טכניקות פתרון בעיות, עקרונות הלקוחים מהטיפול הדיאלקטי (DBT) ועקרונות פסיכודינמיים, וטיפול קוגניטיבי התנהגותי משולב בטיפול תרופתי אנטי דכאוני, לא הצליחו להשיג תוצאות יציבות התומכות ביעילות הטיפול להפחתת פגיעה עצמית. לעומת זאת, טיפול שנמצא יעיל היה טיפול קוגניטיבי התנהגותי אשר התמקד במנגנונים המשמרים את הפגיעה העצמית, ובפרט בטריגרים, ברגשות, במחשבות ובהתנהגויות אשר שימרו אותה. למעשה, המודל הטיפולי הקוגניטיבי התנהגותי אשר זכה לתמיכה האמפירית הרבה ביותר הוא הטיפול הדיאלקטי המשלב טכניקות של רכישת מיומנויות התמודדות, מניעת תגובה, ניהול עצמי, פתרון בעיות וטכניקות קוגניטיביות של מודעות, תיקוף וקבלה. הטיפול הדיאלקטי לא נבנה, במקור, כמודל המכוון להפחתת פגיעה עצמית אך מחקרים תומכים בתרומתו להפחתת הפגיעה העצמית בקרב בוגרים, ועל כן הוא מהווה כיוון טיפולי מבטיח גם עבור מתבגרים, לטענתם של Washburn et al.

מחקרים נוספים אשר בחנו את השפעתם של מודלים טיפוליים נוספים על הירידה בפגיעה העצמית הם טיפול משפחתי מערכתי וטיפולים דינמיים כמנטליזציה, טיפול ממוקד העברה וטיפול ממוקד יחסי אובייקט. תוצאות מחקרים אלו מוגבלות, בשלב זה, ואינן מספקות עדות מקיפה ויציבה ליעילותם בתחום הפגיעה העצמית.

המלצות לטיפול בפגיעה עצמית בגיל ההתבגרות

על אף המחסור בתמיכה אמפירית במודלים הטיפולים השונים, Washburn et al מציעים במאמרם משנת 2012 קווים מנחים לטיפול בפגיעה עצמית על בסיס המלצותיהם של גופים קליניים ומחקריים שונים:

  • הערכת הפגיעה העצמית חיונית לתהליך הטיפולי וצריכה לכלול הבנה והכרות עם התנהגויות הפגיעה העצמית בהווה ובעבר (סוג, אופן, מיקום, תדירות, גיל הפריצה, חומרה, מידת הדחף לפגיעה), הערכת גורמי סיכון/הגנה ביו-פסיכוסוציאליים, הערכת אובדנות ואבחון הפרעות נפשיות מקבילות.

  • טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות מהוות כיוון טיפולי מבטיח מאחר והן מתמקדות בזיהוי גורמי המצוקה והטריגרים וחיזוק מיומנויות התמודדות יעילות יותר.

  • חיזוק יכולות הויסות רגשי, פתרון הבעיות והמיומנויות הבין אישיות עשוי להפחית את הצורך בפגיעה העצמית.

  • על הטיפול להתמקד בהיבטים גופניים כדימוי גוף ותחושות זרות וניכור מהגוף, ולחזק מיומנויות של טיפול והשגחה עצמית (self care).

  • יש לשים לב לתפקידה של 'הידבקות חברתית' בפגיעה עצמית, והתייחסות לתפקיד שהיא ממלאת בפגיעות העצמיות של המתבגר (למשל, האם הפגיעה העצמית מהווה 'כרטיס כניסה' לקבוצה חברתית מסוימת?).

  • "חוזי ביטחון" ו"הסכמי אי-פגיעה-עצמית" נמצאו כבלתי יעילים או כמזיקים לתהליך הטיפולי.

סיכום

שכיחותה של הפגיעה העצמית בקרב בני נוער, יציבותה לאורך השנים, והיותה "תחליף" למיומנויות רגשיות וחברתיות לקויות (למשל, השימוש בה כאמצעי ויסות רגשי), מדגישות עד כמה חשובה ההכרות עמה עבור המטפלים בבני נוער. בני נוער נמצאים בשלב התפתחותי מורכב בו הם נתונים ללחצים לימודיים, חברתיים, רגשיים ודחפיים משמעותיים, אך במקרים רבים עדיין אינם מחזיקים במיומנויות התמודדות רגשיות והתנהגותיות מספקות. כמו כן, בתקופה זו המתבגר לומד להסתמך על עצמו ועל בני גילו ולא רק על הוריו, וכאשר שינוי זה מציף קשיים רגשיים ובין אישיים- הוא עשוי למצוא עצמו ניצב בפני התמודדות מורכבת מכפי שמאפשרים לו משאביו הרגשיים ומערכת התמיכה שביסס. מאפיינים אלו של גיל ההתבגרות מגדילים את הסיכוי לפנייה לפגיעה העצמית, אשר הופכת לחבר/ה, לווסת רגשי, לאמצעי להשבת שליטה והסחת דעת וכן הלאה. על כן, לא מפתיע כי אנו פוגשים בקליניקה בני נוער רבים אשר התנסו בפגיעה עצמית ומשתמשים בה.

Washburn et alמציגים במאמרם משנת 2012 את היקפם המצומצם של המחקרים בתחום הטיפול בפגיעה עצמית, את היעדרם של מודלים טיפוליים מותאמים באופן ספציפי לבני נוער ואת הצלחתם החלקית בלבד של מודלים אלו. נתונים אלו אכן עשויים לנבוע מכך שטרם התפתחו מודלים טיפוליים יעילים דיים, אך עם זאת, הם מעלים שאלה לגבי הצורך במודלים המכוונים לטיפול בפגיעה עצמית.

על אף שהיא עשויה להתווסף למהדורה החמישית של ה-DSM, פגיעה עצמית אינה הפרעה פסיכיאטרית אלא סימפטום המהווה ביטוי לקונפליקטים, החסרים והקשיים איתם מתמודד המתבגר. בשונה מסימפטומים כדיכאון וחרדה, הפגיעה העצמית היא פעולה קונקרטית ובעלת ממשות פיסית ועל כן היא מעוררת פעמים רבות תגובות של דחייה, כעס פחד ורתיעה בקרב מטפלים, חברים ובני משפחה (Laurie & Kiselica, 2001). הקושי בהתמודדות עם הפגיעה העצמית מגדיל את ה"פיתוי" לטיפול ממוקד סימפטומים אשר מכוון להפחתת הפגיעה העצמית. אלא שהתגובות הקשות שמעוררת הפגיעה העצמית, לצד הצלחתם החלקית של מודלים המכוונים להפחתתה, מעוררים תהיה לגבי האפשרות שהמטפלים ובני המשפחה, ולאו דווקא בני הנוער, הם שמעוניינים בהפסקת הפגיעה העצמית. הפגיעה העצמית משמשת את המתבגר באופנים שונים אשר עשויים להיות חיוביים בבסיסם גם כאשר הם מושגים בדרך בלתי אדפטיבית כפגיעה העצמית. לדוגמא, חלק מן המתבגרים טוענים כי פריקת המתח והפחתת המצוקה הנפשית הנלווית לפגיעה העצמית מאפשרת להם להימנע מאקטים אובדניים ומפעולות תוקפניות. בהתאם, וטיפול הממוקד בהפחתת הפגיעה העצמית עשוי להחוות כלא אמפתי לקשיים המהותיים, כמכוון לגזילת אמצעי התמודדות יקר וייחודי וכ"חינוכי" במקום טיפולי. כלומר, טכניקות טיפוליות בעלות ערך המכוונות לחיזוק היכולת לשימוש במיומנויות אדפטיביות כתחליף לפגיעה העצמית, עשויות לאבד מהאפקטיביות שלהן כאשר הן מביאות להתעלמות מהקשיים הרגשיים העומדים בבסיסן, ומהעובדה שהמתבגר אינו מעוניין לוותר עליהן באופן גלוי או סמוי, מודע או בלתי מודע. כך, למשל, מתבגר אשר משתמש בפגיעה העצמית כענישה עצמית על דחפים הומוסקסואלים או כווסת רגשי המונע מצבים של התפרקות ופרגמנטציה- יתקשה להיפרד מהפגיעה העצמית או להיעזר בטכניקות טיפוליות המכוונות לפרידה זו.

יש להניח כי גם מודלים טיפוליים קוגניטיביים התנהגותיים הממוקדים בהפחתת הפגיעה העצמית אינם מתעלמים מהחוויה הרגשית והמצוקה העומדת בבסיס הפגיעה העצמית. אם זאת, גישה חלופית לגישה הממוקדת בהפחתת הפגיעה העצמית היא גישה הערה גם לערכה האדפטיבי והתקשורתי של הפגיעה העצמית. גישה זו תאפשר למתבגר להשתמש בפגיעה העצמית כל עוד הוא זקוק לה, תתמקד בגורמי העומק העומדים בבסיסה ותאפשר את התבססותה של קרקע יציבה דיה להתפתחות קשר רגשי עם המטפל- בתקווה שזה יופנם עם הזמן, ויאפשר המרה של הפגיעה העצמית בהישענות על אובייקט מיטיב.

ביבליוגרפיה

Non-suicidal self-injury, youth, and the Internet: What mental health professionals need to know. Stephen P Lewis, Nancy L Heath, Natalie J Michal, Jamie M Duggan Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012, 6:13 (30 March 2012).

International prevalence of adolescent non-s uicidal self-injury and deliberate self-harm. Understanding and counseling self-mutilation in female adolescents and young adults. Zila, Laurie MacAniff; Kiselica, Mark S. Journal of Counseling & Development, Vol 79(1), 2001, 46-52.

Jennifer J Muehlenkamp, Laurence Claes, Lindsey Havertape, Paul L Plener Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012, 6:10 (30 March 2012)

Non-suicidal self-injury: state of the art perspective of a proposed new syndrome for DSM V. Paul L Plener, Joerg M Fegert Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012, 6:9 (30 March 2012).

Psychotherapeutic approaches to non-suicidal self-injury in adolescents. Jason J Washburn, Sarah L Richardt, Denise M Styer, Michelle Gebhardt, K R Juzwin, Adrienne Yourek, Delia Aldridge Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012, 6:14 (30 March 2012).