חיפוש

זמן, סימבוליזציה ופרוורסיה בהתמכרות - תקציר מאמרו של סוויט, 2012

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

Sweet פותח את מאמרו בהתייחסות לכך שמטפלים העובדים עם מכורים מכירים היטב את המצוקה החריפה ממנה סובלים רבים מהם עקב התנהגויותיהם ופעולותיהם כאשר הם מצויים תחת השפעת סמים או אלכוהול. ביטוי זה של פיצול האגו יכול להביא, במקרים קיצוניים, להתקפה על אחרים ועל העצמי אשר מתוארת לא פעם על ידי בני משפחה כ"לגמרי לא אופיינית" לאדם. במקביל, המטופל המכור יוכל לומר שוב ושוב כי הוא אינו מסוגל להבין מדוע הוא ממשיך בהתמכרות אשר הורסת את חייו. השלכת אספקטים ילדותיים ותלותיים של העצמי אל המטפל אופיינית מאוד למטופלים מכורים, ומטפלים מתמודדים פעמים רבות עם תחושות העברה נגדית עוצמתיות וקשות להכלה.

המטפל עשוי לחוש כי הוא נדחף לפעולה במקום המטופל, והרגשה זו עשויה להיות עוצמתית וקשה לשליטה. סכנה פוטנציאלית במצבים אלו היא שפעולתו הטיפולית של המטפל תייצג למעשה ביטוי פתולוגי הגנתי של עולמו הפנימי של המטופל, מאחר והפעולה תבוא על חשבון חשיבה ותהווה סוג של חזרה כפייתית. קושי נוסף איתו מתמודדים מטפלים במכורים הוא התנודות בין תקופות של גמילה לתקופות של חזרה לדפוסי ההתמכרות, אשר לעתים מסכנות את הקשר הטיפולי לפחות לזמן מה.
לאורך השנים הוצעו מספר הסברים פסיכודינמיים לתופעת ההתמכרות. פרויד התייחס לאוננות כאל התמכרות מרכזית אשר עומדת בבסיס התמכרויות מאוחרות יותר לסמים או אלכוהול. Abraham הציע כי אלכוהוליזם קשור לקונפליקטים קניבליסטיים. Rado הדגיש את האספקטים הרגרסיביים של ההתנהגות ההתמכרותית, והצביע על החזרה למצב ילדי ולהתנהגות ילדותית תחת השפעת הסמים והאלכוהול. Fenichel זיהה כי חומרים פסיכואקטיביים יכולים לתפקד כ"סוכנים" הממתנים סופר אגו נוקשה ומעניש. כמו כן, Rosenfeld קישר את שלבי השיכרון וההתפכחות לדינמיקות מאניות-דפרסיביות פסיכוטויות והציע כי מכורים מתמודדים עם מבנה אישיות נרקיסיסטי פתולוגי. ויניקוט קישר התמכרויות לפתולוגיה שמקורה בקונפליקטים מול אובייקטים של מעבר. הוא הציע כי אובייקט מעבר פטישיסטי ניתן להחלפה, בשלב מאוחר יותר של החיים, בסמים אשר מציעים הגנה פסאודו-אומניפוטנטית מפני נפרדות ודיכאון.

בשנים האחרונות קלינאים פסיכודינמיים הציעו מודלים תיאורטיים שונים של ההתמכרויות. מודלים אלו מדגישים את אספקט הריפוי העצמי שבהתמכרות, את הרגרסיה לפיקסציה אוראלית פרה-אדיפלית ואת הקשר בין התמכרויות לבין התקשרות לקויה. מודלים אלו אינם עומדים בסתירה זה לזה אלא מצביעים על מורכבותה של תופעת ההתמכרות ועל היותה תופעה הנגרמת על רקע שילוב בין גורמים שונים. אחד ההיבטים הבולטים בתחום ההתמכרות הוא הניסיון להימנע מכאב שנחווה בהווה. ניסיון זה יכול להביא, דרך השימוש בסמים או אלכוהול, לפגיעה בתפיסת הזמן של מכורים. במאמר זה Sweet מבקש להציע כי באותו האופן בו חורים שחורים מייצגים אזור מרחבי ממנו חומר ואנרגיה אינם יכולים להימלט עקב עוצמת שדה המשיכה- כך מכורים קורסים נפשית למצבי הוויה אטומים. בדומה לחור שחור שנעשה נוכח עקב השפעתו על האובייקטים שסביבו, העולם הפנימי הפסיכודינמי של המכור אשר נחשף דרך הקשר הטיפולי מתגלה דרך האפקטים הנלווים לו אשר כוללים פיצול, השלכה, הזדהות השלכתית, אמביוולנטיות והכחשה. במובן זה, ניתן לראות את ההעברה של מכורים כמשקפת את המשיכה הפתיינית של החומרים ואת כוחם להחזיר את המכור לאזור פסיכולוגי פרימיטיבי בו הזמן האובייקטיבי מעוות ולעתים אף מתפתח כאנטי-זמן.

חורים שחורים ומצבים דיסוציאטיביים

Sweet מציע כי הזדהות עם אובייקטים מוקדמים, לעתים הרסניים וטראומטיים, מביאה ליצירת אזור נפשי אשר במקרה של מכורים מזכיר חור שחור במובן של עיוות המציאות על ידי התקפת הסימבוליזציה ושל חזרה על דפוסי התקשרות פרוורטיים, בדרך כלל סאדו מזוכיסטיים. התנגדויות הגנתיות המנוגדות לסימבוליזציה ומובילות לדפוסים התמכרותיים חזרתיים קשורים לטענתו של Sweet ליחסיו של המכור עם הזמן ולניסיונותיו לעוות אותו.

תיאורטיקנים שונים השתמשו בטרמינולוגיית החור השחור כדי לתאר אזורים פרימיטיביים בנפש. ביון השתמש בו כדי לתאר את ההתמוטטות אל תוך חוויה חסרת משמעות הנובעת מנפרדות בטרם עת מהאובייקט הראשוני. חוויה זו מותירה צלקת נפשית בלתי ניתנת למחיקה הקשורה בהיבטים פסיכוטיים של האישיות. טאסטין התייחסה לחור שחור כחלל פסיכולוגי הנובע מהכאב הבלתי נסבל של הפרידה המוקדמת מדי בין הפה לפטמה, אשר מתרחשת בתקופה בה בנפשו הבלתי בשלה של התינוק האובייקט והעצמי נחווים כממוזגים. Grotstein הרחיב רעיונות אלו ויישם את מונח החור השחור לסכיזופרניה, תוך הדגשת כוח המשיכה האדיר של אזור תוך נפשי זה, המופעל הן על אובייקטים פנימיים והן על אובייקטים חיצוניים. עפרה אשל הציעה, בהתבסס על מונח האם המתה של גרין, שכוח המשיכה של אובייקטים אלו מתבטא גם ביחסי ההעברה-העברה נגדית.

המשגות אלו של פתולוגיות חמורות דרך רעיון החור השחור מתחברות לתפיסות עכשוויות של הפרעות ומצבים דיסוציאטיביים, הפרעת האישיות הגבולית וביטויים שונים של פיצול.
Sweet מציע כי דיסוציאציה ממלאת תפקיד קריטי בתהליך שמאפשר למכור להזדהות באופן חזרתי עם אובייקטים ראשוניים, וכי האזור הנפשי של החור השחור קשור באופן הדוק להזדהות עם אובייקטים ראשוניים. בהמשך המאמר, הוא מתאר נושאים רלוונטיים של זמן, סימבוליזציה ועולמות אובייקטים פנימיים ואת הקשר שלהם להמשגת החור השחור במצבי התמכרות.

אובייקטים פנימיים, חורים שחורים והתמכרות

Sweet מציע כי להמשגת השימוש באובייקט ואיכות האובייקט כמתמירים (evocative) או הרסניים (בולאס) יש תרומה להבנה תרפויטית וטיפול במצבי התמכרות. ביון תיאר כיצד יכולת החשיבה של הפעוט נוצרת כתוצאה מיכולתו של ההורה להשתמש בפונקציית ההכלה בקשר עם ילדו. בהקשר של התמכרויות, היבט חשוב של רעיונותיו של ביון נוגע לתיאור שלו את התפתחות החשיבה במונחים של הרחבת יכולתו של הילד לשאת תסכול: אם יש יכולת לשאת את חווית היעדר האובייקט, השד, חוויה זו מתפתחת לכדי יכולת ראשונית לחשוב. היכולת להחזיק את ההיעדר באמצעות החשיבה הראשונית מסייעת לתינוק לשרוד עד הופעתו המחודשת של האובייקט. עם הזמן, יכולת החשיבה מסייעת לתינוק יותר ויותר לשאת המתנה ולדחות סיפוקים. במילים אחרות, התינוק מפתח עם הזמן יכולת הכלה עצמאית.

בהיעדר יכולת לשאת תסכולים, היעדר האובייקט נחווה כרודפני ובשפתו של ביון- התסכול ניתן רק ל'ריקון' מהנפש. במצבים אלו, ביון מציע כי התינוק אינו מפתח יכולת חשיבה אלא מחפש אחר אפשרויות להרחקת העוינות והאגרסיביות שהוטמעו על ידי האובייקט, באמצעות שימוש חוזר בהזדהות השלכתית. הגירוש המרוקן של אובייקטים אשר יכול היה בנסיבות אחרות (בסביבה מכילה) לתפקד כבסיס לבניית יכולת חשיבה מוביל למה שביון כינה K- פעולה נפשית המכוונת להימנעות מידע ומאמת. כלומר, פונקציית ההכלה כושלת והאובייקט נחווה כהרסני ולא כאובייקט המסייע בהפיכת התחושות הגולמיות למחשבות וסימבולים.

פונקציית ה-K, שמקורה באזורים הפסיכוטיים בנפש, מכוונת לעיוות המציאות, שלילת משמעות והתקפה על חיבורים (במונחיו של ביון). חומרים נפשיים מכאיבים ומטרידים נחווים כמאיימים בהכחדה. נוצר מעגל שלילי אשר בהיעדר יכולת לסימבוליזציה של החוויה וליצירת משמעות פנימית פסיכולוגית, מתקיים כמצב של אימה חסרת שם. בתנאים אלו, חווית התינוק אינה רק של חרדה בלתי נסבלת אלא גם של היעדר אפשרות להפוך את רגשותיו לנסבלים.

Sweet מציע כי במצבים אלו נוצר מצב של חור שחור בנפש, עם עיוותי מרחב וזמן, בו יכולות סימבוליזציה קורסות או כלל לא מתפתחות. בתנאים אלו יתכן והפעוט נמלט אל מה שבולאס כינה Binding. תהליך פרימיטיבי הגנתי זה הוא דרכו של הילד לווסת את רמת הרגישות של העצמי ולשלוט בנזק שנגרם לו באמצעות הרחקת אפקטים מכאיבים.

תהליכי סימבוליזציה והתמכרות

במונחים של ייצוגי אובייקט תוך-נפשיים, Money-Kyrle תיאר שלושה סוגי ייצוג מובחנים: ייצוג קונקרטי פרימיטיבי בו אין הבחנה בין הייצוג הפסיכו-סנסורי לבין האובייקט, ייצוג אידיוגרפי התואם את פונקציית אלפא של ביון וכולל חלומות, וייצוג מודע שהוא בדרך כלל ורבלי. בהתפתחות נורמלית, הפעוט נע בין שלבים אלו באופן טבעי.

לפי ביון, תהליכי הניסוח וההבניה הקוגניטיבית דורשים עבודה מנטלית שמשמעה פיתוח יכולת לשאת תסכול, במעבר בין אגו נרקיסיסטי המחפש עונג לבין אגו המכוון לדרישות המציאות. כותבים עכשוויים הציעו כי דיסוציאציה, למשל, מייצגת הגנה ראשונית נגד תיאור או ייצוג של חוויות לא מודעות או בלתי מנוסחות. על פי מודל זה של הנפש, חוויות לא מנוסחות ובלתי מובנות הן אבני הבסיס של הנפש. במצבי התמכרות, אנו פוגשים אנשים אשר מנהלים את עצמם דרך מצבים דיסוציאטיביים ובמצבים קיצוניים אף מכחידים את זיכרונם המילולי ואת יכולתם לחשוב.

מטופלים מכורים מדווחים על "בלק אאוט" לאחר שימוש קיצוני בסמים ואלכוהול ולעתים חווים חרדות עוצמתיות כאיים של זיכרון, לעתים פרגמנטרי, הצפים לאחר ההתאוששות מהשימוש בחומר. דפוס התנהגות זה, המבטא דחף עוצמתי להכחיד את המודעות וההבנה, מציע למטפלים הזדמנות להיות עדים לכוחם של יחסים אובייקט לא מודעים על האגו הבלתי בשל.

כפי שהחור השחור מפעיל את כוח המשיכה שלו וממגנט אליו אובייקטים, כך התנהגות ההרס העצמי של המטופל המכור ומתקפותיו הסדיסטיות על אחרים מהווים עדות לצורך הכפייתי להזדהות עם הרסנות ועם אובייקטים פנימיים ממיתים. להתקשרויות של מכורים יש פעמים רבות אופי פרוורטי וסדו-מזוכיסטי בפרט ובהתאם, במפגש עם בני משפחותיהם של מכורים מטפלים המומים לא פעם לנוכח המידה בה בני המשפחה ממוגנטים למעגל השימוש הלקוי בחומר, מבלי שיהיו מסוגלים להתנתק מהיחסים המתעללים. סוג זה של יחסים תואם את תפיסתו של Stoller הרואה פרוורסיה כסוג ארוטי של שנאה. במובן זה, אזור החור השחור בנפש המטופל משמש לו כמקלט לאובייקטים הנותרים בלתי מובנים ובלתי נגישים לסימבוליזציה ורבלית. אקטים חזרתיים של דפוסים התמכרותיים יכולים להיות מומשגים כניסיונות כושלים לסימבוליזציה של טראומה התייחסותית כרונית- אך באופן אלקסיתימי, ללא חיבור ומילים לחוויה. הארוטיזציה של התנהגות מסוג זה מבטאת על ידי החיפוש החוזר אחרי ה"היי" האורגזמטי שמספקות התנהגיות של התמכרות הן לחומרים והן לפעולות/אובייקטים אחרים כהימורים, פורנוגרפיה וכן הלאה.

ביבליוגרפיה:

Black holes: Some notes on time, symbolization, and perversion in the psychodynamics of addiction. Sweet, Alistair D. International Forum of Psychoanalysis, Vol 21(2), Jun 2012, 94-105.